PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU

TAHUN 2022

NAMA PUSKESMAS PEMBANTU :

PUSTU GADARSI :
ALAMAT :
NAMA PUSKESMAS INDUK :
KABUPATEN/KOTA : TRENGGALEK

FORMAT HASIL PENCAPAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU

BOBOT HASIL
VARIABEL (V) VARIABEL PENCAPAIAN
NO
(BV) VARIABEL
(HpV)
1 PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN 13
2 PENILAIAN SUMBER DAYA 28
3 PENILAIAN UPAYA PELAYANAN 41
4 PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN 18
JUMLAH 100 0.00

RUMUS HASIL PENCAPAIAN VARIABEL (HpV) :

1 HpV ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN = JnpSv/JnAu X BV = JnpSv/23 X 13
2 HpV SUMBER DAYA = JnpSv/JnAu X BV = JnpSv/79 X 28
3 HpV UPAYA PELAYANAN= HpSv UW + HpSv UP = { (JnpSv UW/JnAu UW X BSv UW) + (JnpSv
UP/ Jn Au UP X BSv UP) } = { (JnpSv UW/136 X 30) + (JnpSv UP/ 9 X 11) }

4 HpV PENCATATAN DAN PELAPORAN = JnpSv/JnAu X BV = JnpSv/57 X 18

KETERANGAN : HASIL PENILAIAN :

- HpV : Hasil Pencapaian Variabel 1. NILAI < 56 : KURANG BAIK
- NpSv : Nilai Pencapaian Subvariabel 2. NILAI > 56 – 65 : CUKUP BAIK
- JnpSv : Jumlah nilai Pencapaian Subvariabel 3. NILAI > 66 – 75 : BAIK
- JnAu : Jumlah Nilai Alat Ukur 4. NILAI > 76 : SANGAT BAIK
- BV : Bobot Variabel
- BSv : Bobot Subvariabel
- UW : Upaya wajib
- UP : Upaya pengembangan

TRENGGALEK,

MENGETAHUI PENAGGUNG JAWAB

KEPALA PUSKESMAS MUNJUNGAN PUSTU .........................

dr. TITIS DWINA PUTRI A S ......................................

NIP. 19920321 201903 2 006 NIP.
FORMAT 1. PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS PEMBANTU

NILAI
BOBOT PENCAPAIAN
SUBVARIAB ALAT UKUR (Au) NILAI ALAT SUBVARIABEL
NO SUBVARIABEL (Sv)
EL (BSv) UKUR (Nau) (NpSv)

Akte Pendirian : ada :

1 Kelembagaan 1 - SK Bupati 2
- SK Kadinkes 1
- Tidak ada 0
Ada tertulis 1
2 Visi Misi 1
Tidak ada 0
Ada tertulis 1
3 Struktur Organisasi 1
Tidak ada 0
Kedudukan dan Tanggung Ada tertulis 1
4 1
jawab Tidak ada 0
Ada tertulis
Perencanaan - PTP 1
Pelaksanaan
5 1 - Lokal karya mini 1
Evaluasi kegiatan
- PKP 1
Tidak ada 0
Ada tertulis 1
6 Jenis Pelayanan 1
Tidak ada 0
Ada tertulis 1
7 Alur Pelayanan 1
Tidak ada 0
Ada tertulis 1
8 Waktu Pelayanan 1
Tidak ada 0
Ada tertulis lengkap 2
9 Rekam Medis 1 Ada tidak lengkap 1
Tidak ada 0
Ada tertulis >10 2
10 SOP 1 Ada tertulis <10 1
Tidak ada 0
Ada tertulis 1
11 Informed Consent 1
Tidak ada 0
Pendelegasian Penobatan Ada tertulis 1
12 1
Dasar Tidak ada 0
Ada tertulis
- Hak pasien 1
13 Hak dan Kewajiban Pasien 1
- Kewajiban pasien 1
Tidak ada 0

BOBOT VARIABEL 13 JUMLAH NILAI ALAT UKUR 23

FORMAT 2. PENILAIAN SUMBER DAYA PUSKESMAS PEMBANTU

BOBOT NILAI NILAI

SUBVARIA ALAT UKUR (Au) ALAT PENCAPAIAN
NO SUBVARIABEL (Sv) BEL (BSv) UKUR SUBVARIABEL
(Nau) (NpSv)

