PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jalan Dalem Wirawangsa Km 1.2 Mangunreja Telp. (0265) 548686, 548684 Fax. (0265) 548682
Website: http://disdikbud.tasikmalayakab.go.id E-mail: dikbud@tasikmalayakab.go.id
Mangunreja - 46462

Tasikmalaya, 23 Januari 2024

11 Rajab 1445 H

Kepada
Nomor : B/250/PD.04.02/GTK/2024 Yth Pengawas Bidang Pendidikan
. Se-Kabupaten Tasikmalaya
Sifat : Biasa
Lampiran : 1 (satu) Berkas di Tempat
Hal : Pemberitahuan Seleksi Bakal Calon
Kepala Sekolah Jenjang SD dan SMP

Disampaikan dengan hormat, sehubungan degan data kekosongan

Kepala Sekolah pada satuan Pendidikan jenjang Sekolah Dasar (SD) dan
Sekolah Menengah Pertama (SMP) di lingkup Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Tasikmalaya, terhitung mulai Januari 2024 tercatat 207
lembaga tidak memiliki Kepala Sekolah Definitif.
Berdasarkan data tersebut di atas, sesuai regulasi atau ketentuan dalam
Peraturan Menteri Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi nomor 40
Tahun 2021 tentang Penugasan Guru sebagai Kepala Sekolah, pasal 4
disebutkan bahwa:
1. Pasal 4 ayat (1) bahwa Dalam hal jumlah Guru yang memiliki sertilikat calon
Kepala Sekolah atau Sertifikat Guru Penggerak di wilayahnya tidak
mencukupi, Pemerintah Daerah dapat menugaskan Guru sebagai Kepala
Sekolah dari Guru yang belum memiliki sertifikat calon Kepala Sekolah atau
Sertifikat Guru Penggerak.
2. Pasal 4 ayat (2) Penugasan Guru sebagai Kepala Sekolah sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan sampai dengan adanya Guru yang
memiliki Sertifikat Guru Penggerak.
Merujuk kepada regulasi/ ketentuan dimaksud, kami berencana akan
mengadakan seleksi Bakal Calon Kepala Sekolah yang diusulkan dari masing-
masing kecamatan berdasarkan seleksi kemitraan antara Pengawas, KKKS,
MKKS dan Ketua Cabang PGRI untuk didata dan diusulkan kepada Bupati
Tasikmalaya melalui Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten
Tasikmalaya, yang memiliki kompetensi teknis dan administrasi sebagai berikut:
1. Persyaratan Administrasi yang harus dipenuhi oleh peserta seleksi adalah
sebagai berikut :
a. Memiliki kualifikasi akademik paling rendah sarjana (S-1) atau diploma
empat (D-IV) dari perguruan tinggi dan program studi yang terakreditasi.
b. Memiliki sertifikat pendidik.
c. Memiliki Sertifikat GP
d. Memiliki pangkat paling rendah penata muda tingkat I, golongan ruang III/b
bagi Guru yang berstatus sebagai PNS.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 e. Memiliki hasil penilaian kinerja Guru dengan sebutan paling rendah Baik
selama 2 (dua) tahun terakhir untuk setiap unsur penilaian.
f. Memiliki pengalaman manajerial paling singkat 2 (dua) tahun di satuan
pendidikan, organisasi pendidikan, dan/ atau komunitas Pendidikan.
g. Sehat jasmani, rohani, dan bebas narkotika, psikotropika, dar. zat adiktif
iainnya berdasarkan surat keterangan dari rumah sakit pemerintah.
h. tidak sedang menjadi tersangka, terdakwa, atau tidak pernah menjadi
terpidana.
i. berusia paling tinggi 56 (lima puluh enam) tahun pada saat diberi
penugasan sebagai Kepala Sekolah.
2. Persyaratan Administrasi diatas didukung dengan dokumen administrasi
sebagai berikut :
a. Daftar Riwayat Hidup;
b. Pas foto ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar (latar belakang merah, pria
berdasi dan wanita memakai blaser);
c. Foto Copy SK CPNS yang telah dilegalisir;
d. Foto Copy SK PNS yang telah dilegalisir;
e. Foto Copy SK Pangkat Terakhir yang telah dilegalisir;
f. Foto Copy Ijazah Pendidikan tertinggi yang telah dilegalisir;
g. Foto Copy bukti kepemilikian NUPTK;
h. Foto Copy sertifikat pendidik yang telah dilegalisir;
i. Foto Copy KTP;
j. Foto Copy Penilaian Kinerja Guru 2 (dua) tahun terakhir;
k. Foto Copy hasil penilaian prestasi kerja pegawai dalam 2 (dua) tahun
terakhir;
l. Foto Copy surat keputusan atau surat keterangan terkait pengalaman
manajerial Dengan tugas yang relevan dengan fungsi sekolah sebagai
mana dimaksud;
m.Surat Rekomendasi Kepala Sekolah/ Plt. Kepala Sekolah dan Pengawas
Sekolah;
n. Sehat jasmani, rohani dan bebas narkotika, psikoterapika dan zat adiktif
lainnya berdasarkan surat keterangan dari rumah sakit
pemerintah/Puskesmas;
o. Surat keterangan melaksanakan tugas mengajar dari kepala sekolah
p. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang
dan berat dalam 1 (satu) tahun terakhir dari Kepala Sekolah;
q. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian;
r. Membuat Karya Tulis dengan ketentuan sebagai berikut:
- Tulisan Memuat tentang Peningkatan Mutu Sekolah;
- Tulisan yang dibuat terbagi 3 Bagian:
A. Latar belakang
B. Pembahasan Masalah
C. Solusi yang ditawarkan serta Program yang diajukan
- Tulisan diketik dengan huruf Bookman Oldstyle ukuran 12;
- Tulisan maksimal 11 Halaman.
3. Dokumen Portofolio Peserta Seleksi Calon Kepala Sekolah masing-masing
dibuat 2 (dua) rangkap dan dikirimkan ke Bidang Guru dan Tenaga
Kependidikan Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Tasikmalaya
paling lambat tanggal 26 Januari 2024 dengan ketentuan :
a. Surat Rekomendasi terpisah dari kelengkapan lamaran;
b. Kelengkapan lamaran dijilid dengan menggunakan cover warna merah
c. Urutan dalam penjilidan adalah :
- Cover;

