1.PKKS 15-2018 SD Tahun 2021

MULAI DARI SINI! ...
ISI MANAJERIAL PENGEMBANGAN SUPERVISI GURU DN

KEWIRAUSAHAAN TENDIK
DATA KS
DATA KEPALA Rencana Program Sekolah Perencanaan Program
 SEKLH Kewirausahaan
Program Supervisi
PNIL KINERJA KS Pengelolaan Standar
Nasional Pendidikan
PNIL. Pelaksanaan Program Supervisi dan Tindak
 Pengawasan dan Evaluasi
Kewirausahaan Lanjut
SEJAWAT/GURU
 PENILAIAN SISWA
Kepemimpinan Sekolah Evaluasi Pelaksanaan
Program Kewirausahaan
Evaluasi Hasil Supervisi
 PENILAIAN Sistem Informasi
ORANG TUA Manajemen Sekolah
 PENILAIAN DU-DI
RKAP FORM INSTR FORM
 PENILAIAN SEJAWAT
INSTRUMEN
INDEKS FORM INSTR
 HADIR
KINERJA
SISWA PENILAIAN
KEPALA FORM INSTR ORG KINERJA
IDENTITAS
 KASEK
SEKOLAH
ANGKA TUA KEPALA
TIM IT PUSAT
LAPORAN KREDIT FORM INSTR DU- SEKOLAH
CP. 0812-7268-372
 DAN KEPALA DI
EVALUASI SEKOLAH COVER
LAPORAN
ME
NU
LAPORAN
PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
SUSILAWATI,S.Pd
NIP. 19630612 198304 2 010
MASA PENILAIAN
01 Januari s.d. 31 Desember 2020
Pangkat / Gol. / TMT : Pembina/Guru Madya/Iva / / 1 April 1983

TMT Golongan : 1 April 1983
Masa Kerja Gol. : 37 Tahun 11 bulan
Jabatan Fungsional : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD NEGERI 03 BLORONG
Alamat Kantor : Blorong - Jumantono - Karanganyar - Jawa Tengah
PENILAI
Nama : Drs. AGUS SISWANTO, M.Pd.
NIP : 196508251988061003
SK Penugasan : Kepala Dinas Dikbud Kabupaten Karanganyar
No. 800/0003 tahun 2020
DATA PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
DAN ASSESOR
a. Nama Guru (KS) : SUSILAWATI,S.Pd

NIP : 19630612 198304 2 010
NUPTK / NRG : 3944741642300012
Tempat / Tgl Lahir : Karanganyar,12 Juni 1963
Pangkat/Jab./Gol. : Pembina/Guru Madya/Iva
TMT Guru : 1 April 1983
Masa Kerja : 37 Tahun 11 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Pend. Terakhir : S1
Spesialisasi :
Jurusan / Prodi :
yang diampu
Penilaian Tahun : 2021
b. Nama Kepsek : SUSILAWATI,S.Pd

NIP : 19630612 198304 2 010
Pangkat/Jab./Gol. : Pembina/Guru Mady 0
Pend. Terakhir : S1
Spesialisasi :
Jurusan / Prodi :
c. Nama Instansi/Sklh. : SD NEGERI 03 BLORONG

Telepon / Fax : -
Kelurahan : Blorong
Kecamatan : Jumantono
Kabupaten/Kota : Karanganyar
Propinsi : Jawa Tengah
Kepala Sekolah : SUSILAWATI,S.Pd
NIP : 19630612 198304 2 010
d. Penilai : Drs. AGUS SISWANTO, M.Pd.

NIP : 196508251988061003
SK Penugasan : Kepala Dinas Dikbud Kabupaten Karanganyar
Nomor : 800/0003 tahun 2020
Tanggal : 2-Jan-20
Berlaku sampai dgn : 30 Desember 2020
Periode penilaian Formatif Waktu

01 Januari s.d 31 Desember 2020 Sumatif x 31
(tanggal, bulan, Desember
(tanggal, bulan, tahun) Kemajuan
tahun) 2020
LAPORAN DAN EVALUASI
PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
Nama : SUSILAWATI,S.Pd
N I P / No. Seri Karpeg : 19630612 198304 2 010
Pangkat/Jab./Gol. : Pembina/Guru Mady
NUPTK / NRG : 3944741642300012
Nama Sekolah : SD NEGERI 03 BLORONG

Alamat Sekolah : Blorong
: Jumantono
: Karanganyar
: Jawa Tengah
Tanggal Mulai bekerja : 1 April 1983

Periode Penilaian : 01 Januari S.d 31 Desember 2020
PERSETUJUAN
(Persetujuan ini ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)
Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan memahami
semua aspek yang ditulis / dilaporkan dalam format ini dan menyatakan setuju.
Nama KS Nama Penilai
SUSILAWATI,S.Pd Drs. AGUS SISWANTO, M.Pd.
19630612 198304 2 010 196508251988061003
Tanda tangan Tanda tangan
Tanggal : 31 Desember 2020

B. FORMAT IDENTITAS DIRI
IDENTITAS KEPALA SEKOLAH YANG DINILAI
a. Nama : SUSILAWATI,S.Pd
NIP / No. Seri Krpeg : 19630612 198304 2 010
Pangkat/Jab./Gol. : Pembina/Guru Mady
TMT Guru/KS : 1 April 1983
NUPTK / NRG : 3944741642300012
Pend. Terakhir : S1
Spesialisasi :
Program Keahlian :
yang diampu
Tahun penilaian : 2021
b. Nama Instansi/Sklh. : SD NEGERI 03 BLORONG

Telepon / Fax : -
Kelurahan : Blorong
IDENTITAS PENILAI
a. Penilai : Drs. AGUS SISWANTO, M.Pd.
NIP : 196508251988061003
b. SK Penugasan : Kepala Dinas Dikbud Kabupaten Karanganyar
Nomor : 800/0003 tahun 2020
Tanggal : 43832
Berlaku sampai dgn : 30 Desember 2020
Jumantono, 31 Desember 2020

Penilai, KS yang dinilai
Drs. AGUS SISWANTO, M.Pd. SUSILAWATI,S.Pd

NIP. 196508251988061003 NIP. 19630612 198304 2 010
SD
FORMAT PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK KEPALA SEKOLAH
IDENTITAS KEPALA SEKOLAH YANG DINILAI

NIP : 19630612 198304 2 010
Pangkat/Jab./Gol. : Pembina/Guru Madya/Iva
Pend. Terakhir : S1
Spesialisasi :
Program Keahlian :
Tahun penilaian : 2021

Telepon / Fax : -
Kelurahan : Blorong
Provinsi : Jawa Tengah
SKOR RATA-
NO KOMPETENSI KEPALA SEKOLAH KODE PKKS
RATA
1 MANAJERIAL PKKS 1 3.72
2 PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN PKKS 2 3.44
3 SUPERVISI GURU DAN TENDIK PKKS 3 3.56
Total 10.72
NKKS = (Total Skor/12) x 100 89.34
HASIL
NO PENILAIAN PROPORSI NILAI
PENILAIAN
1 Atasan (Pengawas) 89.34 70% 62.54
2 Rerata Kuesioner Guru 86.25 10% 8.63
3 Rerata Kuesioner Siswa 91.07 10% 9.11
4 Rerata Kuesionar Ortu 93.75 10% 9.38
Nilai PK-KS 100% 89.65

Ketidak hadiran Tanpa Keterangan 0.00 Hari
Persentase Nilai PK-KS dari Kehadiran 100.00%
Nilai Akhir PK-KS 89.65
Sebutan Nilai Persentase Kinerja (NPK) 100% Baik
Jumantono 31 Desember 2020

Nama Kepala Sekolah Tim Penilai,
Yang dinilai, Pengawas Pembina
SUSILAWATI,S.Pd Drs. AGUS SISWANTO, M.Pd.

