K/0/KB/13

KARTU PENDAFTARAN

I. IDENTITAS FASKES KB

1. NAMA FASKES KB Klinik Sehat Lestari 2. NO. KODE FASKE

3. NAMA KECAMATAN : Leuwidamar 4. NO. KODE KECA

5. NAMA DESA / KELURAHAN : Wantisari 6. NO. KODE DESA

7. ALAMAT FASKES KB : Kp. Padasuka Desa Wantisari Kec Leuwidamar

8. STASTUS DESA/KELURAHAN SIAGA : 1. Ya 2. Tidak

9. JENIS FASKES KB : 1. PKBRS 2. Rumah Sakit

5. Pustu 6. PD

10. STATUS DAN KEPEMILIKAN FASKES KB : 1. Pemerintah : 1. Dinkes

2. Swasta ✓ : 1. NU

5. Walubi

11. KLASIFIKASI FASKES KB : 1. Sederhana ✓ 2. Lengkap

12. TANGGAL/BULAN/TAHUN DIRESMIKAN : 2 3 1 15

13. KERJASAMA DENGAN BPJS : 1. Ya, secara langsung 2. Kerjasama de

14. RATA-RATA JUMLAH PELAYANAN : 1. IUD 1 2. Kondom

KONTRASEPSI TIAP BULAN

II. JEJARING FASKES KB

(Hanya diisi untuk Puskesmas / Faskes KB yang mempunyai PRAKTIK DOKTER DAN

JEJARING FASKES KB
 JEJARING FASKES KB

1. PRAKTIK DOKTER

2. PRAKTIK BIDAN MANDIRI

3. LAINNYA

III. TENAGA FASKES KB

JUMLAH
JENIS TENAGA
(ORANG) IUD

1. DOKTER (D) 2 0

2. BIDAN (B) 3 1

3. Perawat Kes. (P)

4. Administrasi (A)

IV. SARANA DAN PERLENGKAPAN FASKES KB

JENIS PERLENGKAPAN

1. Konseling kit

2. BP3K

3. Tensimeter

4. Meja Ginekologi

5. IUD Kit

6. Implant Removal Kit

7. Vasektomi Kit

8. Minilaparotomi Kit

9. Laparoskopi
 10. Ruang Operasi

11. Micro Surgery

12. Sterilisator Uap (Double Rack)

13. Lampu Periska (Examination Lamp)

14. Sarara Komputer/Laptop

- Kartu Pendaftaran Faskes KB ini harus sudah diterima di SKPD

dan tembusan dikirim ke Dinas Kesehatan Kab/Kota selambat-
tanggal 7 Januari tahun yang bersangkutan.
 1. SKPD KB Kab/Kota
2. Dinas Kesehatan Kab/kota
3. Arsip

DAFTARAN FASKES KB

NO. KODE FASKES KB :

NO. KODE KECAMATAN :

NO. KODE DESA / KELURAHAN :

3. Rumah Bersalin 4. Puskesmas

7. PBM ✓ 8. Lainnya

2. TNI 3. POLRI 4. Instansi Pemerintah Lainnya

2. Muhammadiyah 3. PGI 4. PERDHAKI

6. Hindu 7. Perusahaan 8. Swasta Lainnya

3. Sempurna 4. Paripurna

2. Kerjasama dengan BPJS Melalui Faskes KB 3. Tidak ✓

3 3. Implant 5 4. Suntikan 40 5. Pil 10

KTIK DOKTER DAN PRAKTIK BIDAN MANDIRI serta LAINNYA di wilayah kerjanya)

ING FASKES KB JUMLAH

ING FASKES KB JUMLAH

(PD)

DAN MANDIRI (PBM)

PELATIHAN TEKNIS PELAYANAN DAN R/R

KIP /
IUD MOW MOP IMPLANT RR
KONSELING

1 1 0

RLENGKAPAN JUMLAH BISA DIPAKAI

(Kk) 1 set

2 set

(Tm) 1 set

(Mg) unit

(Ik) 1 set

(Ipk) 1 set

(Vk) 0 set

(Mk) 0 set

(Lp) 0 set
(Ro) 0 ruang

(Ms) 0 set

(Su) 1 unit

(El) 1 unit

(K/L) 1 unit

……………………, ……………………………….
Pimpinan Faskes KB

( EHA ATIKAH,S,S,T )

NIP. 197408172005022002
Lamp.K/0/KB/13

Lampiran K/0/KB

NO. TEMPAT JEJARING FASKES KB

1 JUMLAH PRAKTIK DOKTER
2 JUMLAH PRAKTIK BIDAN MANDIRI
3 JUMLAH JEJARING FASKES KB LAINNYA

NAMA PRAKTIK DOKTER / PRAKTIK BIDAN MANDIRI / JEJARING ALAMAT PRAKTIK

NO. FASKES KB LAINNYA
(1) (2)

I. PRAKTIK DOKTER

JUMLAH

II. PRAKTIK BIDAN MANDIRI

JUMLAH
III. JEJARING FASKES KB LAINNYA
1 KLINIK SEHAT LESTARI Kp. Padasuka, RT/R

JUMLAH
an K/0/KB/13

ASKES KB YANG ADA.

ALAMAT PRAKTIK DOKTER / PRAKTIK BIDAN MANDIRI / JEJARING FASKES KB

LAINNYA
(3)

0
Kp. Padasuka, RT/RW 01/04 Desa Wantisari Kec. Leuwidamar