K/0/KB/20

KARTU PENDAFTARAN TEMPAT PELAYANAN KB

5 3 0 1 5 1 1
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ No. Register Faskes KB No. Jaringan/Jejaring
Kota Faskes KB

I. IDENTITAS
1. NAMA TEMPAT PELAYANAN KB : PUSKESMAS SOLIU
2. ALAMAT
a. Jalan : JLN. S.C. TALNONI
b. Desa/Kelurahan : SOLIU 2 0 0 1

c. Kecamatan : AMFOANG BARAT LAUT 2 2

d. Kabupaten/Kota : KUPANG 0 1

e. Provinsi : NUSA TENGGARA TIMUR 5 3

3. JENIS ( centang ( V ) pada salah satu kotak )

i. FASKES : 1. RS Umum 2. RS Khusus 3. Klinik Utama
V 4. Puskesmas 5. Praktik Dokter 6. Klinik Pratama
7. RS Tipe D Pratama 8. Praktik Mandiri Bidan (Setara Faskes)
ii. JARINGAN/JEJARING : 1. Pustu 2. Pusling 3. Poskesdes/Polindes
4. Praktik Mandiri Bidan Jejaring

4. KEPEMILIKAN ( centang ( V ) pada salah satu kotak )

1. Pemerintah Pusat 2. Pemprov V 3. Pemkab/Pemkot 4. TNI
5. POLRI 6. BUMN/BUMD 7. Swasta 8. LSOM
9. Perorangan

5. KERJASAMA DENGAN BPJS KESEHATAN ( centang ( V ) pada salah satu kotak )

V 1. Ya 2. Tidak

6. PELAYANAN REKANALISASI ( centang ( V ) pada salah satu kotak )

1. Ya V 2. Tidak

II. SARANA DAN PERLENGKAPAN * yang dicatat dari berbagai sumber ( tidak hanya dari BKKBN )

JENIS PERLENGKAPAN JUMLAH YANG BISA DIPAKAI

1. Tensimeter & Stetoskop 1 set

2. Timbangan Berat Badan 1 unit

3. Kursi/Meja Ginekolog 0 unit

4. Sterilisator 0 unit

5. IUD Kit 0 set

6. Implant Removal Kit 0 set

7. Vasektomi Kit 0 set

8. Minilaparotomi Kit 0 set

9. Laparoskopi 0 set

10. Ruang Konseling KB dan Kesehatan Reproduksi 1 ruang

11. Konseling Kit (ABPK) 0 set

12. Materi Kesehatan Reproduksi 0 buah

13. BP3K/ Buku Standarisasi Pelayanan KB 0 set

14. Sarana Komputer/Laptop 0 unit

III. TENAGA (diisi dengan tenaga yang melakukan pelayanan KB dan R/R pada faskes KB/Jaringan/Jejaring tersebut)

PROFESI PELATIHAN/PEMBINAAN/ORIENTASI TEKNIS PELAYANAN & R/R

DOKTER IUD/IMPLAN VASEKTOMI

BELUM TERLATIH
KIP/KONSELING
ADMINISTRASI

TUBEKTOMI
BEDAH / UROLOGY

PERAWAT
NO NIK NAMA ALAMAT NO. HANDPHONE

KEBIDANAN DAN

BIDAN

KOMPETENSI

KOMPETENSI
KANDUNGAN

SERTIFIKASI

SERTIFIKASI

R/R
PELATIHAN

PELATIHAN
UMUM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 5301224212740003 DEMSI RONDO, AMd.Keb SOLIU 081338694960 V V

2 5301226009770003 SERWIN FOEH, AMd.Keb SOLIU 081237763375 V V

3 5301225710930001 MELLIN MOLLE, AM.d.Keb SOLIU V V

BEATRICE N. MITE, AMd.

4 5301226509960002 TIMAU 082147879634 V V
Keb

5 5301124908890005 SELY NAISUNIS,AMd.Keb SAUKIBE V V

SEMY SOINBALA, AMd.

6 5301226410940003 OELFATU 081291532329 V V
Keb

7 9171055107930005 RENI NAINEL,AMd.Keb HONUK 082238278226 V V

DESTRIANA BENU, AMd.

8 5371051612950001 FAUMES 081246055464 V V
Keb

9 5301226402950001 NINDY SIOKAIN, AMd.Keb SAUKIBE 082235613534 V V

10 5371024311920005 MARIA E. NAISAU SOLIU V V

11 5371046504980002 ERLIN BESILISIN,AMd.Keb SOLIU V V

JUMLAH TENAGA 0 0 0 11 0 0 8 0 0 0 0 0 0 3

* Coret yang tidak perlu

Mengetahui, ,
Kepala OPD KB Kabupaten/Kota/Pimpinan Faskes
Pimpinan Faskes/Jaringan/Jejaring*

( ...............................................................) ( ...............................................................)

NIP/NRP NIP/NRP