PROGRAM PENGAJUAN BLANKO IJASAH

NAMA SEKOLAH : SMKN 1 KADEMANGAN

NPSN : 22645
ALAMAT : Jl. Sadewo No 1 Kademangan
NAMA KEPALA SEKOLAH : Sudjioso, S.Pd, M.Pd
NIP : 19650312 199902 1 004
PANGKAT : Pembina Tk I

NAMA PENGAWAS :
NIP :
PANGKAT :
INSTANSI : CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH KABUPATEN MALANG
DINAS PENDIDIKAN
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
Jln Simpang Ijen No.2 Telp/Fax.0341-5081868,Email : cabdinmalan
Malang 65119

Tahun Pelajaran : 2020/2021

Tanggal Pengesahan : 3 Juni 2021
Tempat Pengesahan : Malang
ABUPATEN MALANG

081868,Email : cabdinmalang@gmail.com
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH KABUPATEN MALANG
Jln Simpang Ijen No.2 Telp/Fax.0341-5081868,Email : cabdinmalang@gmail.com
Malang 65119

LEMBAR VERIFIKASI DAN VALIDASI DOKUMEN KELULUSAN

JENJANG SMK
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Nama Sekolah : SMKN 1 KADEMANGAN

NPSN : 22645
Nama Kepala Sekolah : Sudjioso, S.Pd, M.Pd
Alamat Sekolah : Jl. Sadewo No 1 Kademangan

A. DATA PESERTA
PESERTA PESERTA LULUS
No KOMPETENSI KEAHLIAN Kode JML JML KET
L P L P
1 Teknik Kendaraan Ringan 7303 80 0 80 80 0 80
Otomotif

2 Teknik Komputer dan 2143 40 0 40 40 0 40

Jaringan

3 Agribisnis Ternak Unggas 5467 40 5 45 40 5 45

4 Agribisnis Tanaman 5423 40 5 45 40 5 45

Pangan dan Hortikultura

5 Agribisnis Perikanan Air 5378 40 5 45 40 5 45

Tawar
Bisnis Daring dan
6 6098 40 5 45 40 5 45
Pemasaran

JUMLAH 280 20 300 280 20 300

B. KELENGKAPAN DOKUMEN

KEADAAN
NO ASPEK KET.
TDK
ADA
ADA
1 Surat pengatar Kepala Sekolah penyelenggara

Surat permohonan blangko ijazah tahun 2021 ditujukan kepada

2 Kepala Dinas Pendidikan Prov. Jawa Timur c/q. Kepala Cabang
Dinas Pendidikan Kabupaten Malang

Daftar nama siswa yang dinyatakan lulus dan tidak lulus tiap
3 Kompetensi Keahlian
Lampiran
1 Daftar Kumpulan Nilai (DKN) kelulusan
2
Nilai Sikap Peserta didik
Undangan, Notula rapat kelulusan dan berita acara Rapat Pleno
3
Kelulusan
4 Daftar hadir peserta rapat kelulusan
5 Rekapitulasi Penentuan Kelulusan Peserta didik
6 SK Kepala Sekolah Tentang Kriteria Kelulusan
7 SK Kepala Sekolah Tentang Peserta Didik yang Dinyatakan Lulus
8 Foto copy SK Kepala Sekolah yang masih berlaku

9 Foto copy Piagam Akreditasi Sekolah

Foto copy Ijin Operasional Sekolah yang masih berlaku (sekolah

10 Swasta)

CATATAN :
……………………………………………..........................................……………………………………….

