PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Dr. Radjiman No.6 Telp (022) 4264813, Fax (022) 4264881
Wisselbord (022) 4264944, 4264957, 4264973
B A N D U N G ( 40171 )

Sifat : Biasa Bandung, 10 Oktober 2018

Nomor : 890/17300-Set.Disdik Kepada Yth,
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Hal : Pendidikan Profesi Guru (PPG) Dalam Wilayah I s.d XIII
Jabatan Tahun 2019 di
Tempat

Menindaklanjuti surat Kepala Lembaga Penjaminan Mutu Pendidikan

Provinsi Jawa Barat Nomor 4624/D7.12/PP/2018 tanggal 1 Oktober 2018 Perihal
Verifikasi dan Validasi Persyaratan Administrasi Calon Peserta Pendidikan Profesi
Guru (PPG) Dalam Jabatan Tahun 2019, kami minta Saudara memerintahkan Kepala
Sekolah untuk menginformasikan kepada guru SMA/SMK dan SLB di wilayah kerja
masing2, sebagai berikut :

a. Peserta yang lulus pretest Jenjang SMA/SMK/SLB adalah mereka yang

dinyatakan lulus dan diumumkan melalui sergur.id
b. Peserta yang lulus pretest selanjutnya melengkapi persyaratan administrasi
(persyaratan terlampir) dengan mengirimkan berkas ke Cabang Dinas
paling lambat tanggal 13 Oktober 2018.
c. Berkas dilampirkan 3 rangkap dengan legalisir asli termasuk Fakta
Integritas tanda tangan asli diatas materai menggunakan stopmap :
 SMA warna kuning
 SMK warna hijau
 SLB warna Coklat
d. Cabang Dinas Pendidikan Wilayah I s.d XIII melakukan Verifikasi dan
Validasi berkas sesuai persyaratan terlampir dan paling lambat 15 Oktober
2018 sudah disampaikan ke Bidang GTK Seksi Kesejahteraan, Dinas
Pendidikan Provinsi Jawa Barat.
e. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi saudara : Angga Agustian No
HP/WA 0856 2416 1944 Staf Seksi Kesejahetraan, Juandi No. HP
08782453346 Seksi Pengembangan Karir Bidang GTK Dinas pendidikan
Provinsi Jawa Barat.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan

terima kasih.

An. KEPALA DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI JAWA BARAT
Sekretaris,

H. FIRMAN ADAM, S.Pd., M.M.Pd

Pembina TK. I
NIP. 19680708 198903 1 005
Tembusan :
Yth, Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat (sebagai laporan)
A. Persyaratan peserta

1. Guru di lingkungan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan yang belum memiliki

sertifikat pendidik.
2. Guru dalam jabatan yang diangkat sampai dengan akhir tahun 2015.
3. Terdaftar pada Data Pokok Pendidikan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.
4. Memiliki NUPTK.
5. Memiliki kualifikasi akademik sarjana (S-1) atau diploma empat (D-IV) dari perguruan
tinggi yang memiliki program studi yang terakreditasi.
6. Berkualifikasi akademik Sarjana/Diploma Empat yang sesuai dengan program studi pada
PPG yang akan diikuti.
7. Masih aktif mengajar dibuktikan dengan memiliki SK pembagian tugas mengajar dari
kepala sekolah 2 (dua) tahun terakhir.
8. Berusia setinggi-tingginya 58 tahun dihitung sampai dengan tanggal 31 Desember tahun
2017.
9. Memenuhi nilai minimal pretest PPG yang ditetapkan oleh Kementerian Riset, Teknoogi,
dan Pendidikan Tinggi.
10. Sehat jasmani dan rohani.
11. Bebas Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya (Napza).
12. Berkelakuan baik

B. Persyaratan administrasi

1. Fotokopi ijazah pendidikan terakhir yang telah dilegalisasi oleh perguruan tinggi yang
mengeluarkan ijazah, kopertis, dinas pendidikan kabupaten/kota/provinsi, atau notaris.
2. Fotokopi SK Pengangkatan Pertama dan SK Pengangkatan 2 (dua) tahun terakhir, khusus
bagi GTY yaitu SK pengangkatan dari yayasan yang sama. SK tersebut dilegalisasi oleh:
a. Guru PNS dilegalisasi oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/Provinsi;
b. PNS yang ditugaskan sebagai Guru oleh Pemerintah Daerah atau yang diberi
kewenangan dilegalisasi oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/Provinsi;
c. Guru GTY dilegalisasi oleh Ketua Yayasan;
d. Guru bukan PNS di sekolah negeri yang memiliki SK dari Pemerintah Daerah atau
yang diberi kewenangan dilegalisasi oleh Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota/Provinsi;
3. Fotokopi SK mengajar (SK pembagian tugas mengajar) 2 (dua) tahun terakhir.
4. Surat ijin dari Kepala Sekolah atau Ketua Yayasan untuk menjadi peserta PPG tahun 2018.
5. Pakta Integritas dari calon peserta bahwa berkas/dokumen yang diserahkan dapat
dipertanggungjawabkan keabsahannya, seperti pada format di bawah ini (diatas materai)
6. Surat penyetaraan dari Kemenristek Dikti bagi peserta yang memiliki ijazah S1 dari luar
negeri.
7. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah.
8. Surat keterangan bebas Napza dari BNN atau yang berwenang. (bisa menyusul setelah
ditetapkan menjadi peserta PPG)
9. Surat keterangan berkelakuan baik dari kepolisian (bisa menyusul setelah ditetapkan
menjadi peserta PPG)
 VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN CALON PESERTA
SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN
TAHUN 2019

