K/0/KB/15

Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Kota No Register Faskes KB No Jaringan/ Jejaring

Faskes KB

KARTU PENDAFTARAN TEMPAT PELAYANAN KB

I. IDENTITAS
1. NAMA TEMPAT PELAYANAN KB :

2. ALAMAT

a. Jalan : RT RW

b. Desa/Kelurahan :

c. Kecamatan :

d. Kabupaten/Kota :

e. Provinsi :

3. JENIS (centang (√) pada salah satu kotak)

i. STATIS :
a. FKRTL : 1. Klinik Utama 2. RS Umum 3. RS Khusus

b. FKTP : 1. Puskesmas 2. Praktik Dokter 3. Klinik Pratama 4. RS Tipe D Pratama

c. JARINGAN : 1. Pustu 2. Pusling 3. Poskesdes/Polindes

d. JEJARING : 1. Praktik Dokter 2. Praktik Bidan

ii. BERGERAK : 1. Muyan 2. Kapal Laut

4. KEPEMILIKAN (centang (√) pada salah satu kotak)

1. Kemenkes Pusat 2. Dinkes Provinsi 3. Dinkes Kab/Kota 4. BKKBN 5. SKPD KB Kab/Kota

6. TNI 7. POLRI 8. BUMN/BUMD 9. Swasta 10. LSOM

5. a. KB PERUSAHAAN (centang (√) pada salah satu kotak) b. PKBRS (jika FKRTL rumah sakit, centang (√) pada salah satu kotak)
1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
6. KERJASAMA DENGAN BPJS KESEHATAN (centang (√) pada salah satu kotak YA atau TIDAK. Jika YA, maka centang (√) lagi pada salah satu kotak
LANGSUNG atau TIDAK LANGSUNG, selanjutnya isi no. PKS, masa berlaku PKS, dan no. registernya pada BPJS Kesehatan)

1. Ya a. Langsung : No. PKS

Masa Berlaku Awal / /

Masa Berlaku Akhir / /

No. Register

b. Tidak Langsung : No. PKS

Masa Berlaku / /

Masa Berlaku Akhir / /

2. Tidak

II. SARANA DAN PERLENGKAPAN

JENIS PERLENGKAPAN JUMLAH BISA DIPAKAI
1. Alat Bantu Pengambilan Keputusan (ABPK) set
2. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi (BP3K) set
3. Tensimeter set
4. Meja ginekologi unit
5. IUD Kit set
6. Implant Removal Kit set
7. Vasektomi Kit set
8. Minilaparotomi Kit set
9. Laparoskopi set
10. Ruang Operasi ruang
11. Sterilisator unit
12. Lampu Periksa (Examination Lamp) unit
13. Ruang Konseling KB dan Kesehatan Reproduksi ruang
14. Materi Kesehatan Reproduksi buah
15. Sarana Komputer/Laptop unit
III. TENAGA (diisi dengan tenaga yang melakukan pelayanan KB dan R/R pada faskes KB/jaringan/jejaring tersebut)

PROFESI PELATIHAN TEKNIS PELAYANAN DAN R/R

DOKTER IMPLAN

ADMINISTRASI

Implan 1 Batang

Implan 2 Batang

KONSELING
Tubektomi

Vasektomi
Kebidanan dan

Bedah/Urologi
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN

PERAWAT
Kanduangan
NO NAMA

BIDAN
(NIK)

IUD

R/R
Umum

KIP/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

JUMLAH TENAGA

* Coret yang tidak perlu ______________, _____________________________

Menyetujui,
Kepala SKPD KB Kabupaten/Kota/Pimpinan Faskes KB Induk* Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*

( _________________________________________ ) ( _________________________________________ )
NIP. NIP.
 K/0/KB/15

1 3 7 5 0 0 5
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Kota No Register Faskes KB No Jaringan/ Jejaring
Faskes KB

