PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Dian Hayati Usman, Iman Sudradjat, Agus Hadian Rahim, Hani Handriani

PELATIHAN & KOORDINASI PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN

DALAM PENJAMINAN MUTU PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT DI KABUPATEN BANDUNG
RABU – KAMIS, 13 – 14 JULI 2022
POKOK BAHASAN
01 PENDAHULUAN

02 DASAR HUKUM

03 PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

04 APLIKASI PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

DI RS
 PENDAHULUAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN :

setiap kejadian yang tidak disengaja dan
kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah
pada pasien.

Tujuan: SISTEM
Untuk meningkatkan mutu pelayanan
fasilitas pelayanan kesehatan melalui
penerapan manajemen risiko dalam
seluruh aspek pelayanan yang disediakan
oleh fasilitas pelayanan kesehatan
SUDAHKAN MELAKUKAN PELAPORAN
INSIDEN ?
JUMLAH RS YANG MELAPORKAN IKP S.D MEI 2022

• JUMLAH RS • JUMLAH RS
YANG MELAPOR
DI IKP
INDONESIA REKAPITULASI
RS 3113 BULAN MEI
(data 26 Juni 2022: 730 RS
2022)
 DASAR HUKUM
PP 47/2021 tentang Penyelenggaraan Bidang
Perumahsakitan
Permenkes 80/2020 tentang
Pasal 62 : RS harus memberikan laporan Komite Mutu RS
pemenuhan indikator nasional mutu
pelayanan kesehatan dan insiden keselamatan
pasien kepada Kemenkes. Pasal 10 ayat (2) : Komite Mutu
memiliki fungsi a.l pelaporan
insiden secara kontinu sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
Permenkes 12/2020 tentang Akreditasi RS

Pasal 13 : RS harus memberikan laporan

pemenuhan indikator nasional mutu
pelayanan kesehatan dan insiden Permenkes 11/2017 Tentang
keselamatan pasien kepada Kemenkes Keselamatan Pasien
PELAPORAN INSIDEN
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

 Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut

pelaporan insiden adalah suatu system untuk mendokumentasikan
laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk
pembelajaran.
 Sistem pelaporan diharapkan dapat mendorong individu di dalam
rumah sakit untuk peduli akan bahaya atau potensi bahaya yang
dapat terjadi pada pasien.
 Pelaporan juga penting digunakan untuk memonitor upaya
pencegahan terjadinya kesalahan (error) sehingga dapat mendorong
dilakukan investigasi.
 Proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang
kembali.
JENIS INSIDEN YANG HARUS DILAPORKAN
1. KEJADIAN SENTINEL
Suatu Kejadian tidak diinginkan yang menyebabkan kematian atau
cedera serius
2. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)
Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien
3. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC)
Insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak menimbulkan
cedera
4. KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)
Insiden yang belum terpapar kepada Pasien
5. KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC)
Kondisi yang potensial signifikan menimbulkan cedera tapi belum
terjadi insiden
RISK GRADING
SKOR RISIKO
PITA/BANDS RISIKO
PENILAIAN PROBABILITAS/FREKUENSI
PENILAIAN DAMPAK KLINIS/SEVERITY
Level Deskriptif Contoh Deskripsi
Tidak
1 Tidak ada cedera
signifikan
Cedera ringan (lecet)
2 Minor
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
Cidera sedang (robek)
Berkurang fungsi motorik/sensorik/psikologis/ intelektual
3 Moderat
tdk berhubungan dg penyakit yg mendasari.
Perpanjangan Perawatan
Cedera luas/berat (cacat/lumpuh)
4 Major Kehilangan fungsi utama permanen, tdk berhubungan dg
penyakit yg mendasari
Kematian yg tidak berhubungan dg perjalanan penyakit yang
5 Katastropik
mendasarinya
TINDAKAN BERDASARKAN TINGKAT/PITA RISIKO
Tkt/Pita Tindakan

Ekstrim Risiko ekstrim, RCA paling lama 45 hari

(sgt tinggi) Dibutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke direktur

Risiko tinggi, RCA paling lama 45 hari, kaji dengan detil dan perlu
High/tinggi
tindakan segera, butuh perhatian top manajemen

Moderate/ Risiko sedang, Investigasi sederhana paling lama 2 minggu

sedang Pimpinan/manajer menilai dampak dan kelola risiko

Investigasi sederhana paling lama 1 minggu

Low/rendah
Diselesaikan dengan prosedur rutin
ALUR PENANGANAN INSIDEN
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Internal)

Pelaporan secara tertulis setiap kejadian Sentinel, Kejadian nyaris cedera
(KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera
(KTC) atau Kondisi potensial cedera signifikan / serius (KPC) yang
menimpa pasien.

