FORMULIR KOMITE KEPERAWATAN

DATA DASAR PROFIL TENAGA KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH POSO

NO. DATABASE Diisi petugas

1 . Nama Lengkap
(Tanpa Gelar)
2 . No. KTP
3 . Tempat Lahir
4 . Tanggal Lahir
Tanggal - Bulan - Tahun

5 . Jenis Kelamin 1. Pria 2. Wanita

6 . Agama 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 4. Hindu
5. Budha 6. Lainnya ( …………………………………………………..)
7 . Status Perkawinan 1. Nikah 2. Blm Nikah 3. Janda 4. Duda
8 . Alamat (Sesuai KTP)
RT RW
Kelurahan

Kecamatan

Kab/Kota
Provinsi S U L A W E S I T E N G A H
Kode Pos
9 . Nomor Telepon
a. Telepon Rumah
Kode Area No. Telpon
b. Telepon Seluler 1
Telepon Seluler 2
10 . Alamat email aktif

DATA IDENTITAS PROFESI

A. DATA PENDIDIKAN
1. Ijasah Terakhir 1. SPK 2. D-3 3. D-IV+ 4. S1 5. S1-Ners 6. S2 7. S3 8. Spesialis
2. No.Ijasah terakhir
3. Tahun Ijasah terakhir
4. Nama Institusi Pendidikan terakhir

B. DATA PROFESI
1. Jenis Profesi 1. Perawat 2. Bidan 3. Perawat Gigi
2. No. KTA / NIRA Profesi
a. KTA Berlaku sampai - -
Tanggal Bulan Tahun

b. Terdaftar Anggota - -
Tanggal Bulan Tahun

3. No. STR
STR berlaku sampai - -
Tanggal Bulan Tahun

4. No. SIP/ SIB

SIP/ SIB Berlaku sampai - -
Tanggal Bulan Tahun

5. No. Surat Penugasan Klinik

Berlaku sampai - -
Tanggal Bulan Tahun
 DATA PEKERJAAN
1 . Status Kepegawaian 1. PNS/ASN 2. Karyawan tetap 3. Kontrak
2 . NIP / NIK / No.Kontrak
3 . No.SK Pengangkatan Pertama
4 . Ruang Kerja
5 . Instalasi Kerja
6 . Level Jenjang Karir
a. Perawat 1. Pra PK 2. PK 1 3. PK 2 4. PK 3 5. PK 4 6. PK 5
b. Bidan 1. BP 0 2. BP 1 3. BP 2 4. BP 3 5. BP 4 6. BP 5
c. Perawat Gigi 1. PGK 0 2. PGK 1 3. PGK 2 4. PGK 3 5. PGK 4 6. PGK 5

7 . Seminatan sesuai surat 1. KFK : Bedah 10. KFK : Kritis

penugasan klinik 2. KFK : Penyakit dalam 11. KFK : Cardiovaskuler
3. KFK : Anak 12. KFK : Jiwa
4. KFK : Kamar Bedah 13. KFK : Mata
5. KFK : Gawat darurat 14. KFK : THT
6. KFK : Maternitas 15. KFK : Kulit Kelamin
7. KFK : Syaraf 16. KFK : Kebidanan
8. KFK : Anastesi 17. KFK : Gigi
9. KFK : Geriatri 18. Lainnya ( ..……………………… )

8 . Jabatan 1. Ka. Bid 2. Ka. Sie 3. Case Manager 4. Ka. Komite 5. Sub Komite
6. Ka. Instalasi 7. IPCN 8. Ka-Ru 9. Lainnya (…………………………)
9 . Total Masa Kerja Tahun
10 . TMT - -
Tanggal - Bulan - Tahun

11 . Riwayat Penempatan kerja TAHUN

NO RUANG
MULAI SAMPAI

12 . Kesesuaian Penugasan Klinik 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai

(Dengan area kerja sekarang)

13 . Riwayat Pelatihan
a. Pelatihan wajib
1. BLS / BHD / BTCLS Berlaku sampai - -
Tanggal - Bulan - Tahun
2. K3 Berlaku sampai - -
Tanggal - Bulan - Tahun
3. PPI Berlaku sampai - -
Tanggal - Bulan - Tahun
 4. Keselamatan pasien Berlaku sampai - -
Tanggal - Bulan - Tahun
5. Soft Skill Berlaku sampai - -
Tanggal - Bulan - Tahun

b. Pelatihan sesuai area kompetensi NO NAMA PELATIHAN/ WORK SHOP TAHUN

(Lima tahun terakhir)

14 . Tanggal kredensial terakhir - -

Tanggal - Bulan - Tahun

MENGETAHUI Poso, …………………………

KOMITE KEPERAWATAN Yang Membuat
Sub Mutu Profesi

Ella Olviana S.Kep.,Ns

Nama Lengkap dan Gelar

komkep.rsudposo.co.id