BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

PROVINSI DKI JAKARTA

FORMULIR RIWAYAT HIDUP DAN PENGALAMAN KERJA

UJI KOMPETENSI PEGAWAI FOTO

NOMOR TES : /UKP/

I. IDENTITAS DIRI

1. Nama Lengkap :
2. NIP/NRK :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Alamat :
6. Agama :
7. Suku Bangsa :
8. Status Pernikahan :
9. Jabatan saat ini :
10. SKPD Asal
11. Pangkat / Golongan :
12. Alamat Kantor :
13. Jabatan Atasan :
Langsung
14. No HP & Alamat Email :

II. LINGKUNGAN KELUARGA

A. Susunan Keluarga Inti/Saat ini ( Istri / Suami dan Anak-anak )

Nama L/ Tempat/Tgl Pendidik Pekerjaa
P Lahir an n
Istri / Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5

UPT. PPKP BKD Provinsi DKI Jakarta

1
 BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
PROVINSI DKI JAKARTA

(dapat dilanjutkan ke halaman sebaliknya)

B. Susunan Keluarga Besar ( Ayah, Ibu, dan saudara kandung, termasuk diri anda)
Nama L/ Tempat/Tgl Pendidik Pekerjaa
P Lahir an n
Ayah
Kandung
Ibu Kandung
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
(dapat dilanjutkan ke halaman sebaliknya)

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal
Nama Sekolah Jurusan Tempat Thn s/d Keterangan
Thn
Pasca S1
Univ/Inst
Akademi
SLTA
SLTP
2. Pendidikan Informal (kursus/pelatihan dengan biaya sendiri)
No. Jenis Tempat Tahun Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
3. Pendidikan danPelatihan yang Diselenggarakan/dikirim oleh Pemprov. DKI Jakarta
dalam 3 tahun terakhir
No. Nama Diklat Tempat Tahun Keterangan
1.
2.

UPT. PPKP BKD Provinsi DKI Jakarta

2
 BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
PROVINSI DKI JAKARTA

3.
4.
5.

4. Diklat Penjenjangan
No. Nama Diklat Tempat Tahun Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.

IV. PEKERJAAN

1. Uraikan dengan singkat pekerjaan Anda selama ini (dimulai dari posisi terakhir):
No Jabatan Bidang/Bagian SKPD Bln/Thn s/d
. Bln/Thn
1. -
2. -
3. -
4. -

2. Uraikan tugas untuk dua posisi terakhir bidang pekerjaan di atas.

UPT. PPKP BKD Provinsi DKI Jakarta

3
 BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
PROVINSI DKI JAKARTA

3. Ada beberapa aspek / situasi / kondisi yang membuat Anda dapat optimal dalam
bekerja. Jelaskan aspek apa saja yang anda butuhkan agar dapat optimal dalam
bekerja !

V. MINAT DAN HARAPAN

1. Apakah yang Anda sukai dari pekerjaan Anda sekarang ? ( kondisi, tugas-tugas, dsb )
Mengapa ?

2. Apa yang paling Anda tidak sukai dari pekerjaan/jabatan Anda sekarang ?
(kondisi, tugas-tugas, dsb ) Mengapa ?

3. Menurut anda, perubahan / perbaikan apa yang dapat anda lakukan untuk
meningkatkan kinerja SKPD anda?

4. Jika anda dapat memilih, bidang pekerjaan apakah yang anda pilih untuk
membangun karier? Jelaskan!

5. Dalam lima tahun yang akan datang, karir seperti apa yang anda harapkan?
Jelaskan!

UPT. PPKP BKD Provinsi DKI Jakarta

4
 BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
PROVINSI DKI JAKARTA

Uraikan usaha-usaha yang sudah Anda lakukan untuk mencapai tujuan tersebut
(misal : training, kursus, dll)
Bidang yang Posisi Usaha-usaha yang dilakukan
diminati

6. Prestasi apa saja yang pernah anda capai? Dalam bidang apa? Jelaskan

7. Pendidikan/pelatihan/pengembangan diri apa yang masih anda

harapkan/inginkan? jelaskan

VI. KEKUATAN & KELEMAHAN

UPT. PPKP BKD Provinsi DKI Jakarta

5
 BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
PROVINSI DKI JAKARTA

1. Sebutkan 5 (lima) kekuatan yang anda miliki !(bukan ciri fisik)

2. Sebutkan 5 (lima)kelemahan yang anda miliki! (bukan ciri fisik)

3. Dari kekuatan dan kelemahan yang anda sebutkan diatas, sebutkan satu yang
paling menggambarkan diri anda

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya

………………………, .............
…………………………

(…………………………………………..)