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 - Surat Lamaran;
- Identitas calon kepala sekolah
- Kelengkapan lainnya
d. Rekomendasi dari Kepala Sekolah dan Pengawas Sekolah dalam
keadaan tertutup dan disegel diserahkan kepada panitia seleksi
administrasi;
e. Seluruh dokumen persyaratan administrasi di uploadkan di aplikasi PMM
dengan akun belajar id.
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan,

DADAN WARDANA, S.IP., M.M.

Pembina Utama Muda
NIP. 196904051996031002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Lampiran : Surat Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Nomor : B/250/PD.04.02/GTK/2024
Tanggal : 23 Januari 2024
Hal : Pemberitahuan Seleksi Bakal Calon Kepala Sekolah Jenjang SD
dan SMP

Lampiran 1. Contoh Cover

DOKUMEN KELENGKAPAN LAMARAN

CALON KEPALA SEKOLAH

Nama :

NIP :

Jabatan :

Unit Kerja :

Logo Daerah

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KABUPATEN TASIKMALAYA
TAHUN 2024

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 2. Format Identitas Peserta

INDENTITAS BAKAL CALON KEPALA SEKOLAH

1. Nomor Peserta : ...............................................................

2. Nama (lengkap dgn gelar akademik) : ...............................................................
3. NUPTK : ...............................................................
4. NIP : ...............................................................
5. NRG : ...............................................................
6. Bidang sertifikasi : ...............................................................
7. Pangkat/Golongan : ...............................................................
8. Masa Kerja sebagai Guru : ............... Tahun ............ Bulan ............
9. Jenis Kelamin : L / P *)
10. Tempat, tgl lahir : ...................................., ..........................
11. Pendidikan Terakhir : ...............................................................
12. Program Study : ...............................................................
13. Nama Perguruan Tinggi : ...............................................................
14. Jenis/Jenj. Pend.Tempat Tugas : TK,SD,SMP ...........................................
15. Prestasi Penghargaan
a. Kabupaten : ...............................................................
b. Provinsi : ...............................................................
c. Nasional : ...............................................................
16. Tugas Tambahan : ...............................................................
17. Sekolah Tempat tugas
a. Nama Sekolah : ...............................................................
b. Alamat Sekolah : ...............................................................
c. Kecamatan : ...............................................................
d. Kabupaten/Kota : ...............................................................
e. Provinsi : ...............................................................
f. Nomor Telepon Sekolah : ...............................................................
g. Nomor Pokok Sekolah Nasional : ...............................................................

Tasikmalaya,...........................2024
Mengetahui Kepala Sekolah Pelamar

.............................................. ..............................................
NIP. NIP.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Lampiran 3. Contoh Surat Lamaran

Yth. Bapak Bupati

Tasikmalaya
melalui
Kepala Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan
Kabupaten Tasikmalaya
di_
TASIKMALAYA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………..........................
NIP : ………………………………………..........................
Unit kerja : ………………………………………..........................
Guru Mata Pelajaran/Kelas*) : ………………………………………..........................
Tempat/Tgl lahir : ………………………………………..........................
Alamat Rumah : ………………………………………..........................
Alamat Kantor : ………………………………………..........................
No. telp kantor : ………………………………………..........................
No. telp rumah : ………………………………………..........................
No. HP : ………………………………………..........................