NIP. 19630612 198304 2 010 NIP. 196508251988061003
PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK GURU DENGAN TUGAS
UTAMA SEBAGAI Kepala Sekolah
NIP : 19630612 198304 2 010
Pangkat/Jab./Gol. : Pembina/Guru Madya/I
Pend. Terakhir : S1
Spesialisasi :
Program Keahlian :
yang diampu

Telepon / Fax : -
Kelurahan : Blorong
Nilai PK Guru :
Konversi nilai PKGuru ke dalam skala 0 - 100 sesuai Permeneg PAN

dan RB No. 16 Tahun 2010 dan Permen 15 Tahun 2018
- Tugas Utama sebagai …. Kepala Sekolah 89.65
Sebutan dan prosentase angka kredit sesuai dengan Permeneg PAN dan RB No. 16 Tahun 2009
- Tugas Utama sebagai …. Kepala Sekolah Sebutan … Baik 100%
Perolehan Angka Kredit (pembelajaran/pembimbingan) per tahun bagi
guru dengan tugas utama sebagai …………………… Kepala Sekolah
Sesuai dengan permen 15
Tahun 2018
AKPKB
AKK Minimal Golongan AKP Minimal
Minimal
ke y= 100%
Tidak memiliki Angka Kredit pada Tahun 2021
Jumantono31 Desember 2020

Guru (KS) yang dinilai, Penilai, Kepala Sekolah,
SUSILAWATI,S.Pd Drs. AGUS SISWANTO, M.Pd. SUSILAWATI,S.Pd

NIP. 19630612 198304 2 010 NIP. 196508251988061003 NIP. 19630612 198304 2 010
REKAPITULASI KEHADIRAN KEPALA SEKOLAH
SD NEGERI 03 BLORONG
Nama Guru / KS : SUSILAWATI,S.Pd

NIP : 19630612 198304 2 010
Pangkat / Gol. : Pembina/Guru Madya/Iva /
Tugas Pokok : Kepala Sekolah
TIDAK HADIR SKOR PERSENTASE

Pulang Tanpa Jumlah
No. Bulan dan Tahun Terlambat Jumlah Konversi Tidak Hadir Hadir
Cepat Keterangan Tidak Hadir
(menit) (menit) (menit) (hari) (hari) (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 Juli 2018 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
2 Agustus 2108 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
3 Sep-08 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
4 Oktober 2108 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
5 Nov-08 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
6 Desember 2108 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
7 Januari 2019 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
8 Pebruari 2019 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
9 Maret 2019 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
10 Apr-19 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
11 Mei 2019 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
12 Juni 2019 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
Jumlah 0 0 0 0.00 0 0.00 0.00% 100.00%
INDEKS PERSENTASE KEHADIRAN 100.00%
Jumantono, 31 Desember 2020

Guru (KS) yang dinilai, Penilai, Kepala Sekolah,
SUSILAWATI,S.Pd Drs. AGUS SISWANTO, M.Pd. SUSILAWATI,S.Pd

NIP. 19630612 198304 2 010 NIP. 196508251988061003 NIP. 19630612 198304 2 010
PENILAIAN KEPALA SEKOLAH / PENDIDIK OLEH TEMAN SEJAWAT
Nama : SUSILAWATI,S.Pd Observer : Drs. AGUS SISWANTO, M.Pd.

NIP : 19630612 198304 2 010 NIP : 196508251988061003
Tugas Pokok : Kepala Sekolah Hasil Nilai : 86.25
Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3 Penilai 4 Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai
No Komponen Pernyataan
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
1 Perilaku Kepala 1 Kepala sekolah mentaati peraturan
sekolah sehari- yang berlaku di sekolah x x x x
hari
2 Kepala sekolah bekerja sesuai
jadwal yang ditetapkan x x x x
3 Kepala sekolah berpakaian rapi

dan/atau sopan x x x x
4 Kepala sekolah rajin mengikuti

upacara bendera x x x x
5 Kepala sekolah berprilaku baik

terhadap saya dan Kepala sekolah x x x x
lain
6 Kepala sekolah bersedia
menerima kritik dan saran dari x x x x
saya atau Kepala sekolah lain
7 Kepala sekolah dapat menjadi
teladan bagi saya dan teman- x x x x
teman
8 Kepala sekolah pandai
mengendalikan diri x x x x
9 Kepala sekolah ikut aktif menjaga

lingkungan sekolah bebas dari x x x x
asap rokok
10 Kepala sekolah berpartisipasi aktif
dalam kegiatan ekstrakurikuler x x x x
11 Kepala sekolah berpartisispasi

aktif dalam kegiatan peningkatan x x x x
prestasi sekolah
2 Hubungan 1 Kepala sekolah bersikap ramah
Kepala sekolah kepada saya atau orang lain. x x x x
dengan Teman
Sejawat 2 Kepala sekolah berbahasa santun
kepada saya atau orang lain. x x x x
3 Kepala sekolah memberi motivasi

kepada saya atau teman-teman x x x x
Guru lain
4 Kepala sekolah pandai
berkomunikasi secara lisan atau x x x x
tertulis
5 Kepala sekolah memotivasi diri
dan rekan sejawat secara aktif dan
kreatif dalam melaksanakan x x x x
proses pendidikan.
6 Kepala sekolah menciptakan
suasana kekeluargaan di dalam x x x x
dan luar sekolah.
7 Kepala sekolah mudah
bekerjasama dengan saya atau x x x x
Kepala sekolah lainnya
8 Kepala sekolah bersedia diajak
berdikusi tentang segala hal terkait
kepentingan peserta didik dan x x x x
sekolah
9 Kepala sekolah bersedia
membantu menyelesaikan x x x x
masalah saya dan Kepala sekolah
lainnya
10 Kepala sekolah menghargai
kemampuan saya dan guru lainnya x x x x
3 Perilaku 1 Kepala sekolah memiliki kretivitas

Profesional dalam pembelajaran x x x x
Kepala sekolah
2 Kepala sekolah memiliki
pengetahuan dan keterampilan
Teknologi Informasi (TI) yang x x x x
memadai
3 Kepala sekolah memiliki dokumen

sekolah yang lengkap x x x x
4 Kepala sekolah ada di sekolah

meskipun tidak mengajar di kelas x x x x
5 Kepala sekolah berada di sekolah

tepat waktu x x x x
6 Kepala sekolah keluar sekolah

tepat waktu x x x x
7 Kepala sekolah memberikan tugas

kepada peserta didik apa bila ada
guru berhalangan hadir untuk x x x x
mengajar
8 Kepala sekolah memberi informasi
kepada saya jika ada guru
berhalangan hadir untuk mengajar x x x x
9 Kepala sekolah memperlakukan

peserta didik dengan penuh kasih x x x x
sayang
Jumlah Skor 54 52 50 51 0 0 0 0 0 0
Skor Maksimum = Jumlah indikator x 2 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60
Nilai Kinerja= (Jumlah skor/skor maksimum) x 100 90.00 86.67 83.33 85.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Sebutan Baik Baik Baik Baik Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang
PENILAIAN KEPALA SEKOLAH / PENDIDIK OLEH PESERTA DIDIK

NIP : 19630612 198304 2 010 NIP : 196508251988061003
Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3 Penilai 4 Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
1 Penguasaan 1 Kepala sekolah dapat
Materi menyampaikan materi pelajaran x x x x
dengan contoh kehidupan sehari-
hari
2 Kepala sekolah dapat menjelaskan
materi Pelajaran dari buku paket x x x x
dan sumber belajar lainnya
3 Kepala sekolah dapat memberikan
contoh atau permasalahan yang x x x x
berhubungan dengan keadaan saat
ini
4 Kepala sekolah dapat menjawab
pertanyaan dengan jelas x x x x
5 Kepala sekolah dapat menjawab

pertanyaan dengan benar x x x x
6 Kepala sekolah dapat mengajar

sesuai dengan materi pelajaran x x x x
2. Kemahiran 1 Kepala sekolah dapat

dalam menyampaikan kegiatan yang akan x x x x
mengajar dilakukan selama pembelajaran
motivasi kepada saya dan teman- x x x x
teman
3 Kepala sekolah dapat
menyampaikan materi pelajaran x x x x
dengan mudah dimengerti

dengan cara yang bervariasi
misalnya diskusi, demonstrasi, tanya x x x x
jawab, ceramah dan lain-lain
5 Kepala sekolah dapat berbicara
dengan jelas ketika menyampaikan x x x x
materi pelajaran
6 Kepala sekolah dapat meminta
belajar secara berkelompok x x x x

secara menyenangkan dan menarik x x x x
8 Kepala sekolah dapat terampil

menggunakan alat bantu saat x x x x
mengajar
9 Kepala sekolah dapat membimbing
saya dan teman-teman ketika x x x x
mengalami kesulitan
10 Kepala sekolah dapat membuat
suasana nyaman saat x x x x
melaksanakan pembelajaran
kesempatan kepada saya dan x x x x
teman-teman untuk bertanya dan
menjawab
12 Kepala sekolah dapat menghargai
kemampuan saya dan teman-teman x x x x

nilai hasil belajar x x x x

tugas dalam pembelajaran x x x x
3. Perilaku Kepala 1 Kepala sekolah mampu mengajak

sekolah sehari- saya dan teman-teman untuk x x x x
hari berprilaku baik
2 Kepala sekolah dapat memberi
contoh perilaku yang sesuai dengan x x x x
aturan
3 Kepala sekolah menjalankan ibadah
sesuai dengan ajaran agamanya x x x x
4 Kepala sekolah berpakaian rapih

sesuai dengan aturan sekolah x x x x
5 Kepala sekolah menghargai

perbedaan asal, suku, agama dan x x x x
ras.
6 Kepala sekolah berpakaian sopan x x x x
7 Kepala sekolah berbicara dengan
santun x x x x
8 Kepala sekolah ramah x x x x