…………………………………………….............................................………………………………………
Malang, 3 Juni 2021

Pengawas Pembina
Dra. Endang Partiwi
NIP. 19660114 200501 2 006
KOP JANGAN DIRUBAH
01 2 006
 LAPORAN
HASIL KELULUSAN
DAN PERMOHONAN BLANGKO IJASAH
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH KABUPATEN MALANG
SMKN 1 KADEMANGAN
Jl. Sadewo No 1 Kademangan
 DAFTAR ISI

1 Surat pengatar Kepala Sekolah penyelenggara

Surat permohonan blangko ijazah tahun 2021 ditujukan kepada Kepala Dinas
Pendidikan Prov. Jawa Timur c/q. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Kabupaten Malang
2
3 Daftar Kumpulan Nilai (DKN) kelulusan
4 Nilai Sikap Peserta didik
5 Undangan, Notula dan berita acara Rapat pleno Kelulusan
6 Daftar hadir peserta rapat kelulusan
7 Rekapitulasi Penentuan Kelulusan Peserta didik
8 SK Kepala Sekolah Tentang Kriteria Kelulusan
9 SK Kepala Sekolah Tentang Peserta Didik yang Dinyatakan Lulus
10 Foto copy SK Kepala Sekolah yang masih berlaku
11 Foto copy Piagam Akreditasi Sekolah
12 Foto copy Ijin Operasional Sekolah yang masih berlaku (sekolah Swasta)
19620810 199203 1 009 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH KABUPATEN MALANG
SMKN 1 KADEMANGAN
Jl. Sadewo No 1 Kademangan

Kepada :
Yth.Kepala Dinas Pendidikan Jawa Timur
c/q. Kepala Cabang Dinas Wilayah Kabupaten Malang
di
Malang

SURAT PENGANTAR
NOMOR :

NO ISI SURAT JUMLAH KETERANGAN

Disampaikan
Laporan Hasil Ujian Sekolah serta Permohonan dengan hormat
1 2 (Dua) Set untuk dijadikan
Blangko Ijasah SMK Negeri 1 Kademangan periksa dan proses
lebih lanjut

Malang, 3 Juni 2021

Kepala Sekolah

Sudjioso, S.Pd, M.Pd

NIP. 19650312 199902 1 004

Tembusan :
1.      Pengawas SMK
2.      Arsip
KOP SEKOLAH
19620810 199203 1 009 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH KABUPATEN MALANG
SMKN 1 KADEMANGAN
Jl. Sadewo No 1 Kademangan

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) Bendel
Perihal : Permohonan Blanko Ijasah

Kepada :
Yth.Kepala Dinas Pendidikan Jawa Timur
c/q. Kepala Cabang Dinas Wilayah Kabupaten Malang
di
Malang

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan Blangko Ijasah peserta Ujian
Sekolah Tahun Pelajaran 2020/2021 , dan yang dinyatakan Berhasil/ Lulus sejumlah 300
siswa dari SMK Negeri 1 Kademangan, dengan rincian sebagai berikut:

NO KOMPETENSI KEAHLIAN KODE JUMLAH PESERTA KET.

1 Teknik Kendaraan Ringan Otomotif 7303 80

2 Teknik Komputer dan Jaringan 2143 40

3 Agribisnis Ternak Unggas 5467 45
Agribisnis Tanaman Pangan dan
4 Hortikultura 5423 45

5 Agribisnis Perikanan Air Tawar 5378 45

6 Bisnis Daring dan Pemasaran 6098 45

Jumlah 300

Adapun data kelengkapannya sebagai persyaratan permintaan Blangko IjasahTahun Pelajaran

2020/2021 terlampir.

Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terimakasih

Pengawas Sekolah Malang, 3 Juni 2021

Kepala Sekolah
Dra. Endang Partiwi Sudjioso, S.Pd, M.Pd
NIP. 19660114 200501 2 006 NIP. 19650312 199902 1 004

Mengetahui
Kepala Cabang Dinas
Wilayah Kab. Malang

Drs. Arif Khamzah, M.Si

Pembina
NIP.
KOP SEKOLAH

183

139

108
24

41

86
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH KABUPATEN MALANG
SMK NEGERI 1 MALANG
Jl. Ksdgkdf;sgf;dlflsd
Malang 65119

REKAPITULASI PESERTA UJIAN SEKOLAH YANG DINYATAKAN LULUS TAHUN PELAJARAN2020/2021

Nama Sekolah : SMKN 1 KADEMANGAN
NPSN : 22645
Nama Kepala Sekolah : Sudjioso, S.Pd, M.Pd
Alamat Sekolah : Jl. Sadewo No 1 Kademangan

