PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAN

Jl. Dr. Sutomo No. 2 Telp. (0271)981052 Fax (0271) 891052
SRAGEN - 57212

Nomor : 800/ 2611 / 13 / 2017 Sragen, 22 Agustus 2017

Sifat : Segera
Lamp : 1 bendel
Perihal : Seleksi Administrasi Kepada Yth :
Calon Kepala Sekolah 1. Kepala SMP se Kab. Sragen
2. Kepala UPTD Pendidikan dan
Kebudayaan se- Kab. Sragen
Di SRAGEN

Dalam rangka penyiapan calon Kepala Sekolah untuk mengisi kekosongan jabatan
Kepala Sekolah SD dan SMP, maka Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Sragen
akan melaksanakan kegiatan seleksi Calon Kepala Sekolah.
Sehubungan dengan hal tersebut agar saudara menindaklanjuti hal hal sebebagai
beriku :
1. Untuk Kepala SMP agar menginformasikan / mengusulkan guru PNS yang memenuhi
syarat
2. Untuk kepala UPT Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kecamatan agar
menginformasikan kepada Kepala Sekolah Dasar di lingkungan kerja masing-masing.
3. Persyaratan:
a. Memiliki kualifikasi akademik paling rendah S1 atau D-IV
b. Berusia diantara 45 s.d 55 tahun per 31 Desember 2017 untuk SD ;
c. Berusia diantara 40 s.d 55 tahun per 31 Desember 2017 untuk SMP ;
d. Memiliki golongan ruang serendah-rendahnya Penata (III/c)
e. Sehat jasmani dan rohani berdasarkan surat keterangan dari dokter Pemerintah;
f. Pengalaman mengajar sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun sampai dengan
31 Desember 2017
g. Tidak pernah dikenakan hukuman disiplin sedang dan atau berat sesuai dengan
ketentuan yang berlaku;
h. Memiliki sertifikat pendidik;
i. Memiliki nilai DP3 dan/atau SKP untuk 2 (dua) tahun terakhir dengan nilai rata-rata
minimal baik;
j. Diusulkan oleh Kepala Sekolah
k. Direkomendasikan oleh Pengawas

4. Kelengkapan dokumen Administrasi dan urutan berkas

a. Surat Lamaran;
b. Daftar Riwayat Hidup;
c. Pas foto terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar;
d. Fotocopy SK CPNS dan SK PNS yang telah dilegalisasi;
e. Fotocopy SK Pangkat dan Golongan ruang terakhir yang telah dilegalisasi;
f. Fotocopy ijazah pendidikan terakhir yang telah dilegalisasi;
g. Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi;
h. Fotocopy bukti NUPTK;
i. Fotocopy KTP;
j. Fotocopy DP3 dan / atau SKP 2(dua) tahun terakhir;
k. Surat keterangan pengalaman mengajar dari Kepala Sekolah;
l. Surat keterangan sehat dari dokter Pemerintah;
m. Rekomendasi Kepala Sekolah;
n. Rekomendasi Pengawas;
 5. Mekanisme seleksi calon kepala sekolah:
a. Guru membuat surat lamaran yang ditujukan kepada Bupati Sragen melalui Kepala
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Sragen, dilampiri berkas kelengkapan
administratif
b. Pengiriman berkas pendaftaran kepada Dinas Pendidikan dan Kebudayan Kabupaten
Sragen (Bidang Pembinaan Ketenagaan Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Sragen) secara kolektif :
- Calon Kepala SD dikirim oleh Kepala Sekolah melalui Kepala UPT Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Kecamatan.
- Calon Kepala SMP oleh Kepala Sekolah
c. Seluruh dokumen diatas dijilid kecuali Rekomendasi Kepala Sekolah dan
Rekomendasi Pengawas
Warna cover : - SD berwarna MERAH;
- SMP berwarna KUNING;
d. Berkas Pendaftaran diserahkan tanggal 28 Agustus 2017 dan paling lambat tanggal
31 Agustus 2017 pada jam kerja.