KARTU PENDAFTARAN TEMPAT PELAYANAN KB

I. IDENTITAS
1. NAMA TEMPAT PELAYANAN KB : Puskesmas Guguak Panjang

2. ALAMAT

a. Jalan : Jl.M.Yamin RT - - - RW - - -

b. Desa/Kelurahan : Pakan Kurai 1 0 0 3

c. Kecamatan : Guguak Panjang 0 1

d. Kabupaten/Kota : Bukit Tinggi 7 5

e. Provinsi : Sumatera Barat 1 3

3. JENIS (centang (√) pada salah satu kotak)

i. STATIS :
a. FKRTL : 1. Klinik Utama 2. RS Umum 3. RS Khusus

b. FKTP : √ 1. Puskesmas 2. Praktik Dokter 3. Klinik Pratama 4. RS Tipe D Pratama

c. JARINGAN : 1. Pustu 2. Pusling 3. Poskesdes/Polindes

d. JEJARING : 1. Praktik Dokter 2. Praktik Bidan

ii. BERGERAK : 1. Muyan 2. Kapal Laut

4. KEPEMILIKAN (centang (√) pada salah satu kotak)

1. Kemenkes Pusat 2. Dinkes Provinsi √ 3. Dinkes Kab/Kota 4. BKKBN 5. SKPD KB Kab/Kota

6. TNI 7. POLRI 8. BUMN/BUMD 9. Swasta 10. LSOM

5. a. KB PERUSAHAAN (centang (√) pada salah satu kotak) b. PKBRS (jika FKRTL rumah sakit, centang (√) pada salah satu kotak)
1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
6. KERJASAMA DENGAN BPJS KESEHATAN (centang (√) pada salah satu kotak YA atau TIDAK. Jika YA, maka centang (√) lagi pada salah satu kotak
LANGSUNG atau TIDAK LANGSUNG, selanjutnya isi no. PKS, masa berlaku PKS, dan no. registernya pada BPJS Kesehatan)

1. Ya √ a. Langsung : No. PKS

Masa Berlaku Awal 0 5 / 0 1 / 2 0 1 6

Masa Berlaku Akhir 0 5 / 0 1 / 2 0 2 1

No. Register

b. Tidak Langsung : No. PKS

Masa Berlaku / /

Masa Berlaku Akhir / /

2. Tidak

II. SARANA DAN PERLENGKAPAN

JENIS PERLENGKAPAN JUMLAH BISA DIPAKAI
1. Alat Bantu Pengambilan Keputusan (ABPK) 1 set
2. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi (BP3K) 1 set
3. Tensimeter 2 set
4. Meja ginekologi 1 unit
5. IUD Kit 3 set
6. Implant Removal Kit 2 set
7. Vasektomi Kit 0 set
8. Minilaparotomi Kit 0 set
9. Laparoskopi 0 set
10. Ruang Operasi 0 ruang
11. Sterilisator 0 unit
12. Lampu Periksa (Examination Lamp) 1 unit
13. Ruang Konseling KB dan Kesehatan Reproduksi 1 ruang
14. Materi Kesehatan Reproduksi 0 buah
15. Sarana Komputer/Laptop 1 unit
III. TENAGA (diisi dengan tenaga yang melakukan pelayanan KB dan R/R pada faskes KB/jaringan/jejaring tersebut)

PROFESI PELATIHAN TEKNIS PELAYANAN DAN R/R

DOKTER IMPLAN

ADMINISTRASI

Implan 1 Batang

Implan 2 Batang

KONSELING
Tubektomi

Vasektomi
Kebidanan dan

Bedah/Urologi
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN

PERAWAT
Kanduangan
NO NAMA

BIDAN
(NIK)

IUD

R/R
Umum

KIP/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 1 3 7 1 0 1 2 0 0 2 7 0 0 0 1 2 dr. Fahrul Nizar √

2 1 3 7 1 0 1 1 2 0 5 7 2 0 0 1 1 dr. Masrizal √

3 1 3 7 1 0 1 2 5 0 9 6 5 0 0 0 7 dr. Herman Ramli √

4 1 3 7 1 0 1 2 8 1 0 6 7 0 0 0 8 Bidan Yusra √ √ √ √

5 1 3 7 1 0 1 2 6 0 8 6 6 0 0 0 5 Bidan Kurnia Safitri √ √ √ √

6 1 3 7 1 0 1 1 2 0 9 6 8 0 0 0 7 Bidan Rita Wijaya √ √ √ √

7 1 3 7 1 0 1 0 5 0 3 6 9 0 0 1 2 Bidan Riza √ √ √ √

8 1 3 7 1 0 1 1 4 0 7 7 3 0 0 0 7 Bidan Syamsiar √ √ √ √

JUMLAH TENAGA

* Coret yang tidak perlu

Menyetujui, Bukittinggi, 5 Januari 2017

Kepala SKPD KB Kabupaten/Kota/Pimpinan Faskes KB Induk* Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*