UPT. PPKP BKD Provinsi DKI Jakarta

6
 BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
PROVINSI DKI JAKARTA

FORMULIR Q – KOMPETENSI
ADMINISTRATOR
(Wajib dikerjakan dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan
Daftar Riwayat Hidup)

IDENTITAS PEGAWAI
1. Nomor :
2. Nama :

3. NIP / NRK :

4. Tempat/Tgl. Lahir :

5. Jabatan saat ini :

6. Unit Kerja :

PETUNJUK PENGISIAN
1. Jawablah pertanyaan-pertanyaan dari kuesioner kompetensi ini dengan lengkap
sesuai dengan kejadian / peristiwa yang pernah Anda lakukan / alami dalam
pekerjaan/ tugas Anda.
Unit Kerja yang dimaksud dalam pertanyaan adalah tempat Anda bertugas sehari-
hari.

2. Anda dapat menjawab dengan menuliskan kejadian / peristiwa dalam kurun waktu 2
(dua) sampai 3 (tiga) tahun terakhir. Jika tidak ada, Anda dapat menjawab maksimal
dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir.

3. Anda dapat menuliskan jawaban secara langsung menjadi satu narasi penjelasan
yang lengkap dengan tetap menggambarkan Situasi, Peran/Tugas, Tindakan Yang
Dilakukan dan Hasil Akhir.

4. Jawablah pertanyaan dengan jujur. Jawaban yang tidak sesuai dengan dengan apa
yang pernah Anda lakukan / alami akan menyulitkan Anda sendiri.

5. Setiap pertanyaan harus dijawab, jangan ada yang dilewati.

SELAMAT MENGERJAKAN

UPT. PPKP BKD Provinsi DKI Jakarta

7
 BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
PROVINSI DKI JAKARTA

1 Ceritakan pengalaman Anda dalam menanamkan nilai/etika/kode etik/ aturan

yang berlaku dalam tim kerja / unit kerja.

Kapan hal itu terjadi ? (bila ingat cantumkan tanggal, bulan dan tahun kejadian)

Bagaimana situasi saat itu ? Tuliskan dengan detil situasinya!

Apa peran Anda dalam situasi tersebut ?

Apa tindakan dan langkah-langkah yang Anda lakukan pada situasi tersebut ?

Apa kendalanya? Bagaimana Anda mengatasi kendala tersebut ?

UPT. PPKP BKD Provinsi DKI Jakarta

8
 BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
PROVINSI DKI JAKARTA

Bagaimana hasil dari tindakan yang Anda lakukan? Bagaimana dampaknya bagi unit
kerja Anda ?

2 Ceritakan pengalaman Anda bagaimana membangun kerjasama dan sinergi

dalam lingkup unit kerja/lintas bidang.

Kapan hal itu terjadi ?(bila ingat cantumkan tanggal, bulan dan tahun kejadian)

Bagaimana situasi saat itu ? Tuliskan dengan detil situasinya!

Apa peran Anda dalam situasi tersebut ?

Apa tindakan yang Anda lakukan pada situasi tersebut ?

UPT. PPKP BKD Provinsi DKI Jakarta

9
 BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
PROVINSI DKI JAKARTA

Apa kendalanya? Bagaimana Anda mengatasi kendala tersebut ?

Bagaimana hasil dari tindakan yang Anda lakukan? Bagaimana dampaknya bagi unit
kerja Anda ?

3 Ceritakan pengalaman Anda dalam menyampaikan informasi persuasif untuk

mendorong kesepakatan para pemangku kepentingan.

Kapan hal itu terjadi ? (bila ingat cantumkan tanggal, bulan dan tahun kejadian)

Bagaimana situasi saat itu ? Tuliskan dengan detil situasinya!

UPT. PPKP BKD Provinsi DKI Jakarta

10
 BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
PROVINSI DKI JAKARTA

Apa peran Anda dalam situasi tersebut ?

Apa tindakan yang Anda lakukan pada situasi tersebut ?

Apa kendalanya? Bagaimana Anda mengatasi kendala tersebut ?

Bagaimana hasil dari tindakan yang Anda lakukan? Bagaimana dampaknya bagi unit
kerja Anda ?

UPT. PPKP BKD Provinsi DKI Jakarta

11
 BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
PROVINSI DKI JAKARTA

4 Ceritakan pengalaman Anda dalam mendorong unit kerja mencapai target

atau melebihi hasil sebelumnya?

Kapan hal itu terjadi ? (bila ingat cantumkan tanggal, bulan dan tahun kejadian)

Bagaimana situasi saat itu ? Tuliskan dengan detil situasinya!

Apa peran Anda dalam situasi tersebut ?

Apa tindakan yang Anda lakukan pada situasi tersebut ?

Apa kendalanya? Bagaimana Anda mengatasi kendala tersebut ?

UPT. PPKP BKD Provinsi DKI Jakarta

12
 BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
PROVINSI DKI JAKARTA

Bagaimana hasil dari tindakan yang Anda lakukan? Bagaimana dampaknya bagi unit
kerja Anda ?