1 Sarana Prasarana Bangunan 7 Ada bangunan dan tanah milik Pemda 1

Ada bangunan bukan milik Pemda 0
Luas tanah >200 m2 1
Luas tanah <200 m2 0
Bangunan utama :
- Ruang administrasi/pendaftaran/rekam
medik
< 12 m2 1
> 12 m2 0
- Ruang BP
> 12 m2 1
< 12 m2 0
- Ruang KIA/ KB
> 12 m2 1
< 12 m2 0
- Kamar mandi (WC)
Ada :
2 kamar @ 3 m2 2
1 kamar @ 3 m2 1
1 kamar < 3 m2 0
Bangunan tambahan :
Ruang tunggu > 12 m2 1
Tidak ada ruang tunggu 0
Halaman parkir :
Ada 1
Tidak ada 0
Taman :
Ada 1
Tidak ada 0
Jenis bangunan :
Permanen 1
Tidak permanen 0

2 SDM 7 Bidan :
- Ada bidan 1
- Tidk ada bidan 0
- Ada SIB 1
- Tidak ada SIB 0
- Ada SIKB 1
- Tidak ada SIKB 0
- PNS 2
- PTT 1
- Uji kompetensi :
APN 1
SDIDTK 1
MTBS/ M 1
CTU 1
Konseling 1
Resusitasi 1
Penanganan 1
BBLR 1
IMD 1
Imunisasi 1
Perawat :
- Ada perawat 1
- Tidak ada perawat 0
- Ada SIP 1
- Tidak ada SIP 0
- Ada STR 2
- Tidak ada STR 1
- PNS 1
- PTT 1
- Uji kompetensi :
PPGD/ BLS 1
Imunisasi 1
Konseling 1
PKM 1
Petugas administrasi :
- Ada 1
 - Tidak ada 0

3 Peralatan 7 Peralatan Medis :

- Peralatan umum
Ada bagus lengkap 2
Ada bagus tak lengkap 1
Ada rusak 0
- Peralatan BP
Ada bagus lengkap 2
Ada bagus tak lengkap 1
Ada rusak 0
- Peralatan KIA/ KB
Ada bagus lengkap 2
Ada bagus tak lengkap 1
Ada rusak 0
- Peralatan pencegahan
infeksi
Ada bagus lengkap 2
Ada bagus tak lengkap 1
Ada rusak 0
- CHN kit
Ada bagus lengkap 2
Ada bagus tak lengkap 1
Ada rusak 0
Peralatan non medis :
- Promkes kit
Ada lengkap 2
Ada tidak lengkap 1
Tidak ada 0
Transportasi :
- Ada 1
- Tidak ada 0

4 Obat - obatan 7 Jenis Obat yang diberikan perawat atas

perintah dokter :
- Ada 1
- Tidak ada 0
Label obat :
- Ada 1
- Tidak ada 0
Daftar obat bidan sesuai KEPMENKES
No. 900 tahun 2002 :
- Ada lengkap 2
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0
Daftar obat bidan sesuai KEPMENKES
No. 1239 tahun 2001 :
- Ada lengkap 2
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0
Bahan habis pakai:
- Ada lengkap 2
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0
Pencatatan dosis obat pada rekam
medis :
- Ada 1
- Tidak ada 0
Pengelolaan obat - obatan :
- Perencanaan
Ada 1
Tidak ada 0
- Penyimpanan
Ada 1
Tidak ada 0
- Penyerahan
Ada 1
Tidak ada 0
- Pemakaian obat
Ada 1
Tidak 0
- Efek samping obat
Ada 1
Tidak ada 0

- Pemberian informasi pada pasien :

 Ada 1
Tidak ada 0

BOBOT VARIABEL 28 JUMLAH NILAI ALAT UKUR 79

FORMAT 3. PENILAIAN UPAYA PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS PEMBANTU

BOBOT NILAI NILAI

SUBVARIA ALAT UKUR (Au) ALAT PENCAPAIAN
NO SUBVARIABEL (Sv) BEL (BSv) SUBVARIABEL
UKUR
(Nau) (NpSv)