6. Ketentuan lain yg belum tercantum akan disampaikan kemudian

Demikian untuk menjadikan perhatian dan dilaksanakan dengan penuh

tanggungjawab.

NfPfrt9630503 198304 1 005

Tembusan :
1. Kepala BKPP Kabupaten Sragen
Format Cek Kelengkapan berkas Calon Kepala Sekolah (di luar bendel berkas)

FORMAT CEK KELENGKAPAN ADMINSITRATIF

NAMA PESERTA : ..............................................................................................

Pas Foto 3 x 4
NIP : ..............................................................................................

Unit Kerja : ..............................................................................................

Ket. Berilah tanda cek () pada kotak ada/tidak ada, dan tuliskan
MS = Memenuhi syarat atau TMS = tidak memenuhi syarat
Tidak
Ada MS/TMS
ada
1. Daftar Riwayat Hidup

2. Pas Foto berwarna ukuran 3 Cm x 4 Cm = 4 buah

3. Fotocopy SK CPNS yang telah dilegalisir

4. Fotocopy SK PNS yang telah dilegalisir

5. Fotocopy SK Pangkat/Gol. terakhir yang telah dilegalisir

6. Fotocopy Ijazah Pendidikan tertinggi yang telah

dilegalisir

7. Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisir

8. Fotocopy bukti memiliki NUPTK

9. Fotocopy KTP

10. Fotocopy DP3 dan/atau SKP 2 th yang telah dilegalisir

11. Surat Keterangan pengalaman mengajar dari Kepala

Sekolah

12. Surat Keterangan Sehat dari dokter Rumah Sakit

Pemerintah

13. Rekomendasi dari Kepala Sekolah

14. Rekomendasi dari Pengawas

Sragen, ................................
Petugas Verifikasi berkas

______________________
NIP.: ...................................

Lampiran 1. Contoh Cover

 DOKUMEN KELENGKAPAN LAMARAN
CALON KEPALA SEKOLAH

Nama :

NIP :

Jabatan :

Unit Kerja :

No. HP :

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SRAGEN
TAHUN 2017
Lampiran 2. Format Identitas Peserta

INDENTITAS BAKAL CALON KEPALA SEKOLAH

1. Nomor Peserta : ...........................................................................

2. Nama (lengkap dgn gelar akademik) : ..........................................................................
3. NUPTK : ...........................................................................
4. NIP : ...........................................................................
5. Pangkat/Golongan : ...........................................................................
6. Masa Kerja sebagai Guru : ............... Tahun ............ Bulan ............
7. Jenis Kelamin : L / P *)
8. Tempat, tgl lahir : ...................................., .....................................
9. Alamat Rumah : ...........................................................................
..........................................................................
10. Nomor Telepon : ..........................................................................
11. E-mail : ...........................................................................
12. Pendidikan Terakhir/Program Studi : ...........................................................................
13. Jenis/JenjangPend.Tempat Tugas : SD, SMP
14. Tugas Tambahan : .............................................................................
15. Sekolah Tempat tugas
a. Nama Sekolah : .............................................................................
b. Alamat Sekolah : .............................................................................
c. Kecamatan : .............................................................................
d. Kabupaten/Kota : .............................................................................
e. Provinsi : .............................................................................
f. Nomor Telepon Sekolah : .............................................................................
g. Nomor Statistik Sekolah : .............................................................................

............................., ...................
Mengetahui Kepala Sekolah, Pelamar,

(.............................................) (.........................................)

Ket. *) Coret yang tidak perlu

Lampiran 3. Contoh Surat Lamaran

Yth. Bupati Sragen

Kabupaten Sragen
melalui Kepala Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Kabupaten Sragen

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................
NIP : ..........................
Unit kerja : ..........................
Guru Matapelajaran/Kelas*) : ..........................
Tempat/Tgl lahir : ..........................
Alamat Rumah : ..........................
Alamat Kantor : ..........................
No. telp kantor : ..........................
No. telp rumah : ..........................
No. HP : ..........................

