PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMBAYAT
Jalan Raya Pendopo No.01 Telp.031-3949800
E-mail: pkmsembayat@gmail.com
GRESIK 61151

BUKTI ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT SASARAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN BULAN JUNI 2017

INDIKATOR EVALUASI
PENCAPAIAN HASIL ANALISA DAN
NO. POLI / UNIT MUTU LAYANAN TARGET KESIMPULAN TINDAK LANJUT TINDAK
MONITORING
KLINIS LANJUT

Petugas
Hasil monitoring indikator Meningkatkan
Target indikator sudah mulai
mutu klinis dan kedisiplinan petugas
Kelengkapan mutu kelengkapan melengkapi
100% 90% keselamatan pasien loket untuk
identitas pasien identitas pasien identitas
menunjukkan pencapaian melengkapi identitas
belum tercapai pasien di
< 100% pasien
rekam medis
1 LOKET Melanjutkan
Hasil monitoring indikator monitoring
Target indikator Mempertahankan
Jam buka mutu klinis dan indikator mutu
mutu jam buka untuk disiplin dalam
pelayanan loket 100% 100% keselamatan pasien klinis dan
pelayanan loket bukanya loket pukul
pukul 07.30 menunjukkan pencapaian keselamatan
pukul 07.30 tercapai 07.30
100% pasien sesuai
prosedur
2 POLI UMUM Kelengkapan 100% Hasil monitoring indikator Target indikator Petugas lebih disiplin Melanjutkan
rekam medis 89,8% mutu klinis dan mutu kelengkapan dalam melengkapi monitoring
pasien keselamatan pasien rekam medis pasien rekam medis pasien indikator mutu
menunjukkan pencapaian poli umum belum klinis dan
<100% tercapai keselamatan
pasien sesuai
prosedur
 Melanjutkan
Hasil monitoring indikator Target indikator monitoring
Respon time poli mutu klinis dan mutu respon time Petugas lebih disiplin indikator mutu
umum tidak lebih 89,9% keselamatan pasien poli umum tidak dalam melengkapi klinis dan
100%
dari 10 menit menunjukkan pencapaian lebih dari 10 menit rekam medis keselamatan
<100% belum tercapai pasien sesuai
prosedur
Melanjutkan
Target indikator monitoring
Hasil monitoring indikator
Kelengkapan mutu kelengkapan Petugas lebih disiplin indikator mutu
mutu klinis dan
rekam medis 100% 90% rekam medis dalam melengkapi klinis dan
keselamatan pasien pada
pasien pasien poli gigi < rekam medis keselamatan
bulan juni <100%
100 % pasien sesuai
prosedur
3 POLI GIGI
Melanjutkan
Hasil monitoring indikator Target indikator monitoring
Waktu tindakan mutu klinis dan mutu waktu Mempertahankan indikator mutu
penambalan GIC 90% 100% keselamatan pasien penambalan GIC pelayanan tambalan klinis dan
15 menit menunjukkan pencapaian 15 menit di poli gigi pasien 15 menit keselamatan
100% mencapai target pasien sesuai
prosedur
4 P ANAK MTBS Melanjutkan
Hasil monitoring indikator Target indikator monitoring
Kurangnya
Kelengkapan mutu klinis dan mutu kelengkapan indikator mutu
kedisiplinan petugas
rekam medis 100% 96% keselamatan pasien rekam medis poli klinis dan
dalam melengkapi
pasien menunjukkan pencapaian Anak-MTBS belum keselamatan
rekam medis pasien
<100% tercapai pasien sesuai
prosedur
Respon time poli Hasil monitoring indikator Target indikator Kurangnya kecepatan Melanjutkan
anak tidak lebih 100% 96% mutu klinis dan mutu respon time petugas dalam monitoring
 indikator mutu
keselamatan pasien poli Anak- MTBS klinis dan
dari 10 menit menunjukkan pencapaian tidak lebih dari 10 melayani pasien keselamatan
<100% menit tidak tercapai pasien sesuai
prosedur
Hasil monitoring indikator Target indikator Petugas
Tidak terjadi Petugas
mutu klinis dan mutu tidak terjadi bekerja sesuai
infeksi pasca mempertahankan
100% 100% keselamatan pasien infeksi pasca SOP dengan
pemasangan untuk melakukan
menunjukkan pencapaian pemasangan implan menggunakan
implan tindakan sesuai SOP
100% mencapai target APD

Melanjutkan
monitoring
indikator mutu
5 POLI KIA- KB Target indikator
Hasil monitoring indikator Mempertahankan klinis dan
Kelengkapan mutu Kelengkapan
mutu klinis dan kelengkapan rekam keselamatan
rekam medis untuk rekam medis untuk
100% keselamatan pasien medis untuk ibu pasien sesuai
ibu hamil yang 100% ibu hamil yang
menunjukkan pencapaian hamil yang beresiko prosedur
beresiko tinggi beresiko tinggi
<100% tinggi
mencapai target