9 Kepala sekolah Sabar x x x x
10 Kepala sekolah dapat memulai
pembelajaran tepat waktu x x x x
11 Kepala sekolah dapat mengakhiri

pembelajaran tepat waktu x x x x
12 Kepala sekolah memberikan tugas

apabila ada guru berhalangan hadir x x x x
13 Kepala sekolah menjaga lingkungan

sekolah tanpa asap rokok x x x x
14 Kepala sekolah menjaga kebersihan

lingkungan sekolah x x x x
15 Kepala sekolah dapat memulai dan

mengakhiri pembelajaran dengan x x x x
doa bersama
4. Hubungan 1 Kepala sekolah memperhatikan
sosial dengan kebutuhan belajar saya dan teman- x x x x
peserta didik teman
2 Kepala sekolah dapat menyebutkan
nama saya dan teman-teman
selama kegiatan pembelajaran atau x x x x
kegiatan lainnya
3 Kepala sekolah memberi perhatian
kepada saya dan teman-teman x x x x
4 Kepala sekolah memelihara

komunikasi yang baik dengan x x x x
semua peserta didik
5 Kepala sekolah mudah dihubungi
pada saat diperlukan untuk diskusi x x x x
6 Kepala sekolah akrab dengan saya

dan teman-teman x x x x
7 Kepala sekolah ikut serta dalam

berbagai macam kegiatan sekolah
(upacara, kegiatan keagamaan, x x x x
senam bersama)
Jumlah Skor 84 74 73 75 0 0 0 0 0 0
Sebutan Amat Baik Baik Baik Baik Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang
PENILAIAN KEPALA SEKOLAH / PENDIDIK OLEH ORANG TUA / WALI / KOMITE

NIP : 19630612 198304 2 010 NIP : 196508251988061003
Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3 Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
1 Komunikasi 1 Kepala sekolah memberitahukan
perkembangan belajar putra / putri x x x
saya
2 Kepala sekolah memberi
kesempatan berkomunikasi
dengan saya yang berkaitan x x x
dengan perilaku atau kesulitan
belajar
3 Kepala sekolah bekerjasama
dengan orang tua untuk
menyelesaikan kesulitan belajar x x x
putra / putri saya
2. Kepercayaan 1 Kepala sekolah berperan sebagai

dalam orang tua bagi putra / putri saya di x x x
memberikan sekolah
pendidikan
2 Kepala sekolah mengubahn
perilaku putra / putri saya menjadi x x x
lebih baik
3 Kepala sekolah memberikan
bimbingan dalam pembelajaran
kepada putra / putri saya yang
x x x
dapat dimanfaatkan dalam
kehidupan sehari-hari
4 Kepala sekolah disenangi oleh

putra / putri saya dan teman- x x x
temannya
5 Kepala sekolah menyampaikan
secara umum hasil belajar putra - x x x
putri saya
Jumlah Skor 14 15 16 0 0 0 0 0 0 0
Sebutan Baik Amat Baik Amat Baik Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang
PENILAIAN KEPALA SEKOLAH / PENDIDIK OLEH DUNIA USAHA DAN DUNIA INDUSTRI (DU-DI)

NIP : 19630612 198304 2 010 NIP : 196508251988061003
Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3 Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
1 Komunikasi 1 Kepala sekolah mengucapkan
salam ketika berjumpa x x x
2 Kepala sekolah berpakaian sopan

x x x
3 Kepala sekolah berbicara santun

x x x
4 Kepala sekolah bersikap ramah x x x

5 Kepala sekolah bersikap sabar x x x
6 Kepala sekolah menunjukkan
sikap bertanggung jawab x x x
7 Kepala sekolah menunjukkan

sikap disiplin x x x
8 Kepala sekolah peduli menjaga

kebersihan lingkungan kerja x x x
2. Komunikasi 1 Kepala sekolah mencari informasi

sarana atau sumberbelajar dari
instansi / DUDI x x x
2 Kepala sekolah melaksanakan

sinkronisasi kompetensi dasar x x x
dengan instansi dan DUDI
3 Kepala sekolah
mengkoordinasikan penempatan
peserta didik untuk praktik kerja x x x
lapangan dengan instansi atau
DUDI
4 Kepala sekolah memantau peserta

didik selama praktik kerja lapangan x x x
5 Kepala sekolah
mengkoordinasikan penyusunan
laporan jurnal praktik kerja x x x
lapangan dengan instansi atau
DUDI
Jumlah Skor 23 25 24 0 0 0 0 0 0 0
Sebutan Baik Amat Baik Amat Baik Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang
MEN
U
INSTRUMEN PENILAIAN PRILAKU KINERJA GURU / KEPALA SEKOLAH
OLEH GURU/TEMAN SEJAWAT
Nama Guru / KS : ……………………………………………………………………………
NIP. : ……………………………………………………………………………
Tugas Tambahan : ……………………………………………………………………………
SKOR
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO KOMPONEN PERNYATAAN bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Prilaku sehari- 1 Kepala sekolah mentaati peraturan yang
I hari berlaku di sekolah
2 Kepala sekolah bekerja sesuai jadwal yang

ditetapkan
3 Kepala sekolah berpakaian rapi dan/atau

sopan
4 Kepala sekolah rajin mengikuti upacara
bendera
5 Kepala sekolah berprilaku baik terhadap
saya dan Kepala sekolah lain
6 Kepala sekolah bersedia menerima kritik

dan saran dari saya atau guru lainnya
7 Kepala sekolah dapat menjadi teladan bagi

saya dan teman-teman
8 Kepala sekolah pandai mengendalikan diri
9 Kepala sekolah ikut aktif menjaga

lingkungan sekolah bebas dari asap rokok
10 Kepala sekolah berpartisipasi aktif dalam

kegiatan ekstrakurikuler
11 Kepala sekolah berpartisispasi aktif dalam

kegiatan peningkatan prestasi sekolah
Hubungan 1 Kepala sekolah bersikap ramah kepada

II dengan teman saya atau orang lain.
2 Kepala sekolah berbahasa santun kepada

saya atau orang lain.
3 Kepala sekolah memberi motivasi kepada

saya atau teman-teman Kepala sekolah lain
4 Kepala sekolah pandai berkomunikasi

secara lisan atau tertulis
5 Kepala sekolah memotivasi diri dan rekan

sejawat secara aktif dan kreatif dalam
melaksanakan proses pendidikan.
6 Kepala sekolah menciptakan suasana

kekeluargaan di dalam dan luar sekolah.
7 Kepala sekolah mudah bekerjasama

dengan saya atau Kepala sekolah lainnya
8 Kepala sekolah bersedia diajak berdikusi

tentang segala hal terkait kepentingan
peserta didik dan sekolah
Kepala sekolah bersedia membantu
9 menyelesaikan masalah saya dan Kepala 0 1 2
sekolah lainnya
10 Kepala sekolah menghargai kemampuan
saya dan Kepala sekolah lainnya
Prilaku 1 Kepala sekolah memiliki kretivitas dalam

III Profesional pembelajaran
Guru
2 Kepala sekolah memiliki pengetahuan dan
keterampilan Teknologi Informasi (TI) yang
memadai
3 Kepala sekolah memiliki perangkat

pembelajaran yang lengkap
4 Kepala sekolah ada di sekolah meskipun

tidak mengajar di kelas
5 Kepala sekolah berada di sekolah tepat
waktu
6 Kepala sekolah keluar dari sekolah tepat

waktu
7 Kepala sekolah memberikan tugas kepada

peserta didik apa bila ada guru berhalangan
hadir untuk mengajar
8 Kepala sekolah memberi informasi kepada
saya jika ada guru berhalangan hadir untuk
mengajar
9 Kepala sekolah memperlakukan peserta

didik dengan penuh kasih sayang
JUMLAH SKOR SETIAP PERNYATAAN
TOTAL SKOR
……………….., ……….20 ………

Responden,
…….………………………………..
MEN
U
OLEH PESERTA DIDIK/SISWA
Nama Guru / KS : ……………………………………………………………………………
NIP. : ……………………………………………………………………………
Tugas Tambahan : ……………………………………………………………………………
SKOR
Tidak ada
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Penguasaan 1 Kepala sekolah dapat menyampaikan materi
1. Materi pelajaran dengan contoh kehidupan sehari-
hari
2 Kepala sekolah dapat menjelaskan materi

