Monitoring Indikator Mutu 2023 - Revisi

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACE
Jalan Nglirang-Berbek Nomor 02 Pace Kode Pos : 64472
Telepon dan Fax (0358) 322406 Email : infopkmpace@gmail.com
Cheklis Kelengkapan Pengisian RM

Bulan :
No RM Px
Kelengkapan
NO
Pengisian
1 No RM
2 Nama lengkap Px
3 Tempat tanggal Lahir
4 Jenis Kelamin
5 Nama Ibu Kandung
6 Alamat
7 RT/RW
8 No Tlp
Nilai
Note: Penanggung Jawab Mutu
Tanda V : Diisi
X : Tidak diisi
Nilai Rata2 perbulan: Nilai per No RM/8
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACE
Telepon dan Fax (0358) 322406 Email :
infopkmpace@gmail.com
Cheklis Kelengkapan Pengisian Informed Consent
Bulan : Ruang: UGD
No RM Px
Kelengkapan
NO
Pengisian
A Pemberian Informasi
1 Dokter pelak. Tindakan
2 Pemberi Informasi
3 Penerima Informasi
4 Jenis Informasi
5 Ttd penerang
6 Ttd penerima informasi
B. Persetujuan/Penolakan Tindakan Medis
1 Nama
2 Umur
3 Jenis Kelamin
4 Alamat
5 Tindakan terhadap
6 Nama
7 Umur
8 Jenis Kelamin
9 Alamat
10 Saksi
11 Dokter/petugas
Yang membuat
12
pernyataan
Nilai
Note: Penanggung Jawab Mutu
Tanda V : Diisi
X : Tidak diisi
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACE
LEMBAR MONITORING EVALUASI

(..........................................................................................................................................................)
Ruang :
Penanggungj
Tribulan Taget Capaian Gap Analisa Masalah RTL TL
awab
Penanggung Jawab Mutu

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACE
Pengobatan Pasien Dilakukan Oleh Dokter

Ruang :
Jumlah px yang Jumlah px yang
Bulan Minggu Ke Jumlah px % Bulan Minggu Ke Jumlah px %
ditangani dokter ditangani dokter
I I
II II
Januari III Juli III
IV IV
V V
Rata-rata Rata-rata
I I
II II
Februari III Agustus III
IV IV
V V
Rata-rata Rata-rata
I I
II II
Maret III September III
IV IV
V V
Rata-rata Rata-rata
I I
II II
April III Oktober III
IV IV
V V
Rata-rata Rata-rata
I I
II II
Mei III November III
IV IV
V V
Rata-rata Rata-rata
I I
II II
Juni III Desember III
IV IV
V V
Rata-rata Rata-rata
Penanggungjawab UKP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACE
Cheklis Kelengkapan Pengisian Formulir Balita Sakit Umur 2 sd 5 th

Ruang:
Bulan :
No RM Px
NO Kelengkapan Pengisian
1 Tanggal Kunjungan
2 Nama anak
3 Umur/th/bl BB
4 Alamat
5 Nama Ibu
6 PB/TB
7 Kunjungan Pertama
8 Kunjungan Ulang
9
Memeriksa Tanda Bahaya Umum
10 Apakah anak batuk/sukar

bernafas
11 Apakah anak diare
12 Apakah anak demam
a. Jika daerah endemis
b. Jika anak sakit campak saat

ini/dalam 3bl terakhir
c.Jika demam 2 sd 7hr,tanya dan

periksa
Apakah anak mempunyai
13 masalah telinga
14 Memeriksa status Gizi
15 Memeriksa Anemia
16 Memeriksa Status HIV
17 Memeriksa Status Imunisasi
18 Memeriksa Pemberian Vit A
19 Menilai Masalah atau keluhan lain
20 Lakukan Penilaian pemberian

makan
Nilai
Note:
Tanda V : Diisi Penanggungjawab UKPP
X : Tidak diisi
Nilai Rata2 perFormulir: Nilai per form /20
Nilai rata2 perbl: Jumlah Nilai semua Formulir/Jumlah Formulir
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACE
Pasien yang
Ruang : Farmasi

Rata Waktu Jumlah
Bulan Minggu Ke dilakukan % Bulan Minggu Ke dilakukan konseling %
pelayanan Target
konseling obat obat
I I
II II
IV IV
V V
Rata-rata Rata-rata
I I
II II
IV IV
V V
Rata-rata Rata-rata
I I
II II
IV IV
V V
Rata-rata Rata-rata
I I
II II
IV IV
V V
Rata-rata Rata-rata
I I
II II
IV IV
V V
Rata-rata Rata-rata
I I
II II
IV IV
V V
Rata-rata Rata-rata
Penanggungjawab UKP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACE
Pasien yang diberikan sedasi dan dilakukan laporan pasca pencabutan

Ruang :

diberikan sedasi dan diberikan sedasi
Minggu Jumlah px yang cabut Minggu dan dilakukan Jumlah px yang cabut
Bulan No RM dilakukan laporan % Bulan No RM %
Ke pencabutan ( Gigi
(Gigi Permanen) Ke laporan (Gigi Permanen)
pencabutan ( Gigi
Permanen)
Permanen)
I I
II II
Januari III Februari III
IV IV
V V
Rata-rata Rata-rata
Penanggung jawab Mutu