6 POLI TB- Kelengkapan Hasil monitoring indikator Target indikator Petugas lebih disiplin Melanjutkan
KUSTA rekam medis 100% 98,5 % mutu klinis dan mutu kelengkapan dalam melengkapi monitoring
pasien keselamatan pasien rekam medis poli TB rekam medis pasien indikator mutu
menunjukkan pencapaian - Kusta belum klinis dan
<100% tercapai keselamatan
pasien sesuai
prosedur
 Melanjutkan
Hasil monitoring indikator Target indikator monitoring
mutu klinis dan mutu respon time Mempertahankan indikator mutu
Respon time tidak
100 % 92,3% keselamatan pasien poli TB – Kusta tidak kedisiplinan dalam klinis dan
lebih dari 10 menit
menunjukkan pencapaian lebih dari 10 menit melayani pasien keselamatan
<100% belum tercapai pasien sesuai
prosedur
Melanjutkan
Target indikator
Hasil monitoring indikator monitoring
Respon time untuk mutu respon time Mempertahankan
mutu klinis dan indikator mutu
pasien gawat untuk pasien gawat kedisiplinan dalam
7 UGD 100% 100% keselamatan pasien klinis dan
darurat tidak lebih darurat UGD tidak melayani pasien
menunjukkan pencapaian keselamatan
dari 5 menit lebih dari 5 menit gawat darurat di UGD
100% pasien sesuai
tercapai
prosedur
Melanjutkan
Target indikator
Hasil monitoring indikator Mempertahankan monitoring
Pengambilan mutu pengambilan
mutu klinis dan kedisiplinan dan indikator mutu
LABORATORIU darah vena tidak darah vena tidak
8 90% 100% keselamatan pasien ketelitian dalam klinis dan
M lebih dari 2x < 5 lebih dari 2x < 5
menunjukkan pencapaian pengambilan darah keselamatan
menit menit melebihi
100% vena di laboratorium pasien sesuai
target
prosedur
Petugas lebih teliti
Melanjutkan
Hasil monitoring indikator Target indikator dalam membaca
monitoring
Tidak terjadi mutu klinis dan mutu tidak terjadi resep dan
indikator mutu
kesalahan keselamatan pasien pada kesalahan pengambilan obat,
9 APOTEK 99,87% klinis dan
penyerahan obat 100% bulan juni, juli, agustus penyerahan obat melakukan
keselamatan
pada pasien menunjukkan pencapaian pada pasien belum pemeriksaan kembali
pasien sesuai
<100% tercapai sebelum obat
prosedur
diberikan
10 POLI GIZI Kunjungan poli gizi 100% Hasil monitoring indikator Target kunjungan Meningkatkan Sudah mulai
 ada
mutu klinis dan koordinasi dengan
peningkatan
(60% dari 15,73% keselamatan pasien poli gizi belum poli yang terkait untuk
jumlah
kunjungan pasien) menunjukkan pencapaian mencapai target meningkatkan rujukan
kunjungan poli
< 100 % internal ke poli gizi
gizi
Melanjutkan
Kunjungan poli Hasil monitoring indikator monitoring
Mempertahankan
sanitasi(2% dari mutu klinis dan Target kunjungan indikator mutu
jumlah kunjungan
11 POLI KESLING kunjungan pasien 80% 100% keselamatan pasien poli santasi klinis dan
sanitasi dengan
yang berbasis menunjukkan pencapaian melebihi target keselamatan
koordinasi poli terkait
lingkungan) 100% pasien sesuai
prosedur
Melanjutkan
Hasil monitoring indikator monitoring
Target semua alat Membuat jadwal
Semua alat mutu klinis dan indikator mutu
yang disterilkan sterilisasi alat dan
disterilkan sesuai 100% 75% keselamatan pasien klinis dan
jadwal belum mensosialisasikan
jadwal menunjukkan pencapaian keselamatan
tercapai dengan poli terkait
<100% pasien sesuai
12 PPI
prosedur
Hasil monitoring indikator
Target APD di Memberikan usulan
Tersedia APD di mutu klinis dan Masih proses
masing-masing unit kebagian sarana dan
masing-masing keselamatan pasien belum ditindak
pelayanan belum prasarana untuk
unit pelayanan 100% 75% menunjukkan pencapaian lanjuti
tercapai melengkapi APD
<100%
14 IMUNISASI Pemantauan suhu 100% Hasil monitoring indikator Target pemantauan Mempertahankan Melanjutkan
lemari es vaksin 100% mutu klinis dan suhu lemari es kedisiplinan petugas monitoring
keselamatan pasien vaksin sudah dalam memantau indikator mutu
menunjukkan pencapaian mencapai target suhu lemari es vaksin klinis dan
100% keselamatan
pasien sesuai
 prosedur
Melanjutkan
Hasil monitoring indikator monitoring
Mempertahankan
mutu klinis dan Target ketersediaan indikator mutu
Ketersediaan kedisiplinan petugas
100% 100% keselamatan pasien vaksin sudah klinis dan
vaksin dalam menjaga
menunjukkan pencapaian tercapai keselamatan
ketersediaan vaksin
100% pasien sesuai
prosedur

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMBAYAT
Jalan Raya Pendopo No.01 Telp.031-3949800
E-mail: pkmsembayat@gmail.com
GRESIK 61151

BUKTI ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT SASARAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN BULAN JULI 2017
 EVALUASI
INDIKATOR MUTU HASIL ANALISA DAN
NO. POLI / UNIT TARGET PENCAPAIAN KESIMPULAN TINDAK LANJUT TINDAK
LAYANAN KLINIS MONITORING
LANJUT