Pelajaran dari buku paket dan sumber
belajar lainnya
3 Kepala sekolah dapat memberikan contoh
atau permasalahan yang berhubungan
dengan keadaan saat ini
4 Kepala sekolah dapat menjawab pertanyaan

dengan jelas
5 Kepala sekolah dapat menjawab pertanyaan
dengan benar
6 Kepala sekolah dapat mengajar sesuai
dengan materi pelajaran
Kemahiran 1 Kepala sekolah dapat menyampaikan
2. dalam kegiatan yang akan dilakukan selama
mengajar pembelajaran
2 Kepala sekolah dapat memberikan motivasi

kepada saya dan teman-teman
3 Kepala sekolah dapat menyampaikan materi

pelajaran dengan mudah dimengerti
4 Kepala sekolah dapat mengajar dengan

cara yang bervariasi misalnya diskusi,
demonstrasi, tanya jawab, ceramah dan
lain-lain
5 Kepala sekolah dapat berbicara dengan

jelas ketika menyampaikan materi pelajaran
6 Kepala sekolah dapat meminta belajar

secara berkelompok
7 Kepala sekolah dapat mengajar secara

menyenangkan dan menarik
8 Kepala sekolah dapat terampil

menggunakan alat bantu saat mengajar
9 Kepala sekolah dapat membimbing saya

dan teman-teman ketika mengalami
kesulitan
10 Kepala sekolah dapat membuat suasana

nyaman saat melaksanakan pembelajaran

kesempatan kepada saya dan teman-teman
untuk bertanya dan menjawab
12 Kepala sekolah dapat menghargai

kemampuan saya dan teman-teman
13 Kepala sekolah dapat memberikan nilai

hasil belajar
Kepala sekolah dapat memberikan tugas
14 dalam pembelajaran
Perilaku Guru Kepala sekolah mampu mengajak saya dan
3. 1 teman-teman untuk berprilaku baik
sehari-hari
2 Kepala sekolah dapat memberi contoh
perilaku yang sesuai dengan aturan
Kepala sekolah menjalankan ibadah sesuai
3 dengan ajaran agamanya
4 Kepala sekolah berpakaian rapih sesuai
dengan aturan sekolah
Kepala sekolah menghargai perbedaan
5 asal, suku, agama dan ras.
Kepala sekolah berbicara dengan santun
7
8 Kepala sekolah ramah
9 Kepala sekolah Sabar
10 Kepala sekolah dapat memulai
pembelajaran tepat waktu
Kepala sekolah dapat mengakhiri
11 pembelajaran tepat waktu
12 Kepala sekolah memberikan tugas apabila
ada guru berhalangan hadir
Kepala sekolah menjaga lingkungan
13 sekolah tanpa asap rokok
14 Kepala sekolah menjaga kebersihan
lingkungan sekolah
Kepala sekolah dapat memulai dan
15 mengakhiri pembelajaran dengan doa
bersama
16 Kepala sekolah memperhatikan kebutuhan
belajar saya dan teman-teman
Hubungan 1 Kepala sekolah dapat menyebutkan nama
sosial dengan saya dan teman-teman selama kegiatan
4. peserta didik pembelajaran atau kegiatan lainnya
2 Kepala sekolah memberi perhatian kepada

saya dan teman-teman
3 Kepala sekolah memelihara komunikasi
yang baik dengan semua peserta didik
4 Kepala sekolah mudah dihubungi pada saat

diperlukan untuk diskusi
5 Kepala sekolah akrab dengan saya dan
teman-teman
6 Kepala sekolah ikut serta dalam berbagai
macam kegiatan sekolah (upacara, kegiatan
keagamaan, senam bersama)
7 Guru ikut serta dalam berbagai macam
kegiatan sekolah (upacara, kegiatan
keagamaan, senam bersama)
TOTAL SKOR
……………….., ……….20 ………

Responden,
…….………………………………..
MEN
U
OLEH ORANG TUA / KOMITE
Nama Guru / KS : ……………………………………………………………………………
NIP. : ……………………………………………………………………………
Tugas Tambahan : ……………………………………………………………………………
SKOR
Tidak ada
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Komunikasi 1 Kepala sekolah memberitahukan
I perkembangan belajar putra / putri saya
2 Kepala sekolah memberi kesempatan

berkomunikasi dengan saya yang berkaitan
dengan perilaku atau kesulitan belajar
3 Kepala sekolah bekerjasama dengan orang

tua untuk menyelesaikan kesulitan belajar
putra / putri saya
Kepercayaan 1 Kepala sekolah berperan sebagai orang tua

dalam bagi putra / putri saya di sekolah
II
memberikan
pendidikan
2 Kepala sekolah mengubahn perilaku putra /
putri saya menjadi lebih baik
3 Kepala sekolah memberikan bimbingan

dalam pembelajaran kepada putra / putri
saya yang dapat dimanfaatkan dalam
kehidupan sehari-hari
4 Kepala sekolah disenangi oleh putra / putri

saya dan teman-temannya
5 Kepala sekolah menyampaikan secara
umum hasil belajar putra - putri saya
TOTAL SKOR
……………….., ……….20 ………

Responden,
…….………………………………..
MEN
U
OLEH DUNIA USAHA DAN INDUSTRI (DU-DI)
Nama Guru / KS : ……………………………………………………………………………
NIP. : ……………………………………………………………………………
Tugas Tambahan : ……………………………………………………………………………
SKOR
Tidak ada
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Kepribadian 1 Kepala sekolah mengucapkan salam ketika
I berjumpa

3 Kepala sekolah berbicara santun
4 Kepala sekolah bersikap ramah
5 Kepala sekolah bersikap sabar
6 Kepala sekolah menunjukkan sikap
bertanggung jawab
7 Kepala sekolah menunjukkan sikap disiplin
8 Kepala sekolah peduli menjaga kebersihan

lingkungan kerja
Komunikasi 1 Kepala sekolah mencari informasi sarana

II atau sumberbelajar dari instansi / DUDI
2 Kepala sekolah melaksanakan sinkronisasi

kompetensi dasar dengan instansi dan
DUDI
3 Kepala sekolah mengkoordinasikan

penempatan peserta didik untuk praktik
kerja lapangan dengan instansi atau DUDI
4 Kepala sekolah memantau peserta didik

selama praktik kerja lapangan
5 Kepala sekolah mengkoordinasikan

penyusunan laporan jurnal praktik kerja
lapangan dengan instansi atau DUDI
TOTAL SKOR
……………….., ……….20 ………

Responden,
…….………………………………..
MEN
LEMBAR PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH U
MENGACU PADA PERMENDIKBUD NO. 15 THN 2018 BEBAN KERJA KEPALA SEKOLAH
Nama Sekolah :
Alamat :
Nama Kepala Sekolah :
NIP. :
Observer / Penilai :
NIP. :
Periode Pebilaian :
Petunjuk :
Berilah Tanda Cheklist (√) atau silang (x) sesuai dengan bukti fisik yang dimiliki Kepala Sekolah.
CHEK-
NO KOMPONEN LIST
BUKTI FISIK PRTM OBSRVSI
1.1 MANAJERIAL
1.1.1 Perencanaan Program Sekolah
1.1.1.1 Kepala Sekolah menyusun Perencanaan Program Sekolah
1. Kepala sekolah menyusun RKJM 1) Dokumen RKJM (Rencana Kerja Jangka Menengah),
memuat Visi, Misi, Tujuan Sekolah memiliki masa minimal 4 tahun.
dan strategi pencapaian tujuan 2) Dokumen RKJM memuat rumusan Visi Sekolah
3) Dokumen RKJM memuat rumusan Misi Sekolah
4) Dokumen RKJM memuat rumusan Tujuan dan strategi
pencapaian
Penskoran: 5) Berita Acara perumusan
N/n x 4,00 6) Berita Acara Review
N = Jumlah teridentifikasi 7) Berita Acara penetapan
n = Jumlah Bukti Maksimal 8) Daftar hadir kegiatan perumusan
9) Daftar hadir kegiatan review
10) Daftar Hadir Penetapan
2. Menyusun RKT (RKS/RKAS) 1) Dokumen Rencana Kerja Tahunan (RKT) dan atau
RKS/RKAS
Penskoran: 2) Dokumen Evaluasi Diri Sekolah yang menggunakan
N/n x 4,00 instrumen Akreditasi atau SPMI atau instrumen lainnya.
N = Jumlah teridentifikasi 3) Berita Acara perumusan

n = Jumlah Bukti Maksimal
4) Berita Acara Review
5) Berita Acara penetapan
6) Ditetapkan oleh Kepala Sekolah
7) Daftar hadir pihak yang terlibat (warga sekolah, komite
sekolah, dan pihakpihak pemangku kepentingan lain)
1.1.2 Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan

1.1.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Kompetensi Lulusan
3. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Program sekolah yang telah dituangkan dalam
kegiatan agar siswa memiliki prilaku/ RKT/RKAS misalnya: PPK. Kegiatan keagamaan,
sikap, beriman, melalui pembiasaan ibadah.
dlm kegiatan Intrakurikuler, kokurikuler 2) Integrasi pengembangan sikap beriman dan bertakwa
dan ekstrakurikuler kepada Tuhan YME dalam kegiatan
pembelajaran tertuang dalam RPP.
3) Integrasi pengembangan sikap beriman dan bertakwa
kepada Tuhan YME dalam pelaksanaan pembelajaran.
4) Foto-foto kegiatan: ekstrakurikuler keagamaan dalam
penumbuhan sikap religius siswa.
5) Pembiasaan berdoa setiap memulai dan mengakhiri
kegiatan.
6) Melaksanakan kegiatan ibadah.
4. Kepala sekolah memfasilitasi berbagai 1) Program sekolah yang telah dituangkan dalam
kegiatan untuk menumbuhkan sikap RKT/RKAS misalnya: GLS, ekstrakurikuler Pendidikan
sosial dengan karakter jujur dan ber 2) Kepramukaan, dan ekstrakurikuler
Dokumentasi kegiatan (foto, daftar lainya.
hadir, atau bukti lain)
tanggung jawab, peduli, gotong-
royong dan demokratis, percaya diri,
serta nasionalisme 3) Catatan konselor/guru BK
4) Jurnal siswa dan guru
5) Menumbuhkan sikap saling menolong/berempati.
6) Menghormati perbedaan
7) Antri saat bergantian memakai fasilitas sekolah
8) Berpakaian sopan sesuai aturan sekolah.
Halaman 26 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2018

9) Mengucapkan salam saat masuk kelas
10) Sikap santun dalam berbicara dan berperilaku.

