K/IV/KB/20

I. Kode Faskes KB/Jaringan/ : II. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :

Jejaring

KARTU STATUS PESERTA KB

III. Nama Peserta KB : IV. Tgl Lahir/Umur Istri : /
V. Nama Suami/Istri : VI. Pendidikan Terakhir :
1) Tidak Sekolah 4) Tamat SLTP/Sederajat Suami Istri
2) Tidak Tamat SD/Sederajat 5) Tamat SLTA/Sederajat
3) Tamat SD/Sederajat 6) Tamat PT/Akademi
VII. Alamat Peserta KB : VIII. Pekerjaan Suami dan Istri :
1) Tidak Bekerja 5) Pejabat Negara 9) Pensiunan Suami Istri
IX. Penggunaan Asuransi : 1) BPJS Kesehatan 2) Petani 6) PNS/TNI/POLRI 10) Pekerja Lepas
2) Lainnya 3) Nelayan 7) Pegawai Swasta
3) Tidak 4) Pedagang 8) Wiraswasta
Tahun Bulan
X. Jumlah anak hidup : XI. Umur anak terakhir yang masih :
Laki-laki Perempuan hidup

XII. Status Peserta KB : XIII. Alat/Obat/Cara KB terakhir :

1) Peserta KB Baru 1) Suntikan 1 Bulanan 5) Pil Progestin 9) IUD
2) Peserta KB Ganti Cara 2) Suntikan 3 Bulanan Kombinasi 6) Kondom 10) Vasektomi
3) Peserta KB Ulangan 3) Suntikan 3 Bulanan Progestin 7) Implan 1 Batang 11) Tubektomi
4) Pil Kombinasi 8) Implan 2 Batang

XIV. Penapisan (Skrining) untuk menentukan alat kontrasepsi yang dapat digunakan calon peserta KB
Petunjuk : Periksalah keadaan berikut ini dan hasilnya ditulis dengan angka atau tanda centang (√) pada kotak yang tersedia.
Penapisan (Skrining) hanya boleh dilakukan oleh pelaksana yang telah dilatih dalam pelayanan KB.

Anamnese

1. Haid terakhir tanggal : 2. Hamil/Diduga Hamil : 1) Ya

Tanggal Bulan Tahun 2) Tidak
3. Jumlah GPA :
Gravida (Kehamilan) Partus (Persalinan) Abortus (Keguguran)

4. Menyusui : 1) Ya
2) Tidak
5. Riwayat Penyakit Sebelumnya : Tidak Ya

a. Sakit kuning

b. Perdarahan pervaginam yang

tidak diketahui sebabnya - Bila semua jawaban TIDAK, dapat diberikan salah satu dari cara KB (kecuali IUD
dan Tubektomi).
c. Keputihan yang lama
- Bila salah satu jawaban YA, rujuk ke dokter.
d. Tumor
- Payudara
- Rahim
- Indung telur

Pemeriksaan

6. Keadaan Umum : 1) Baik 2) Sedang 3) Kurang 7. Berat Badan : Kg

8. Tekanan Darah :

9. Sebelum dilakukan pemasangan IUD atau 10. Posisi Rahim : 1) Retrofleksi 2) Antefleksi
Tubektomi dilakukan pemeriksaan dalam : Tidak Ya

a. Tanda - tanda radang Bila semua jawaban TIDAK, pemasangan IUD atau tindakan Tubektomi dapat dilakukan.
Bila salah satu jawaban YA, rujuk ke dokter.
b. Tumor/keganasan ginekologi

11. Pemeriksaan tambahan : Tidak Ya

(khusus untuk calon Vasektomi dan Tubektomi)
a. Tanda-tanda diabetes
Bila semua jawaban TIDAK, dapat dilakukan Vasektomi. Bila salah satu jawabannya YA,
b. Kelainan pembekuan darah maka rujuklah ke Faskes KB/Rumah Sakit yang lengkap.

c. Radang orchitis/epididymitis

d. Tumor/keganasan ginekologi

12. Alat/obat/cara kontrasepsi yang boleh dipergunakan : Suntikan 1

Suntikan 3 Suntikan 3
Pil Pil Implan 1 Implan 2 *)
Bulanan Bulanan Kondom IUD Tubektomi Vasektomi
Bulanan Kombinasi Progestin Batang Batang
Kombinasi Progestin

XV. Alat/obat/cara kontrasepsi yang dipilih : XVI. Tanggal dilayani : **) ……..
1) Suntikan 1 Bulanan 4) Pil Kombinasi 7) Implan 1 Batang 10) Tubektomi Tanggal Bulan Tahun
2) Suntikan 3 Bulanan Kombinasi 5) Pil Progestin 8) Implan 2 Batang 11) Vasektomi
3) Suntikan 3 Bulanan Progestin 6) Kondom 9) IUD
XVII. Tanggal kunjungan ulang : XVIII. Tanggal dicabut :
Tanggal Bulan Tahun (khusus Implan/IUD) Tanggal Bulan Tahun

XIX. Penanggungjawab Pelayanan KB

KETERANGAN : Dokter/Bidan/Perawat Kesehatan
*) Coret yang tidak perlu / yang tidak boleh diberikan.
**) Ditulis gratis untuk pelayanan tidak bayar

( _________________________ )
NIP.
 KUNJUNGAN ULANG

AKIBAT PENGGUNAAN KONTRASEPSI TANGGAL

TANGGAL TANGGAL HAID TEKANAN
BERAT BADAN PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN KUNJUNGAN
DATANG TERAKHIR DARAH
KOMPLIKASI BERAT KEGAGALAN ULANG
1 2 3 4 5 6 7 8

Komplikasi yang perlu dilaporkan :

Ekspulsi/migrasi kapsul, pembengkakan, infeksi/abses, hematoma, pendarahan yang perlu perawatan,
translokasi, perforasi, melukai organ lain, granuloma sperma.

Kegagalan :
Terjadinya kehamilan pada PUS yang sedang memakai alat/obat/cara kontrasepsi.
______________, _____________________________
PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KB

( _________________________________________ )
NIP.