( _________________________________________ ) ( dr. Fahrul Nizar)

NIP. NIP. 2002702005121002
1. Petugas Entri Data R/I/KB/15 Lembar …..
2. Arsip REGISTER PELAYANAN KB
1 2 3 4 5 6
20 . .
NAMA FASKES KB/ : BULAN : 7 8 9 10 11 12
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode Kabupaten/ No Register Faskes KB No Jaringan/ Jejaring
Kota Faskes KB

JENIS TINDAKAN
PENGGUNAAN SUMBER
PENCABUTAN

INFORMED CONSENT
OPERA- ASURANSI ALOKON

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN
PEMBERIAN PEMASANGAN DAN TIF PENCABUTAN

KOMPLIKASI BERAT
PEMASANGAN

KEGAGALAN
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN
NO TANGGAL NAMA PESERTA KB

Suntikan 1 Bulanan

Suntikan 3 Bulanan

BPJS KESEHATAN
(NIK)

Implan 1 Batang

Implan 2 Batang

Implan 1 Batang

Implan 2 Batang

Implan 1 Batang

Implan 2 Batang
IUD CuT 380A

IUD CuT 380A

IUD CuT 380A

IUD Lain-lain

IUD Lain-lain

IUD Lain-lain
Tubektomi

Vasektomi

MANDIRI
LAINNYA
Kondom

APBN
TIDAK

APBD
Pil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

TOTAL

* Coret yang tidak perlu ______________, _____________________________

Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*

( _________________________________________ )
NIP.
1. Petugas Entri Data R/I/KB/15 Lembar …..
2. Arsip REGISTER PELAYANAN KB
1 2 3 4 5 6
1 3 7 5 0 0 5 2017
: Puskesmas Guguak Panjang BULAN : 7 8 9 10 11 12
NAMA FASKES KB/
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Kota No Register Faskes KB No Jaringan/ Jejaring
Faskes KB

JENIS TINDAKAN

PENCABUTAN PENGGUNAAN SUMBER

INFORMED CONSENT
OPERA- ASURANSI ALOKON

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN
PEMBERIAN PEMASANGAN DAN PENCABUTAN
TIF

KOMPLIKASI BERAT
PEMASANGAN

KEGAGALAN
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN
NO TANGGAL NAMA PESERTA KB

Suntikan 1 Bulanan

Suntikan 3 Bulanan

BPJS KESEHATAN
(NIK)

Implan 1 Batang

Implan 2 Batang

Implan 1 Batang

Implan 2 Batang

Implan 1 Batang

Implan 2 Batang
IUD CuT 380A

IUD CuT 380A

IUD CuT 380A

IUD Lain-lain

IUD Lain-lain

IUD Lain-lain
Tubektomi

Vasektomi

MANDIRI
LAINNYA
Kondom

APBN
TIDAK

APBD
Pil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

1 3 1 3 7 5 0 2 4 2 0 2 8 1 0 0 0 3 ISBANIAR √ √ √ √

2 5 1 3 7 5 0 2 4 2 0 2 8 0 0 0 0 4 HARNIS √ √ √ √ √

3 6 1 3 7 5 0 2 5 6 1 1 7 9 0 0 0 7 DESLINAWATI √ √ √ √ √

4 7 1 3 7 5 0 2 4 4 0 8 8 2 0 0 0 9 RATNA YULI √ √ √ √

5 9 1 3 7 5 0 2 5 8 0 9 8 1 0 0 0 6 YUSMINDAWATI √ √ √ √

TOTAL 5 1 0 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 2 3 0 2

* Coret yang tidak perlu Bukittinggi, 3 April 2017

Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*

( dr. Fahrul Nizar)

NIP. 2002702005121002
 1. Petugas Entri Data R/II/KB/15 Lembar …..
2. Arsip REGISTER ALAT DAN OBAT KONTRASEPSI

NAMA FASKES KB/ :

JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode Kabupaten/ No Register Faskes KB No Jaringan/ Jejaring
1 2 3 4 5 6
Kota Faskes KB
20 . .
SUMBER ALOKON : 1. APBN 2. APBD 3. Mandiri BULAN : 7 8 9 10 11 12