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACE

Ruang
Jumlah px yang
Jumlah px yang
diberikan sedasi
Minggu diberikan sedasi dan Jumlah px yang cabut Minggu dan dilakukan Jumlah px yang cabut
pencabutan ( Gigi
Permanen)
Permanen)
I I
II II
Maret III April III
IV IV
V V
Rata-rata Rata-rata

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACE

Ruang
Jumlah px yang
Jumlah px yang
diberikan sedasi
pencabutan ( Gigi
Permanen)
Permanen)
I I
II II
Mei III Juni III
IV IV
V V
Rata-rata Rata-rata

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACE

Ruang
Jumlah px yang
Jumlah px yang
diberikan sedasi
pencabutan ( Gigi
Permanen)
Permanen)
I I
II II
Juli III Agustus III
IV IV
V V
Rata-rata Rata-rata

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACE

Ruang
Jumlah px yang
Jumlah px yang
diberikan sedasi
pencabutan ( Gigi
Permanen)
Permanen)
I I
II II
Septemb
III Oktober III
er
IV IV
V V
Rata-rata Rata-rata

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACE

Ruang
Jumlah px yang
Jumlah px yang
diberikan sedasi
pencabutan ( Gigi
Permanen)
Permanen)
I I
II II
Novembe
III Desember III
r
IV IV
V V
Rata-rata Rata-rata

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACE
Pasien yang mempunyai nilai kritis dan dilaporkan

Ruang : laboratorium
Jumlah px
Jumlah px
Bulan Minggu Ke No RM bernilai Kritis bernilai Kritis dan % Bulan Minggu Ke
dilaporkan
I I
II II
IV IV
V V
Rata-rata Rata-rata
I I
II II
IV IV
V V
Rata-rata Rata-rata
I I
II II

Maret September
IV IV
V V
Rata-rata Rata-rata
I I
II II
IV IV
V V
Rata-rata Rata-rata
I I
II II
IV IV
V V
Rata-rata Rata-rata
I I
II II
IV IV
V V
Rata-rata Rata-rata
GANJUK
CE
e Pos : 64472
mpace@gmail.com
n dilaporkan
Jumlah px
Jumlah px
No RM bernilai Kritis bernilai Kritis dan %
dilaporkan
Penanggungjawab UKPP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACE
REGISTER LAPORAN PASIEN LABORATORIUM DENGAN NILAI KRITIS

Bulan:
Jenis
Ttd Petugas
No Nama Px No RM Pemeriksaan Nilai Kritis TTd DPJP
Lab
Lab
Penaggung jawab Mutu

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACE
Register waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 5 menit
Bulan:
No Nama Px No RM Lama Pelayanan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACE
Form Monitoring Dilakukan kajian awal klinis pada pasien baru kunjungan pertama
Bulan
Riwayat kesehatan
No Nama Px No RM
Pola nutrisi Pola tidur Pengkajian fisik eliminasu kulit data penunjang lain-lain
Penanggungjawab Mutu
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACE
Register penerimaan RM ke ruang pelayanan ≤ 10 menit

Bulan:
Lama Penerimaan
No Ruangan Nama Px No RM
RM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

Monitoring Indikator Mutu 2023 - Revisi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Monitoring Indikator Mutu 2023 - Revisi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

Cheklis Kelengkapan Pengisian RM

3 Tempat tanggal Lahir

5 Nama Ibu Kandung

LEMBAR MONITORING EVALUASI

Penanggung Jawab Mutu

Pengobatan Pasien Dilakukan Oleh Dokter

Cheklis Kelengkapan Pengisian Formulir Balita Sakit Umur 2 sd 5 th

10 Apakah anak batuk/sukar

b. Jika anak sakit campak saat

c.Jika demam 2 sd 7hr,tanya dan

20 Lakukan Penilaian pemberian

Jumlah px yang Jumlah px yang

Pasien yang diberikan sedasi dan dilakukan laporan pasca pencabutan

Jumlah px yang Jumlah px yang

Januari III Februari III

Penanggung jawab Mutu

Pasien yang diberikan sedasi dan dilakukan laporan pasca pencabutan

Maret III April III

Penanggung jawab Mutu

Pasien yang diberikan sedasi dan dilakukan laporan pasca pencabutan

Mei III Juni III

Penanggung jawab Mutu

Pasien yang diberikan sedasi dan dilakukan laporan pasca pencabutan

Juli III Agustus III

Penanggung jawab Mutu

Pasien yang diberikan sedasi dan dilakukan laporan pasca pencabutan

Penanggung jawab Mutu

Pasien yang diberikan sedasi dan dilakukan laporan pasca pencabutan

Penanggung jawab Mutu

Pasien yang mempunyai nilai kritis dan dilaporkan

Januari III Juli III

Februari III Agustus III

Maret III September III

April III Oktober III

Mei III November III

Juni III Desember III

REGISTER LAPORAN PASIEN LABORATORIUM DENGAN NILAI KRITIS

Penaggung jawab Mutu

Register waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 5 menit

No Nama Px No RM Lama Pelayanan

Register penerimaan RM ke ruang pelayanan ≤ 10 menit

Anda mungkin juga menyukai