Upaya Promkes dan

1 Upaya Kesehatan Wajib 30 Pemberdayaan Masyarakat
Kegiatan dalam gedung :
- Penyuluhan 1
- Konseling 1
- Pemasangan dan 1
pemanfaatan media
promkes
Kegiatan diluar gedung :
- Pengkajian PHBS 1
rumah tangga
- Pembinaan Desa Siaga 1
- Pembinaan Posyandu 1
- Pembinaan Ponkesdes 1
- Pembinaan Poskesten 1
- Melaksanakan 1
kemitraan/ pedekatan
dengan pimpinan/

tokoh masyarakat

Upaya Kesling
Kegiatan dalam gedung :
- Menjaga kebersiahan
1
lingkungan Pustu
- mensosialisasikan
program kesling 1
melalui pendekatan
parsipatori
- Pemicuan STBM 1
- Pemicuan SABPL 1
Kegiatan diluar gedung :
- Melakukan pendektan
dan kemitraan pada
1
pimpinan wilayah,
Toma/ Toga/ LSM
- Melakukan inspeksi
sarana sanatasi rumah 1
tangga dan masyarakat
- Mendampingi petugas
puskesmas dalam
1
pengambilan sampel
lingkungan

Upaya KIA/ KB
Pelayanan Kesehatan Ibu
Kegiatan dalam gedung :
- Pelayanan dan konseling calon
1
pengantin wanita
- Pelayanan konseling pra hamil
1
hamil
- Pelayanan antenatal kehamilan
normal 1
kehamilan normal
- Pelayanan persalinan normal
1
normal
- Pelayanan ibu nifas
1
normal
- Pelayanan ibu menyusui 1
- Pelayanan konseling masa
1
antara 2 kehamilan
Kegiatan diluar gedung :
- Pelayanan dan konseling
1
calon pengantin wanita
- Pelayanan konseling pra hamil
1
hamil
 - Pelayanan antenatal kehamilan
normal 1
kehamilan normal
- Pelayanan persalinan normal
1
normal
- Pelayanan ibu nifas
1
normal
- Pelayanan ibu menyusui 1
- Pelayanan konseling masa
1
antara 2 kehamilan

Pelayanan Kesehatan
Anak
Kegiatan dalam gedung :
- Asuhan BBLR 1
- Penanganan hipotermi 1
- Penanganan
1
kegawatdaruratan anak
- Imunisasi 1
- Pemantauan tumbuh H348 1
kembang bayi, anak balita
1
dan anak pra sekolah
- Konseling dan penyuluhan 1
- Pemberian surat
1
keterangan kelahiran
- Pemberian surat
1
keterangan kematian
Kegiatan diluar gedung :
- Kunjungan rumah (KN) 1
- Imunisasi 1
- Pemantauan tumbuh
kembang bayi, anak balita 1
dan anak pra sekolah
- Konseling dan penyuluhan 1

Upaya Pelayanan KB
Kegiatan dalam gedung :
- Konseling KB 1
- Pelayanan KB Cafetaria 1
- Pelayanan efek samping
1
dan komplikasi
Kegiatan diluar gedung :
- Konseling KB 1
- Pelayanan KB dengan 1
TKBK
- Pelayanan momen
1
khusus (KB Safari)
- Pendataan sasaran KB 1

Upaya Perbaikan Gizi

Masyarakat
Kegiatan dalam gedung :
- Konsultasi Gizi 1
- Pemberian tablet
tambah darah untuk 1
bumil
- Pemberian kapsul
vitamin A pada bayi, 1
balita dan ibu nifas
- Klinik gizi 1
- Perawatan gizi buruk 1
- PMT pemulihan gizi
1
kurang
- PMT pemuliahan gizi
1
buruk
- Melaksanakan Program
gizi masyarakat (bumil, 1
bufas, bayi dan balita)
- Pencatatan Monev gizi
1
buruk
- Penyuluhan kelompok 1
Kegiatan diluar gedung :
 - Pemberian kapsul
vitamin A pada bayi, 1
balita dan ibu nifas
- Pemberian tablet
tambah darah pada
1
anak remaja putri dan
bumil
- Monitoring garam 1
beryodium
- Penimbangan
Pengukuran tinggi
badan dan panjang
1
badan setiap bulan bayi
diposyandudan anak
balita
- Penimbangan bumil
1
diposyandu
- Pengukuran LILA
1
diposyandu
- Penyuluhan,
Pemantauan status
gizi dan kosultasi 1
gizi di meja empat
posyandu
- Memotivasi ibu
post partum untuk
1
IMD dilanjutkan
dengan ASI Ekslusif
- PMT penyuluhan
1
diposyandu
- PMT pemulihan
1
balita gizi buruk
- PMT pemulihan
1
bumil KEK
- Investigasi gizi buruk 1