Hasil monitoring Meningkatkan Petugas sudah

Target
indikator mutu klinis dan kedisiplinan petugas mulai
Kelengkapan kelengkapan
100% 95% keselamatan pasien loket untuk melengkapi
identitas pasien identitas pasien
menunjukkan melengkapi identitas identitas pasien
loket tidak tercapai
pencapaian < 100% pasien di rekam medis
Melanjutkan
1 LOKET
Hasil monitoring monitoring
Mempertahankan
Jam buka indikator mutu klinis dan Mempertahankan indikator mutu
untuk disiplin dalam
pelayanan loket 100% 100% keselamatan pasien untuk menanyakan klinis dan
bukanya loket pukul
pukul 07.30 menunjukkan identitas pasien keselamatan
07.30
pencapaian 100% pasien sesuai
prosedur
Melanjutkan
Hasil monitoring Target monitoring
indikator mutu klinis dan kelengkapan Petugas lebih disiplin indikator mutu
Kelengkapan rekam
keselamatan pasien rekam medis poli dalam melengkapi klinis dan
medis pasien 100% 89,9%
menunjukkan umum tidak rekam medis pasien keselamatan
pencapaian <100% tercapai pasien sesuai
prosedur
2 POLI UMUM
Melanjutkan
Hasil monitoring monitoring
Target respon time
Respon time poli indikator mutu klinis dan Petugas lebih disiplin indikator mutu
poli umum tidak
umum tidak lebih 100% keselamatan pasien dalam melengkapi klinis dan
90% lebih dari 10 menit
dari 10 menit menunjukkan rekam medis keselamatan
tidak tercapai
pencapaian <100% pasien sesuai
prosedur
3 POLI GIGI Kelengkapan rekam 100% Hasil monitoring Target Petugas lebih disiplin Melanjutkan
 monitoring
kelengkapan indikator mutu
indikator mutu klinis dan
95% rekam medis poli dalam melengkapi klinis dan
medis pasien keselamatan pasien
gigi belum rekam medis keselamatan
pada bulan Juli < 100 %
tercapai pasien sesuai
prosedur
Melanjutkan
Hasil monitoring Target waktu monitoring
Waktu tindakan indikator mutu klinis dan tindakan Mempertahankan indikator mutu
penambalan GIC 15 90% 100% keselamatan pasien penambalan GIC pelayanan tambalan klinis dan
menit menunjukkan 15 menit sudah pasien 15 menit keselamatan
pencapaian 100% tercapai pasien sesuai
prosedur
Melanjutkan
Hasil monitoring Target monitoring
Kurangnya
indikator mutu klinis dan kelengkapan indikator mutu
Kelengkapan rekam kedisiplinan petugas
100% 82% keselamatan pasien rekam medis poli klinis dan
medis pasien dalam melengkapi
menunjukkan Anak- MTBS keselamatan
rekam medis pasien
pencapaian <100% belum tercapai pasien sesuai
prosedur
4 P ANAK MTBS
Melanjutkan
Hasil monitoring Target respon time monitoring
Respon time poli indikator mutu klinis dan poli Anak-MTBS Kurangnya kecepatan indikator mutu
Anak-MTBS tidak 100% 91% keselamatan pasien tidak lebih dari 10 petugas dalam klinis dan
lebih dari 10 menit menunjukkan menit belum melayani pasien keselamatan
pencapaian <100% tercapai pasien sesuai
prosedur
5 POLI KIA- KB Tidak terjadi infeksi 100% Hasil monitoring Target tidak terjadi Petugas Petugas bekerja
pasca pemasangan 100% indikator mutu klinis dan infeksi pasca mempertahankan sesuai SOP
implan keselamatan pasien pemasangan untuk melakukan dengan
 menunjukkan impaln sudah menggunakan
tindakan sesuai SOP
pencapaian 100% tercapai APD

Melanjutkan
monitoring
Target indikator mutu
Hasil monitoring Mempertahankan
Kelengkapan rekam kelengkapan klinis dan
indikator mutu klinis dan kelengkapan rekam
medis untuk ibu rekam medis keselamatan
100% 100% keselamatan pasien medis untuk ibu
hamil yang beresiko untuk ibu hamil pasien sesuai
menunjukkan hamil yang beresiko
tinggi yang beresiko prosedur
pencapaian <100% tinggi
tinggi tercapai

Melanjutkan
Hasil monitoring Target monitoring
indikator mutu klinis dan kelengkapan Petugas lebih disiplin indikator mutu
Kelengkapan rekam
100% 92,3% keselamatan pasien rekam medis dalam melengkapi klinis dan
medis pasien
menunjukkan pasien TB – Kusta rekam medis pasien keselamatan
pencapaian <100% belum tercapai pasien sesuai
POLI TB- prosedur
6
KUSTA Melanjutkan
Hasil monitoring monitoring
indikator mutu klinis dan Mempertahankan indikator mutu
Respon time tidak
100% keselamatan pasien kedisiplinan dalam klinis dan
lebih dari 10 menit
menunjukkan melayani pasien keselamatan
pencapaian <100% pasien sesuai
prosedur
7 UGD Respon time untuk 100% Hasil monitoring Target Respon Mempertahankan Melanjutkan
pasien gawat 100% indikator mutu klinis dan time untuk pasien kedisiplinan dalam monitoring
 indikator mutu
keselamatan pasien gawat darurat klinis dan
darurat tidak lebih
menunjukkan tidak lebih dari 5 melayani pasien keselamatan
dari 5 menit
pencapaian 100% menit tercapai pasien sesuai
prosedur
Melanjutkan
Hasil monitoring Pengambilan monitoring
Mempertahankan
Pengambilan darah indikator mutu klinis dan darah vena tidak indikator mutu
LABORATORIU kedisiplinan dan
8 vena tidak lebih dari 90% 100% keselamatan pasien lebih dari 2x < 5 klinis dan
M ketelitian dalam
2x < 5 menit menunjukkan menit melebihi keselamatan
pengambilan darah
pencapaian 100% target pasien sesuai
prosedur
Petugas lebih teliti
Melanjutkan
Hasil monitoring dalam membaca
Target Tidak monitoring
Tidak terjadi indikator mutu klinis dan resep dan
terjadi kesalahan indikator mutu
kesalahan keselamatan pasien pengambilan obat,
9 APOTEK 100% 99,88% penyerahan obat klinis dan
penyerahan obat pada bulan Juli melakukan
pada pasien belum keselamatan
pada pasien menunjukkan pemeriksaan kembali
tercapai pasien sesuai
pencapaian <100% sebelum obat
prosedur
diberikan
Sudah mulai
Hasil monitoring Meningkatkan
ada
Kunjungan pojok indikator mutu klinis dan Target kunjungan koordinasi dengan
peningkatan
10 POLI GIZI gizi (60% dari 100% 13,18% keselamatan pasien poli gizi belum poli yang terkait untuk
jumlah
kunjungan pasien) menunjukkan tercapai meningkatkan rujukan
kunjungan poli
pencapaian < 100 % internal ke poli gizi
gizi
11 POLI KESLING Kunjungan poli 80% Hasil monitoring Kunjungan Mempertahankan Melanjutkan
sanitasi(2% dari 100% indikator mutu klinis dan sanitasi sudah jumlah kunjungan monitoring
kunjungan pasien keselamatan pasien melebihi target sanitasi dengan indikator mutu
yang berbasis menunjukkan koordinasi poli terkait klinis dan
 keselamatan
lingkungan) pencapaian 100% pasien sesuai
prosedur
Melanjutkan
Hasil monitoring monitoring
Target semua alat Membuat jadwal
Semua alat indikator mutu klinis dan indikator mutu
disterilkan sesuai sterilisasi alat dan
disterilkan sesuai 100% 75% keselamatan pasien klinis dan
jadwal belum sosialisasi dengan
jadwal menunjukkan keselamatan
tercapai poli terkait
pencapaian <100% pasien sesuai
12 PPI
prosedur
Hasil monitoring Target tersedia
Memberikan usulan
Tersedia APD di indikator mutu klinis dan APD di masing-
kebagian sarana dan Sudah di tindak
masing-masing unit 75% keselamatan pasien masing unit
100% prasarana untuk lanjuti
pelayanan menunjukkan pelayanan belum
melengkapi APD
pencapaian <100% tercapai
Melanjutkan
Hasil monitoring monitoring
Target Mempertahankan
indikator mutu klinis dan indikator mutu
Pemantauan suhu pemantauan suhu kedisiplinan petugas
100% 100% keselamatan pasien klinis dan
lemari es vaksin lemari es vaksin dalam memantau
menunjukkan keselamatan
sudah tercapai suhu lemari es vaksin
pencapaian 100% pasien sesuai
prosedur
14 IMUNISASI
Melanjutkan
Hasil monitoring monitoring
Target Mempertahankan
indikator mutu klinis dan indikator mutu
ketersediaan kedisiplinan petugas
Ketersediaan vaksin 100% 100% keselamatan pasien klinis dan
vaksin sudah dalam menjaga
menunjukkan keselamatan
tercapai ketersediaan vaksin
pencapaian 100% pasien sesuai
prosedur
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMBAYAT
Jalan Raya Pendopo No.01 Telp.031-3949800
E-mail: pkmsembayat@gmail.com
GRESIK

