CHECKLIST KESELAMATAN

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA Nama Pasien

RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN No. Rekam Medis
Jl. Nasional Padang Meurante - Susoh Nama Operator
Operasi / Tindakan

THE SIGN IN (Pukul .. ) THE TIME OUT

(Dilakukan sebelum induksi anestesi, minimalnya oleh perawat dan (Dilakukan sebelum ins
dokter anestesi) operator)

1. Pasien sudah di komfirmasikan 1. Konfirmasi seluruh

- Identitas dan gelang pasien Ya
- Lokasi operasi Ya 2. Konfirmasi secara v
- Prosedur Ya - Nama pasien
- Surat izin operasi Ya - Prosedur
2. Lokasi operasi sudah di beri tanda? - Lokasi dimana ins
Ya Tidak dilakukan 3. Antibiotik propillaks
3. Mesin anestesi dan obat-obatan sudah di cek lengkap? sebelumnnya ?
Ya 4. Antisipasi kejadian
4. Pulse oxymeter terpasang dan berfungsi ? Review dokter be
Ya kritis atau kejadian
5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi ? kemungkinan kehila
Tidak Ya
6. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau resiko aspirasi
Tidak Peralatan dan asisten telah tersedia Review dokter an
7. Risiko kehilangan darah > 500 ml (7 ml/ kgBB pada anak) ? pada pasien ?
Tidak Ya, tersedia dua akses intravena/sentral
dan terapi cairan sudah direncanakan
Review tim peraw
yang perlu diperhat


5. Foto Rongen/ CT-Sc
ESELAMATAN OPERASI (SURGICAL SAFETY CHECKLIST)

ama Pasien : Tanggal Lahir

o. Rekam Medis : Umur
ama Operator :
Operasi / Tindakan :

HE TIME OUT (Pukul ) THE SIGN OUT

Dilakukan sebelum insisi kulit , diisi oleh perawat, dokter anestesi dan (Dilakukan sebelum pasien
perator) dokter anestesi dan operato

Konfirmasi seluruh anggota tim (nama dan peran masing masing) 1. Perawat melakukan konfirm
Ya - Nama prosedur tindakan
Konfirmasi secara verbal : - Instrumen, kasa dan jaru
- Nama pasien Ya dengan benar/lengkap
- Prosedur Ya - Specimen telah di beri la
- Lokasi dimana insisi akan dibuat Ya nama pasien & asal jarin
Antibiotik propillaksis telah diberikan dalam 60 menit - Adakah masalah dengan
sebelumnnya ? Ya Tidak
Antisipasi kejadian kritis:
Review dokter bedah: Langkah apa yang akan dilakukan bila kondisi 2. Operator dokter bedah, dok
kritis atau kejadian yang tidak diharapkan, lamanya operasi, review masalah utama a
kemungkinan kehilangan darah ? penyembuhan dan manajem
Ya

Review dokter anestesi: apa ada hal khusus yang perlu di perhatikan Tanggal tindakan verivikasi
pada pasien ?
KEGIATAN

Sign In
Review tim perawat : Apakah peralatan sudah steril, adakah alat-alat
yang perlu diperhatikan khusus atau dalam masalah?
Time Out

Foto Rongen/ CT-Scan / MRI yang diperlukan telah ditayangkan
Sign Out
Ya Tidak dilakukan
LIST)

:
:

GN OUT (Pukul )
an sebelum pasien meninggalkan OK, diisi oleh perawat,
anestesi dan operator)

melakukan konfirmasi secara verbal,

a prosedur tindakan Ya
umen, kasa dan jarum telah dihitung Ya
an benar/lengkap
men telah di beri label (termasuk Ya
a pasien & asal jaringan spesimen)
ah masalah dengan peralatan selama operasi
Ya

r dokter bedah, dokter anestesi dan perawat melakukan

masalah utama apa yang harus diperhatikan untuk
buhan dan manajemen pasien selanjutnnya

akan verivikasi .. 20

PELAKSANA TANDA TANGAN

1. Perawat Sirkuler 1. ..
2. Dokter Anestesi 2.
1. Operator 1. ..
2. Dokter Anestesi 2.
3. Perawat Sirkuler 3. .
1. Operator 1. ..
2. Dokter Anestesi 2.

Standar Patien Safety WHO 2009