PESERTA TIDAK LULUS LULUS

NO KOMPETENSI KEAHLIAN KODE KET
L P JML L P JML L P JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Teknik Kendaraan Ringan Otomotif 7303 182 1 183 0 0 0 182 1 183
2 Teknik Komputer dan Jaringan 2143 65 74 139 0 0 0 65 74 139
3 Agribisnis Ternak Unggas 5467 85 23 108 0 0 0 85 24 108
4 Agribisnis Tanaman Pangan dan Hortikultura 5423 18 6 24 0 0 0 18 6 24
5 Agribisnis Perikanan Air Tawar 5378 38 3 41 0 0 0 38 3 41
6 Bisnis Daring dan Pemasaran 6098 4 82 86 0 0 0 4 82 86
JUMLAH 392 190 581 0 0 0 392 190 581

Mengetahui Malang ,3 Juni 2021

Pengawas Pembina Kepala Sekolah

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Cabang Dinas Wilayah
Kabupaten Malang
Drs. Arif Khamzah, M.Si
Pembina
NIP.
KOP SEKOLAH
LAMPIRAN 1.

DAFTAR KUMPULAN NILAI (DKN)

(Menyesuaikan dengan Kompetensi Keahlian)

DAFTAR KUMPULAN NILA

PROVINSI : JAWA TIMUR
KOTA/KABUPATEN : ……...........................................……..
SEKOLAH : SMK …………………….
KOMP.KEAHLIAN : ……...........................................……..
ALAMAT : ……...........................................……..

Muatan Nasional

Pend. Agama & Budi Pekerti

Pend. Pancasila &

Bahasa Indonesia
Kewarganegaraan

Matematika

Matematika
No NO. PESERTA USP NAMA SISWA

NR
NUSP
1 Farida krisiani, NSP
NR
NUSP
NSP
NR
NUSP
NSP
NR
NUSP
NSP
NR
NUSP
NSP
NR
NUSP
NSP
NR
NUSP
NSP
NR
NUSP
NSP
NR
NUSP
NSP
 sional
Bahasa Daerah S

Sejarah Indonesia

Bahasa Inggris

Bahasa asing lainnya

Seni Budaya
Muatan Daerah

Pendidikan Jasmani Olahraga

dan Kesehatan

Muatan Lokal Simulasi dan

Komunikas i Digital

Fisika
DAFTAR KUMPULAN NILAI SMK PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Kimiai
Sasar Program Keahlian
SESUAIKAN KOMPETENSI KEAHLIAN (SILAHKAN LIHAT DI PEDOMAN TE
 Biologi

Program Keahlian
Muatan Peminatan 1

Muatan Peminatan 2

Muatan Peminatan 3
HKAN LIHAT DI PEDOMAN TEKNIS DARI JAWA TIMUR)

Muatan Peminatan 4
Kompetensi Keahlian

Muatan Peminatan 5

Muatan Peminatan 6
LAMPIRAN 2.

NILAI SIKAP PESERTA DIDIK

Nama sekolah :
Tahun Pelajaran :
Kelas :

Nilai
No No Ujian Nama Siswa Kompetensi keahlian Sikap/Perilaku Ket.
(SB/B/C/K)

1 001/003 Farida Kristiani Agribisnis Ternak Unggas Baik

Sangat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
SB : Sangat Baik
B : Baik
C : Cukup
K : Kurang
Syarat Minimum Lululs Harus Baik
LAMPIRAN 2.