BUKTI ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT SASARAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN BULAN AGUSTUS 2017

POLI / INDIKATOR MUTU HASIL ANALISA DAN EVALUASI TINDAK

NO. TARGET PENCAPAIAN KESIMPULAN TINDAK LANJUT
UNIT LAYANAN KLINIS MONITORING LANJUT

1 LOKET Hasil monitoring Meningkatkan

Target indikator Petugas sudah
indikator mutu klinis kedisiplinan petugas
Kelengkapan mutu kelengkapan mulai melengkapi
100% 95% dan keselamatan loket untuk
identitas pasien identitas pasien identitas pasien di
pasien menunjukkan melengkapi identitas
tidak tercapai rekam medis
pencapaian < 100% pasien
Jam buka 100% Hasil monitoring Target indikator Mempertahankan Melanjutkan
pelayanan loket 100% indikator mutu klinis mutu jam buka untuk disiplin dalam monitoring indikator
 dan keselamatan pelayanan loket mutu klinis dan
bukanya loket pukul
pukul 07.30 pasien menunjukkan pukul 07.30 sudah keselamatan pasien
07.30
pencapaian 100% tercapai sesuai prosedur
Hasil monitoring Melanjutkan
indikator mutu klinis Target kelengkapan Petugas lebih disiplin monitoring indikator
Kelengkapan rekam
dan keselamatan rekam medis pasien dalam melengkapi mutu klinis dan
medis pasien 100% 89,9%
pasien menunjukkan poli belum tercapai rekam medis pasien keselamatan pasien
POLI pencapaian <100% sesuai prosedur
2
UMUM Hasil monitoring Melanjutkan
Respon time poli indikator mutu klinis Petugas lebih disiplin monitoring indikator
umum tidak lebih 100% dan keselamatan dalam melengkapi mutu klinis dan
dari 10 menit pasien menunjukkan rekam medis keselamatan pasien
pencapaian <100% sesuai prosedur
Hasil monitoring Melanjutkan
Target kelengkapan
indikator mutu klinis Petugas lebih disiplin monitoring indikator
Kelengkapan rekam rekam medis
100% 85% dan keselamatan dalam melengkapi mutu klinis dan
medis pasien pasien belum
pasien pada bulan rekam medis keselamatan pasien
tercapai
Agustus < 100 % sesuai prosedur
3 POLI GIGI
Hasil monitoring Target waktu Melanjutkan
Waktu tindakan indikator mutu klinis tindakan Mempertahankan monitoring indikator
penambalan GIC 15 90% 100% dan keselamatan penambalan GIC pelayanan tambalan mutu klinis dan
menit pasien menunjukkan 15 menit sudah pasien 15 menit keselamatan pasien
pencapaian 100% mencapai target sesuai prosedur
4 P ANAK Hasil monitoring Target kelengkapan Melanjutkan
Kurangnya
MTBS indikator mutu klinis rekam medis monitoring indikator
Kelengkapan rekam kedisiplinan petugas
100% 94 % dan keselamatan pasien poli Anak- mutu klinis dan
medis pasien dalam melengkapi
pasien menunjukkan MTBS belum keselamatan pasien
rekam medis pasien
pencapaian <100% tercapai sesuai prosedur
Respon time poli 100% 94 % Hasil monitoring Target respon time Kurangnya kecepatan Melanjutkan
anak tidak lebih dari indikator mutu klinis poli Anak-MTBS petugas dalam monitoring indikator
10 menit dan keselamatan tidak lebih dari 10 melayani pasien mutu klinis dan
 pasien menunjukkan keselamatan pasien
menit tidak tercapai
pencapaian <100% sesuai prosedur
Hasil monitoring
Target tidak terjadi Petugas
Tidak terjadi infeksi indikator mutu klinis Petugas bekerja
infeksi pasca mempertahankan
pasca pemasangan 100% 100% dan keselamatan sesuai SOP dengan
pemasangan implan untuk melakukan
implan pasien menunjukkan menggunakan APD
sudah tercapai tindakan sesuai SOP
pencapaian 100%