ALOKON

KODE
NO TANGGAL MUTASI ALOKON SUNTIKAN (vial) IUD (buah) IMPLAN (set)
PIL KONDOM
1 Bulanan 3 Bulanan CuT 380A Lain-lain 1 Batang 2 Batang
(cycle) (lusin)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 3 SALDO AWAL
2

TOTAL PENERIMAAN
TOTAL PENGELUARAN

SALDO AKHIR

KETERANGAN KODE : * Coret yang tidak perlu ______________, _____________________________

(1) Penerimaan Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*
(2) Pengeluaran untuk pelayanan KB
(3) Pengeluaran FKTP untuk distribusi alokon ke jaringan atau jejaring
(4) Rusak ( _________________________________________ )
(5) Kadaluarsa NIP.
 1. Petugas Entri Data R/II/KB/15 Lembar …..
2. Arsip REGISTER ALAT DAN OBAT KONTRASEPSI
1 3 7 5 0 0 5
NAMA FASKES KB/ : Puskesmas Guguak Panjang
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Kota No Register Faskes KB No Jaringan/ Jejaring
1 2 3 4 5 6
Faskes KB
2017
SUMBER ALOKON : 1. APBN 2. APBD 3. Mandiri BULAN : 7 8 9 10 11 12

ALOKON

KODE
NO TANGGAL MUTASI ALOKON SUNTIKAN (vial) IUD (buah) IMPLAN (set)
PIL KONDOM
1 Bulanan 3 Bulanan CuT 380A Lain-lain 1 Batang 2 Batang
(cycle) (lusin)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 SALDO AWAL 10 7 9 5 3 2 2 1
2 3 1 Penerimaan dari OPD KB Kota Bukitinggi 10 10 15 10 5 0 0 0
3 3 2 Pelayanan untuk Isbanar 1
4 5 2 Pelayanan untuk Harnis 1
5 6 2 Pelayanan untuk Deslinawati 1
6 7 2 Pelayanan untuk Ratna Yuli 1
7 9 3 Pelayanan untuk yusmindawati
8 10 4 Kondisi Rusak 2 1 1
9 10 5 Kondisi Kadaluarsa 2 1

TOTAL PENERIMAAN 20 17 24 15 8 2 2 1
TOTAL PENGELUARAN 3 5 2 0 1 0 0 0
SALDO AKHIR 17 12 22 15 7 2 2 1

KETERANGAN KODE : * Coret yang tidak perlu Bukittinggi, 3 April 2017

(1) Penerimaan Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*
(2) Pengeluaran untuk pelayanan KB
(3) Pengeluaran FKTP untuk distribusi alokon ke jaringan atau jejaring
(4) Rusak ( dr. Fahrul Nizar)
(5) Kadaluarsa NIP. 2002702005121002
 ALAT/OBAT/CARA KONTRASEPSI :
K/I/KB/15

TGL/BLN/THN MULAI DIPAKAI :

KARTU PESERTA KB TGL/BLN/THN DICABUT/DILEPAS :

(KHUSUS IMPLAN/IUD)

TANGGAL KUNJUNGAN ULANG KETERANGAN PARAF

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN :

NAMA PESERTA KB :

TANGGAL LAHIR/UMUR ISTRI : ∕ TAHUN

ALAMAT :

PENGGUNAAN ASURANSI : BPJS Kesehatan Lainnya Tidak

NAMA FASKES KB/JARINGAN/ :

JEJARING

KODE FASKES KB/JARINGAN/ :

JEJARING Kode Provi ns i Kode Ka bupa ten/ No Re gis ter Fa s ke s KB No Ja ri nga n/
Kota Jeja ri ng Fa s ke s KB

______________, _____________________________

PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KB

( _________________________________________ )
NIP.

Halaman Depan Halaman Belakang

 ALAT/OBAT/CARA KONTRASEPSI : PIL
K/I/KB/15

TGL/BLN/THN MULAI DIPAKAI : 2 0 0 3 1 7

KARTU PESERTA KB TGL/BLN/THN DICABUT/DILEPAS :

(KHUSUS IMPLAN/IUD)

TANGGAL KUNJUNGAN ULANG KETERANGAN PARAF

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN : 1 3 7 5 0 2 5 6 1 1 7 9 0 0 0 7 3/20/2017 Pemberian Pil

