LAPORAN KELULUSAN

DAN
PERMOHONAN BLANKO IJAZAH
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

SMK NEGERI 1 KLABANG

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 KLABANG
Jalan Blimbing No. 12 Telp/Fax. (0332) 560821 E-mail://smkn_1klabang@yahoo.co.id
BONDOWOSO
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1
KLABANG
Jalan Blimbing No. 12 Telp/Fax. (0332) 560821 E-mail://smkn_1klabang@yahoo.co.id
BONDOWOSO
68284

Bondowoso, 3 Juni 2022

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Timur
Di
SURABAYA

SURAT PENGANTAR
Nomor : 800/284/101.6.4.18/2022

NO. PERIHAL BANYAKNYA KETERANGAN

1 Laporan Kelulusan dan Permohonan Blanko 1 set Dikirim dengan

Ijazah dengan rincian: hormat untuk
Kompetensi Keahlian mendapatkan
Teknik Instalasi Tenaga Listrik : 18 lembar penyelesaian.
Teknik dan Bisnis Sepeda Motor : 45 lembar Demikian harap
Akuntansi dan Keuangan Lembaga : 29 lembar maklum
Jumlah seluruhnya : 92 lembar

Diterima Tanggal ……………………… Bondowoso, 16 Juni 2022

Penerima Kepala Sekolah,

……………………………. PAIMIN, M.Pd

NIP. NIP. 19700701 199401 1 003
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1
KLABANG
Jalan Blimbing No. 12 Telp/Fax. (0332) 560821 E-mail://smkn_1klabang@yahoo.co.id
BONDOWOSO
68284

Nomor : 800/285/101.6.4.18/2022
Lampiran : 1 bendel
Perihal : Laporan Kelulusan dan Permohonan
Blangko Ijazah

Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur

Di Surabaya

Berdasarkan hasil rapat dewan guru dan kriteria kelulusan peserta didik Tahun Pelajaran 2021/2022 pada
sekolah kami, dengan ini kami laporkan bahwa peserta didik kelas XII yang telah mengikuti Ujian Satuan
Pendidikan - Berbasis Komputer (USP-BK) dan atau penggantinya adalah sebagai berikut:
Jumlah Jumlah Peserta yang Jumlah Peserta yang
No Kompetensi Keahlian
Peserta LULUS tidak lulus
1 Teknik Instalasi Tenaga Listrik 18 18 -
2 Teknik dan Bisnis Sepeda Motor 45 45 -
3 Akuntansi dan Keuangan Lembaga 29 29 -
Jumlah Total 92 92 -

Berkaitan dengan kelulusan tersebut kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Blangko Ijazah
untuk K-13 Revisi sejumlah: 92 lembar, dengan perincian sebagai berikut :
1. Kompetensi Keahlian Teknik Instalasi Tenaga Listrik : 18 Lembar
2. Kompetensi Keahlian Teknik dan Bisnis Sepeda Motor : 45 Lembar
3. Kompetensi Keahlian Akuntansi dan Keuangn Lembaga : 29 Lembar
Jumlah : 92 Lembar

Atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

Bondowoso, 16 Juni 2022

Mengetahui, Kepala Sekolah,
Pengawas Pembina,

ARIF WAHYUDI, S.Pd. PAIMIN, M.Pd

NIP. 19660718 198901 1 002 NIP. 19700701 199401 1 003

Disahkan dan disetujui oleh,

Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Wilayah Bondowoso,

AHMAD JAENURI, S.Pd, M.Pd

NIP. 19670410 198901 1 004
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1
KLABANG
Jalan Blimbing No. 12 Telp/Fax. (0332) 560821 E-mail://smkn_1klabang@yahoo.co.id
BONDOWOSO
68284

BERITA ACARA
RAPAT PLENO KELULUSAN PESERTA DIDIK SMK NEGERI 1 KLABANG
Tahun Pelajaran 2021/2022

Pada hari ini : Jum’at

Tanggal : 3 Juni 2022
Pukul : 08.00 WIB sampai selesai
Bertempat di : SMK Negeri 1 Klabang

diadakan rapat pleno kelulusan peserta didik kelas XII oleh Kepala SMK Negeri 1 Klabang untuk
menentukan kelulusan peserta didik yang didasarkan pada Surat Keputusan Kepala SMK Negeri 1
Klabang Nomor : 422/088/101.6.4.18./2022 tentang Kriteria Kelulusan Peserta Didik Ujian SMK Negeri
1 Klabang Tahun Pelajaran 2021/2022. Rapat pleno dipimpin oleh Kepala Sekolah.
Peserta Rapat : 34 orang terdiri dari Kepala Sekolah, Wakil kepala Sekolah, Guru kelas XII dan
Guru BK dengan daftar hadir terlampir.
Tempat rapat : Ruang Rapat SMK Negeri 1 Klabang
1. Kepala Sekolah : 1 orang
2. Seluruh guru kelas XII : 31 orang
3. Guru BK : 2 orang
Jumlah : 34 orang
Hasil rapat pleno adalah sebagai berikut:

Peserta didik yang dinyatakan LULUS dan TIDAK LULUS

Jumlah Peserta
Jumlah Peserta yang Jumlah Peserta
dinyatakan
NO Kompetensi Keahlian menempuh dinyatakan LULUS
TIDAK LULUS
L P Jml L P Jml L P Jml
1 Teknik Instalasi Tenaga Listrik 18 - 18 18 - 18 - - -
Teknik dan Bisnis Sepeda
 2 45 - 45 45 - 45 - - -
Motor
Akuntansi dan Keuangan
3 9 20 29 9 20 29 - - -
Lembaga

Jumlah Seluruhnya 72 20 92 72 20 92 - - -

Bondowoso, 3 Juni 2022

Kepala Sekolah Notulis,
Penyelenggara,

PAIMIN, M.Pd EKO TOTOK PUJIANTO, S.T.

NIP. 19700701 199401 1 003 NIP. 19701209 200701 1 013
 DAFTAR HADIR RAPAT PLENO
KELULUSAN PESERTA DIDIK TAHUN PELAJARAN 2021/2022
Tanggal : 2 Mei 2020
 DAFTAR KELULUSAN PESERTA DIDIK
SMK NEGERI 1 KLABANG
KURIKULUM 2013 TAHUN PELAJARAN 2021/2022

A. Kompetensi Keahlian : Teknik Instalasi Tenaga Listrik

Lulus/
No NIS NISN Nama Peserta L/P
Tdk Lulus
1 1405/445.009 0038435407 ACHMAD AMROZI AGIL L LULUS
2 1407/447.009 0044350623 AHMAD ZUBAIDI L LULUS
3 1408/448.009 0048815561 ALDI DWI FEBRIYADI L LULUS
4 1409/449.009 0037383714 ALIF NUR SAIFULLAH L LULUS
5 1410/450.009 0013789341 ANGGA PRASETYO L LULUS
6 1411/451.009 0049227194 ARDIYANSYAH BISRI ABDUL AZIZ L LULUS
7 1412/452.009 0043993960 BAYHAQI L LULUS
8 1413/453.009 0042962975 LUKMAN BAIHAQI L LULUS
9 1414/454.009 0023344099 MOHAMMAD HOLIL L LULUS
10 1415/455.009 0035067709 MOHAMMAD SYAIFULLAH L LULUS
11 1416/456.009 0018464266 MUHAMMAD ABDUL RASYID L LULUS
12 1417/457.009 0026185519 MUHAMMAD GILANG ARI RAMADAN L LULUS
13 1418/458.009 0048324571 MUHAMMAD REZA L LULUS
14 1419/459.009 0029624525 RAHMADEL FITRIAN L LULUS
15 1420/460.009 0046708092 RIAN ANDRIANSYAH PUTRA L LULUS
16 1421/461.009 0035589808 RINO PRASETIYO L LULUS
17 1422/462.009 0045489995 SUGENG DWI PRAYOGA L LULUS
18 1424/464.009 0038985970 YUDA ARDI TURANGGA L LULUS

