PELAKSANAAN SURVEY MAWAS DIRI

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :

Puskesmas Perawang
Drg. Nedra
NIP.197510072006042003

DIKERJAKAN
NO Langkah Kegiatan TIDAK BERLAKU
YA TIDAK
Penanggung jawab promkes menyusun
1
instrument SMD dan rencana pelaksanaan
SMD
Penanggung jawab Promkes
2 menyampaikan rencana pelaksanaan SMD
pada Bidan Desa dan kepala desa
Bidan desa koordinasi dengan kepala desa
3
menyusun jadwal pelaksanaan SMD
Kepala desa membuat dan mengirimkan
surat undangan kepada kader, toma, toga
4
dan karang taruna untuk membahas
pelaksanaan SMD
Petugas Puskesmas dengan dibantu kader
5 dan aparat desa melakukan survey dengan
menggunakan instrumenn SMD
Petugas Puskesmas melakukan
rekapitulasi hasil SMD dan melaporkan
6
hasil SMD pada penanggung jawab
Promkes
Penanggung Jawab Promkes melaporkan
7 hasil SMD dan mengajukan rencana
pelaksanaan MMD pada Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas mengevaluasi hasil SMD
8
dengan hasil rekapitulasi SMD
Kepala Puskesmas memberikan arahan /
rekomendasi bila ditemukan masalah pada
9
hasil rekapan sebagai upaya untuk
mendapatkan hasil SMD yang maksimal
JUMLAH

Compliance Rate (CR)

Perawang,....................

Pelaksana/Auditor

-----------------------