UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO

PROGRAM PASCASARJANA

FORMULIR
PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM MAGISTER (S2)
NO IDENTITAS KETERANGAN
1. Nama Lengkap / Gelar
2. NIP (bagi Pegawai Negeri Sipil)
3. Tempat, tanggal lahir
4. Jenis Kelamin  Laki-laki  Perempuan
5. Agama
6. Status Perkawinan  Kawin  Belum Kawin  Pernah Kawin
Pekerjaan/Instansi Tempat
7.
Bekerja

8. Alamat Rumah

No. Telp. Kantor/No. Telp.

9.
Rumah/No. HP
Pendidikan S1
Asal Perguruan Tinggi
Fakultas
10.
Jurusan / Program Studi
Tahun Kelulusan
Indeks Prestasi Kumulatif (IPK)
 Fotokopi Ijazah, Akta Mengajar, Transkrip Nilai
11. Kelengkapan Berkas
 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
 Pas Foto ukuran 3 x 4 cm ditempel di formulir
 Bukti Pembayaran Biaya Pendaftaran/Seleksi
1. ……………………………………………………………………………..
12 Program Studi Pilihan
2. ……………………………………………………………………………..

Gorontalo, _______________________________
Pas Foto Calon Mahasiswa,
Berwarna Latar
Merah Maron

3 x 4 cm

______________________________________
 PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
Alamat : Jl. Jend. Sudirman No. 6 Kampus Universitas Negeri Gorontalo
Kode Pos 96128 Kota Gorontalo.
Telp. (0435) 831984-821125 Fax. (0435) 827690-821752, Email : pps@ung.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM MAGISTER (S2)
Nomor Test : (Diisi petugas)
Nama :
Jenis Kelamin : Lakir-laki Perempuan
Tempat, tanggal lahir :
Alamat Rumah :

Nomor telepon /HP :

Pekerjaan :
Nama Instansi :
Alamat Kantor :

Telepon Kantor :
Program Studi S1 :
Fakultas :
Universitas :
Tahun Lulus :
Program Studi Pilihan :
Sumber Biaya Studi :

Catatan :
Formulir ini dimasukkan dalam Map Snel Hekter dengan kode warna sbb:
1. Prodi Magister (S2) Kependidikan : Warna Hijau
2. Prodi Magister (S2) Non Kependidikan : Warna Merah
 PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PASCASARJANA
PROGRAM MAGISTER (S2)

Yth : Direktur Program Pascasarjana

Universitas Negeri Gorontalo
Jl. Jenderal Sudirman No. 6
Kota Gorontalo

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................
NIP (Pegawai Negeri) : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
......................................................................................
Telp. : ......................................................................................
HP : ......................................................................................

Mengajukan permohonan untuk mengikuti Program Magister (S2) mulai tahun akademik ..............
/ .............. pada program studi ..............................................................................

Sebagai Kelengkapan permohonan terlampir :

1.  Surat izin belajar dari instansi yang berwenang;
2.  Fotokopi ijazah S1 yang sudah disahkan (1 lembar);
3.  Fotokopi transkrip akademik S1 yang telah disahkan (1 rangkap);
4  Fotokopi Sertifikat Kompetensi Komputer dan Bahasa Inggris (jika ada);
5.  Daftar Riwayat Hidup (DRH);
6.  Rekomendasi dari pihak yang mengetahui kemampuan akademik calon (1 guru besar);
7.  Pernyataan kesanggupan menanggung biaya pendidikan;
8.  Pas foto warna Merah Maroon ukuran 3 x 4 dan 4 x 6 cm masing-masing 2 lembar;
9.  Slip warna kuning bukti Pembayaran Biaya Pendidikan;
10.  Karya Ilmiah 3 tahun terakhir.
11.  Usulan Penelitian.

Gorontalo, ……………………………………..
Pemohon,

_____________________________
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
Alamat : Jl. Jend. Sudirman No. 6 Kampus Universitas Negeri Gorontalo
Kode Pos 96128 Kota Gorontalo.
Telp. (0435) 831984-821125 Fax. (0435) 827690-821752, Email : pps@ung.ac.id

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama lengkap : ………………………………….........................................................
2. NIP / NRP : ………………………………….........................................................
3. Identitas : ………………………………….........................................................
4. Pangkat dan gol/ruang : ………………………………….........................................................
5. Tempat lahir : ………………………………….........................................................
6. Tanggal lahir/umur : ………………………………….........................................................
7. Jenis kelamin : ………………………………….........................................................
8. A g a m a : ………………………………….........................................................
9. Status perkawinan : ………………………………….........................................................
10. Alamat rumah:
a. Jalan : ………………………………….........................................................
b. Kelurahan/Desa : ………………………………….........................................................
c. Kecamatan : ………………………………….........................................................
d. Kabupaten/Kota : ………………………………….........................................................
e. Provinsi : ………………………………….........................................................