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
5. Kepala sekolah memiliki program 1) Dokumen Rencana Program Literasi yang tertuang
gerakan literasi dalam aktivitas dalam RKT/RKAS
pembelajaran baik di dalam kelas
2) Dokumen Penilaian Program Literasi.
maupun di luar kelas, melalui
pembiasaan program tersebut. 3) Dokumen Laporan pelaksanaan Kegiatan literasi.
4) Disediakan waktu yang cukup untuk kegiatan literasi.
5) Membaca/menulis buku dan bacaan lainnya di ruang

baca / pojok baca / tempat yang tersedia.
6) Laporan Penyelenggaraan lomba yang terkait dengan
literasi.
7) Pajangan/Display karya tulis siswa (berupa puisi,
artikel, biografi, sejarah, dan lain-lain) dan merotasi
secara berkala.
8) Penghargaan terhadap prestasi siswa secara berkala.
9) Laporan Pelatihan tentang literasi.

10) Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir, atau dokumen
pelaksanaan lain)
6. Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan 1) Dokumen Program kegiatan kesiswaan
intrakurikuler, kokurikuler,dan
2) Laporan Program kegiatan kesiswaan
ekstrakurikuler (olahraga, seni,
kepramukaan, UKS, Keagamaan) dan 3) Dokumentasi (daftar hadir siswa dalam pembelajaran,
mengikutsertakan atau mengadakan ekstrakurikuler wajib maupun pilihan
lomba yang terkait dengan kesehatan
jasmani dan rohani. 4) Kegiatan UKS yang meliputi kantin sehat, bina mental
untuk pencegahan NAPZA (Narkotika, Alkohol,
Psikotropika, dan Zat Adiktif). HIV / AIDS, tindak
kekerasan, dan lain-lain
5) Keikutsertaan dalam lomba bidang olah raga dan seni.

6) Catatan perkembangan siswa dari guru PJOK / wali
kelas / kepala sekolah.
7. Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan 1) Dokumen Silabus setiap mata pelajaran.
siswa untuk memiliki pengetahuan
2) Dokumen RPP setiap mata pelajaran
faktual, konseptual, prosedural, dan
metakognitif. 3) Bahan ajar/Lembar Kerja
4) Hasil Penilaian Kompetensi pengetahuan
5) Laporan kegiatan dan dokumentasi kegiatan
ekstrakurikuler pendalaman kompetensi pengetahuan.
8. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa 1) Dokumen Silabus
memiliki keterampilan berpikir dan
2) Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP)
bertindak kreatif, produktif, kritis,
mandiri, kolaboratif, dan komunikatif 3) Laporan Praktik (yang telah dibuat siswa)
melalui pengalaman pembelajaran 4) Laporan Penelitian (yang telah dibuat siswa)
dan di dalam atau di luar kelas (praktik
di laboratorium; penelitian; studi 5) Produk yang dibuat siswa
wisata; seminar / workshop; 6) Hasil Penilaian Portofolio siswa
peragaan / pameran; dan pementasan
karya seni) 7) Hasil Penilaian Praktik siswa
8) Hasil Penilaian Produk
9) Hasil Penilaian Proyek
10) Hasil Pelaksanaan PKL
11) Laporan pelaksanaan studi wisata, seminar, workshop,
peragaan, pameran, dan pementasan karya seni, dan
lain-lain
9. Kepala Sekolah Meningkatkan A. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional,
prestasi belajar siswa dalam nilai Ujian Ujian Sekolah berstandar Nasional dan Ujian Sekolah
Akhir mengalami kenaikan
B. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional
dan Ujian Sekolah berstandar Nasional mengalami
Pilih / cheklist Salah Satu: kenaikan
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nilai C. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00 dan Ujian Sekolah mengalami kenaikan
D. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional
atau Ujian Sekolah berstandar Nasional atau Ujian
Sekolah mengalami kenaikan
E. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional,
Ujian Sekolah berstandar Nasional dan Ujian Sekolah
tidak mengalami kenaikan
Rata-rata 2 Tahun terakhir Th. Th. Keterangan

Ini Lalu

Th. Th.
Ini Lalu
Ujian Nasional (UN)
USBN

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
Ujian Sekolah (US)

10. Kepala Sekolah Meningkatkan A. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
prestasi siswa dalam lomba bidang Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota meningkat sangat
akademik baik dari tahun sebelumnya
B. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
Nasional dan atau Provinsi, dan Kab/Kota meningkat
Pilih / Cheklist Salah Satu: dari tahun sebelumnya
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai C. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
0,00 Provinsi, dan Kab/Kota meningkat sangat baik dari
tahun sebelumnya
D. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
Provinsi atau Kab/Kota meningkat dari tahun
sebelumnya
E. Tidak ada peningkatan prestasi peserta didik
Th. Th.
Prestasi Akademik Ini Lalu Keterangan
Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Nasional
Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Provinsi
Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Kab/Kota
11. Kepala Sekolah meningkatkan A. Jumlah prestasi lomba ketiga bidang meningkat sangat
prestasi siswa pada bidang non baik dari tahun sebelumnya
akademik dalam lomba bidang: (1)
seni; (2) sosial; (3) kemasyarakatan B. Jumlah prestasi lomba tingkat nasional naik dan
provinsi atau Kab/Kota meningkat baik dari tahun
sebelumnya
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. C. Jumlah prestasi lomba tingkat Provinsi dan Kab/Kota
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai meningkat sangat baik dari tahun sebelumnya
0,00
D. Salah satu Jumlah prestasi lomba meningkat baik dari
tahun sebelumnya
E. Tidak ada peningkatan prestasi peserta didik

Th. Th.
Prestasi Non-Akademik Ini Lalu Keterangan
Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Nasional

Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Provinsi
Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Kab/Kota
12. Kepala Sekolah mengupayakan A. Persentase kelulusan 100% dan yang melanjutkan
jumlah lulusan yang diterima jenjang pendidikan persentasenya naik
pendidikan lanjutan
B. Persentase kelulusan 100% dan yang melanjutkan
pendidikan persentasenya tetap
C. Persentase kelulusan 100% dan yang melanjutkan

Pilih / Cheklist Salah Satu: pendidikan persentasenya turun
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai D. Persentase kelulusan 100% dan tidak ada yang
0,00 melanjutkan pendidikan
E. Persentase kelulusan kurang dari 100%
Th. Th.
Uraian Ini Lalu Keterangan
Jumlah Peserta Ujian

Jumlah Peserta Ujian Lulus
Jumlah Peserta Ujian Melanjutkan
13. Kepala Sekolah mengupayakan A. Persentase kelulusan 100% dan yang bekerja di
jumlah lulusan yang diterima bekerja berbagai bidang pekerjaan persentasenya naik
di berbagai bidang pekerjaan.
B. Persentase kelulusan 100% dan yang bekerja di
berbagai bidang pekerjaan persentasenya tetap
C. Persentase kelulusan 100% dan yang bekerja di
Pilih / Cheklist Salah Satu: berbagai bidang pekerjaan persentasenya turun
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai D. Persentase kelulusan 100% dan tidak ada yang bekerja
0,00 di berbagai bidang pekerjaan
Th. Th.
Uraian Ini Lalu Keterangan


Jumlah Peserta Lulus dan Bekerja

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
14. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa untuk 1) Dokumen RPP yang memuat penugasan individu dan
memiliki keterampilan bertindak secara kelompok.
mandiri, kolaboratif, dan komunikatif melalui
pendekatan lmiah sebagai pengembangan dari 2) Dokumen Laporan tugas dan kegiatan oleh siswa.
yang dipelajari pada satuan pendidikan dan
sumber lain secara mandiri yang diperoleh dari 3) Bahan dan dokumentasi presentasi tugas
pengalaman pembelajaran dan kegiatan,
meliputi: Penugasan individu, Penugasan 4) SK Kepanitiaan dan laporan kegiatan.
kelompok, Pelaporan tugas/kegiatan,
Presentasi hasil penugasan, Keterlibatan 5) Surat Tugas/SK tentang penyusunan program sekolah
dalam kepanitiaan, Keterlibatan dalam
penyusunan program sekolah.
1.1.2.2 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Isi
15. Kepala Sekolah memfasilitasi guru 1) Silabus
dalam menumbuhkan kompetensi 2) RPP yang memuat rancangan penilaian sikap spiritual
sikap spiritual siswa melalui
pembelajaran langsung dan tidak
3) Instrumen observasi, penilaian diri, dan penilaian antar
langsung (indirect teaching),
teman.
keteladanan, pembiasaan, dan
budaya sekolah dengan 4) Buku Pedoman Guru
memperhatikan karakteristik mata 5) Buku yang digunakan guru dalam pembelajaran
pelajaran serta kebutuhan dan kondisi 6) Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran
siswa.
7) Jurnal nilai (Sikap spiritual, siswa diamati dan dicatat
wali kelas / guru BK dan guru kelas / mata pelajaran)
8) Program kegiatan ekstrakurikuler berupa kegiatan