Mengajukan permohonan mengikuti Rekrutmen Calon Kepala Sekolah. Sebagai bahan

pertimbangan, bersama surat ini saya lampirkan dokumen persyaratan sebagai berikut:

1. Daftar Riwayat Hidup.

Pas foto terbaru (berwarna) ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar. Latar belakang warna
merah, pria berdasi dan wanita memakai blasr.
2. Fotocopy SK CPNS dan SK PNS yang telah dilegalisasi.
3. Fotocopy SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisasi.
5. Fotocopy ijazah pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi.
6. Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi.
7. Fotocopy bukti kepemilikan NUPTK.
8. Fotocopy KTP.
9. Fotocopy DP3 dua tahun terakhir
10. Surat keterangan melaksanakan tugas mengajar dari kepala sekolah.
11. Surat Keterangan sehat dari dokter pemerintah.

......................................................
Pas Foto Pelamar
3x4

(.)
NIP. ..

*) Coret yg tidak perlu

Lampiran 4. Contoh Daftar Riwayat Hidup

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap : ..................................................................................
2. NIP : ..................................................................................
3. Jabatan : ..................................................................................
4. Pangkat dan Golongan : ..................................................................................
6. Tempat, Tanggal Lahir : ..................................................................................
7. Alamat Rumah : ..................................................................................
8. Nomor Telpon Rumah : ..................................................................................
9. Nomor HP Pribadi : ..................................................................................
10. Email : ..................................................................................
11. Instansi
a. Nama : ..................................................................................
b. Alamat : ..................................................................................
Jalan : ..................................................................................
Kab/Kota : ..................................................................................
Provinsi : ..................................................................................
c. Telpon : ..................................................................................
d. Faximile : ..................................................................................
e. Email : ..................................................................................
f. Website : ..................................................................................

B. Pendidikan
Jenjan Nama Sekolah/Perguruan
Jurusan Tahun Lulus
g Tinggi

C. Pelatihan
No. Nama Pelatihan Penyelenggara Tahun

D. Keterampilan

No. Jenis Keterampilan

E. Pengalaman

1. Jabatan*)
No. Pengalaman Tahun

2. Non Jabatan **)

No. Pengalaman Tahun

F. Penghargaan/Kejuaraan

No. Penghargaan/Kejuaraan, peringkat, tingkat Tahun

.................., .......................

............................................
NIP. ....................................

Keterangan :
- Data riwayat huruf F dilampiri foto copy bukti fisik dan di legalisir Kepala Sekolah.
*) Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di sekolah, misal :
wali kelas, wakil kepala sekolah, wakil kepala sekolah urusan, kepala perpustakaan,
kepala lab, dsb.
**) Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di luar tugas
sekolah, misal: pengurus MGMP, pengurus PGRI dsb.
LEMBAR PAS FOTO

Pas foto 3 x 4 Pas foto 3 x 4

berwarna berwarna

Pas foto 3 x 4 Pas foto 3 x 4

berwarna berwarna
Contoh : Surat Keterangan Pengalaman mengajar dari Kepala Sekolah

KOP SURAT

SURAT KETERANGAN
Nomor : ..............................

Yang bertandan tangan di bawah ini, kami :

Nama : .................................................................................................................
NIP : .................................................................................................................
Pangkat / Golongan ruang : .................................................................................................................
Jabatan unit kerja : Kepala Sekolah .......................................................................................

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa Saudara :

Nama : .................................................................................................................
NIP : .................................................................................................................
Tempat Tanggal lahir : .................................................................................................................
Pangkat / Golongan ruang : .................................................................................................................
Pendidikan terakhir : .................................................................................................................
Jabatan : Guru Mata Pelajaran*).............................................................................
Unit Kerja : SD / SMP *).................................................................................

Sampai saat ini mempunyai pengalaman mengajar/guru SD / SMP*) selama ........ (...............) tahun,
sebagai berikut :
1. Tanggal .............................. s.d ............................... di SD / SMP*) ..................................
2. Tanggal .............................. s.d ............................... di SD / SMP*) ..................................
3. Tanggal .............................. s.d ............................... di SD / SMP*) ..................................
4. dst.