POLI KIA- Melanjutkan

5
KB Hasil monitoring Target Mempertahankan monitoring indikator
Kelengkapan rekam
indikator mutu klinis Kelengkapan rekam kelengkapan rekam mutu klinis dan
medis untuk ibu
100% 100% dan keselamatan medis untuk ibu medis untuk ibu keselamatan pasien
hamil yang beresiko
pasien menunjukkan hamil yang beresiko hamil yang beresiko sesuai prosedur
tinggi
pencapaian <100% tinggi tinggi

Hasil monitoring Melanjutkan

Target kelengkapan
indikator mutu klinis Petugas lebih disiplin monitoring indikator
Kelengkapan rekam rekam medis pasien
100% 92,8% dan keselamatan dalam melengkapi mutu klinis dan
medis pasien poli TB- Kusta tidak
pasien menunjukkan rekam medis pasien keselamatan pasien
tercapai
POLI TB- pencapaian <100% sesuai prosedur
6
KUSTA Hasil monitoring Melanjutkan
indikator mutu klinis Mempertahankan monitoring indikator
Respon time tidak
dan keselamatan kedisiplinan dalam mutu klinis dan
lebih dari 10 menit
pasien menunjukkan melayani pasien keselamatan pasien
pencapaian <100% sesuai prosedur
Hasil monitoring Target respon time Melanjutkan
Respon time untuk
indikator mutu klinis untuk pasien gawat Mempertahankan monitoring indikator
pasien gawat
7 UGD 100% 100% dan keselamatan darurat tidak lebih kedisiplinan dalam mutu klinis dan
darurat tidak lebih
pasien menunjukkan dari 5 menit melayani pasien keselamatan pasien
dari 5 menit
pencapaian 100% tercapai sesuai prosedur
 Hasil monitoring Target pengambilan Melanjutkan
Mempertahankan
Pengambilan darah indikator mutu klinis darah vena tidak monitoring indikator
LABORAT kedisiplinan dan
8 vena tidak lebih dari 90% 100% dan keselamatan lebih dari 2 x < 5 mutu klinis dan
ORIUM ketelitian dalam
2x < 5 menit pasien menunjukkan menit sudah keselamatan pasien
pengambilan darah
pencapaian 100% tercapai sesuai prosedur
Petugas lebih teliti
Hasil monitoring dalam membaca
Target tidak terjadi Melanjutkan
Tidak terjadi indikator mutu klinis resep dan
kesalahan monitoring indikator
kesalahan dan keselamatan pengambilan obat,
9 APOTEK 100% penyerahan obat mutu klinis dan
penyerahan obat 99,91% pasien pada bulan melakukan
pada pasien belum keselamatan pasien
pada pasien agustus menunjukkan pemeriksaan kembali
tercapai sesuai prosedur
pencapaian <100% sebelum obat
diberikan
Hasil monitoring Meningkatkan
Kunjungan pojok indikator mutu klinis Target kunjungan koordinasi dengan Sudah mulai ada
10 POLI GIZI gizi (60% dari 100% dan keselamatan poli gizi belum poli yang terkait untuk peningkatan jumlah
21,18%
kunjungan pasien) pasien menunjukkan tercapai meningkatkan rujukan kunjungan poli gizi
pencapaian < 100 % internal ke poli gizi
Kunjungan poli Hasil monitoring Melanjutkan
Mempertahankan
sanitasi(2% dari indikator mutu klinis Target kunjungan monitoring indikator
POLI jumlah kunjungan
11 kunjungan pasien 80% dan keselamatan sanitasi sudah mutu klinis dan
KESLING 100% sanitasi dengan
yang berbasis pasien menunjukkan melebihi target keselamatan pasien
koordinasi poli terkait
lingkungan) pencapaian 100% sesuai prosedur
12 PPI Hasil monitoring Melanjutkan
Target semua alat Membuat jadwal
Semua alat indikator mutu klinis monitoring indikator
disterilkan sesuai sterilisasi alat dan
disterilkan sesuai 100% dan keselamatan mutu klinis dan
75% jadwal belum sosialisasi dengan
jadwal pasien menunjukkan keselamatan pasien
tercapai poli terkait
pencapaian <100% sesuai prosedur
Tersedia APD di Hasil monitoring Target tersedia Memberikan usulan Sudah ditindak
masing-masing unit 100% 75% indikator mutu klinis APD di masing- kebagian sarana dan lanjuti
pelayanan dan keselamatan masing unit prasarana untuk
 pasien menunjukkan pelayanan belum
melengkapi APD
pencapaian <100% tercapai
Hasil monitoring Melanjutkan
Target pemantauan Mempertahankan
indikator mutu klinis monitoring indikator
Pemantauan suhu suhu lemari es kedisiplinan petugas
100% 100% dan keselamatan mutu klinis dan
lemari es vaksin vaksin sudah dalam memantau
pasien menunjukkan keselamatan pasien
tercapai suhu lemari es vaksin
pencapaian 100% sesuai prosedur
14 IMUNISASI
Hasil monitoring Melanjutkan
Mempertahankan
indikator mutu klinis Target ketersediaan monitoring indikator
kedisiplinan petugas
Ketersediaan vaksin 100% 100% dan keselamatan vaksin sudah mutu klinis dan
dalam menjaga
pasien menunjukkan tercapai keselamatan pasien
ketersediaan vaksin
pencapaian 100% sesuai prosedur
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMBAYAT
Jalan Raya Pendopo No.01 Telp.031-3949800
E-mail: pkmsembayat@gmail.com
GRESIK

