K/0/KB/15

1 3 7 5 0 0 5
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Kota No Register Faskes KB No Jaringan/ Jejaring
Faskes KB

KARTU PENDAFTARAN TEMPAT PELAYANAN KB

I. IDENTITAS
1. NAMA TEMPAT PELAYANAN KB : Puskesmas Guguak Panjang

2. ALAMAT

a. Jalan : Jl.M.Yamin RT - - - RW - - -

b. Desa/Kelurahan : Pakan Kurai 1 0 0 3

c. Kecamatan : Guguak Panjang 0 1

d. Kabupaten/Kota : Bukit Tinggi 7 5

e. Provinsi : Sumatera Barat 1 3

3. JENIS (centang ( √) pada salah satu kotak )

i. STATIS :
a. FKRTL : 1. Klinik Utama 2. RS Umum 3. RS Khusus

b. FKTP : √ 1. Puskesmas 2. Praktik Dokter 3. Klinik Pratama 4. RS Tipe D Pratama

c. JARINGAN : 1. Pustu 2. Pusling 3. Poskesdes/Polindes

d. JEJARING : 1. Praktik Dokter 2. Praktik Bidan

ii. BERGERAK : 1. Muyan 2. Kapal Laut

4. KEPEMILIKAN (centang (√) pada salah satu kotak )

1. Kemenkes Pusat 2. Dinkes Provinsi √ 3. Dinkes Kab/Kota 4. BKKBN 5. SKPD KB Kab/Kota

6. TNI 7. POLRI 8. BUMN/BUMD 9. Swasta 10. LSOM

5. a. KB PERUSAHAAN (centang (√) pada salah satu kotak ) b. PKBRS (jika FKRTL rumah sakit, centang (√) pada salah satu kotak )
1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
6. KERJASAMA DENGAN BPJS KESEHATAN (centang (√) pada salah satu kotak YA atau TIDAK. Jika YA, maka centang (√) lagi pada salah satu kotak
LANGSUNG atau TIDAK LANGSUNG, selanjutnya isi no. PKS, masa berlaku PKS, dan no. registernya pada BPJS Kesehatan )

1. Ya √ a. Langsung : No. PKS

Masa Berlaku Awal 0 5 / 0 1 / 2 0 1 6

Masa Berlaku Akhir 0 5 / 0 1 / 2 0 2 1

No. Register

b. Tidak Langsung : No. PKS

Masa Berlaku / /

Masa Berlaku Akhir / /

2. Tidak

II. SARANA DAN PERLENGKAPAN

JENIS PERLENGKAPAN JUMLAH BISA DIPAKAI
1. Alat Bantu Pengambilan Keputusan (ABPK) 1 set
2. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi (BP3K) 1 set
3. Tensimeter 2 set
4. Meja ginekologi 1 unit
5. IUD Kit 3 set
6. Implant Removal Kit 2 set
7. Vasektomi Kit 0 set
8. Minilaparotomi Kit 0 set
9. Laparoskopi 0 set
10. Ruang Operasi 0 ruang
11. Sterilisator 0 unit
12. Lampu Periksa (Examination Lamp ) 1 unit
13. Ruang Konseling KB dan Kesehatan Reproduksi 1 ruang
14. Materi Kesehatan Reproduksi 0 buah
15. Sarana Komputer/Laptop 1 unit
III. TENAGA (diisi dengan tenaga yang melakukan pelayanan KB dan R/R pada faskes KB/jaringan/jejaring tersebut )
PROFESI PELATIHAN TEKNIS PELAYANAN DAN R/R
DOKTER IMPLAN

ADMINISTRASI

Implan 1 Batang

Implan 2 Batang

KONSELING
Tubektomi
Kebidanan dan

Vasektomi
Bedah/Urologi

PERAWAT
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN

Kanduangan

BIDAN
NO NAMA

IUD

R/R
KIP/
(NIK)

Umum
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 1 3 7 1 0 1 2 0 0 2 7 0 0 0 1 2 dr. Fahrul Nizar √

2 1 3 7 1 0 1 1 2 0 5 7 2 0 0 1 1 dr. Masrizal √

3 1 3 7 1 0 1 2 5 0 9 6 5 0 0 0 7 dr. Herman Ramli √

4 1 3 7 1 0 1 2 8 1 0 6 7 0 0 0 8 Bidan Yusra √ √ √ √

5 1 3 7 1 0 1 2 6 0 8 6 6 0 0 0 5 Bidan Kurnia Safitri √ √ √ √

6 1 3 7 1 0 1 1 2 0 9 6 8 0 0 0 7 Bidan Rita Wijaya √ √ √ √

7 1 3 7 1 0 1 0 5 0 3 6 9 0 0 1 2 Bidan Riza √ √ √ √

8 1 3 7 1 0 1 1 4 0 7 7 3 0 0 0 7 Bidan Syamsiar √ √ √ √

JUMLAH TENAGA

* Coret yang tidak perlu

Menyetujui, Bukittinggi, 5 Januari 2017

Kepala SKPD KB Kabupaten/Kota/Pimpinan Faskes KB Induk* Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*

( _________________________________________ ) ( dr. Fahrul Nizar)

NIP. NIP. 2002702005121002