NAMA PESERTA KB : DESLINAWATI

TANGGAL LAHIR/UMUR ISTRI : 1 6 1 1 7 9 ∕ 3 8 TAHUN

ALAMAT : Jl. Cempaka, Kecamatan Guguak Panjang

PENGGUNAAN ASURANSI : √ BPJS Kesehatan Lainnya Tidak

NAMA FASKES KB/JARINGAN/ : Puskesmas Guguak Panjang

JEJARING

KODE FASKES KB/JARINGAN/ : 1 3 7 5 0 0 5

JEJARING Kode Provinsi Kode Kabupaten/ No Register Faskes KB No Jaringan/ Jeja ring
Kota Faskes KB

Bukittinggi, 5 Januari 2017

Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*

( dr. Fahrul Nizar)

NIP. 2002702005121002

Halaman Depan Halaman Belakang

 K/IV/KB/15
I. Kode Faskes KB/Jaringan/ : II. Nomor Induk Kependudukan
Jejaring

KARTU STATUS PESERTA KB

III. Nama Peserta KB : IV. Tgl Lahir/Umur Istri : /
V. Nama Suami/Istri : VI. Pendidikan Suami dan Istri :
1) Tidak Tamat SD/MI 2) Tamat SD/MI 3) Tamat SLTP/MTSN Suami Istri
4) Tamat SLTA/MA 5) Tamat PT 6) Tidak Sekolah

VII. Alamat Peserta KB : VIII. Pekerjaan Suami dan Istri :

1) Petani 5) Pegawai Swasta 9) Lainnya Suami Istri
IX. Penggunaan Asuransi : 1) BPJS Kesehatan 2) Nelayan 6) Wiraswasta …………...…………………..
2) Lainnya 3) Pedagang 7) Pensiunan 10) Tidak Bekerja
3) Tidak 4) PNS/TNI/POLRI 8) Pekerja Lepas
Tahun Bulan
X. Jumlah anak hidup : XI. Umur anak terakhir yang masih :
Laki-laki Perempuan hidup

XII. Status Peserta KB : XIII. Alat/Obat/Cara KB terakhir :

1) Baru Pertama kali 1) Suntikan 1 Bulanan 2) Suntikan 3 Bulanan 3) Pil 4) Kondom
2) Pernah pakai alat KB berhenti sesudah bersalin/keguguran 5) Implan 1 Batang 6) Implan 2 Batang 7) IUD CuT 380A 8) IUD Lain-lain
3) Pernah pakai alat KB 9) Tubektomi 10) Vasektomi
4) Sedang ber-KB

XIV. Penapisan (Skrining) untuk menentukan alat kontrasepsi yang dapat digunakan calon peserta KB
Petunjuk : Periksalah keadaan berikut ini dan hasilnya ditulis dengan angka atau tanda centang (√) pada kotak yang tersedia.
Penapisan (Skrining) hanya boleh dilakukan oleh pelaksana yang telah dilatih dalam pelayanan KB.

Anamnese

1. Haid terakhir tanggal : 2. Hamil/Diduga Hamil : 1) Ya

Tanggal Bulan Tahun 2) Tidak
3. Jumlah GPA :
Gravida (Kehamilan) Partus (Persalinan) Abortus (Keguguran)

4. Menyusui : 1) Ya
2) Tidak
5. Riwayat Penyakit Sebelumnya : Tidak Ya

a. Sakit kuning

b. Perdarahan pervaginam yang

tidak diketahui sebabnya - Bila semua jawaban TIDAK, dapat diberikan salah satu dari cara KB (kecuali IUD
dan Tubektomi).
c. Keputihan yang lama
- Bila salah satu jawaban YA, rujuk ke dokter.
d. Tumor
- Payudara
- Rahim
- Indung telur

Pemeriksaan

6. Keadaan Umum : 1) Baik 2) Sedang 3) Kurang 7. Berat Badan : Kg

8. Tekanan Darah :

9. Sebelum dilakukan pemasangan IUD atau 10. Posisi Rahim : 1) Retrofleksi 2) Antefleksi
Tubektomi dilakukan pemeriksaan dalam : Tidak Ya

a. Tanda - tanda radang Bila semua jawaban TIDAK, pemasangan IUD atau tindakan Tubektomi dapat
dilakukan. Bila salah satu jawaban YA, rujuk ke dokter.
b. Tumor/keganasan ginekologi