BUKTI ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT SASARAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN BULAN SEPTEMBER 2017
EVALUASI
HASIL ANALISA DAN
INDIKATOR BULAN KESIMPULAN TINDAK LANJUT TINDAK
MONITORING
NO. POLI / UNIT MUTU LAYANAN TARGET LANJUT
KLINIS
MEI JUNI JULI AGUST SEPT
Petugas
Hasil monitoring Meningkatkan Meningkatkan
sudah mulai
indikator mutu klinis kedisiplinan kedisiplinan petugas
Kelengkapan melengkapi
100% 90% 95% 95% dan keselamatan petugas loket loket untuk
identitas pasien identitas
pasien menunjukkan untuk melengkapi melengkapi identitas
pasien di
pencapaian < 100% identitas pasien pasien
1 LOKET rekam medis
Hasil monitoring Mempertahan
Melanjutkan monitoring
Jam buka indikator mutu klinis Mempertahankan kan untuk
indikator mutu klinis
pelayanan loket 100% 100% 100% 100% dan keselamatan untuk menanyakan disiplin dalam
dan keselamatan
pukul 07.30 pasien menunjukkan identitas pasien bukanya loket
pasien sesuai prosedur
pencapaian 100% pukul 07.30
2 POLI UMUM Kelengkapan 100% 89,8% 89,9% Hasil monitoring Petugas lebih Petugas lebih disiplin Melanjutkan
rekam medis indikator mutu klinis disiplin dalam dalam melengkapi monitoring
pasien dan keselamatan melengkapi rekam rekam medis pasien indikator mutu
pasien menunjukkan medis pasien klinis dan
pencapaian <100% keselamatan
pasien sesuai
 prosedur
Melanjutkan
Hasil monitoring monitoring
Respon time poli indikator mutu klinis Petugas lebih disiplin indikator mutu
umum tidak lebih 100% 89,9% 90% dan keselamatan dalam melengkapi klinis dan
dari 10 menit pasien menunjukkan rekam medis keselamatan
pencapaian <100% pasien sesuai
prosedur
Melanjutkan
Hasil monitoring monitoring
Kelengkapan indikator mutu klinis Petugas lebih disiplin indikator mutu
rekam medis 100% 90% 95% 100% dan keselamatan dalam melengkapi klinis dan
pasien pasien pada bulan juni, rekam medis keselamatan
juli <100%, Juli 100 % pasien sesuai
prosedur
3 POLI GIGI
Melanjutkan
Hasil monitoring monitoring
Waktu tindakan indikator mutu klinis Mempertahankan indikator mutu
penambalan GIC 90% 100% 100% 100% dan keselamatan pelayanan tambalan klinis dan
15 menit pasien menunjukkan pasien 15 menit keselamatan
pencapaian 100% pasien sesuai
prosedur
4 P ANAK Melanjutkan
MTBS Hasil monitoring monitoring
Kurangnya kedisiplinan
Kelengkapan indikator mutu klinis indikator mutu
petugas dalam
rekam medis 100% dan keselamatan klinis dan
melengkapi rekam
pasien pasien menunjukkan keselamatan
medis pasien
pencapaian <100% pasien sesuai
prosedur
Respon time poli 100% Hasil monitoring Kurangnya kecepatan Melanjutkan
anak tidak lebih indikator mutu klinis petugas dalam monitoring
 indikator mutu
dan keselamatan klinis dan
dari 10 menit pasien menunjukkan melayani pasien keselamatan
pencapaian <100% pasien sesuai
prosedur
Petugas
Hasil monitoring
Tidak terjadi Petugas bekerja
indikator mutu klinis
infeksi pasca mempertahankan sesuai SOP
100% 100% 100% 100% dan keselamatan
pemasangan untuk melakukan dengan
pasien menunjukkan
implan tindakan sesuai SOP menggunaka
pencapaian 100%
n APD

Melanjutkan
monitoring
POLI KIA-
5 indikator mutu
KB
Kelengkapan Hasil monitoring klinis dan
Mempertahankan
rekam medis indikator mutu klinis keselamatan
kelengkapan rekam
untuk ibu hamil 100% 100% 100% 100% dan keselamatan pasien sesuai
medis untuk ibu hamil
yang beresiko pasien menunjukkan prosedur
yang beresiko tinggi
tinggi pencapaian <100%