REKAPITULASI PENENTUAN KELULUSAN PESERTA DIDIK

Nama sekolah :
Tahun Pelajaran :
Kelas :

No No Ujian Nama Siswa Kompetensi keahlian Memenuhi

SKL

1 001/003 Farida Kristiani Agribisnis Ternak Unggas √

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
ESERTA DIDIK

Nilai Memenuhi/
Menyelesaikan sikap/Perila Nilai Ujian Tidak
Pembelajaran
(Rapor I-VI) (Min.ku Sekolah Memenuhi
Baik) Kriteria
√ √ √ √
Lampiran

SURAT KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH

NO
Tentang

KRITERIA KELULUSAN PESERTA DIDIK

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Menimbang Bahwa dalam rangka untuk kegiatan kelulusan Peserta Didik Tahun
Pelajaran 2020/2021 dipandang perlu untuk menetapkan Kriteria
Kelulusan Peserta Didik Tahun Pelajarn 2020/2021

1.      Undang-Undang No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan

Nasional (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4301)
Mengingat
1.  Peraturan Presiden Nomor 8 tahun 2012 tentang Kerangka
Kualifikasi Nasional Indonesia;
2.  Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 53 Tahun
2015 tentang Penilaian Hasil Belajar oleh Pendidik dan Satuan
Pendidikan pada Pendidikan Dasar dan Pendidikan Menengah;

3.  Instruksi Presiden Nomor 9 Tahun 2016 tentang Revitalisasi

Sekolah Menengah Kejuruan dalam rangka Peningkatan Sumber
Daya Manusia Indonesia;

4.  Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 34 Tahun

2018 tentang Standar Nasional Penddidikan Sekolah Menengah
Kejuruan/ Sekolah Madrasah Aliyah Kejuruan;

5.  Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 1

tahun 2021 tentang Peniadaan Ujian Nasional dan Ujian Kesetaraan
serta Pelaksanaan Ujian Sekolah dalam Masa Darurat Penyebaran
Corona Virus Disease (Covid-19).

Pedoman Penyelenggaraan Uji Kompetensi Keahlian SMK tahun

pelajaran 2020/2021 yang dikeluarkan oleh Direktorat Sekolah
Menengah Kejuruan Direktorat Jendral Vokasi Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan.
Domnis Pelaksanaan Ujian Satuan Pendidikan SMK Tahun Pelajaran
2020/2021 Bidang Pembinaan Pendidikan SMK Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Timur

Memperhatikan : Hasil Rapat Dinas Tanggal ...................................

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

Kriteria Kelulusan Peserta Didik Sekolah ............................. Tahun

Pelajaran 2020/2021 sebagaimana tercantum dalam lampiran yang
merupakan kesatuan yang tidak terpisahkan dengan surat
Pertama : keputusan ini

Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan

apabila terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini akan
Kedua : diperbaiki sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Malang
Pada Tanggal : ............................. 2021

.......................................................
NIP.

Lampiran 1 SK Nomor...................................
Tentang Kriteria Kelulusan Peserta Didik Sekolah ......... Tahun Pelajaran 2020/2021

Peserta didik Tahun Pelajaran 2020/2021 dinyatakan lulus dari Sekolah ............... apabila
memenuhi kriteri-kriteria sebagai berikut:

1. Memenuhi SKL
2.    Memiliki nilai raport yang lengkap dari kelas VII hingga kelas IX atau Nilai Raport
Semester 1 s/d semester 6 jika ada.
3. Lulus Ujian Madrasah setiap mata pelajaran memiliki nilai minimal sebagai berikut:
4.    Memiliki Nilai Sikap/Perilaku Minimal Baik (B)

Ditetapkan di : Malang
Pada Tanggal : ............................ 2021

Kepala Madrasah

NIP. ......
.....................................
Catatan
Silahkan disesuaikan dengan Sekolah Masing-Masing
....................
Lampiran

SURAT KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH

NO
Tentang

PESERTA DIDIK YANG DINYATAKAN LULUS DARI SATUAN PENDIDIKAN

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Menimbang Bahwa dalam rangka untuk kegiatan kelulusan Peserta Didik Tahun
Pelajaran 2020/2021 dipandang perlu untuk menetapkan Peserta
didik yang dinyatakan Lulus Tahun Pelajaran 2020/2021

1.      Undang-Undang No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan

Nasional (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4301)
Mengingat
1.  Peraturan Presiden Nomor 8 tahun 2012 tentang Kerangka
Kualifikasi Nasional Indonesia;
2.  Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 53 Tahun
2015 tentang Penilaian Hasil Belajar oleh Pendidik dan Satuan
Pendidikan pada Pendidikan Dasar dan Pendidikan Menengah;

