SERAH TERIMA PASIEN

TELAH DITERIMA PASIEN BARU

Nama : tanggal :

Dx medis : Waktu :

Asal ruangan :

1. Serah terima obat dan alat

DAFTAR OABT ORAL YANG DITERIMA

No Nama Obat Jumlah

DAFTAR OBAT INJEKSI YANG DI TERIMA

No Nama Obat Jumlah

DAFTAR ALAT YANG DITERIMA

No Nama alat Jumlah

2. Data pemeriksaan penunjang yang dibawa

1. ………………………………………..
2. ………………………………………..
3. ………………………………………..
3. Catatan khusus

Cimarga, …………………. 2022

Perawat Ruangan Asal Perawat Primer Ruangan
(……………………………..) (……………………………………….)

FORMULIR TRANSFER PASIEN L

NAMA
UMUR RUANG :

RINGKASAN TRANSFER PASIEN

Keluhan utama :
Keluhan tambahan :
Riwayat penyakit terdahulu
Ringkasan pemeriksaan fisik

Hasil pemeriksaan laboratorium, radiologi, pa,usg,dll :

Diagnosis masuk :
Indikasi rawat ianp :
Terapi :

Grading pasien dan petugas

Isi (V) pasien Petugas Ketrampilan yang Peralatan dasar
berdasarkan pendamping dibutuhkan
gradin (minimal)
Derajat Petugas Bantuan hidup
keamanan dasar
Derajat 0,5 (orang Petugas Bantuan hidup
tua/dewasa) keamanan dasar
Derajat 1 Perawat /petugas Bantuan hidup
yang dasar, pelatihan
berpengalaman tabung gas,
(sesuai dengan pemberian obat
kebutuhan
pasien)