11. Keterangan badan:

a. Tinggi (cm) : ………………………………….........................................................
b. Berat badan (kg) : ………………………………….........................................................
c. Rambut : ………………………………….........................................................
d. Bentuk Muka : ………………………………….........................................................

12. Hobby (Kegemaran) : ………………………………….........................................................

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri

Nama Jurusan/ Sttb/tanda
No. Tingkat Tempat
Pendidikan Prodi. Ijazah thn
1. SD
2. SMP
3. SLTA
4. PERGURUAN TINGGI
A. PROGRAM S-0
B. PROGRAM S-1

2. Kursus/pelatihan di dalam dan di luar negeri (3 tahun terakhir)

Lamanya
Nama kursus/ Ijazah/tanda lulus Tempat
No. (tgl/bln/th)
Pelatihan Surat keterangan Keterangan
S.d. (tgl/bln/th)

3. Penggunaan bahasa asing:

a. Bahasa Inggris : Baik/sedang/kurang **) Skor TOEFL/Tes Bahasa
b. ................................. : Baik/sedang/kurang Inggris lainnya
c. ................................. : Baik/sedang/kurang (lampirkan)

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian (3 tahun terakhir)
Golongan Ruang
No. Pangkat Berlaku Terhitung Mulai
Penggajian

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan (3 tahun terakhir)

No. Pengalaman Pekerjaan Mulai dan Sampai
IV. KARYA ILMIAH (3 TAHUN TERAKHIR)

No. Bentuk Karya Ilmiah Disajikan di Penerbit Tempat Tahun

1.

V. ORGANISASI ILMIAH YANG DIIKUTI

1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Gorontalo, ...............................
Pembuat Daftar Riwayat Hidup,

( _________________________ )
 PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK

REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM

PENDIDIKAN PROGRAM MAGISTER (S2)

1. Nama Pelamar : ...................................................................................

2. Program Studi yang dipilih : ...................................................................................
3. Lama waktu mengenal pelamar :...................................................................................
4. Sebagai bawahan selama : ...................... tahun
5. Sebagai mahasiswa selama : ...................... tahun
6. Sebagai kolega : ...................... tahun
7. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti Program Magister (S2):
a. Hal-hal yang dianggap kuat : ...................................................................................
...................................................................................
b. Hal-hal yang dianggap lemah : ...................................................................................
...................................................................................
c. Dalam mengikuti Program Magister (S2) diperkirakan pelamar akan:
 Berhasil dengan memuaskan
 Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan
 Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
d. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar:
 Bersedia dimintai pertimbangan
 Tidak bersedia dimintai pertimbangan

8. Pemberi rekomendasi :
Nama : ...................................................................................
Jabatan : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................

Pemberi Rekomendasi I,

( ______________________________ )

Catatan :
Pemberi rekomendasi minimal pendididkan Magister (S2) sesuai disiplin ilmu pelamar.
 PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK

REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM

PENDIDIKAN PROGRAM MAGISTER (S2)
9. Nama Pelamar : ...................................................................................
10. Program Studi yang dipilih : ...................................................................................
11. Lama waktu mengenal pelamar :...................................................................................
12. Sebagai bawahan selama : ...................... tahun
13. Sebagai mahasiswa selama : ...................... tahun
14. Sebagai kolega : ...................... tahun
15. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti Program Magister (S2):
a. Hal-hal yang dianggap kuat : ...................................................................................
...................................................................................
b. Hal-hal yang dianggap lemah : ...................................................................................
...................................................................................
c. Dalam mengikuti Program Magister (S2) diperkirakan pelamar akan:
 Berhasil dengan memuaskan
 Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan
 Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
d. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar:
 Bersedia dimintai pertimbangan
 Tidak bersedia dimintai pertimbangan

16. Pemberi rekomendasi :

Nama : ...................................................................................
Jabatan : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................

Pemberi Rekomendasi II,

( ______________________________ )

Catatan :
Pemberi rekomendasi minimal pendididkan Magister (S2) sesuai disiplin ilmu pelamar.
 SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA
BIAYA INSTANSI
Diisi calon peserta biaya instansi

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa biaya studi saya selama pendidikan
Magister (S2) di Program Pascasarjana Universitas Negeri Gorontalo ditanggung oleh:

Nama Instansi/Sponsor : ...................................................................................

Alamat Instansi/Sponsor : ...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................

Saya menjamin kelancaran biaya studi dari instansi/sponsor kami sampai saya menyelesaikan studi
S2 di Program Pascasarjana Universitas Negeri Gorontalo.

Mengetahui/Menyetujui, ...................................................
Kepala/Direktur Yang menyatakan

Materai Rp. 6000

(_______________________) (__________________________)
 SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA
BIAYA SENDIRI

Diisi calon peserta biaya sendiri

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : ...................................................................................

Pekerjaan : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup membayar semua biaya yang dikenakan
selama pendidikan S2 di Program Pascasarjana Universitas Negeri Gorontalo sampai dengan
selesai, tanpa ditagih dan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

...................................................
Yang menyatakan

Materai Rp. 6000

(__________________________)