PENANDAAN LOKASI PRA PEMBEDAHAN

No. Dokumen : / / /PKMJR

Daftar No. Revisi : 00
tilik Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD Puskesmas Ida Miswati, SKM., MM.Kes
Jati Raya NIP. 196906091989032010

Unit : Puskesmas Jati Raya

Nama Petugas : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanggal pelaksanaan : …………………………………………………………………………………………………………………………………

No Kegiatan Ya Tidak TIDAK

BERLA
KU
1 Apakah Dokter operator melakukan cuci tangan 6
langkah dengan benar ?

2 Apakah Dokter operator mengucapkan salam therapeutik

“selamat .....Bapak/Ibu”?

3 Apakah Dokter operator memastikan identitas pasien

pada data rekam medis adalah sama ( nama,tanggal
lahir,Nomor Rekam Medik) ?

4 Apakah Dokter operator menjelaskan tujuan prosedur

penandaan lokasi yang akan dilakukan operasi ?

5 Apakah Dokter operator menjelaskan tentang

penandaan lokasi operasi pada pasien dan keluarga
pasien ?

6 Apakah Dokter operator memberikan penandaan (O) dan

di beri tanda centang ( ) di tengah lingkaran ?

7 Apakah Penandaan dengan menggunakanspidol warna

hitam yang tidak mudah luntur oleh air atau alcohol ?

8 Apakah Dokter operator melakukan perifikasi ulang

pada pasien dan atau keluarga bahwa mereka telah
memahami dan mengetahui lokasi yang akan dilakukan
tindakan operasi ?
9 Apakah Dokter operator mengucapkan salam
“Terimakasih atas kerjasamanya ?
10 Apakah Dokter operator mencatat semua kegiatan
penandaan di lembar formulir catatan terintegrasi ?

11 Apakah Dokter operator membubuhkan nama dan

tandatangan ?

12 Apakah Dokter operator melakukan cuci tangan 6

langkah dengan benar ?

Compliance rate (CR)

Auditor

(……………………………………………………)