6 POLI TB- Kelengkapan 100% Hasil monitoring Petugas lebih disiplin Melanjutkan
KUSTA rekam medis indikator mutu klinis dalam melengkapi monitoring
pasien dan keselamatan rekam medis pasien indikator mutu
pasien menunjukkan klinis dan
pencapaian <100% keselamatan
pasien sesuai
 prosedur
Melanjutkan
Hasil monitoring monitoring
indikator mutu klinis Mempertahankan indikator mutu
Respon time tidak
dan keselamatan kedisiplinan dalam klinis dan
lebih dari 10 menit
pasien menunjukkan melayani pasien keselamatan
pencapaian <100% pasien sesuai
prosedur
Melanjutkan
Hasil monitoring monitoring
Respon time untuk
indikator mutu klinis Mempertahankan indikator mutu
pasien gawat
7 UGD 100% 100% 100% 100% dan keselamatan kedisiplinan dalam klinis dan
darurat tidak lebih
pasien menunjukkan melayani pasien keselamatan
dari 5 menit
pencapaian 100% pasien sesuai
prosedur
Melanjutkan
Pengambilan Hasil monitoring monitoring
Mempertahankan
darah vena tidak indikator mutu klinis indikator mutu
LABORATO kedisiplinan dan
8 lebih dari 2x 90% 100% 100% 100% dan keselamatan klinis dan
RIUM ketelitian dalam
kurang dari 2 pasien menunjukkan keselamatan
pengambilan darah
menit pencapaian 100% pasien sesuai
prosedur
Hasil monitoring Petugas lebih teliti Melanjutkan
indikator mutu klinis dalam membaca resep monitoring
Tidak terjadi
dan keselamatan dan pengambilan obat, indikator mutu
kesalahan
9 APOTEK 100% 99,87% 99,88% 99,91% pasien pada bulan juni, melakukan klinis dan
penyerahan obat
juli, agustus pemeriksaan kembali keselamatan
pada pasien
menunjukkan sebelum obat pasien sesuai
pencapaian <100% diberikan prosedur
10 POLI GIZI Kunjungan pojok 100% 15,73% 13,18% 21,18% Hasil monitoring Meningkatkan Sudah mulai
gizi (60% dari indikator mutu klinis koordinasi dengan poli ada
 peningkatan
dan keselamatan yang terkait untuk
jumlah
kunjungan pasien) pasien menunjukkan meningkatkan rujukan
kunjungan
pencapaian < 100 % internal ke poli gizi
poli gizi
Melanjutkan
Kunjungan poli Hasil monitoring monitoring
Mempertahankan
sanitasi(2% dari indikator mutu klinis indikator mutu
POLI jumlah kunjungan
11 kunjungan pasien 100% 100% 100% 100% dan keselamatan klinis dan
KESLING sanitasi dengan
yang berbasis pasien menunjukkan keselamatan
koordinasi poli terkait
lingkungan) pencapaian 100% pasien sesuai
prosedur
Melanjutkan
Hasil monitoring monitoring
Semua alat indikator mutu klinis Membuat jadwal indikator mutu
disterilkan sesuai 100% 75% 75% 75% dan keselamatan sterilisasi alat dengan klinis dan
jadwal pasien menunjukkan koordinasi poli terkait keselamatan
pencapaian <100% pasien sesuai
12 PPI
prosedur
Hasil monitoring
Memberikan usulan Masih proses
Tersedia APD di indikator mutu klinis
kebagian sarana dan belum
masing-masing 100% 75% 75% 75% dan keselamatan
prasarana untuk ditindak
unit pelayanan pasien menunjukkan
melengkapi APD lanjuti
pencapaian <100%
14 IMUNISASI Melanjutkan
Hasil monitoring monitoring
Mempertahankan
indikator mutu klinis indikator mutu
Pemantauan suhu kedisiplinan petugas
100% 100% 100% 100% dan keselamatan klinis dan
lemari es vaksin dalam memantau suhu
pasien menunjukkan keselamatan
lemari es vaksin
pencapaian 100% pasien sesuai
prosedur
Ketersediaan 100% 100% 100% 100% Hasil monitoring Mempertahankan Melanjutkan
 monitoring
indikator mutu klinis indikator mutu
kedisiplinan petugas
dan keselamatan klinis dan
vaksin dalam menjaga
pasien menunjukkan keselamatan
ketersediaan vaksin
pencapaian 100% pasien sesuai
prosedur

BUKTI ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT SASARAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
EVALUASI
HASIL ANALISA DAN
INDIKATOR BULAN KESIMPULAN TINDAK LANJUT TINDAK
MONITORING
NO. POLI / UNIT MUTU LAYANAN TARGET LANJUT
KLINIS
MEI JUNI JULI AGUST SEPT
1 LOKET Kelengkapan 100% 90% 95% 95% Hasil monitoring Meningkatkan Meningkatkan Petugas
 sudah mulai
indikator mutu klinis kedisiplinan kedisiplinan petugas
melengkapi
dan keselamatan petugas loket loket untuk
identitas pasien identitas
pasien menunjukkan untuk melengkapi melengkapi identitas
pasien di
pencapaian < 100% identitas pasien pasien
rekam medis
Hasil monitoring Mempertahan
Melanjutkan monitoring
Jam buka indikator mutu klinis Mempertahankan kan untuk
indikator mutu klinis
pelayanan loket 100% 100% 100% 100% dan keselamatan untuk menanyakan disiplin dalam
dan keselamatan
pukul 07.30 pasien menunjukkan identitas pasien bukanya loket
pasien sesuai prosedur
pencapaian 100% pukul 07.30
Melanjutkan
Hasil monitoring monitoring
Petugas lebih
Kelengkapan indikator mutu klinis Petugas lebih disiplin indikator mutu
disiplin dalam
rekam medis 100% 89,8% 89,9% dan keselamatan dalam melengkapi klinis dan
melengkapi rekam
pasien pasien menunjukkan rekam medis pasien keselamatan
medis pasien
pencapaian <100% pasien sesuai
prosedur
2 POLI UMUM
Melanjutkan
Hasil monitoring monitoring
Respon time poli indikator mutu klinis Petugas lebih disiplin indikator mutu
umum tidak lebih 100% 89,9% 90% dan keselamatan dalam melengkapi klinis dan
dari 10 menit pasien menunjukkan rekam medis keselamatan
pencapaian <100% pasien sesuai
prosedur
3 POLI GIGI Kelengkapan 100% 90% 95% 100% Hasil monitoring Petugas lebih disiplin Melanjutkan
rekam medis indikator mutu klinis dalam melengkapi monitoring
pasien dan keselamatan rekam medis indikator mutu
pasien pada bulan juni, klinis dan
juli <100%, Juli 100 % keselamatan
pasien sesuai
 prosedur
Melanjutkan
Hasil monitoring monitoring
Waktu tindakan indikator mutu klinis Mempertahankan indikator mutu
penambalan GIC 90% 100% 100% 100% dan keselamatan pelayanan tambalan klinis dan
15 menit pasien menunjukkan pasien 15 menit keselamatan
pencapaian 100% pasien sesuai
prosedur
Melanjutkan
Hasil monitoring monitoring
Kurangnya kedisiplinan
Kelengkapan indikator mutu klinis indikator mutu
petugas dalam
rekam medis 100% dan keselamatan klinis dan
melengkapi rekam
pasien pasien menunjukkan keselamatan
medis pasien
pencapaian <100% pasien sesuai
P ANAK prosedur
4
MTBS Melanjutkan
Hasil monitoring monitoring
Respon time poli indikator mutu klinis Kurangnya kecepatan indikator mutu
anak tidak lebih 100% dan keselamatan petugas dalam klinis dan
dari 10 menit pasien menunjukkan melayani pasien keselamatan
pencapaian <100% pasien sesuai
prosedur
5 POLI KIA- Tidak terjadi 100% 100% 100% 100% Hasil monitoring Petugas Petugas
KB infeksi pasca indikator mutu klinis mempertahankan bekerja
pemasangan dan keselamatan untuk melakukan sesuai SOP
implan pasien menunjukkan tindakan sesuai SOP dengan
pencapaian 100% menggunaka
n APD
 Melanjutkan
monitoring
indikator mutu
Kelengkapan Hasil monitoring klinis dan
Mempertahankan
rekam medis indikator mutu klinis keselamatan
kelengkapan rekam
untuk ibu hamil 100% 100% 100% 100% dan keselamatan pasien sesuai
medis untuk ibu hamil
yang beresiko pasien menunjukkan prosedur
yang beresiko tinggi
tinggi pencapaian <100%

