K/IV/KB/15

I. Kode Faskes KB/Jaringan/ : II. Kode Keluarga Indonesia :

Jejaring

KARTU STATUS PESERTA KB

III. Nama Peserta KB : IV. Tgl Lahir/Umur Istri : /
V. Nama Suami/Istri : VI. P endidikan Suami dan tri :
Is
1) Tidak Tamat SD/MI 2) Tamat SD/MI 3) Tamat SLTP/MTSN Suami Istri
4) Tamat SLTA/MA 5) Tamat PT 6) Tidak Sekolah

VII. Alamat Peserta KB : VIII. Pekerjaan Suami dan Istri :

1) Petani 5) Pegawai Swasta 9) Lainnya
Suami Istri
IX. Penggunaan Asuransi : 1) BPJS Kesehatan 2) Nelayan 6) Wiraswasta …………...…………………..
2) Lainnya 3) Pedagang 7) Pensiunan 10) Tidak Bekerja
3) Tidak 4) PNS/TNI/POLRI 8) Pekerja Lepas
Tahun Bulan
X. Jumlah anak hidup : XI. Umur anak terakhir yang masih :
Laki-laki Perempuan hidup

XII. Status Peserta KB : XIII. Alat/Obat/Cara KB terakhir :

1) Baru Pertama kali 1) Suntikan 1 Bulanan 2) Suntikan 3 Bulanan 3) Pil 4) Kondom
2) Pernah pakai alat KB berhenti sesudah bersalin/keguguran 5) Implan 1 Batang 6) Implan 2 Batang 7) IUD CuT 380A 8) IUD Lain-lain
3) Pernah pakai alat KB 9) Tubektomi 10) Vasektomi
4) Sedang ber-KB

XIV. Penapisan (Skrining) untuk menentukan alat kontrasepsi yang dapat digunakan calon peserta KB
Petunjuk : Periksalah keadaan berikut ini dan hasilnya ditulis dengan angka atau tanda centang (√) pada kotak yang tersedia.
Penapisan (Skrining) hanya boleh dilakukan oleh pelaksana yang telah dilatih dalam pelayanan KB.

Anamnese

1. Haid terakhir tanggal 2. Hamil/Diduga Hamil : 1) Ya

: Tanggal Bulan Tahun 2) Tidak

3. Jumlah GPA Partus (Persalinan) Abortus (Keguguran)

:
Gravida (Kehamilan)

4. Menyusui : 1) Ya
2) Tidak
5. Riwayat Penyakit Sebelumnya : Tidak Ya

a. Sakit kuning -Bila semua jawaban TIDAK, dapat diberikan salah satu dari cara KB (kecuali IUD
dan Tubektomi).
b. Perdarahan pervaginam yang
tidak diketahui sebabnya - Bila salah satu jawaban YA, rujuk ke dokter.

c. Keputihan yang lama

d. Tumor
- Payudara
- Rahim
- Indung telur

Pemeriksaan

6. Keadaan Umum : 1) Baik 2) Sedang 3) Kurang 7. Berat Badan : Kg

8. Tekanan Darah :

9. Sebelum dilakukan pemasangan IUD atau 10. Posisi Rahim : 1) Retrofleksi 2) Antefleksi
Tubektomi dilakukan pemeriksaan dalam : Tidak Ya

a. Tanda - tanda radang Bila semua jawaban TIDAK, pemasangan IUD atau tindakan Tubektomi dapat
dilakukan. Bila salah satu jawaban YA, rujuk ke dokter.
b. Tumor/keganasan ginekologi

11. Pemeriksaan tambahan : Tidak Ya

(khusus untuk calon Vasektomi dan Tubektomi)
a. Tanda-tanda diabetes
Bila semua jawaban TIDAK, dapat dilakukan Vasektomi. Bila salah satu jawabannya
b. Kelainan pembekuan darah YA, maka rujuklah ke Faskes KB/Rumah Sakit yang lengkap.

c. Radang orchitis/epididymitis

d. Tumor/keganasan ginekologi

12. Alat/obat/cara kontrasepsi yang boleh dipergunakan : Suntikan 1 Suntikan 3 Implan 1 Implan 2 IUD CuT IUD Lain- *)
Pil Kondom Tubektomi Vasektomi
Bulanan Bulanan Batang Batang 380A lain

XV. Alat/obat/cara kontrasepsi yang dipilih : XVI. Tanggal dilayani : **) ……..
1) Suntikan 1 Bulanan 2) Suntikan 3 Bulanan 3) Pil 4) Kondom Tanggal Bulan Tahun
5) Implan 1 Batang 6) Implan 2 Batang 7) IUD CuT 380A 8) IUD Lain-lain
9) Tubektomi 10) Vasektomi
XVII. Tanggal kunjungan ulang : XVIII. Tanggal dicabut :
Tanggal Bulan Tahun (khusus Implan/IUD) Tanggal Bulan Tahun

XIX. Penanggungjawab Pelayanan KB

KETERANGAN : Dokter/Bidan/Perawat Kesehatan
*) Coret yang tidak perlu / yang tidak boleh diberikan.
**) Ditulis gratis untuk pelayanan tidak bayar

( ............................................................ )
NIP.
 KUNJUNGAN ULANG
TANGGAL TANGGAL TEKANAN TANGGAL
AKIBAT PENGGUNAAN KONTRASEPSI KUNJUNGAN
DATANG HAID BERAT DARAH KEGAGALAN PEMERIKSAAN DAN
BADAN Efek KOMPLIKASI ULANG
TERAKHIR TINDAKAN
Samping BERAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Efek samping yang perlu di catat :

Pusing/Sakit Kepala,Mual/Muntah, Perubahan Tekanan Darah, Alanelcholosma/alergi,Perubahan Berat Badan,
Gangguan Haid, keputihan/vaginatis/ercel,ekapulsi,Spoting,Anemia,Keluhan Fisik.

Komplikasi yang perlu dilaporkan :

Ekspulsi/migrasi kapsul, pembengkakan, infeksi/abses, hematoma, pendarahan yang perlu perawatan, translokasi, perforasi, melukai
organ lain, granuloma sperma.

Kegagalan :
Terjadinya kehamilan pada PUS yang sedang memakai alat/obat/cara kontrasepsi.

PERNYATAAN PILIHAN ALAT KONTRASEPSI

(INFORMED CONSENT)

.........................................’)

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Setelah mendapat penjelasan dan mengerti sepenuhnya segala hal yang berkaitan dengan alat kontrasepsi serta setelah
kami sepakati berdua suami – istri, bersama ini kami menyatakan secara sukarela memilih untuk dilayani kontrasepsi .

..................................................................................’)

Yang memberi penjelasan Calon Peserta KB Suami/Istri

Dokter/Bidan/paramedis Lain Calon peserta KB

(.................................) (............................) (.. ............................)

Dikirim Klinik KB/Rumah Sakit.............................................

Catatan ‘)Diisi dengan cara KB yang dipilih/dipakai

“)Bagi yang tidak dapat membaca,agar pertanyaan tersebut dibacakan oleh petugas.