Format 2.

1 Formulir kesediaan sekolah/madrasah mengikuti akreditasi

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPT PENDIDIKAN USIA DINI, NON FORMAL, INFORMAL
DAN SEKOLAH DASAR KECAMATAN JUMANTONO
SEKOLAH DASAR NEGERI 02 SAMBIREJO
Alamat : Ngelosari, Sambirejo, Jumantono Kode Pos 57782
Website : - E-mail : sdn02sambirejo@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
NO. 421.2/032/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Warsono, S.Pd, M.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah
Nama sekolah/madrasah : SD Negeri 02 Sambirejo
NPSN : 20311969
Alamat sekolah/madrasah : Ngelosari RT 02 RW 01, Sambirejo Kecamatan
Jumantono, Karanganyar, 57782

Status akreditasi : Akreditasi baru / Akreditasi ulang

Akreditasi terakhir* : Tanggal 24 Bulan Oktober Tahun 2012
Peringkat B Nilai 83 (Delapan puluh tiga)

Menyatakan siap untuk mengikuti akreditasi dan mematuhi ketentuan yang berlaku

Sambirejo, 25 April 2019

Kepala SD Negeri 02 Sambirejo

Materai Rp. 6.000,-

Warsono, S.Pd. M.Pd

NIP. 19640801 199201 1 003
*Diisi oleh sekolah/madrasah yang pernah diakreditasi.
 Format 2.2 Bukti penyerahan persyaratan akreditasi

BADAN AKREDITASI NASIONAL SEKOLAH/MADRASAH

BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH
(BAP-S/M) JAWA TENGAH
Jalan Pemuda 134 Gedung C Lantai 1 Semarang, 50132
Telpon (024) 3557046, Laman htpp.//www.bapsm.jatengprov.go.id
PROV. JATENG E-mail : bap.jateng@gmail.com.

Nama S/M : SD Negeri 02 Sambirejo

NPSN : 20311969
Alamat : Ngelosari RT 02 RW 01, Sambirejo, Jumantono
Program/ : …………………………………………………………….
Kompetensi …………………………………………………………… (Khusus SMK)
Keahlian
Kab./Kota : Karanganyar

NO KOMPONEN DOKUMEN PENDUKUNG* ADA TIDAK ADA

1. Ijin Operasional Copy Surat Ijin Operasional √
2. Siswa Daftar Siswa Tiap Kelas √

3. Pendidikan dan Tenaga Daftar Guru dan Tenaga Kependidikan √

Kependidika n Lainnya ditandatangani Kepala S/M
4. Kurikulum Pernyataan Pemberlakuan Kurikulum √
ditandatangani Kepala S/M
5. Lulusan * Daftar Lulusan 1 Tahunan terakhir √
ditandatangani Kepala S/M
6. Sarana dan Prasarana a Gambar Lanskap Tanah dan Surat √
Ijin menggunakan Lahan
b Gambar / Tata Bangunan √
c Surat Ijin Mendirikan Bangunan / √
Sejenis
7. Sertifikat Akreditasi Foto kopi Sertifikat Akreditasi √

 Khusus SLB tidak dipersyaratan telah meluluskan

Sambirejo,25 April 2019

Penerima BAP-S/M Jateng

Nama : ...........................

Jabatan : ...........................
Format 4.1

EVALUASI ISIAN INSTRUMEN AKREDITASI SEKOLAH / MADRASAH

ANGGARAN APBN TAHUN 2019

Nama S/M : SD Negeri 02 Sambirejo

NPSN : 20311969

Alamat : Ngelosari RT 02 RW 01, Sambirejo, Jumantono

Kompetensi
: …………………………………………………………….
Keahlian
Kab./Kota : Karanganyar

NO STANDAR NILAI KOMPONEN SKALA RATUSAN

1. Isi 100

2. Proses 98

3. Kompetensi Lulusan 100

4. Pendidikan dan Tenaga Kependidikan 90

5. Sarana dan Prasarana 86

6. Pengelolaan 100

7. Pembiayaan 97

8. Penilaian Pendidikan 100

NILAI AKHIR 96

Sambirejo, 25 April 2019

Mengetahui,
BAP-S/M Provinsi Jawa Tengah Asesor I Asesor II

………………………………………….. ....................... ..........................

……………….