CHECKLIST KESELAMATAN OPERASI (SURGICAL SAFETY CHECKLIST)

RUMAH SAKIT UMUM EL-SYIFA Nama Pasien : Tanggal Lahir :

Jl. R.E. Martadinata No. 108 No. Rekam Medis : Umur :
Ancaran-Kuningan-Jawa Barat Nama Operator :
Operasi / Tindakan :

THE SIGN IN (Pukul .. ) THE TIME OUT (Pukul ) THE SIGN OUT (Pukul )
(Dilakukan sebelum induksi anestesi, minimalnya oleh perawat dan (Dilakukan sebelum insisi kulit , diisi oleh perawat, dokter anestesi dan (Dilakukan sebelum pasien meninggalkan OK, diisi
dokter anestesi) operator) perawat, dokter anestesi dan operator)

1. Pasien sudah di komfirmasikan 1. Konfirmasi seluruh anggota tim (nama dan peran masing masing) 1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal,
- Identitas dan gelang pasien Ya Ya - Nama prosedur tindakan
- Lokasi operasi Ya 2. Konfirmasi secara verbal : - Instrumen, kasa dan jarum telah dihitung
- Prosedur Ya - Nama pasien Ya dengan benar/lengkap
- Surat izin operasi Ya - Prosedur Ya - Specimen telah di beri label (termasuk
2. Lokasi operasi sudah di beri tanda? - Lokasi dimana insisi akan dibuat Ya nama pasien & asal jaringan spesimen)
Ya Tidak dilakukan 3. Antibiotik propillaksis telah diberikan dalam 60 menit - Adakah masalah dengan peralatan selama operasi
3. Mesin anestesi dan obat-obatan sudah di cek lengkap? sebelumnnya ? Ya Tidak Ya
Ya 4. Antisipasi kejadian kritis:
4. Pulse oxymeter terpasang dan berfungsi ? 2. Operator dokter bedah, dokter anestesi dan pera
Review dokter bedah: Langkah apa yang akan dilakukan bila kondisi
Ya kritis atau kejadian yang tidak diharapkan, lamanya operasi, melakukan review masalah utama apa yang harus diperh
5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi ? kemungkinan kehilangan darah ? untuk penyembuhan dan manajemen pasien selanjutnnya
Tidak Ya Ya
6. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau resiko aspirasi
Tidak Peralatan dan asisten telah tersedia Review dokter anestesi: apa ada hal khusus yang perlu di perhatikan Tanggal tindakan verivikasi .. 20
7. Risiko kehilangan darah > 500 ml (7 ml/ kgBB pada anak) ? pada pasien ?
Tidak Ya, tersedia dua akses intravena/sentral KEGIATAN PELAKSANA TANDA TANGAN
dan terapi cairan sudah direncanakan 1. Perawat Sirkuler 1. ..
Sign In
Review tim perawat : Apakah peralatan sudah steril, adakah alat-alat 2. Dokter Anestesi
yang perlu diperhatikan khusus atau dalam masalah? 1. Operator 1. ..
Time Out
 Time Out 2. Dokter Anestesi
3. Perawat Sirkuler 3. .
5. Foto Rongen/ CT-Scan / MRI yang diperlukan telah ditayangkan 1. Operator 1. ..
Sign Out
Ya Tidak dilakukan 2. Dokter Anestesi

Standar Patien Safety



nggalkan OK, diisi oleh

r)

Ya
Ya

Ya

selama operasi

anestesi dan perawat

pa yang harus diperhatikan
n pasien selanjutnnya

.. 20

TANDA TANGAN
. ..
2.
. ..
 2.
. .
. ..
2.

andar Patien Safety WHO 2009

THE SIGN IN (Pukul .. )

(Dilakukan sebelum induksi anestesi, minimalnya oleh perawat dan dokter anestesi)

1. Pasien sudah di komfirmasikan

- Identitas dan gelang pasien Ya
- Lokasi operasi Ya
- Prosedur Ya
- Surat izin operasi Ya
2. Lokasi operasi sudah di beri tanda?
Ya Tidak dilakukan
3. Mesin anestesi dan obat-obatan sudah di cek lengkap?
Ya
4. Pulse oxymeter terpasang dan berfungsi ?
Ya
5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi ?
Tidak Ya
6. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau resiko aspirasi
Tidak Peralatan dan asisten telah tersedia
7. Risiko kehilangan darah > 500 ml (7 ml/ kgBB pada anak) ?
Tidak Ya, tersedia dua akses intravena/sentral
dan terapi cairan sudah direncanakan
)
THE TIME OUT (Pukul )

(Dilakukan sebelum insisi kulit , diisi oleh perawat, dokter anestesi dan operator)

1. Konfirmasi seluruh anggota tim (nama dan peran masing masing)

Ya
2. Konfirmasi secara verbal :
- Nama pasien Ya
- Prosedur Ya
- Lokasi dimana insisi akan dibuat Ya
3. Antibiotik propillaksis telah diberikan dalam 60 menit
sebelumnnya ? Ya
4. Antisipasi kejadian kritis:

Review dokter bedah: Langkah apa yang akan dilakukan bila kondisi kritis
atau kejadian yang tidak diharapkan, lamanya operasi, kemungkinan
kehilangan darah ?


Review dokter anestesi: apa ada hal khusus yang perlu di perhatikan
pada pasien ?


Review tim perawat : Apakah peralatan sudah steril, adakah alat-alat
yang perlu diperhatikan khusus atau dalam masalah?


5. Foto Rongen/ CT-Scan / MRI yang diperlukan telah ditayangkan
Ya Tidak dilakukan
 THE SIGN OUT (Pukul )
(Dilakukan sebelum pasien meninggalkan OK, diisi oleh perawat, dokter
anestesi dan operator)

1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal,

- Nama prosedur tindakan Ya
- Instrumen, kasa dan jarum telah dihitung Ya
dengan benar/lengkap
- Specimen telah di beri label (termasuk Ya
nama pasien & asal jaringan spesimen)
- Adakah masalah dengan peralatan selama operasi
Tidak Ya

2. Operator dokter bedah, dokter anestesi dan perawat melakukan review

masalah utama apa yang harus diperhatikan untuk penyembuhan dan
manajemen pasien selanjutnnya
Ya

Tanggal tindakan verivikasi .. 20

KEGIATAN PELAKSANA TANDA TANGAN

1. Perawat Sirkuler 1. ..
Sign In
2. Dokter Anestesi 2.
1. Operator 1. ..
Time Out 2. Dokter Anestesi 2.
3. Perawat Sirkuler 3. .
1. Operator 1. ..
Sign Out
2. Dokter Anestesi 2.