B. Kompetensi Keahlian : Teknik dan Bisnis Sepeda Motor

Lulus/
No NIS NISN Nama Peserta L/P
Tdk Lulus
1 1425/386.041 0039438865 ABDUL WAFI L LULUS
2 1426/387.041 0048613237 ADITYA EKA PRADANA L LULUS
3 1427/388.041 0039460066 AFRIZAL IRFAN MAULANA L LULUS
4 1428/389.041 0036922406 AGUS MAHENDRA L LULUS
5 1429/390.041 0038327018 AHMAD RIFANDI L LULUS
6 1430/391.041 0045672408 AHMAT SUHENDRA PRASETYO L LULUS
7 1431/392.041 0039939080 ALFAN HADI L LULUS
8 1432/393.041 0039176285 ALI IMRON SANUSI L LULUS
9 1434/395.041 0036883716 ARIFIN L LULUS
10 1435/396.041 0041426586 BAYU MAULANA HIDAYATULLAH L LULUS
11 1437/398.041 0046132790 DICKY FEBRIYANTO L LULUS
12 1438/399.041 0042980613 DIKA AGUSTIAWAN L LULUS
13 1440/401.041 0028027302 DIMAS FEBRIYANTO L LULUS
14 1441/402.041 0035701290 FADLI NUGROHO L LULUS
15 1442/403.041 0025210942 FAREL AKBAR BRAHMANTIO L LULUS
16 1443/404.041 0034958822 FATKUL YUSDI L LULUS
17 1444/405.041 0039831361 FERO PUTRA WIJAYA L LULUS
18 1445/406.041 0023008825 FHERDY AGUS WEDY L LULUS
 Lulus/
No NIS NISN Nama Peserta L/P
Tdk Lulus
19 1446/407.041 0045458376 FIRMAN ALI L LULUS
20 1448/409.041 0039833554 IRFAN MAULANA L LULUS
21 1449/410.041 0044601609 JEFRY SETIAWAN L LULUS
22 1450/411.041 0038620799 MAHMUDI L LULUS
23 1451/412.041 0047455729 MOCH. AMRUL JAIS L LULUS
24 1452/413.041 0047713105 MOHAMMAD ADITIYA L LULUS
25 1453/414.041 0038452350 MOHAMMAD MUZAKKI L LULUS
26 1454/415.041 0031262139 MOHAMMAD NOER KHOLIS L LULUS
27 1455/416.041 0047037237 MOHAMMAD RICKY NAUVAL HERDIANSYAH L LULUS
28 1457/418.041 0029207582 MOHAMMAD ROFIQUR ROHMAN L LULUS
29 1458/419.041 0013145817 MOHAMMAD SYAMSUL ARIFIN L LULUS
30 1459/420.041 0049554623 MUHAMMAD ALIF NUR FAJAR L LULUS
31 1461/422.041 0044319087 MUHAMMAD LUKI SAPUTRA L LULUS
32 1462/423.041 0037122165 NANDA RISQIANSYAH L LULUS
33 1463/424.041 0031517868 RAKA REPTA EGONATA L LULUS
34 1464/425.041 0033527700 RENDI PRAMUDITA L LULUS
35 1465/426.041 0038877620 RIKI ADI PRASETIO L LULUS
36 1466/427.041 0039872641 RIKO ADI PRASETIO L LULUS
37 1467/428.041 0043650619 RIYAN ADI SAPUTRA L LULUS
38 1468/429.041 0035668102 SAFAR ABDURRAKAN L LULUS
39 1469/430.041 0032521145 SAMHARI L LULUS
40 1470/431.041 0046698093 SISWOYO PANJI SAPUTRO L LULUS
41 1472/433.041 0043320147 TEGUH DWIWAHYU PUTRA L LULUS
42 1473/434.041 0035343671 YOGI ALFANDA MAULANA L LULUS
43 1474/435.041 0034162800 ZAENURI AL FARISKI L LULUS
44 1475/436.041 0047262683 ZAINUL WAHID L LULUS
45 1511/437.041 0011148525 IMAM JUNAIDI L LULUS

C. Kompetensi Keahlian : Akuntansi Keuangan dan Lembaga

Lulus/
No NIS NISN Nama Peserta L/P
Tdk Lulus
1 1476/524.111 0053630363 AJENG KIRANA L LULUS
2 1477/525.111 0023720287 ASIH ZURROMATIN L LULUS
3 1478/526.111 0033661305 BAGUS TRI ARDIANSYAH L LULUS
4 1479/527.111 0047111977 DURROTUN HASIA L LULUS
5 1481/529.111 0041126436 FELANTI WULANDARI L LULUS
6 1482/530.111 0045127999 FITROTUL HASANAH L LULUS
7 1483/531.111 0025066307 HARYANTO L LULUS
8 1488/536.111 0047150872 MAYA DWI MARDIYANI L LULUS
9 1489/537.111 0049391880 MOCHAMMAD MISBAHUL AGIL ALFAQIH L LULUS
10 1490/538.111 0032689919 MOH. WAHYU ALDIYANSAH L LULUS
11 1491/539.111 0048480872 MOHAMMAD SULAIMAN L LULUS
12 1492/540.111 0033702511 MUHAMMAD ADITIA ANANTA L LULUS
13 1493/541.111 0024444758 MUHAMMAD KHOLIL L LULUS
14 1494/542.111 0046376412 NAVIZA VIRDA UCI L LULUS
15 1495/543.111 0035567518 NINDITA TRI SANTUSO L LULUS
16 1496/544.111 0048496675 NOVAL YULIANTO PRAYOGA L LULUS
 Lulus/
No NIS NISN Nama Peserta L/P
Tdk Lulus
17 1497/545.111 0046159024 NUR AINI L LULUS
18 1498/546.111 0039851319 NURIL HOIRIYAH L LULUS
19 1499/547.111 0036425536 NURUL FERLINA SARI L LULUS
20 1500/548.111 0045273690 PUTRI MARIYA WULANDARI L LULUS
21 1501/549.111 0045656822 RISKIDATUL HASANAH L LULUS
22 1502/550.111 0049759311 ROFIATUL HOMSIATIL ANDINI L LULUS
23 1503/551.111 0044717352 ROFIKASARI L LULUS
24 1504/552.111 0041983200 ROFIQI L LULUS
25 1505/553.111 0043240067 SABILA NAYLA SYIRFA L LULUS
26 1506/554.111 0042503238 SAFITRI L LULUS
27 1507/555.111 0032481711 SINTA YOLANA L LULUS
28 1508/556.111 0058422824 SITI MAULIDA L LULUS
29 1509/557.111 0039814107 TRI YUNI ASTUTIK L LULUS

Bondowoso, 3 Juni 2022

Mengetahui, Kepala SMK Negeri 1 Klabang,
Pengawas Pembina,

ARIF WAHYUDI, S.Pd. PAIMIN, M. Pd.

NIP. 19660718 198901 1 002 NIP. 19700701 199401 1 003
Lampiran-lampiran
1. SK Kriteria Kelulusan