Upaya Pencegahan dan

Menular
Menular dan Tidak
Menular
Program Pengendalian
ISPA
Kegitan dalam gedung :
- Pengamatan
perkembangan 1
penyakit dan KLB
- Pemetaan daerah rawan
1
KLB
- Penanganan
1
Pneumonia balita
- Rujukan pneumonia
1
balita
- Konseling 1
Kegitan diluar Gedung :
- Penyelidikan
1
epidemiologi KLB
- Melakukan pelacakan
1
KLB
- Melakukan tindakan
darurat pengobatan dan 1
rujukan KLB
- Pelayanan posyandu 1
- Penyuluhan masyarakat 1
- Melakukan koordinasi
LS dalam rangka
1
pencegahan dan
pengendalian ISPA

Program P2 Diare
Kegiatan didalam gedung :
- Pengamatan
1
 perkembangan penyakit 1
dan respon KLB
- Pemetaan KLB 1
-- Penangan
Melakukandiare
rujukan 1
- Pencatatan laporan 1
1
-- Pelayanan
Penangan diare
konseling 1
- Pencatatan
Kegiatan laporan
diluar gedung : 1

- Penyelidikan epidemiologi
1
KLB
- Pelayanan diposyandu 1
- Penyuluhan masyarakat 1
- Koordinasi LS dan TOMA 1

Program P2 Tuberkolosis
Kegiatan didalam gedung :
- Pengamatan
perkembangan penyakit 1
dan KLB
- Pemetaan daerah rawan
1
KLB
- Melakukan penjaringan '
1
suspek TB
- Rujukan ke Puskesmas H501 1
- Konseling 1
- Pengambilan obat dan
1
pengawasan minum obat
- Pencatatan dan
1
pelaporan
Kegiatan diluar gedung :

- Penyuluan diposyandu 1
- Pelacakan kasus mangkir 1
- Koordinasi LS dan TOMA 1

Program P2 Demam
berdarah Dengue
Kegiatan didalam gedung :
- Pemeriksaan dan
pengobatan 1

- rujukan
Kegiatan diluar gedung : 1

- Penyuluhan 1
- Gerakan PSN 1
- Pemeriksaan jentik
berkala 1
- Penemuan Penderita
1
- Penyelidikan epidemiologi 1
- Fogging
1
- Larvasidasi 1
Program P2 Malaria

Kegiatan didalam gedung :

- Pemeriksaan pasien dan
pengambilan kesediaan 1
darah tetes tebal
- Pengiriman kesediaan
1
darah ke puskesmas
- Melakukan pengobatan
1
pasien positip
- Folloow malaria
up Pengobatan
1
- Rujukan
Kegiatan diluar kepuskesmas
gedung : 1

- Penemuan pasien 1
- Penyuluhan
- Surveilans dan 1

1
penanggulangan
- Kerjasama dengan
1
kelurahan
- Pengendalian vector 1
 Program P2 Kusta

Kegiatan didalam gedung :

- Pemeriksaan terangka
1
kusta
- Rujukan ke puskesmas
1
- Pengambilan obat MDT
1
kusta
Kegiatan diluar gedung :
- Penyuluhan
1
-- Pencarian
Pelacakan suspek
kasus kusta 1

1
mangkir
- Koordinasi LS/LP 1
Upaya Pengobatan Dasar

Kegiatan dalam gedung:

Kegiatan didalam gedung :
- Pemeriksaan dan
1
pengobatan dasar
- Seklening penyakit
1
emergency dasar
- Penanganan 1
- Rujukan
Kegiatan diluar gedung : 1

- Pengobatan masal
1
- Deteksi dini pada
keluarga dan 1
masyarakat
- Pertolongan pertama
pada kecelakaan dan 1
gawat darurat penyakit

BOBOT VARIABEL 30 JUMLAH NILAI ALAT UKUR 136 0

Upaya Keperawatan
Upaya Kesehatan
2 11 Kesehatan Masyarakat :
Pengembangan
- Ada 1
UKS -: Tidak ada 0

- Ada
1
- Tidak ada
0
Upaya Kesehatan Indera
Penglihatan :
- Ada
1
- Tidak ada
0
Upaya Kesehatan Indera
Pendengaran :
- Ada
1
- Tidak ada
0
Upaya Kesehatan kerja :
- Ada
1
- Tidak ada
0
Upaya Kesehatan OR :
- Ada
1
- Tidak ada
0
Upaya Kesehatan Jiwa :
- Ada
1
- Tidak ada
0
Usila :
- Ada
1
- Tidak ada
0
Upaya Pembinaan
Pengobatan Tradisional :
- Ada
1
- Tidak ada
0