11. Pemeriksaan tambahan : Tidak Ya

(khusus untuk calon Vasektomi dan Tubektomi)
a. Tanda-tanda diabetes
Bila semua jawaban TIDAK, dapat dilakukan Vasektomi. Bila salah satu jawabannya YA,
b. Kelainan pembekuan darah maka rujuklah ke Faskes KB/Rumah Sakit yang lengkap.

c. Radang orchitis/epididymitis

d. Tumor/keganasan ginekologi

12. Alat/obat/cara kontrasepsi yang boleh dipergunakan : Suntikan 1 Suntikan 3 Implan 1 Implan 2 IUD CuT IUD Lain- *)
Pil Kondom Tubektomi Vasektomi
Bulanan Bulanan Batang Batang 380A lain

XV. Alat/obat/cara kontrasepsi yang dipilih : XVI. Tanggal dilayani : **) ……..
1) Suntikan 1 Bulanan 2) Suntikan 3 Bulanan 3) Pil 4) Kondom Tanggal Bulan Tahun
5) Implan 1 Batang 6) Implan 2 Batang 7) IUD CuT 380A 8) IUD Lain-lain
9) Tubektomi 10) Vasektomi
XVII. Tanggal kunjungan ulang : XVIII. Tanggal dicabut :
Tanggal Bulan Tahun (khusus Implan/IUD) Tanggal Bulan Tahun

XIX. Penanggungjawab Pelayanan KB

KETERANGAN : Dokter/Bidan/Perawat Kesehatan
*) Coret yang tidak perlu / yang tidak boleh diberikan.
**) Ditulis gratis untuk pelayanan tidak bayar

( ............................................................ )
NIP.
 KUNJUNGAN ULANG

AKIBAT PENGGUNAAN KONTRASEPSI TANGGAL

TANGGAL TANGGAL HAID TEKANAN
BERAT BADAN PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN KUNJUNGAN
DATANG TERAKHIR DARAH
ULANG
KOMPLIKASI BERAT KEGAGALAN
1 2 3 4 5 6 7 8

Komplikasi yang perlu dilaporkan :

Ekspulsi/migrasi kapsul, pembengkakan, infeksi/abses, hematoma, pendarahan yang perlu perawatan,

translokasi, perforasi, melukai organ lain, granuloma sperma.

Kegagalan :
Terjadinya kehamilan pada PUS yang sedang memakai alat/obat/cara kontrasepsi.
______________, _____________________________
PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KB

( _________________________________________ )
NIP.
 K/IV/KB/15
I. Kode Faskes KB/Jaringan/ : II. Nomor Induk Kependudukan
1 3 7 5 0 0 5 1 3 7 5 0 2 5 6 1 1 7 9 0 0 0 7
Jejaring Kode Provinsi Kode Kabupa ten/ No Register Faske s KB No Ja ringa n/ Jejaring
Kota Faskes KB

KARTU STATUS PESERTA KB

III. Nama Peserta KB : DESLINAWATI IV. Tgl Lahir/Umur Istri : 1 6 1 1 7 9 / 3 8

V. Nama Suami/Istri : AHMAD SOFYAN VI. Pendidikan Suami dan Istri : 5 4

1) Tidak Tamat SD/MI 2) Tamat SD/MI 3) Tamat SLTP/MTSN Suami Istri
4) Tamat SLTA/MA 5) Tamat PT 6) Tidak Sekolah

VII. Alamat Peserta KB : Jl. Cempaka, Kecamatan Guguak Panjang VIII. Pekerjaan Suami dan Istri : 4 5
1) Petani 5) Pegawai Swasta 9) Lainnya Suami Istri
IX. Penggunaan Asuransi : 1 1) BPJS Kesehatan 2) Nelayan 6) Wiraswasta …………...…………………..
2) Lainnya 3) Pedagang 7) Pensiunan 10) Tidak Bekerja
3) Tidak 4) PNS/TNI/POLRI 8) Pekerja Lepas
Tahun Bulan
X. Jumlah anak hidup : 1 1 XI. Umur anak terakhir yang masih : 0 2 0 2
Laki-laki Perempuan hidup

XII. Status Peserta KB : 4 XIII. Alat/Obat/Cara KB terakhir : 3

1) Baru Pertama kali 1) Suntikan 1 Bulanan 2) Suntikan 3 Bulanan 3) Pil 4) Kondom
2) Pernah pakai alat KB berhenti sesudah bersalin/keguguran 5) Implan 1 Batang 6) Implan 2 Batang 7) IUD CuT 380A 8) IUD Lain-lain
3) Pernah pakai alat KB 9) Tubektomi 10) Vasektomi
4) Sedang ber-KB

XIV. Penapisan (Skrining) untuk menentukan alat kontrasepsi yang dapat digunakan calon peserta KB
Petunjuk : Periksalah keadaan berikut ini dan hasilnya ditulis dengan angka atau tanda centang (√) pada kotak yang tersedia.
Penapisan (Skrining) hanya boleh dilakukan oleh pelaksana yang telah dilatih dalam pelayanan KB.

