UMPAN BALIK MASYARAKAT

TERHADAP PROGRAM UKM

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :

Puskesmas Perawang
Drg. Nedra
NIP.197510072006042003

DIKERJAKAN
NO Langkah Kegiatan TIDAK BERLAKU
YA TIDAK
Apakah penanggung jawab UKM
1
mengumpulkan dan mengidentifikasi umpan
balik ?
Apakah Kepala Puskesmas, penanggung jawab
2 dan pelaksana UKM menganalisis hasil
identifikasi umpan balik ?
Apakah penanggung jawab UKM
menyampaikan dan menindak lanjuti hasil
3
analisis di forum rapat lokakarya mini
Puskesmas ?
Penanggung jawab UKM membahas hasil
analisis identifikasi umpan balik dengan
4
peserta forum rapat lokakarya mini Puskesmas
?
Penanggung jawab UKM menyusun
5 kesepakatan dengan membuat perbaikan
rencana dan atau pelaksana kegiatan UKM ?
Penanggung jawab UKM melakukan evaluasi
6 dan tindak lanjut terhadap perbaikan rencana
dan atas pelaksanaan kegiatan UKM ?
Penanggung jawab UKM melaporkan hasil
7
evaluasi kepada Kepala Puskesmas ?
Penanggung jawab UKM mendokumentasikan
8
semua kegiatan ?
JUMLAH

Compliance Rate (CR)

Perawang,....................

Pelaksana/Auditor

-----------------------