3.  Instruksi Presiden Nomor 9 Tahun 2016 tentang Revitalisasi

Sekolah Menengah Kejuruan dalam rangka Peningkatan Sumber
Daya Manusia Indonesia;

4.  Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 34 Tahun

2018 tentang Standar Nasional Penddidikan Sekolah Menengah
Kejuruan/ Sekolah Madrasah Aliyah Kejuruan;

5.  Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 1

tahun 2021 tentang Peniadaan Ujian Nasional dan Ujian Kesetaraan
serta Pelaksanaan Ujian Sekolah dalam Masa Darurat Penyebaran
Corona Virus Disease (Covid-19).

Pedoman Penyelenggaraan Uji Kompetensi Keahlian SMK tahun

pelajaran 2020/2021 yang dikeluarkan oleh Direktorat Sekolah
Menengah Kejuruan Direktorat Jendral Vokasi Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan.
Domnis Pelaksanaan Ujian Satuan Pendidikan SMK Tahun Pelajaran
2020/2021 Bidang Pembinaan Pendidikan SMK Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Timur

Memperhatikan : Hasil Rapat Pleno Kelulusan Tanggal ...................................

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

Daftar Nama-Nama Peserta Didik yang dinyatakan Lulus Tahun

Pelajaran 2020/2021 sebagaimana tercantum dalam lampiran yang
merupakan kesatuan yang tidak terpisahkan dengan surat
Pertama : keputusan ini

Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan

apabila terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini akan
Kedua : diperbaiki sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Malang
Pada Tanggal : ............................. 2021

.......................................................
NIP.

Lampiran 1 SK Nomor...................................

Peserta didik Tahun Pelajaran 2020/2021 dinyatakan lulus dari Sekolah ...............

No Nama Peserta Kompetensi Keterangan

Keahlian
Ditetapkan di : Malang
Pada Tanggal : ............................ 2021

Kepala Madrasah

NIP. ......
.....................................
Catatan
Silahkan disesuaikan dengan Sekolah Masing-Masing
LAMPIRAN

UNDANGAN

BERITA ACARA RAPAT

NOTULEN RAPAT

DAFTAR HADIR RAPAT PLENO

 KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN LULUS

Nomor :

Yang Bertanda tangan di Bawah Ini, Kepala SMK ....... (NPSN :..........) Kabupaten/Kota : ....................
Provinsi : ......................... . Dengan ini menerangkan :

Nama :
Tempat Tgl lahir :
Nomor Induk :
Nomor Induk Siswa Nasional :
Program Keahlian :
Kompetensi Keahlian :

Berdasarkan Kriteria Kelulusan peserta didik yang sudah ditetapkan, Maka yang bersangkutan
dinyatakan :

LULUS
Dengan Hasil sebagai Berikut :

No Mata pelajaran Nilai Ujian

Sekolah
Muatan Nasional
1 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti 85
2 Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 Sejarah Indonesia
6 Bhasa Inggris dan Bahasa Asing Lainnya
Muatan Kewilayahan
1 Seni Budaya
2 Pendidikan jasmani, Olahraga dan Kesehatan
3 Muatan Lokal
a. Bahasa Jawa

Muatan Penminatan dan Kejuruhan

1 Simulasi dan Komunikasi Digital
2
3
4 Dasar Program Keahlian
5 Kompetensi Kejuruhan
Rata-rata 85.47
Surat Keterangan ini bersifat sementara dan berlaku sampai diterbitkannya ijazah untuk siswa yang
bersangkutan

Demikian Surat Keterangan ini diberikan agar dapat digunakan sebagaiman mestinya

Kab. Malang, 04 Juni 2021

FOTOfoto 3x
4 Kepala Sekolah

hitam putih/
berwarna
.......................................................
NIP
Angka Utuh

Nilai kompetensi Kejuruan Adalah Nilai UKK

Dua Angka Dibelakang Koma