Melanjutkan
Hasil monitoring monitoring
Kelengkapan indikator mutu klinis Petugas lebih disiplin indikator mutu
rekam medis 100% dan keselamatan dalam melengkapi klinis dan
pasien pasien menunjukkan rekam medis pasien keselamatan
pencapaian <100% pasien sesuai
POLI TB- prosedur
6
KUSTA Melanjutkan
Hasil monitoring monitoring
indikator mutu klinis Mempertahankan indikator mutu
Respon time tidak
dan keselamatan kedisiplinan dalam klinis dan
lebih dari 10 menit
pasien menunjukkan melayani pasien keselamatan
pencapaian <100% pasien sesuai
prosedur
7 UGD Respon time untuk 100% 100% 100% 100% Hasil monitoring Mempertahankan Melanjutkan
pasien gawat indikator mutu klinis kedisiplinan dalam monitoring
darurat tidak lebih dan keselamatan melayani pasien indikator mutu
 klinis dan
pasien menunjukkan keselamatan
dari 5 menit
pencapaian 100% pasien sesuai
prosedur
Melanjutkan
Pengambilan Hasil monitoring monitoring
Mempertahankan
darah vena tidak indikator mutu klinis indikator mutu
LABORATO kedisiplinan dan
8 lebih dari 2x 90% 100% 100% 100% dan keselamatan klinis dan
RIUM ketelitian dalam
kurang dari 2 pasien menunjukkan keselamatan
pengambilan darah
menit pencapaian 100% pasien sesuai
prosedur
Hasil monitoring Petugas lebih teliti Melanjutkan
indikator mutu klinis dalam membaca resep monitoring
Tidak terjadi
dan keselamatan dan pengambilan obat, indikator mutu
kesalahan
9 APOTEK 100% 99,87% 99,88% 99,91% pasien pada bulan juni, melakukan klinis dan
penyerahan obat
juli, agustus pemeriksaan kembali keselamatan
pada pasien
menunjukkan sebelum obat pasien sesuai
pencapaian <100% diberikan prosedur
Sudah mulai
Hasil monitoring Meningkatkan
ada
Kunjungan pojok indikator mutu klinis koordinasi dengan poli
peningkatan
10 POLI GIZI gizi (60% dari 100% 15,73% 13,18% 21,18% dan keselamatan yang terkait untuk
jumlah
kunjungan pasien) pasien menunjukkan meningkatkan rujukan
kunjungan
pencapaian < 100 % internal ke poli gizi
poli gizi
11 POLI Kunjungan poli 100% 100% 100% 100% Hasil monitoring Mempertahankan Melanjutkan
KESLING sanitasi(2% dari indikator mutu klinis jumlah kunjungan monitoring
kunjungan pasien dan keselamatan sanitasi dengan indikator mutu
yang berbasis pasien menunjukkan koordinasi poli terkait klinis dan
lingkungan) pencapaian 100% keselamatan
pasien sesuai
 prosedur
Melanjutkan
Hasil monitoring monitoring
Semua alat indikator mutu klinis Membuat jadwal indikator mutu
disterilkan sesuai 100% 75% 75% 75% dan keselamatan sterilisasi alat dengan klinis dan
jadwal pasien menunjukkan koordinasi poli terkait keselamatan
pencapaian <100% pasien sesuai
12 PPI
prosedur
Hasil monitoring
Memberikan usulan Masih proses
Tersedia APD di indikator mutu klinis
kebagian sarana dan belum
masing-masing 100% 75% 75% 75% dan keselamatan
prasarana untuk ditindak
unit pelayanan pasien menunjukkan
melengkapi APD lanjuti
pencapaian <100%
Melanjutkan
Hasil monitoring monitoring
Mempertahankan
indikator mutu klinis indikator mutu
Pemantauan suhu kedisiplinan petugas
100% 100% 100% 100% dan keselamatan klinis dan
lemari es vaksin dalam memantau suhu
pasien menunjukkan keselamatan
lemari es vaksin
pencapaian 100% pasien sesuai
prosedur
14 IMUNISASI
Melanjutkan
Hasil monitoring monitoring
Mempertahankan
indikator mutu klinis indikator mutu
Ketersediaan kedisiplinan petugas
100% 100% 100% 100% dan keselamatan klinis dan
vaksin dalam menjaga
pasien menunjukkan keselamatan
ketersediaan vaksin
pencapaian 100% pasien sesuai
prosedur