K/0/KB/15

Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Kota No Register Faskes No Jaringan/ Jejaring

KB Faskes KB

KARTU PENDAFTARAN TEMPAT PELAYANAN KB

I. IDENTITAS
1. NAMA TEMPAT PELAYANAN KB : KLINIK MITRA INSANI
2. ALAMAT

a. Jalan : CIKONENG BARU No. 106 RT 0 0 4 RW 0 0 2

b. Desa/Kelurahan : GANDASARI

c. Kecamatan : JATIUWUNG

d. Kabupaten/Kota : TANGERANG

e. Provinsi : BANTEN

3. JENIS (centang ( √) pada salah satu )

kotak
i. STATIS :
a. FKRTL : 1. Klinik Utama 2. RS Umum 3. RS Khusus
b. FKTP : 1. Puskesmas 2. Praktik Dokter  3. Klinik Pratama 4. RS Tipe D
Pratama
c. JARINGAN : 1. Pustu 2. Pusling 3. Poskesdes/Polindes
d. JEJARING : 1. Praktik Dokter 2. Praktik Bidan
ii. BERGERAK : 1. Muyan 2. Kapal Laut
4. KEPEMILIKAN (centang (√) pada salah satu kotak
)
1. Kemenkes Pusat 2. Dinkes Provinsi 3. Dinkes Kab/Kota 4. BKKBN 5. SKPD KB Kab/Kota
6. TNI 7. POLRI 8. BUMN/BUMD  9. Swasta 10. LSOM
5. a. KB PERUSAHAAN (centang (√) pada salah satu kotak ) b. PKBRS (jika FKRTL rumah sakit, centang (√) pada salah satu kotak )
1. Ya  2. Tidak 1. Ya  2. Tidak

6.KERJASAMA DENGAN BPJS KESEHATAN (centang (√) pada salah satu kotak YA atau TIDAK. Jika YA, maka centang (√) lagi pada salah satu kotak
LANGSUNG atau TIDAK LANGSUNG, selanjutnya isi no. PKS, masa berlaku PKS, dan no. registernya pada BPJS Kesehatan )

 1. Ya a. Langsung : No. PKS 104/KTR/IV-06/2019

0 5 / 0 9 / 2 0 1 9
Masa Berlaku Awal
3 1 Masa Berlaku Akhir / 1 2 / 2 0 2 0

No. Register

b. Tidak Langsung : No. PKS

Masa Berlaku / /

Masa Berlaku Akhir / /

2. Tidak
II. SARANA DAN PERLENGKAPAN
JENIS PERLENGKAPAN JUMLAH BISA DIPAKAI
1
1. Alat Bantu Pengambilan Keputusan (ABPK) set
2. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi (BP3K) 1 set
3. Tensimeter 2 set
4. Meja ginekologi 1 unit
1
5. IUD Kit set
6. Implant Removal Kit 1 set
7. Vasektomi Kit 0 set
8. Minilaparotomi Kit 0 set
0
9. Laparoskopi set
10. Ruang Operasi 0 ruang
11. Sterilisator 1 unit
1

12. Lampu Periksa (Examination Lamp ) 1 unit

1
13. Ruang Konseling KB dan Kesehatan Reproduksi ruang
14. Materi Kesehatan Reproduksi 0 buah
15. Sarana Komputer/Laptop 1 unit
III. TENAGA (diisi dengan tenaga yang melakukan pelayanan KB dan R/R pada faskes KB/jaringan/jejaring tersebut )

PROFESI PELATIHAN TEKNIS PELAYANAN DAN R/R

DOKTER IMPLAN

KIP/ KONSELING
IUD
BIDAN

ADMINISTRASI
PERAWAT

Tubektomi

R/ R
Vasektomi
Kebidanan dan
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN

Kanduangan

Implan 1 Batang
Umum
Bedah/Urologi

Implan 2 Batang
NO NAMA
(NIK)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
3 6 7 1 0 4 4 3 1 2 8 1 0 0 0 2 dr.Dewi Natatia 
3 6 7 1 0 9 5 9 0 9 7 5 0 0 0 6 dr.Ida Limbong 
3 6 7 1 0 2 4 8 0 4 7 9 0 0 0 4 Bidan Tri Wahyuningsih   
3 3 2 1 0 5 4 1 0 6 9 5 0 0 0 5 Bidan Rofiqotul Makiyah   
3 3 1 3 0 1 5 8 0 2 9 8 0 0 0 3 Bidan Erny Setyowati   
3 6 7 1 0 7 5 9 0 4 8 7 0 0 0 1 Bidan Aan Afriyanti   

JUMLAH TENAGA

* Coret yang tidak

,
perlu

Menyetujui,
Kepala SKPD KB Kabupaten/Kota/Pimpinan Faskes KB Induk* Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*

( ) ( )
NIP. NIP.