PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH
KABUPATEN BOJONEGORO
Jl. BasukiRahmad No. 42 Bojonegoro, Email :cabdindikbjn@gmail.com
Tlpn/Fax : 0353-3412182
BOJONEGORO
CEKLIST BERKAS PPG 2019
NAMA : ARINA MANASIKANA, S.Pd.Si
NO. UKG : 201502818475 ASLI
NUPTK : 3152766667210093
Unit Kerja : SMK NEGERI NGASEM
TDK
NO BERKAS ADA
ADA
Print out Kelulusan Pre Tes PPG ( Dibuktikan dengan Screenshot
1
kelulusan pre tes ppg dari web: http://sergur.id )
NUPTK ( Dibuktikan dengan screenshot dari halaman web
2
http://gtk.data.kemdikbud.go.id/Data/Status )
Terdaftar pada induk data pokok pendidikan (Dapodik), Dibuktikan
3 dengan Screenshot dari halaman web
http://dapo.dikdasmen.kemdikbud.go.id/
Fotokopi ijazah pendidikan terakhir yang telah dilegalisasi oleh
4 perguruan tinggi yang mengeluarkan ijazah, kopertis, dinas
pendidikan kabupaten/kota/ provinsi, atau notaris.
Fotokopi SK Pengangkatan Pertama dan SK Pengangkatan 2 (dua)
tahun terakhir, .
a. Guru PNS dilegalisasi oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten
/Kota/Provinsi
b. PNS yang ditugaskan sebagai Guru oleh Pemerintah Daerah atau
5 yang diberi kewenangan dilegalisasi oleh Kepala Dinas
Pendiclikan Kabupaten/Kota/Provinsi
c. Guru GTY dilegalisasi oleh Ketua Yayasan
d. Guru bukan PNS di sekolah negeri yang memiliki SK dari
Pemerintah Daerah atau yang diberi kewenangan dilegalisasi
oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/Provinsi
Fotokopi SK mengajar/SK pembagian tugas mengajar 2 (dua) tahun
6
terakhir/ 4 Semester, dan SK BOS 2017 bagi GTT
Surat ijin dari Kepala Sekolah atau Ketua Yayasan untuk menjadi
7
peserta PPG tahun 2019
Pakta Integritas dari calon peserta bahwa berkas/dokumen
8
yang diserahkan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya
9 Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah
10 Surat keterangan bebas Napza dari BNN atau yang berwenang
11 Surat keterangan berkelakuan baik dari kepolisian.

Bojonegoro, 15 Oktober 2018

Verifikator

.....................................
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH
KABUPATEN BOJONEGORO
Jl. BasukiRahmad No. 42 Bojonegoro, Email :cabdindikbjn@gmail.com
Tlpn/Fax : 0353-3412182
BOJONEGORO
CEKLIST BERKAS PPG 2019
NAMA : ARINA MANASIKANA, S.Pd.Si
NO. UKG : 201502818475 COPY 1
NUPTK : 3152766667210093
Unit Kerja : SMK NEGERI NGASEM
TDK
NO BERKAS ADA
ADA
Print out Kelulusan Pre Tes PPG ( Dibuktikan dengan Screenshot
1
kelulusan pre tes ppg dari web: http://sergur.id )
NUPTK ( Dibuktikan dengan screenshot dari halaman web
2
http://gtk.data.kemdikbud.go.id/Data/Status )
Terdaftar pada induk data pokok pendidikan (Dapodik), Dibuktikan
3 dengan Screenshot dari halaman web
http://dapo.dikdasmen.kemdikbud.go.id/
Fotokopi ijazah pendidikan terakhir yang telah dilegalisasi oleh
4 perguruan tinggi yang mengeluarkan ijazah, kopertis, dinas
pendidikan kabupaten/kota/ provinsi, atau notaris.
Fotokopi SK Pengangkatan Pertama dan SK Pengangkatan 2 (dua)
tahun terakhir, .
a. Guru PNS dilegalisasi oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten
/Kota/Provinsi
b. PNS yang ditugaskan sebagai Guru oleh Pemerintah Daerah atau
5 yang diberi kewenangan dilegalisasi oleh Kepala Dinas
Pendiclikan Kabupaten/Kota/Provinsi
c. Guru GTY dilegalisasi oleh Ketua Yayasan
d. Guru bukan PNS di sekolah negeri yang memiliki SK dari
Pemerintah Daerah atau yang diberi kewenangan dilegalisasi
oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/Provinsi
Fotokopi SK mengajar/SK pembagian tugas mengajar 2 (dua) tahun
6
terakhir/ 4 Semester, dan SK BOS 2017 bagi GTT
Surat ijin dari Kepala Sekolah atau Ketua Yayasan untuk menjadi
7
peserta PPG tahun 2019.
Pakta Integritas dari calon peserta bahwa berkas/dokumen
8
yang diserahkan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya
9 Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah
10 Surat keterangan bebas Napza dari BNN atau yang berwenang
11 Surat keterangan berkelakuan baik dari kepolisian.

Bojonegoro, .................. 2018

Verifikator

.....................................
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH
KABUPATEN BOJONEGORO
Jl. BasukiRahmad No. 42 Bojonegoro, Email :cabdindikbjn@gmail.com
Tlpn/Fax : 0353-3412182
BOJONEGORO
CEKLIST BERKAS PPG 2019
NAMA : ARINA MANASIKANA, S.Pd.Si
NO. UKG : 201502818475 COPY 2
NUPTK : 3152766667210093
Unit Kerja : SMK NEGERI NGASEM
TDK
NO BERKAS ADA
ADA
Print out Kelulusan Pre Tes PPG ( Dibuktikan dengan Screenshot
1
kelulusan pre tes ppg dari web: http://sergur.id )
NUPTK ( Dibuktikan dengan screenshot dari halaman web
2
http://gtk.data.kemdikbud.go.id/Data/Status )
Terdaftar pada induk data pokok pendidikan (Dapodik), Dibuktikan
3 dengan Screenshot dari halaman web
http://dapo.dikdasmen.kemdikbud.go.id/
Fotokopi ijazah pendidikan terakhir yang telah dilegalisasi oleh
4 perguruan tinggi yang mengeluarkan ijazah, kopertis, dinas
pendidikan kabupaten/kota/ provinsi, atau notaris.
Fotokopi SK Pengangkatan Pertama dan SK Pengangkatan 2 (dua)
tahun terakhir, .
a. Guru PNS dilegalisasi oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten
/Kota/Provinsi
b. PNS yang ditugaskan sebagai Guru oleh Pemerintah Daerah atau
5 yang diberi kewenangan dilegalisasi oleh Kepala Dinas
Pendiclikan Kabupaten/Kota/Provinsi
c. Guru GTY dilegalisasi oleh Ketua Yayasan
d. Guru bukan PNS di sekolah negeri yang memiliki SK dari
Pemerintah Daerah atau yang diberi kewenangan dilegalisasi
oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/Provinsi
Fotokopi SK mengajar/SK pembagian tugas mengajar 2 (dua) tahun
6
terakhir/ 4 Semester, dan SK BOS 2017 bagi GTT
Surat ijin dari Kepala Sekolah atau Ketua Yayasan untuk menjadi
7
peserta PPG tahun 2019.
Pakta Integritas dari calon peserta bahwa berkas/dokumen
8
yang diserahkan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya
9 Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah
10 Surat keterangan bebas Napza dari BNN atau yang berwenang
11 Surat keterangan berkelakuan baik dari kepolisian.

Bojonegoro, .................. 2018

Verifikator

.....................................