FORMULIR PENDAFTARAN

PROGRAM SERTIFIKASI PEMBIMBING MANASIK HAJI DAN UMROH

TAHUN 2023
FAKULTAS DAKWAH DAN ILMU KOMUNIKASI
UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA

UNSUR/UTUSAN : PT. AET Travel

IDENTITAS CALON:
Nama Lengkap : Ali Sarno Ajis
NIK : 1401013003780001
Warga Negara : WNI
Jenis Kelamin : L/P
Tempat/Tgl. Lahir : Sukoharjo, 30 Maret 1978
Usia : 45 Tahun
Alamat Lengkap : Jl. Let. Boyak
Desa anggini RT/RW. 005/0015
Kec. Bangkinang Kab. Kampar, Riau
Nomor Hp : 081371831376
Telp Rumah : (021)..………………………….
………………………………….
Telp Kantor : ………………………………….
Fax : ………………………………….
Email :
Ukuran Kaos : XL

1
1. Latar Belakang Pendidikan

Program Studi
Jenjang Lembaga Pendidikan Tahun
Fakultas Jurusan IPK
Lulus

S3

S2

S1

SLTA

Lainnya

2. Kursus/Latihan/Seminar yang relevan dengan Perhajian (dari yang terbaru)

Nama
No Durasi Penyelenggara Tempat Tahun
Kursus/Latihan/Seminar

3. Penghargaan Yang Relevan dengan Perhajian (dari yang terbaru)

Tahun Nama Penghargaan Institusi/Lembaga Pemberi

4. Skor TOEFL dan/atau TOAFL (Sertakan fotokopi dari tes yang tidak lebih dari dua
tahun)

Jenis Tes Skor Tanggal tes

2
 TOEFL Internatonal
Institutional

TOAFL International
Institutional

Pengalaman Pribadi 1. Aktif Inggris 1. Aktif Arab

…………………… 2. Pasif Inggris 2. Pasif Arab
…………………… 3. Mahir Tulisan Inggris 3. Mahir Tulisan Arab

5. Pengalaman Kerja (mulai dari yang terbaru)

Tahun Jabatan/Posisi Instansi/Lembaga Jenis Tugas

2014-2022 Ketua dan guru Pasantren Riyadhul Pengajar dan

Ulum pembimbing

6. Pengalaman Membimbing Manasik Haji dan Umrah (mulai dari yang terbaru)

Tahun Instansi/Lembaga Posisi/Jabatan/dll Jumlah

Jemaah

3
7. Artikel/Buku/Tulisan yang diterbitkan (karya tulis mulai dari yang terbaru)

No Judul Buku Bidang Kajian Tahun

8. Pengalaman Aktivitas Sosial dan Kemasyarakatan yang relevan dengan haji (mulai
dari yang terbaru)

Periode/ Jabatan dalam

Tugas/Tanggung Jawab
Tahun Organisasi

LAIN – LAIN

1. Surat Rekomendasi dari Lembaga/Atasan mengikuti sertifikasi

No Nama Posisi/Jabatan Instansi/Lembaga

4
2. Jika anda pernah ke luar negeri atau tinggal di luar Indonesia, selain tujuan Haji
dan Umrah, tuliskan tanggal, negara dan tujuannya

Tahun Negara Tujuan Tujuan ke LN

PERNYATAAN
1. Dengan ini saya menyatakan bahwa semua informasi yang diberikan pada formulir ini
dan pada lampiran-lampirannya adalah benar, dan saya setuju bahwa jika dikemudian
hari terdapat kepalsuan informasi yang diberikan saya bersedia untuk didiskualifikasi.
2. Saya memahami bahwa dengan mengisi formulir ini tidak ada jaminan bahwa saya
akan dinyatakan lulus dalam kegiatan sertifikasi.
3. Saya tidak keberatan jika hasil dari proses ini dipublikasikan untuk kepentingan
lembaga sertifikasi.

Jakarta, …,………………., 2020

(Materai 10000)
___________________________
(Nama Jelas dan Gelar)

5
 FORMULIR DESKRIPSI DIRI
PROGRAM SERTIFIKASI PEMBIMBING MANASIK HAJI DAN UMRAH
DITJEN PHU KEMENTERIAN AGAMA RI – FDIKOM UIN SYAHID JAKARTA

IDENTITAS CALON:
Nama Lengkap : Ali Sarno Ajis
NIK : 1401013003780001
Tempat/Tgl Lahir : Sukoharjo, 30 Maret 1978
Usia : 45 Tahun
Alamat Lengkap : Jl. Let. Boyak
Desa anggini RT/RW. 005/0015
Kec. Bangkinang ,
FKBIHU KAB/KOTA : Kampar
PROVINSI : Riau

1. Rencana pengembangan profesi

Bagian ini sangat penting untuk disampaikan : Sebagai Pembimbing Manasik Haji dan
Umrah Profesional, rencana pengembangan khusus apa yang akan Anda lakukan saat
kegiatan bimbingan manasik ke depan?. Jelaskan model pengembangannya berikut aspek-
aspek pendukungnya…… (uraian/jawaban Maksimal 2 Halaman)

2. Jelaskan beberapa kasus/peristiwa/kejadian khusus selama Anda melakukan bimbingan

manasik haji dan umrah, bagaimana Anda menyelesaikan kasus tersebut?, apa solusi yang
anda berikan untuk peningkatan kualitas bimbingan manasik?, dan mengapa Anda
memberikan solusi tersebut?... …… (uraian/jawaban Maksimal 2 Halaman)

6
3. Berikan argumentasi Bapak/Ibu/Saudara. Mengapa Kementerian Agama dan Perguruan
Tinggi Agama Islam Negeri (UIN) berkepentingan memberikan Sertifikat Pembimbing
Manasik Haji dan Umrah kepada Anda?
(Pada bagian ini Anda diminta untuk menyampaikan kekuatan atau kelebihan yang anda
miliki untuk perbaikan mutu penyelenggaraan bimbingan manasik Haji dan Umrah di
Indonesia)…… …… (uraian/jawaban Maksimal 2 Halaman)
4. Bagaimana pola dan model bimbingan manasik haji dan umrah yang bapak/ibu lakukan
selama ini?.. (pada bagian ini bapak/ibu diminta untuk menjelaskan bimbingan manasik
yang dilakukan di KBIHU yang bapak/ibu pimpin, meliputi: aspek Kurikulum, Silabus,
Jadwal, Nara sumber, metode dan Evaluasi ) ….(uraian/jawaban Maksimal 3 Halaman)
--------------------------------------
✔ Jawaban dan uraian penjelasan dari pertanyaan tersebut di atas, diketik dengan ketentuan:
font 12, spasi 1,5, keretas A4, dan di tulis maksimal 9 Halaman.
✔ Semua dokumen dalam bentuk hard copy disampaikan kepada panitia Sertifiksi FDIKOM
UIN Syarif Hidayatullah Jakarta