BOBOT VARIABEL 11 JUMLAH NILAI ALAT UKUR 9 0

FORMAT 4. PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS PEMBANTU

NILAI
BOBOT NILAI PENCAPAIAN
SUBVARIABEL ALAT UKUR (Au) ALAT SUBVARIABEL
NO SUBVARIABEL (Sv)
(BSv) UKUR (NpSv)
(Nau)
a. Formulir laporan bulanan
1 Upaya Promkes. 2
dan tribulan promkes
- Ada
1
- Tidak 0
b. Formulir laporan tahunan
Promkes. Dan
pemberdayaan
masyarakat
- Ada
1
- Tidak 0

Formulir penilaian rumah :

2 Upaya Kesling 2
Ada formulir
- Komponen rumah 1
- Sarana sanitasi 1
- Perilaku penghuni 1
- Binatang peliharaan 1
Tidak ada formulir 0

Upaya pelanan kesehatan ibu

3 Upaya KIA 2
Ada :
- Kartu ibu 1
- Formulir partograf 1
- Buku KIA 1
- Register kohort ibu 1
- PWS KIA (ibu) 1
- LB3 KIA 1
- Laporan sarana
1
prasarana B1, B2, B3
- Laporan kematian ibu 1
Tidak ada : 0

Upaya pelayanan kesehatan

anak
Ada :
- Kartu anak 1
- Formulir MTBM dan
1
MTBS
- Buku KIA 1
- Register kohort bayi 1
- Register kohort anak
1
balita
- Register kohort anak
1
prasekolah
- Register penyimpangan
1
tumbuh kembang
- Laporan kematian bayi
1
dan balita
- PWS-KIA (Anak) 1
- LB3KIA 1
Tidak ada : 0

Upaya pelayanan keluarga

berencana
Ada :
- Kartu status KB (K1 &
1
K4)
- Register kohort KB 1
- LB3 khusus 1
- PWS KB 1
Tidak ada : 0

Upaya Perbaikan Gizi Ada :

4 2
Masyarakat - Lb3 gizi 1
- Peta kadarzi 1
- Balita gizi buruk yang
1
mendapat perawatan
 - Balita gizi buruk yang
1
dapat intervensi
- PWS gizi 1
Tidak ada : 0

Upaya Pelayanan Pencegahan Ada :

5
dan Pemberantasan Penyakit
Menular dan Tidak Menular
2 - Laporan kader (from
SBM/ surveillence 1
berbasis masy )
- From surveillance
terpadu penyakit 1
(laporan bulanan)
- Laporan mingguan
1
wabah/ PWS KLB
- Laporan KLB (W1)
1
bila ada KLB
- Laporan suspek baru
1
kusta ditemukan
- Laporan kasus
pneumonia balita
1
ditemukan dan
diobati/dirujuk
- Laporan kasus diare
ditemukan dan diobati/ 1
dirujuk
- Laporan kasus /
tersangka DBD yang
1
ditemukan/dirujuk
- Hasil pemeriksaan jentik 1
- Laporan imunisasi
1
- RHA/ Rapid Health
1
Assesment
- Form BI 1
Tidak ada : 0

Ada :
6 Upaya pengobatan dasar dan
2 - Laporan kasus
pelayanan darurat 1
penyakit
- LB4 (LBI)
1
- Register Rawat jalan
1
- Pola Penyakit (10 terbanyak)
1
- Laporan
Kegawatdaruratan 1

sehari-hari 1
- Laporan
Kegawatdaruratan 1
bencana
Tidak ada : 0

Upaya Keperawatan Kesehatan Ada :

7
Masyarakat 2 - Formulir Dokumentasi
Keperawatan individu 1
(Form 1 Perkesmas)
- Family Folder
1
(Form 2 Perkesmas)
- Register Kohort
Pembinaan Keluarga
1
Rawan (Form 3
Perkesmas )
- Rekapitulasi
Pembinaan Keluarga
1
Rawan (R-1
Perkesmas )
Tidak ada : 0

Ada :
8 Laboratorium Sederhana 2
- Laporan lab bulanan 1
Tidak ada : 0

Ada :
9 Obat 2
- LPLPO 1
Tidak ada : 0

BOBOT VARIABEL 18 JUMLAH NILAI ALAT UKUR 57 0