Anamnese

1. Haid terakhir tanggal : 1 5 0 3 1 7 2. Hamil/Diduga Hamil : 2 1) Ya

Tanggal Bulan Tahun 2) Tidak
3. Jumlah GPA :
Gravida (Kehamilan) Partus (Persalinan) Abortus (Keguguran)

4. Menyusui : 1) Ya
2) Tidak
5. Riwayat Penyakit Sebelumnya : Tidak Ya

a. Sakit kuning √

b. Perdarahan pervaginam yang √

tidak diketahui sebabnya - Bila semua jawaban TIDAK, dapat diberikan salah satu dari cara KB (kecuali IUD
dan Tubektomi).
c. Keputihan yang lama √
- Bila salah satu jawaban YA, rujuk ke dokter.
d. Tumor √
- Payudara
- Rahim
- Indung telur

Pemeriksaan

6. Keadaan Umum : √ 1) Baik 2) Sedang 3) Kurang 7. Berat Badan : 5 0 Kg

8. Tekanan Darah : 110/70

9. Sebelum dilakukan pemasangan IUD atau 10. Posisi Rahim : 1) Retrofleksi 2) Antefleksi
Tubektomi dilakukan pemeriksaan dalam : Tidak Ya

a. Tanda - tanda radang Bila semua jawaban TIDAK, pemasangan IUD atau tindakan Tubektomi dapat
dilakukan. Bila salah satu jawaban YA, rujuk ke dokter.
b. Tumor/keganasan ginekologi

11. Pemeriksaan tambahan : Tidak Ya

(khusus untuk calon Vasektomi dan Tubektomi)
a. Tanda-tanda diabetes
Bila semua jawaban TIDAK, dapat dilakukan Vasektomi. Bila salah satu jawabannya YA,
b. Kelainan pembekuan darah maka rujuklah ke Faskes KB/Rumah Sakit yang lengkap.

c. Radang orchitis/epididymitis

d. Tumor/keganasan ginekologi

12. Alat/obat/cara kontrasepsi yang boleh dipergunakan : Suntikan 1 Suntikan 3 Implan 1 Implan 2 IUD CuT IUD Lain- *)
Pil Kondom Tubektomi Vasektomi
Bulanan Bulanan Batang Batang 380A lain

XV. Alat/obat/cara kontrasepsi yang dipilih : 3 XVI. Tanggal dilayani : **) …….. 2 0 0 3 1 7
1) Suntikan 1 Bulanan 2) Suntikan 3 Bulanan 3) Pil 4) Kondom Tanggal Bulan Tahun
5) Implan 1 Batang 6) Implan 2 Batang 7) IUD CuT 380A 8) IUD Lain-lain
9) Tubektomi 10) Vasektomi
XVII. Tanggal kunjungan ulang : 2 0 0 4 1 7 XVIII. Tanggal dicabut :
Tanggal Bulan Tahun (khusus Implan/IUD) Tanggal Bulan Tahun

XIX. Penanggungjawab Pelayanan KB

KETERANGAN : Dokter/Bidan/Perawat Kesehatan
*) Coret yang tidak perlu / yang tidak boleh diberikan.
**) Ditulis gratis untuk pelayanan tidak bayar

( dr. Fahrul Nizar)

NIP. 2002702005121002
 LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT)
PELAYANAN KB
Nomor Kode Tindakan