5 Ceritakan pengalaman Anda dalam mendayagunakan tim/kelompok kerja

untuk memperbaiki/meningkatkan pelayanan publik.

Kapan hal itu terjadi ? (bila ingat cantumkan tanggal, bulan dan tahun kejadian)

Bagaimana situasi saat itu ? Tuliskan dengan detil situasinya!

Apa peran Anda dalam situasi tersebut ?

Apa tindakan yang Anda lakukan pada situasi tersebut ?

UPT. PPKP BKD Provinsi DKI Jakarta

13
 BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
PROVINSI DKI JAKARTA

Apa kendalanya? Bagaimana Anda mengatasi kendala tersebut ?

Bagaimana hasil dari tindakan yang Anda lakukan? Bagaimana dampaknya bagi unit
kerja Anda ?

Ceritakan pengalaman Anda dalam membimbing ataupun mendampingi

6 tim/kelompok kerja untuk meningkatkan kemampuan mereka dalam
melaksanakan pekerjaan.

Kapan hal itu terjadi ? (bila ingat cantumkan tanggal, bulan dan tahun kejadian)

Bagaimana situasi saat itu ? Tuliskan dengan detil situasinya!

UPT. PPKP BKD Provinsi DKI Jakarta

14
 BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
PROVINSI DKI JAKARTA

Apa peran Anda dalam situasi tersebut ?

Apa tindakan yang Anda lakukan pada situasi tersebut ?

Apa kendalanya? Bagaimana Anda mengatasi kendala tersebut ?

Bagaimana hasil dari tindakan yang Anda lakukan? Bagaimana dampaknya bagi unit
kerja Anda ?

7 Ceritakan pengalaman Anda dalam merespon/menyesuaikan diri dengan

perubahan di tim/kelompok kerja Anda.

Kapan hal itu terjadi ? (bila ingat cantumkan tanggal, bulan dan tahun kejadian)

UPT. PPKP BKD Provinsi DKI Jakarta

15
 BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
PROVINSI DKI JAKARTA

Bagaimana situasi saat itu ? Tuliskan dengan detil situasinya!

Apa peran Anda dalam situasi tersebut ?

Apa tindakan yang Anda lakukan untuk menyesuaikan pada perubahan tersebut ?

Apa kendalanya? Bagaimana Anda mengatasi kendala tersebut ?

Apa yang Anda lakukan kepada bawahan/rekan kerja dalam unit kerja/ organisasi
Anda terkait adanya perubahan tersebut ?

Bagaimana hasil dari tindakan yang Anda lakukan? Bagaimana dampaknya bagi unit
kerja Anda ?

UPT. PPKP BKD Provinsi DKI Jakarta

16
 BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
PROVINSI DKI JAKARTA

8 Ceritakan pengalaman Anda dalam mengatasi hambatan/kendala di

pekerjaan dengan menggunakan beberapa alternatif solusi.

Kapan hal itu terjadi ? (bila ingat cantumkan tanggal, bulan dan tahun kejadian)

Bagaimana situasi saat itu ? Tuliskan dengan detil situasinya!

Apa peran Anda dalam situasi tersebut ?

Apa tindakan yang Anda lakukan pada situasi tersebut ?

UPT. PPKP BKD Provinsi DKI Jakarta

17
 BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
PROVINSI DKI JAKARTA

Apa kendalanya? Bagaimana Anda mengatasi kendala tersebut ?

Bagaimana hasil dari tindakan yang Anda lakukan? Bagaimana dampaknya bagi unit
kerja Anda ?

9 Ceritakan pengalaman Anda dalam menghadapi konflik sosial dalam

pelaksanaan tugas.

Kapan hal itu terjadi ? (bila ingat cantumkan tanggal, bulan dan tahun kejadian)

Bagaimana situasi saat itu ? Tuliskan dengan detil situasinya!

Apa peran Anda dalam situasi tersebut ?

UPT. PPKP BKD Provinsi DKI Jakarta

18
 BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
PROVINSI DKI JAKARTA

Apa tindakan yang Anda lakukan pada situasi tersebut ?

Apa kendalanya? Bagaimana Anda mengatasi kendala tersebut ?

Bagaimana hasil dari tindakan yang Anda lakukan? Bagaimana dampaknya bagi unit
kerja Anda ?

Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh jawaban yang saya berikan
adalah benar sesuai dengan kondisi dan pengalaman yang saya alami dan
bukan karena masukan atau arahan dari pihak lain.

Jakarta, 2022
B Yang membuat Pernyataan

UPT. PPKP BKD Provinsi DKI Jakarta

19

(Nama Pegawai)
NIP.
 BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
PROVINSI DKI JAKARTA

UPT. PPKP BKD Provinsi DKI Jakarta

20