Anda di halaman 1dari 1

ALAT/OBAT/CARA KONTRASEPSI :

K/I/KB/20

Suntikan 1 Bulanan Pil Kombinasi Implan 1 Batang Tubektomi

KARTU PESERTA KB Suntikan 3 Bulanan Kombinasi Pil Progestin Implan 2 Batang Vasektomi

Suntikan 3 Bulanan Progestin Kondom IUD

TGL/BLN/THN MULAI DIPAKAI :


NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN :

NAMA PESERTA KB : TGL/BLN/THN DICABUT/DILEPAS :


(KHUSUS IMPLAN/IUD)
TANGGAL LAHIR/UMUR ISTRI : ∕ TAHUN

TANGGAL KUNJUNGAN ULANG KETERANGAN PARAF


ALAMAT :

PENGGUNAAN ASURANSI : BPJS Kesehatan Lainnya Tidak

NAMA FASKES KB/JARINGAN/ :


JEJARING

KODE FASKES KB/JARINGAN/ :


JEJARING

____________ , ________________

PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KB

( __________________________ )
NIP.

Halaman Depan Halaman Belakang

Anda mungkin juga menyukai