Laporan Insiden keselamatan pasien ke KNKP (Eksternal)

Pelaporan secara anonim dan elektronik ke KNKP, setiap Kejadian
Sentinel, Kejadian Tidak diharapkan (KTD) yang terjadi pada PASIEN
dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya
LAPORAN INSIDEN INTERNAL
 LAPORAN INSIDEN INTERNAL
• Setiap Insiden harus dilaporkan secara internal kepada tim Keselamatan Pasien dalam
waktu paling lambat 2x24 (dua kali dua puluh empat) jam dengan menggunakan
format laporan sebagaimana tercantum pada Formulir 1
• Laporan diverifikasi oleh tim Keselamatan Pasien untuk memastikan kebenaran
adanya Insiden.
• Setelah melakukan verifikasi laporan, tim Keselamatan Pasien melakukan investigasi
dalam bentuk wawancara dan pemeriksaan dokumen.
• Berdasarkan hasil investigasi,tim Keselamatan Pasien menentukan derajat insiden
(grading) dan melakukan Root Cause Analysis (RCA) dengan metode baku untuk
menemukan akar masalah.
• Tim keselamatan pasien harus memberikan rekomendasi keselamatan pasien kepada
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan berdasarkan hasil Root Cause Analysis (RCA)
• Ketentuan lebih lanjut mengenai Root Cause Analysis (RCA) diatur dalam pedoman
yang disusun oleh Komite Nasional Keselamatan Pasien.
FORMULIR 1
LAPORAN INSIDEN EKSTERNAL
KESELAMATAN PASIEN DALAM STANDAR AKREDITASI

STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT 2022

 PMKP 8
Rumah Sakit mengembangkan Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan
Pasien di rumah sakit (SP2KP-RS)

 PMKP 9
Data laporan insiden keselamatan Pasien selalu dianalisis setiap 3 bulan untuk
memantau ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan

 PMKP 10
Rumah Sakit melakukan pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien
 LAPORAN INSIDEN EKSTERNAL
 Fasilitas pelayanan kesehatan harus melakukan pelaporan Insiden,
secara online kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai
dengan format laporan tercantum pada Formulir 2 dan Formulir 3 PMK
No. 11 tahun 2017
 Pelaporan Insiden disampaikan setelah dilakukan analisis, serta
mendapatkan rekomendasi dan solusi dari tim Keselamatan Pasien
fasilitas pelayanan kesehatan.
 Pelaporan insiden ditujukan untuk menurunkan insiden dan mengoreksi
sistem dalam rangka meningkatkan Keselamatan Pasien dan tidak untuk
menyalahkan orang (non blaming).
 Pelaporan insiden harus dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonim
(tanpa identitas), dan tidak mudah diakses oleh orang yang tidak berhak.
 SP2KN
• Sistem Pelaporan Dan Pembelajaran Keselamatan Pasien Nasional (SP2KPN
) Adalah Pusat Data Laporan Insiden Keselamatan Pasien Yang Merupakan
Bagian Dari Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) Yang Ditetapkan
Dengan Permenkes No 11 Tahun 2017.

• Kemampuan Mencegah Dan Melindungi Pasien Terhadap Insiden Tergantu

ng Pada Budaya Keselamatan Pasien, Salah Satunya Adalah Pelaporan
Insiden.
TUJUAN :
UNTUK MENGETAHUI DATA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
BERDASARKAN LAPORAN DAN PEMBELAJARAN
KESELAMATAN PASIEN DI TINGKAT NASIONAL.

 Laporan insiden yang dikirimkan ke SP2KPN untuk

mendukung pembelajaran dan perbaikan secara nasional
 hasil kajian insiden akan memberikan informasi prioritas
nasional untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

APA YANG DILAPORKAN ?

SEMUA KEJADIAN SENTINEL DAN KTD YANG TELAH DIANALISIS DAN
DITINDAKLANJUTI DIRUMAH SAKIT.
1.LAPORAN IKP
2. HASIL INVESTIGASI DAN ANALISIS
TIPE INSIDEN
3. SUMMARY LAPORAN
 Aplikasi Pelaporan
Insiden Keselamatan
Pasien di RS
 Surat Dir. MAY
No. YM.01.02/VI.2/1372/2021 tanggal 24 Mei
2021 mengenai Aplikasi Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien RS

Terhitung mulai tanggal 1 Juni 2021,

seluruh RS di Indonesia melaporkan
IKP (KTD dan Sentinel) kepada KNKP
melalui aplikasi
http://mutufasyankes.kemkes.go.id
Laporan Insiden
Eksternal FRAMEWORK
SISTIM PELAPORAN & PEMBELAJARAN
KESELAMATAN PASIEN NASIONAL (SP2KPN)

Laporan KNKP
IKP DARI Patient Safety Alert
FASYANKES : Data IKP
• RS (SP2KPN) Pembelajaran
Nasional
• FKTP Nasional
• Fasyankes
lain
 E-report IKP
DASHBOARD

Petunjuk Form IKP

Pengisian IKP Nihil
1. Laporan IKP
2. Hasil Investigasi dan Analisa
List Hasil Ganti 3. Summary Laporan
List Insiden Investigasi Pasword IKP
o Permohonan Reset Pasword IKP

Permohonan
Hubungi
Reset Monitoring Umpan Balik
Kami / Feed Back Bisa
Pasword IKP IKP diedit Bisa di simpan Bisa di cetak /
print
Thank you