INDIKATOR MUTU
PELAYANAN
KESEHATAN
Hari/Tanggal :
Pasien Minimal 2 Identitas Pasien Yang Relatif Tidak
Berubah
Ya Tidak
1 √ -
2 √ -
3 √ -
Total 3 0
Hari/Tanggal :
Ruang : Rawat Inap
Menanyakan Minimal 2 Identitas Pasien Pada Pemberian
Pasien Pengobatan
Ya Tdk
1 √
2 √ √
3
Jumlah 2 1
Penyajian data Concurent (Bar Chart, Run Chart atau Control Chart)
Instrumen Formulir waktu tunggu pasien gawat darurat di
Pengambilan Data UGD
TOTAL 24
TOTAL 270
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Periode pelaporan Bulanan
data
Periode analisis Triwulan
Data
Penyajian Data Run chart Control chart
Instrumen Formulir KKT
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Tim PPI Puskesmas
Hari/Tanggal :
Ruang : UGD
Sebelum Setelah Sebelum Setelah Setelah
Kontak Kontak Melakukan Bersentuhan Menyentuh
Pasien dengan dengan Prosedur dengan Lingkungan
Pasien Pasien Aseptik Cairan
Tubuh
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 √ - √ - √ - √ - - √
2 √ - √ - √ - √ - - √
3 √ - - √ - √ √ - - √
4 √ - √ - √ - √ - √ -
JLH 4 0 3 1 3 1 4 0 1 3
Kepatuhan Kebersihan Tangan = 15 x 100 % = 75 %
20