Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR SERAH TERIMA PASIEN BARU

A. SERAH TERIMA PASIEN BARU


NAMA : UMUR :
NO. RM : TANGGAL :
DX MEDIK : WAKTU :
ASAL RUANGAN :

B. SERAH TERIMA OBAT DAN ALAT


DAFTAR OBAT YANG DITERIMA
NO NAMA OBAT JUMLAH

DAFTAR ALAT YANG DIGUNAKAN


NO NAMA ALAT JUMLAH

C. JENIS PEMERIKSAAN PENUNJANG


NO JENIS PEMERIKSAAN PENUNJANG HASIL

D. CATATAN KHUSUS
DARI PERAWAT.............................................OLEH PERAWAT...................................... SEBAGAI
PERAWAT DI RUANG.................
PERAWAT ASAL RUANGAN PP RUANGAN

(.............................) (..................................)

Anda mungkin juga menyukai