IDENTITAS TEMPAT PELAYANAN JENIS TINDAKAN

Tindakan Jenis Metode No.Kode
Nama Faskes KB/Jaringan/Jejaring : Suntikan 1 Bulanan 01
Pemberian
Suntikan 3 Bulanan 02
Kode Faskes KB/Jaringan/Jejaring : Implan 1 Batang 03
Implan 2 Batang 04
Pemasangan
IUD CuT 380A 05
IUD Lain-lain 06
PERSETUJUAN KLIEN
Implan 1 Batang 07
Pencabutan dan Implan 2 Batang 08
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Pemasangan IUD CuT 380A 09
IUD Lain-lain 10
N a m a :
Tindakan Jenis Metode No.Kode
Kode Keluarga Indonesia (KKI) : Wanita (Tubektomi) 11
Operatif
Pria (Vasektomi) 12
Setelah mendapat penjelasan dan MENGERTI SEPENUHNYA PERIHAL ALAT/OBAT/CARA KONTRASEPSI YANG SAYA PILIH, maka saya selaku KLIEN SECARA SUKARELA
MEMBERIKAN PERSETUJUAN UNTUK DILAKUKAN TINDAKAN MEDIK DAN ATAU PELAYANAN KB SESUAI STANDAR PROFESI berupa** : Tindakan Jenis Metode No.Kode
Implan 1 Batang 13
Suntikan 1 Bulanan Suntikan 3 Bulanan Implan 1 Batang Implan 2 Batang Implan 2 Batang 14
Pencabutan
IUD CuT 380A IUD Lain-lain Tubektomi Vasektomi IUD CuT 380A 15
IUD Lain-lain 16
Wanita 17
PERSETUJUAN SUAMI/ISTRI KLIEN Rekanalisasi
Pria 18

N a m a :

Selaku SUAMI/ISTERI *) klien telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut menyetujui terhadap tindakan medik dan atau pelayanan KB tersebut.
Pernyataan ini kami buat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO TINDAK MEDIK yang akan diberikan.

______________, ______________________

Yang memberi pelayanan konseling Klien, Suami/Istri Klien *)

Dokter/Bidan/Perawat *)

( _______________________________ ) ( _______________________________ ) ( _______________________________ )

Keterangan : *) coret yang tidak perlu

**) beri tanda centang (√) pada salah satu kotak
 CHECK LIST UNTUK PROVIDER

No Pertanyaan yang dijawab sendiri oleh Provider (No. 1-6 : Berilah tanda centang (√) pada salah satu kotak) Ya Tidak

1. Untuk alat kontrasepsi Suntikan/IUD/Implan/Tubektomi/Vasektomi *), apakah telah dijelaskan tentang :

a. Cara kerja
b. Kontraindikasi
c. Efek samping, Komplikasi dan Kegagalan
d. Keuntungan dan Kerugian Pemakaian

2. Untuk tindakan follow-up, apakah telah dijelaskan tentang :

a. Jadwal/waktu kunjungan ulang
b. Tempat pelayanan

3. Untuk Sterilisasi (Tubektomi/Vasektomi), apakah sudah dijelaskan mengenai :

a. Persyaratan Tubektomi/Vasektomi
b. Persyaratan Rekanalisasi
c. Keberhasilan Rekanalisasi

4. Bagi calon peserta IUD/Implan *), apakah sudah dijelaskan kapan jadwal pencabutan IUD/Implan-nya ?

5. Untuk klien yang akan dicabut IUD/Implan *), apakah sudah dijelaskan tentang resiko pencabutannya ?

6. Bagi peserta IUD/Implan yang akan menjalani pencabutan, apakah sudah ditanyakan kapan tanggal
pencabutan yang seharusnya ?

Kalau Ya, kapan ?

Tanggal Bulan Tahun

7. Pencabutan ini termasuk dalam kategori ? Pencabutan dini

(Berilah centang pada salah satu kotak) Pencabutan pada waktunya
Pencabutan terlambat

CATATAN TINDAKAN DAN PERNYATAAN

Catatan seluruh tindakan yang dilakukan :

A. Metode :

B. Keberhasilan tindakan (apakah ditemukan adanya efek samping, komplikasi dan penyakit lainnya) :
Pernyataan :

Dengan ini saya menyatakan bahwa tindakan medik yang dilakukan, telah memenuhi standar mutu pelayanan yang ditetapkan.

______________, ______________________

Yang Melaksanakan Tindakan,

Dokter/Bidan, *)

*) coret yang tidak perlu ( _______________________________ )

1 3 7 5 0 2 5 6 1 1 7 9 0 0 0 7

1 3 7 5 0 2 5 6 1 1 7 9 0 ### 0 7