Mengajukan permohonan mengikuti Program Rekrutmen Calon Kepala Sekolah di lingkup

Dinas Pendidikan Kabupaten Tasikmalaya tahun 2024. Sebagai bahan pertimbangan,
bersama surat ini saya lampirkan dokumen persyaratan sebagai berikut:
1. Daftar Riwayat Hidup.
2. Pas foto terbaru (berwarna) ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar. (latar belakang warna
merah, pria berdasi dan wanita memakai blaser).
3. Fotocopy SK CPNS dan SK PNS yang telah dilegalisasi.
4. Fotocopy SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisasi.
5. Fotocopy ijazah pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi.
6. Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi.
7. Fotocopy bukti kepemilikan NUPTK.
8. Fotocopy KTP.
9. Fotocopy Penilaian Kinerja dua tahun terakhir.
10.Fotocopy hasil penilaian prestasi kerja pegawai dalam 2 (dua) tahun terakhir.
11.Surat keterangan melaksanakan tugas mengajar dari kepala sekolah.
12.Surat Keterangan sehat dari dokter pemerintah.
13.Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).
14.Rekomendasi Kepala Sekolah.
15. Rekomendasi Pengawas Sekolah.
16. Bukti prestasi lainnya yang telah dilegalisir Kepala Sekolah.
17. Karya tulis terkait peningkatan mutu sekolah
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan pertimbangan Bapak ucapkan
terimakasih.

.....................................................
.
Pelamar

Pas photo
3 x 4 cm

(…………………………….
) Balai
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh NIP.Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Lampiran 4. Contoh Daftar Riwayat Hidup

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. Data Pribadi

1. Nama Lengkap : ...............................................................................

2. NIP : ...............................................................................
3. Jabatan : ...............................................................................
4. Pangkat dan Golongan : ...............................................................................
5. Tempat, Tanggal Lahir : ...............................................................................
6. Alamat Rumah : ...............................................................................
7. Nomor Telpon Rumah : ...............................................................................
8. Nomor HP Pribadi : ...............................................................................
9. Email : ...............................................................................
10. Instansi
a. Nama : ...............................................................................
b. Alamat : ...............................................................................
 Jalan : ...............................................................................
 Kab/Kota : ...............................................................................
 Provinsi : ...............................................................................

c. Telpon : ...............................................................................
d. Faximile : ...............................................................................
e. Email : ...............................................................................
f. Website : ...............................................................................

B. Pendidikan
Nama sekolah/Perguruan
Jenjang Jurusan Tahun Lulus
Tinggi

C. Pelatihan

No Nama Pelatihan Penyelenggara Tahun

D. Keterampilan

No Jenis Keterampilan

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
E. Pengalaman
1. Jabatan *)
No Pengalaman Tahun

2. Non Jabatan **)

No Pengalaman Tahun

..........................................

..........................................
NIP

*) Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di

sekolah, misal : wali kelas, wakil kepala sekolah, wakil kepala sekolah, kepala
perpustakaan, kepala lab, dsb.
**) Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di luar
tugas sekolah, misal: pengurus MGMP, pengurus PGRI, dsb.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Lampiran 5. Format Rekomendasi Kepala Sekolah

REKOMENDASI KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ...................................................
NIP : ...................................................
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : ...................................................
Alamat : ...................................................

Memberikan rekomendasi kepada:

Nama : ...................................................
NIP : ...................................................
Jabatan : Guru
Unit Kerja : ...................................................
Alamat : ...................................................

Berapa lama Saudara mengenal pelamar?

..................................................................................................................................

Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda cek (√) dalam kotak di depan skala penilaian pada setiap kompetensi

1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN
Kurang Memuaskan Sangat
Memuaskan Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang

mendukung penilaian Saudara:
.........................................................................................................................
. .......................................................................................................................

2. KOMPETENSI MANAJERIAL
Kurang Memuaskan Sangat
Memuaskan Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang

mendukung penilaian Saudara:
.........................................................................................................................
. .......................................................................................................................

3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN
Kurang Memuaskan Sangat
Memuaskan Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:
.........................................................................................................................
. .......................................................................................................................

4. KOMPETENSI SUPERVISI
Kurang Memuaskan Sangat
Memuaskan Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 .........................................................................................................................
. .......................................................................................................................

5. KOMPETENSI SOSIAL
Kurang Memuaskan Sangat
Memuaskan Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:
.........................................................................................................................
. .......................................................................................................................

6. PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Kurang Memuaskan Sangat
Memuaskan Memuaskan

Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang
dianggap berkontribusi pada peningkatan kegiatan-kegiatan profesionalan pelamar :
.........................................................................................................................
. .......................................................................................................................

7. RANGKUMAN REKOMENDASI
Berdasarkan penilaian profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang

Kurang Memuaskan Sangat

Memuaskan Memuaskan

dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai

kepala sekolah.

Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan
dari pihak manapun.

...................., ....................20....
Kepala Sekolah..............

...................................................
NIP.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Lampiran 6. Format Rekomendasi Pengawas Sekolah

REKOMENDASI PENGAWAS SEKOLAH

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ...................................................
NIP : ...................................................
Jabatan : Pengawas Sekolah
Unit Kerja : ...................................................
Alamat : ...................................................

Memberikan rekomendasi kepada:

Nama : ...................................................
NIP : ...................................................
Jabatan : Guru
Unit Kerja : ...................................................
Alamat : ...................................................

Berapa lama Saudara mengenal pelamar?

..................................................................................................................................

Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda cek (√) dalam kotak di depan skala penilaian pada setiap
kompetensi

1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN
Kurang Memuaskan Sangat
Memuaskan Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang

mendukung penilaian Saudara:
.........................................................................................................................
. .......................................................................................................................

2. KOMPETENSI MANAJERIAL
Kurang Memuaskan Sangat
Memuaskan Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang

mendukung penilaian Saudara:
.........................................................................................................................
. .......................................................................................................................

3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN
Kurang Memuaskan Sangat
Memuaskan Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:
.........................................................................................................................
. .......................................................................................................................

5. KOMPETENSI SUPERVISI
Kurang Memuaskan Sangat
Memuaskan Memuaskan
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung
 penilaian Saudara:
.........................................................................................................................
. .......................................................................................................................

6. KOMPETENSI SOSIAL
Kurang Memuaskan Sangat
Memuaskan Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:
.........................................................................................................................
. .......................................................................................................................

7. PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Kurang Memuaskan Sangat
Memuaskan Memuaskan

Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang
dianggap berkontribusi pada peningkatan kegiatan-kegiatan profesionalan pelamar :
.........................................................................................................................
. .......................................................................................................................

8. RANGKUMAN REKOMENDASI
Berdasarkan penilaian profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang

Kurang Memuaskan Sangat

Memuaskan Memuaskan

dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai

kepala sekolah.

Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari
pihak manapun.

...................., ....................20....
Pengawas Sekolah..............

...................................................
NIP.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Lampiran 7. Format Cek Kelengkapan Administratif Calon Kepala Sekolah

FORMAT CEK KELENGKAPAN ADMINISTRATIF

(Diisi oleh panitia seleksi)

NAMA PESERTA:
Berilah tanda cek (√) dalam kotak yang sesuai

ADA TIDAK ADA

1. Daftar Riwayat Hidup

2. Pas foto berwarna ukuran 3 cm x 4 cm = 4 lembar

(latar belakang warna merah, pria berdasi dan
wanita memakai blasér)

3. Fotocopy SK CPNS dan PNS yang telah dilegalisasi

4. Fotocopy SK Pangkat dan golongan/ruang terakhir.

5. Fotocopy Ijazah Pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi.

6. Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi.

7. Fotocopy bukti memiliki NUPTK.

8. Fotocopy KTP.

9. Fotocopy Penilaian Kinerja 2 th terakhir

10. Fotokopi SKP 2 tahun terakhir.

11. Surat keterangan pengalaman mengajar dari

Kepala Sekolah.
12. Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah.

13. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).

14. Rekomendasi Kepala Sekolah.

15. Rekomendasi Pengawas Sekolah.

16. Bukti prestasi lainnya yang telah dilegalisir Kepala Sekolah.

17. Karya tulis terkait peningkatan mutu sekolah

Penanggung Jawab Seleksi

Pas photo
3 x 4 cm

…………………………….
NIP.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Kepala SD…........................menerangkan bawah :

Nama : ……………………………………………………………..

NIP : ……………………………………………………………..

Pangkat/Golongan : ……………………………………………………………..

Jabatan : ……………………………………………………………..

Unit Kerja : ……………………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai tersebut aktif melaksanakan tugas

mengajar di ……………………….. sesuai dengan ketentuan yang berlaku sejak

……………..……….sampai dengan ………………….......

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Saya bersedia menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku bila pernyataan ini tidak benar.

……………………………..2024

Kepala SD……………………..

………………………………
NIP……………………………

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJADI TERSANGKA, TERDAKWA ATAU TIDAK PERNAH
TERPIDANA

Kepala SD….............................menerangkan bawah :

Nama : ……………………………………………………………..

NIP : ……………………………………………………………..

Pangkat/Golongan : ……………………………………………………………..

Jabatan : ……………………………………………………………..

Unit Kerja : ……………………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pegawai tersebut tidat sedang menjadi tersangka,
terdakwa atau tidak pernah terpidana selama melaksanakan tugas.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Saya bersedia menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku bila pernyataan ini tidak benar.

……………………………..2024

Kepala SD……………………

………………………………
NIP…………………………..

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)