PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Jl. A. Yani No. 1 Telp. (0267) 429889
Karawang - 41315

FORM ISIAN DATA KEPEGAWAIAN PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG tempat

Nama SKPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARAWANG pas photo

A. KETERANGAN PERORANGAN
A. KETERANGAN PERORANGAN ukuran 3 x 4

1. Nama Lengkap
2. NIP Baru / NIP Lama
3. Gelar Depan / Gelar Belakang /
4. Tempat Lahir KARAWANG

5. Tanggal Lahir (mm/dd/yyyy) 1 1 / 2 5/ 1 9 6 0

6. Jenis Kelamin 1 LAKI-LAKI 2 PEREMPUAN

1 ISLAM 2 KRISTEN 3 KATHOLIK

7. Agama
4 HINDU 5 BUDHA 6 KONGHUCU

8. Status 1 SINGLE 2 MENIKAH 3 DUDA / JANDA

Tinggi Badan / Berat Badan CM / KG

Golongan Darah 1 A 2 B 3 AB 4 O
DATA PERSONAL

Rambut
Muka
9.
Warna Kulit
Ciri Khas
Cacat Tubuh
Hobby JALAN-JALAN SANTAI

Status Kepegawaian 1 CPNS 2 PNS

10. Nomor Karpeg C.0721415

11. Tanggal Karpeg (mm/dd/yyyy) / /

1 Aktif 12 Meninggal Dunia

2 Cuti Diluar Tanggunagan Negara 13 Pengunduran Diri

12. Kedudukan Pegawai

12. Kedudukan Pegawai 4 Tugas Belajar 15 Pensiun

8 PNS Yang Dinyatakan Hilang 18 Perpanjangan Tugas Bela

10 Kepala Desa 19 Pindah Instansi

13. Jumlah Keluarga Tertanggung (orang)

14. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
15. Gaji Pokok
PENGHASILAN

16. Tunjangan Jabatan

17. Tunjangan Fungsional
18. Penghasilan

19. Alamat
20. Kota / Kode Pos /
21. e-mail
22. Nomor Telepon / Nomor HP /

23. Nikah Tanggal (mm/dd/yyyy) / /

24. Nomor Kartu Nikah

25. Nomor Kartu Askes

26. Tanggal Kartu Askes (mm/dd/yyyy) / /

27. Nomor Taspen

28. Tanggal Taspen (mm/dd/yyyy) / /

29. Jumlah Saudara Kandung

30. Jumlah Saudara Kandung ( Istri/Suami)
31. Jumlah Anak

No. Tingkat Pendidikan Nama Sekolah Jurusan Tahun Lulu

1
2
3
4
5

Diklat PENDIDIKAN Tanggal

B. RIWAYAT FORMAL Diklat Tempat Diklat Nomor Sertifikat Penyelenggara Lama Dikl
C. RIWAYAT PENDIDIKAN KEDINASAN

Pangkat Golongan Gaji Pokok Nomor SK Tanggal SK Pejabat TMT

D. RIWAYAT KEPANGKATAN
tempat

pas photo

ukuran 3 x 4

KATHOLIK

KONGHUCU

DUDA / JANDA

nggal Dunia

unduran Diri
iun

anjangan Tugas Belajar

ah Instansi

Tahun Lulus

Lama Diklat
TMT
 Jenis
No. Jabatan Eselon Nama OPD Nama Bagian / Bidang Nama Jabatan Mulai Sampai Gol/Ruang SK Nomor Tanggal

Keterangan untuk jenis jabatan = 01 : Struktural | 02 : Fungsional Khusus | 03 : Fungsional Guru | 04 : Fungsional Umum | 05 : Penjaga Sekolah | 06 : Penilik | 07 : Sekdes

Hubungan
No. Nama Anggota Keluarga Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Pekerjaan Keterangan
Keluarga
1 Suami / Istri *)
2 Ayah Kandung
3 Ibu Kandung
4 Anak Ke - 1
5 Anak Ke - 2
6 Anak Ke - 3
7 Anak Ke - 4
Demikian Data Kepegawaian ini Saya Buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Karawang, 2018
Yang Membuat, PERHATIAN
1. Form isian ini boleh diketik atau tulis tangan, dengan huruf Kapital/balok dan tinta hitam
2. Kolom yang Kosong diberi tanda : -
3. Data ini akan dimasukan kedalam system sebagai bahan pemutakhiran database Pegawai
*) Coret yang tidak perlu