A. DATA PESERTA
NAMA : ………………………………………………………………………………………………………
NUPTK : ………………………………………………………………………………………………………
UNIT KERJA/SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………………
BIDANG MAPEL PPG : ………………………………………………………………………………………………………
TMT GURU : ………………………………………………………………………………………………………
KABUPATEN/KOTA : ………………………………………………………………………………………………………

B. KELENGKAPAN DOKUMEN
CATATAN VERIFIKASI KET.
NO KELENGKAPAN DOKUMEN
SEKOLAH DINAS LPMP
1 Biodata Calon Peserta
Fotokopi ijazah pendidikan terakhir yang telah
dilegalisasi oleh perguruan tinggi yang mengeluarkan
2
ijazah, kopertis, dinas pendidikan
kabupaten/kota/provinsi, atau notaris.
Fotokopi SK Pengangkatan Pertama dan SK
Pengangkatan 2 (dua) tahun terakhir, khusus bagi GTY
yaitu SK pengangkatan dari yayasan yang sama. SK
tersebut dilegalisasi oleh:
a. Guru PNS dilegalisasi oleh Kepala Dinas
Pendidikan Kabupaten/Kota/Provinsi;
b. PNS yang ditugaskan sebagai Guru oleh
Pemerintah Daerah atau yang diberi
3
kewenangan dilegalisasi oleh Kepala Dinas
Pendidikan Kabupaten/Kota/Provinsi;
c. Guru GTY dilegalisasi oleh Ketua Yayasan;
d. Guru bukan PNS di sekolah negeri yang
memiliki SK dari Pemerintah Daerah atau yang
diberi kewenangan dilegalisasi oleh Kepala
Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/Provinsi.

Fotokopi SK mengajar (SK pembagian tugas mengajar)

4
2 (dua) tahun terakhir.
Surat ijin dari Kepala Sekolah atau Ketua Yayasan untuk
5
menjadi peserta PPG tahun 2018.
Pakta Integritas dari calon peserta bahwa
berkas/dokumen yang diserahkan dapat
6
dipertanggungjawabkan keabsahannya, seperti pada
format di bawah ini.
Surat penyetaraan dari Kemenristek Dikti bagi peserta
7
yang memiliki ijazah S1 dari luar negeri.
8 Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah.
Surat keterangan bebas Napza dari BNN atau yang
9
berwenang.
10 Surat keterangan berkelakuan baik dari kepolisian.

Tanggal Berkas Diterima KCD ……... : ……………………….……………………. 2018

Tanggal Berkas Diverifikasi KCD….. : …………………………………………….. 2018

Yang menerima berkas Yeng Menyerahkan Berkas

KCD ……. Peserta PPG Dalam Jabatan

………………………………………………. …………………………………………………….
NIP. NIP.
 BIODATA CALON PESERTA PPG DALAM JABATAN

NUPTK : ……………………………………………………………………………………………………………………

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………/ ……………………………………………

Status Pegawai * : PNS/Non PNS

NIP : ……………………………………………………………………………………………………………………

Golongan : ……………………………………………………………………………………………………………………

TMT Guru : ……………………………………………………………………………………………………………………

Prodi/Jurusan S1 : ……………………………………………………………………………………………………………………

Nama Institusi S1 : ……………………………………………………………………………………………………………………

Tahun Lulus S1 : ……………………………………………………………………………………………………………………

Prodi/Jurusan S2 : ……………………………………………………………………………………………………………………

Nama Institusi S2 : ……………………………………………………………………………………………………………………

Tahun Lulus S2 : ……………………………………………………………………………………………………………………

Jenjang : ……………………………………………………………………………………………………………………

Mapel yang diampu : ……………………………………………………………………………………………………………………

Unit Kerja : ……………………………………………………………………………………………………………………

Alamat Unit Kerja : ……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

Kab/Kota : ……………………………………………………………………………………………………………………

Bidang Studi PPG : ……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………., ……………2018

…………………………………………………………………..

)*Coret yang tidak perlu

 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

NIP/NIK :

Tempat/Tanggal Lahir :

NUPTK :

Unit Kerja :

Alamat Unit Kerja :

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

Bukti fisik dalam berkas/dokumen yang saya lampirkan untuk keperluan PPG Dalam Jabatan ini benar dan
absah adanya, dan jika dikemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar dan tidak absah, saya
bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku,
termasuk digugurkan sebagai peserta PPG Dalam Jabatan Tahun 2018.

…………………………….., …………………….2018

Calon Peserta PPG Dalam Jabatan

( ………………………………………………………… )

NIP/NIK : ……………………………………………