Demikian keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sragen, ...................................................

Kepala SD / SMP *) .................

_______________________________
NIP.:

Catatan : *) sesuaikan data pribadi.

Lampiran 5. Format Rekomendasi Kepala Sekolah

Pengantar.
Para guru yang melamar untuk mengikuti program rekrutmen calon kepala
sekolah/madrasah diminta untuk melampirkan 2 (dua) rekomendasi yaitu:
1. Rekomendasi Kepala Sekolah/Madrasah
2. Rekomendasi Pengawas Sekolah.

Kepala sekolah diminta memberikan rekomendasi profesional tentang penguasaan standar

kompetensi kepala sekolah/madrasah dengan merujuk pada Permendiknas No.13 Th 2007
tentang Standar Kompetensi Kepala Sekolah/Madrasah.

Rekomendasi dimasukan dalam amplop tertutup dan disegel, diluar ditulis sbb.

REKOMENDASI KEPALA SEKOLAH

Untuk
Nama : ........................................
NIP. : ........................................
Unit Kerja : ........................................

Lampiran 5. Format Rekomendasi Kepala Sekolah

 Rekomendasi Kepala Sekolah

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja :
Alamat :

Memberikan rekomendasi kepada:

Nama :
NIP :
Jabatan : Guru
Unit Kerja :
Alamat :

Berapa lama Saudara mengenal pelamar?

..................................................................................................................................

Paraf
KaSek

Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda cek () dalam kotak di depan skala penilaian pada setiap kompetensi
1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

2. KOMPETENSI MANAJERIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

Paraf
KaSek

4. KOMPETENSI SUPERVISI
 Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

5. KOMPETENSI SOSIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

6. PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang
dianggap berkontribusi pada peningkatan kegiatan-kegiatan profesionalan pelamar:

Paraf
KaSek

7. RANGKUMAN REKOMENDASI
Berdasarkan Penilaian Profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai kepala
sekolah.

Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari
pihak manapun.

...................., ....................20....
Kepala Sekolah..............

...................................................
NIP.
Lampiran 6. Format Rekomendasi Pengawas Sekolah

Pengantar.
Para guru yang melamar untuk mengikuti program rekrutmen calon kepala
sekolah/madrasah diminta untuk melampirkan 2 (dua) rekomendasi yaitu:
1. Rekomendasi Kepala Sekolah/Madrasah
2. Rekomendasi Pengawas Sekolah.

Pengawas sekolah diminta memberikan rekomendasi profesional tentang penguasaan

standar kompetensi kepala sekolah/madrasah dengan merujuk pada Permendiknas No.13
Th 2007 tentang Standar Kompetensi Kepala Sekolah/Madrasah.

Rekomendasi dimasukan dalam amplop tertutup dan disegel, pada didepan ditulis :

REKOMENDASI PENGAWAS
Untuk
Nama : ........................................
NIP. : ........................................
Unit Kerja : ........................................
Lampiran 6. Format Rekomendasi Pengawas Sekolah/Madrasah

Rekomendasi Pengawas Sekolah/Madrasah

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan : Pengawas Sekolah
Unit Kerja :
Alamat :

Memberikan rekomendasi kepada:

Nama :
NIP :
Jabatan : Guru
Unit Kerja :
Alamat :

Berapa lama Saudara mengenal pelamar?

....................................................................................................................

Paraf
Pengawas
Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda cek () dalam kotak didepan skala penilaian pada setiap kompetensi
1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

2. KOMPETENSI MANAJERIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

Paraf
Pengawas
4. KOMPETENSI SUPERVISI

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

5. KOMPETENSI SOSIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

6. PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang
dianggap berkontribusi pada peningkatan kegiatan-kegiatan profesionalan pelamar:

Paraf
Pengawas
7. RANGKUMAN REKOMENDASI

Berdasarkan Penilaian Profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai kepala
sekolah.

Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari
pihak manapun.

...................., ....................20...............
Pengawas Sekolah

..............................................................
NIP.........................................................