Keagamaan, misalnya: pesantren kilat, ceramah
keagamaan, baca tulis Al-Quran, retreat atau kegiatan
keagamaan lainnya
16. Kepala Sekolah memfasiitasi guru 1) Program Tahunan

dalam menumbuhkan kompetensi
sikap sosial yaitu menghayati dan 2) Program Semester
mengamalkan perilaku: (a) jujur; (b) 3) Silabus
disiplin; (c) santun; (d) peduli (gotong
royong, kerjasama, toleran, damai); (e) 4) RPP
bertanggung jawab; (f) responsif; dan 5) Buku Pedoman Guru
(g) proaktif dalam berinteraksi secara
efektif melalui pembelajaran langsung 6) Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran
dan tidak langsung/indirect teaching
(keteladanan, pembiasaan, dan 7) Alat evaluasi dan buku nilai (Sikap sosial siswa diamati
budaya sekolah) dengan dan dicatat wali kelas/guru BK, dan guru kelas/mata
memperhatikan karakteristik mata pelajaran).
pelajaran serta kebutuhan dan kondisi
8) Rancangan penilaian pada RPP setiap mapel
siswa.
9) Jurnal Penilaian
10) Dokumen Observasi
11) Penilaian Diri
12) Penilaian Antar teman
13) Program Ekstra Kurikuler
14) Laporan Hasil kegiatan ekstrakurikuler berupa kegiatan
Krida, misalnya: Kepramukaan, Latihan Kepemimpinan
Siswa (LKS), Palang Merah Remaja (PMR), Usaha
Kesehatan Sekolah (UKS), Pasukan Pengibar Bendera
(Paskibra), dan
lainnya.
15) Laporan Latihan olah- bakat latihan olah-minat,

misalnya: pengembangan bakat olahraga, seni dan
budaya, pencinta alam, jurnalistik, teater, dan lain-lain.
17. Kepala Sekolah memfasilitasi guru 1) Program Tahunan

dalam menumbuhkan kompetensi Inti
pengetahuan siswa baik pengetahuan 2) Program Semester
fakta, konsep, prosedural, dan 3) Silabus
metakognitif.
4) RPP
5) Buku Pedoman Guru
6) Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
pembelajaran
7) Perangkat Penilaian Kompetensi pengetahuan (Kisi-kisi

dan Soal tes tulis dan/atau lisan, dan pedoman
penskoran)
8) Lembar Tugas Terstruktur

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
9) Lembar Kegiatan Mandiri siswa

10) Hand out
11) Program kegiatan ekstrakurikuler berupa Kegiatan
Ilmiah Remaja (KIR), kegiatan penguasaan keilmuan
dan kemampuan akademik, penelitian, kelompok
pencinta teknologi informasi dan komunikasi, rekayasa,
dan lainnya.
12) Laporan Kegiatan Ekstrakurikuler

18. Kepala Sekolah memfasiitasi guru 1) Program Tahunan
dalam menumbuhkan kompetensi inti
4 Ketrampilan Siswa (KI-4), yaitu 2) Program Semester
menunjukkan keterampilan menalar, 3) Silabus
mengolah, dan menyaji secara: (a)
efektif, (b) kreatif, (c) produktif, (d) 4) RPP
kritis, (e) mandiri, (f) kolaboratif, (g) 5) Buku Pedoman Guru
komunikatif, dan (h) solutif dalam
ranah konkret dan abstrak terkait 6) Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
dengan pengembangan dari yang pembelajaran
dipelajarinya di sekolah, serta mampu
7) Lembar Kegiatan Mandiri Siswa melalui proyek,
menggunakan metode sesuai dengan
portofolio, dan produk.
kaidah keilmuan.
9) Buku Nilai
10) Dokumen hasil penilaian keterampilan kinerja, proyek ,
produk, dan portofolio.
19. Kepala Sekolah mengelola perangkat 1) Dokumen Silabus setiap mata pelajaran.
pembelajaran yang dikembangkan
untuk semua mata pelajaran sesuai 2) Dokumen RPP setiap mata pelajaran
dengan tingkat kompetensi dan ruang
lingkup materi pembelajaran. 3) Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
pembelajaran (Bahan ajar/Lembar Kerja)
4) Program Tahunan
5) Program Semester
20. Kepala Sekolah membentuk Tim 1) SK penetapan tim pengembang kurikulum sekolah
Pengembang Kurikulum -TPK
(sekurang-kurangnya meliputi guru 2) Daftar Hadir Kegiatan Pengembangan Kurikulum
mata pelajaran, konselor/guru BK, (sekurang-kurangnya guru matapelajaran/kelas,
Komite Sekolah atau penyelenggara konselor/BK, komite sekolah, penyelenggara
pendidikan) dalam mengembangkan pendidikan)
kurikulum sekolah.
3) Daftar Hadir Nara Sumber
4) Berita Acara Penetapan Kurikulum

5) Notulen rapat pengembangan kurikulum
6) Lembar Persetujuan Pengawas Sekolah.
21. Kepala Sekolah mengorganisasikan 1) Dokumen KTSP yang disusun sesuai ketentuan
penyusunan KTSP mengacu pada
Kerangka Dasar pada Standar Isi meliputi: 2) Dokumen KTSP memuat rumusan
(1) Perumusan visi, misi, dan tujuan satuan
pendidikan; (2) Pengorganisasian muatan 3) Dokumen KTSP memuat pengorganisasian muatan
kurikuler satuan pendidikan; (3)
Pengaturan beban belajar siswa dan kurikuler
beban kerja guru pada tingkat kelas; (4)
Penyusunan kalender pendidikan satuan 4) Dokumen KTSP memuat Pengaturan beban belajar
pendidikan; (5) Penyusunan silabus siswa dan beban kerja guru pada tingkat kelas;
muatan atau mata pelajaran muatan local;
(6) Penyusunan rencana pelaksanaan 5) Dokumen KTSP memuat Kalender pendidikan satuan
pembelajaran setiap muatan pendidikan;
pembelajaran.
6) Dokumen silabus muatan atau mata pelajaran muatan
local;
7) Dokumen RPP setiap muatan pembelajaran / mata

pelajaran
22. Kepala Sekolah/Tim Pengembang 1) Laporan Analisis Konteks

Kurikulum Sekolah mengembangkan
2) Dokumen I Kurikuum sekolah yang telah ditetapkan
kurikulum sesuai dengan Prosedur
oleh kepala sekolah berdasarkan pertimbangan komite
Operasional Standar meliputi
sekolah dan dikoordinasikan oleh pengawas sekolah.
penyusunan: (a) Analisis konteks ; (b)
Dokumen Kurikulum ; (c) Silabus 3) Dokumen I Kurikulum Sekolah telah disahkan oleh
muatan atau mata pelajaran muatan pemerintah daerah sesuai dengan kewenangannya
lokal ; dan (d) RPP / mata pelajaran.
4) Silabus setiap mata pelajaran (Dokumen II)

5) RPP setiap matapelajaran (dokumen III)

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
23. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Struktur kurikulum yang ditetapkan dalam Dokumen I
kurikulum sesuai pedoman, meliputi: Kurikulum Sekolah
(1) kegiatan intrakurikuler ; (2)
2) Dokumen penugasan guru berdasarkan struktur
kegiatan kokurikuler ; (3) kegiatan
kurikulum
ekstrakurikuler; (4) Jumlah alokasi
waktu jam pembelajaran baik kegiatan 3) Dokumen kegiatan Penugasan Terstruktur
intrakurikuler, kokurikuler, dan
ekstrakurikuler; (5) Penugasan 4) Dokumen Kegiatan Mandiri
terstruktur ; (5) Kegiatan mandiri;
seluruhnya disesuaikan dengan 5) Jadwal pelajaran yang menkomodir alokasi waktu yang
peraturan yang berlaku dan (6) telah ditetapkan dalam Struktur Kurikulum
Penambahan Beban Belajar Satuan 6) RPP
pendidikan dapat menambah beban
belajar 2 (dua) jam per minggu 7) Hasil Belajar
8) Dokumentasi Kegiatan ekstrakurikuler (foto, daftar

hadir, laporan nilai ekstra kurikuler)
1.1.2.3 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Proses

24. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Dokumen silabus yang memiliki kelengkapan
pengembangan silabus mata komponen dan isi
pelajaran berdasarkan SKLulusan,
Standar Isi, dan Standar KI-KD. 2) Silabus Kelas 10 / X
3) Silabus Kelas 11 / XI
4) Silabus Kelas 12 / XII
25. Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan 1) Program Kegiatan Penyusunan RPP yang telah
penyusunan RPP yang direncanakan dalam RKT/RKAS.
mengintegrasikan PPK dan GLS 2) Laporan Kegiatan Penyusunan RPP
3) Setiap RPP dibuat guru memuat: identitas nama
sekolah; identitas mata pelajaran atau tema/subtema,
kelas/semester, materi pokok, dan alokasi waktu.
4) Tujuan pembelajaran
5) Kompetensi dasar
6) Indikator pencapaian kompetensi (IPK)
7) Materi pembelajaran memuat fakta, konsep, prinsip,
dan prosedur yang relevan
8) Metode Pembelajaran
9) Media Pembelajaran
10) Sumber Belajar
11) Langkah-langkah pembelajaran
12) Rancangan penilaian hasil pembelajaran.
13) Integrasi PPK dalam kegiatan inti pembelajaran
26. Kepala Sekolah menetapkan alokasi 1) Jadwal pembelajaran, yang menunjukkan bahwa:
waktu dan beban belajar di sekolah Alokasi Waktu Jam Tatap Muka, Pembelajaran 45
sesuai ketentuan menit pada SMA/SMK
2) SK Pembagian tugas guru dan tugas tambahan lainnya.
27. Kepala Sekolah menetapkan alokasi 1) Buku Teks yang digunakan siswa tercantum dalam
waktu dan beban belajar di sekolah setiap RPP
sesuai ketentuan
2) Kepala Sekolah memastikan bahwa setiap siswa
menggunakan buku teks atau buku elektronik (e-book)
untuk semua mata pelajaran.
28. Kepala Sekolah menetapkan jumlah A. 100% memenuhi ketentuan

maksimal siswa setiap rombongan
belajar pada satuan pendidikan B. 95% - 99% memenuhi ketentuan
minimal 20 dan maksimal 36 siswa.
C. 90% - 94% memenuhi ketentuan
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nilai D. 85% - 89% memenuhi ketentuan
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00
29. Kepala Sekolah memastikan setiap 1) Program Supervisi Guru
guru melaksanakan pembelajaran dan
pengelolaan kelas dengan baik 2) Laporan Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru
melalui supervisi guru. 3) Instrumen supervisi yang mengukur kinerja guru dalam
melaksanakan, langkahlangkah pembelajaran,
pengelolaan kelas,integrase PPK, gerakan literasi, dll.
4) Hasil observasi kelas
5) Rekap hasil supervisi kelas oleh Kepala Sekolah

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
30. Kepala Sekolah menyusun program 1) Program Supervisi Guru

supervise akademik dalam rangka
meningkatkan profesionalisme guru 2) Jadwal Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru
3) Instrumen supervisi yang mengukur kinerja guru dalam
pengelolaan kelas,integrase PPK, gerakan literasi, dll.
4) Hasil observasi kelas
5) Rekap hasil supervisi kelas oleh Kepala Sekolah
31. Kepala Sekolah menyusun program 1) Dokumen perencanaan pengawasan oleh Kepala
supervise akademik dalam rangka Sekolah
meningkatkan profesionalisme guru
2) Instrumen pengawasan menggunakan kriteria yang
sama terhadap semua yang diawasi
3) Dokmen Hasil pelaksanaan pengawasan yang
dilakukan oleh Kepala Sekolah
4) Dokumen pengumuman atau pemberitahuan Hasil
pengawasan yang diinformasikan kepada pihak terkait,
dan digunakan untuk peningkatan mutu sekolah secara
berkelanjutan.
5) Tindak lanjut hasil pengawasan dalam peningkatan

mutu secara berkelanjutan.
32. Kepala Sekolah melakukan 1) Dokumen Program Supervisi proses pembelajaran
pengawasan dalam bentuk supervisi
proses pembelajaran terhadap guru 2) Dokmen Laporan Pelaksanaan dan Hasil pelaksanaan
setiap tahun. supervisi proses pembelajaran yang dilakukan oleh
kepala sekolah atau guru senior yang diberi wewenang
oleh Kepala Sekolah
33. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen pemantauan proses pembelajaran oleh

Pemantauan proses pembelajaran Kepala Sekolah yang telah diisi
dilakukan pada tahap perencanaan,
2) Pemantauan dilakukan melalui diskusi kelompok
pelaksanaan, dan penilaian hasil
terfokus (FGD)
pembelajaran.
3) Pemantauan dilakukan melalui pengamatan
4) Pemantauan dilakukan melalui pencatatan
5) Pemantauan dilakukan melalui perekaman
6) Pemantauan dilakukan melalui wawancara
7) Pemantauan dilakukan melalui dokumentasi
34. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Jadwal pelaksanaan supervisi
supervisi proses pembelajaran pada
2) Instrumen supervisi yang telah diisi
tahap perencanaan, pelaksanaan, dan
penilaian hasil pembelajaran yang 3) Instrumen supervisi memuat supervisi perencanaan
ditindaklanjuti dengan cara: pemberian pembelajaran
contoh, diskusi, konsultasi, atau
pelatihan. 4) Instrument supervisi memuat supervisi pelaksanaan
pembelajaran
5) Instrument supervisi memuat supervisi penilaian hasil
pembelajaran
6) Dokumentasi Kegiatan pemberian contoh, diskusi,
konsultasi, atau pelatihan sebagi bentuk tindak lanjut
supervisi proses pembelajaran
35. Kepala Sekolah memiliki program 1) Program Tindak Lanjut Hasil Pengawasan Guru oleh
tindak lanjut hasil pengawasan Kepala Sekolah
dilakukan dalam bentuk: (1)
penguatan dan penghargaan kepada
guru yang menunjukkan kinerja yang 2) Kegiatan pemberian contoh, diskusi, konsultasi, atau
memenuhi atau melampaui standar, pelatihan sebagai bentuk tindak lanjut hasil
(2) pemberian kesempatan kepada pengawasan
guru untuk mengikuti program
Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan (PKB). 3) Surat Tugas Keikutsertaan Guru dalam program PKB.
1.1.2.4 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Penilaian Pendidikan

36. Kepala Sekolah memastikan 1) Program Supervisi guru dalam penerapan prinsip
pelaksanaan penilaian yang penilaian
menerapkan prinsip penilaian sahih,
objektif, adil, terbuka, holistik, dan 2) Laporan hasil supervisi guru dalam penerapan prinsip
akuntabel melalui supervisi guru. penilaian (dokumen menyatu dengan laporan hasil
supervisi proses pembelajaran)
3) Instrumen supervisi yang mengukur peneraan prinsip

penilaian.

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
37. Kepala Sekolah menetapkan KKM 1) Dokumen penetapan KKM untuk setiap mata pelajaran.
setiap mata pelajaran berdasarkan
validasi penyusunan KKM yang 2) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan
mempertimbangkan: karakteristik karakteristik siswa
siswa, karakteristik mata pelajaran,
3) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan
kondisi satuan pendidikan, dan
analisis hasil penilaian. karakteristik mata pelajaran
4) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan kondisi
satuan pendidikan
5) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan analisis
hasil penilaian.
38. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian
guru melaksanakan penilaian sesuai dengan KI untuk setiap mata pelajaran
kompetensi sikap sesuai karakteristik 2) Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian sikap
KI setiap mapel yang diampu guru sesuai KD untuk mata pelajaran Pendidikan Agama dan
yang bersangkutan atau sesuai KD Budi Pekerti dan mata pelajaran Pendidikan
mapel Pendidikan Agama dan Budi Kewarganegaaan
Pekerti dan PKN
3) Jurnal Penilaian Sikap
4) Instrumen Pengamatan Sikap
5) Instrumen Penilaian Diri
6) Instrumen Penilaian Antar Teman
39. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) RPP yang memuat rancangan penilaian kompetensi
guru melaksanakan penilaian pengetahuan
kompetensi pengetahuan sesuai
karakteristik Kompetensi Dasar (KD) 2) Kisi-kisi Soal
untuk setiap mata pelajaran 3) Naskah Soal Tes Tulis / Lisan
4) Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal
5) Analisis Kuantitatif Butir Soal
40. Kepala Sekolah memastikan bahwa guru 1) Dokumen Analisis hasil belajar siswa.
menggunakan hasil penilaian kompetensi
pengetahuan untuk: (1) perbaikan proses
pembelajaran, (2) mengetahui capaian
kompetensi siswa, (3) menyusun laporan
2) Laporan hasil belajar siswa.
kemajuan hasil belajar dan/atau kenaikan
kelas
3) Tindak lanjut hasil penilaian
Guru melaksanakan penilaian keterampilan praktik, portofolio, dan proyek.
kompetensi keterampilan sesuai
2) Kisi-kisi Soal
karakteristik Kompetensi Dasar (KD)
setiap mata pelajaran 3) Instrumen Penilaian Praktik
4) Instrumen Penilaian Portofolio
5) Instrumen Penilaian Produk
6) Instrumen Penilaian Proyek
7) Pedoman penskoran untuk setiap teknik penilaian
42. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian
penilaian kompetensi sikap dilakukan kompetensi sikap
guru melalui tahapan: (1) Mengamati
perilaku siswa selama pembelajaran; 2) Catatan/Jurnal Pengamatan perilaku siswa selama
(2) Mencatat perilaku siswa dengan pembelajaran
menggunakan lembar
3) Catatan perilaku siswa/Lembar Observasi/pengamatan
observasi/pengamatan; (3)
Menindaklanjuti hasil pengamatan; (4)
Mendeskripsikan perilaku siswa; dan 4) Tindak lanjut hasil pengamatan
(5) melaporkan kepada wali kelas.
5) Deskripsi perilaku siswa dalam Laporan
6) Laporan Hasil penilaian kepada wali kelas

43. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program supervisi guru dalam melaksanakan penilaian
guru melakukan penilaian kompetensi kompetensi pengetahuan
pengetahuan melalui:Tes tulis, Tes
2) Rancangan penilaian kompetensi pengetahuan dalam
lisan, dan penugasan sesuai dengan
RPP
kompetensi yang dinilai 3) Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian
kompetensi pengetahuan
4) Kisi-kisi penilaian kompetensi pengetahuan
5) Instrumen tes tulis untuk setiap matapelajaran
6) Perangkat tes lisan untuk setiap mata pelajaran
7) Petunjuk penugasan sesuai kompetensi yang akan
dicapai.

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
guru melaksanakan penilaian kompetensi keterampilan
kompetensi keterampilan dilakukan
melalui penilaian praktik, produk, 2) Rancangan penilaian kompetensi keterampilan dalam
portofolio, dan teknik lain sesuai RPP
dengan kompetensi yang dinilai.
3) Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian
kompetensi keterampilan
4) Kisi-kisi penilaian kompetensi keterampilan
5) Instrumen penilaian keterampilan untuk setiap
matapelajaran sesuai dengan kompetensi keterampilan
yang dinilai.
6) Rubrik penilaian kompetensi keterampilan
45. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program Supervisi Guru dalam pelaksanaan penilaian
guru melaksanakan penilaian otentik
(authentic assesment) menilai 2) Jadwal Pelaksnaaan Supervisi Guru dalam
kesiapan siswa, proses, dan hasil pelaksanaan penilaian
belajar secara utuh melalui supervisi
3) Hasil Supervisi Guru dalam pelaksanaan Penilaian
4) Dokumen rancangan penilaian dalam RPP yang dibuat
guru
5) Instrumen penilaian otentik yang dibuat guru (angket,
observasi, catatan anekdot, dan refleksi, dll sesuai
dengan tujuan pengukuran)
6) Bukti pelaksanaan penilaian otentik (lembar jawaban

siswa yang telah dikoreksi dan diberi umpan balik)
7) Hasil penilaian otentik

46 Kepala Sekolah memfasilitasi Guru 1) Program/Kegiatan Guru dalam pemanfaatan hasil
memanfaatkan hasil penilaian otentik penilaian otentik yang dilakukan oleh guru (satu tahun
untuk merencanakan program terakhir).
remedial, pengayaan, atau pelayanan
konseling, dan perbaikan proses 2) Hasil perbaikan siswa setiap mata pelajaran
pembelajaran. 3) Hasil pengayaan siswa setiap mata pelajaran
4) Hasil perbaikan proses pembelajaran
47. Kepala Sekolah memastikan penilaian 1) Kegiatan penilaian oleh pendidik di rencanakan dan
hasil belajar dilakukan dalam bentuk dianggarkan dalam RKAS
penilaian harian, penilaian akhir
semester, penilaian akhir tahun. 2) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian
3) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Semester (PAS)
4) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Tahun (PAT)
5) Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan PAT
6) Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan PAT
7) Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir Semester
8) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Akhir Tahun
48. Kepala Sekolah mengorganisasikan 1) Kegiatan penilaian PAS dan PAT direncanakan dan
pelaksanaan penilaian akhir semester dianggarkan dalam RKAS
dan penilaian akhir tahun
2) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian
3) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Semester (PAS)
4) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Tahun (PAT)
5) Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan PAT
6) Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan PAT
7) Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir Semester
8) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Akhir Tahun
9) Bank Soal
49. Kepala Sekolah menyelenggarakan 1) Kegiatan penyelenggaraan US/USBN direncanakan
Ujian Sekolah (US) atau Ujian Sekolah dan dianggarkan dalam RKAS
Bertaraf Nasional (USBN) sesuai
2) SK Kepanitiaan Penyelenggaraan US/USBN
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan. 3) SK Tim Pengembangan Kisi-kisi / Penulis Naskah
Soal / Analisis Kualitatif Soal US/USBN
4) Kisi-kisi Soal US/USBN untuk setiap mata pelajaran
yang diujikan
5) Naskah Soal USBN bagi mata pelajaran yang diujikan
6) Hasil Analisis Kualitatif SoalUS/USBN

7) Hasil Analisis Kuantitatif SoalUS/USBN

8) Dokumen Rekap Hasil Peniaian US/USBN yang diinput
ke dalam Dapodik

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
50. Kepala Sekolah menetapkan 1) Ketetapan Kriteria Kelulusan Siswa dari satuan
kenaikan/kelulusan siswa melalui pendidikan mengacu pada ketentuan peraturan
Rapat dengan dewan pendidik. perundang-undangan
2) Surat Undangan Rapat Kenaikan/Kelulusan siswa
3) Daftar hadir Rapat
4) Notulen rapat penetapan kenaikan/kelulusan siswa
5) Berita Acara atau SK Penetapan Siswa yang naik
kelas/lulus
51. Kepala Sekolah menyelenggarakan 1) Rekapitulasi KKM setiap mata pelajaran yang telah
penilaian hasil belajar oleh satuan ditetapkan.
pendidikan mengacu pada mekanisme
yang telah ditetapkan. 2) Hasil penilaian kompetensi sikap
3) Hasil penilaian kompetensi pengetahuan melalui
US/USBN
4) Hasil penilaian kompetensi keterampilan
5) Dokumentasi penyelenggaran US.
6) Laporan hasil penilaian pendidikan pada akhir semester
dan akhir tahun ditetapkan dalam rapat dewan pendidik
berdasar hasil penilaian oleh Satuan Pendidikan dan
hasil penilaian oleh Pendidik
7) Berita Acara rapat dewan pendidik dalam penetapan
kenaikan kelas dan kelulusan siswa dari satuan
pendidikan
1.1.2.5 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pendidik dan Tenaga Kependidikan
52. Kepala Sekolah memfasilitasi guru A. ≥91% dan ≤100% berpendidikan S1/D4.
memiliki dan meningkatkan kualifikasi
Akademik minimum sarjana (S1) atau
diploma empat (D4) dari program studi B. ≥81% dan <91% berpendidikan S1/D4
terakreditasi.
C. ≥71% dan <81% berpendidikan S1/D4.
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai D. ≥61% dan <71% berpendidikan S1/D4.
0,00
E. <61% berpendidikan S1/D4
Jumlah Guru 0 Orang

Jumlah Guru Kualifikasi S-1/D4 0 Orang
Persentase Guru Kualifikasi S-1/D4 %
Jumlah Guru Kualifikasi SMA/D1-D3 0 Orang
Persentase Guru SMA/D1-D3 %
53. Kepala Sekolah memfasilitasi guru A. ≥ 86% dan ≤ 100% bersertifikat pendidik
menjadi guru profesional (memiliki
B. ≥ 71% dan < 86% bersertifikat pendidik
sertifikat pendidik)
C. ≥ 56% dan < 71% bersertifikat pendidik
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. D. ≥ 41% dan < 56% bersertifikat pendidik
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai
0,00 E. < 41% bersertifikat pendidik
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Guru ber-Sertifikasi Pendidik 0 Orang
Persentase Gr. bersertifikat Pendidik %
54. Kepala Sekolah menugaskan guru A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai latar belakang pendidikan
untuk mengampu mata pelajaran
B. ≥ 81% dan ≤ 91% sesuai latar belakang pendidikan
sesuai dengan latar belakang
pendidikannya dan/atau uji kelayakan C. ≥ 71% dan ≤ 81% sesuai latar belakang pendidikan
dan kesetaraan.
D. ≥ 61% dan ≤ 71% sesuai latar belakang pendidikan
E. ≤ 61% sesuai latar belakang pendidikan
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Guru Pengampu yang sesuai 0 Orang
Persentase Guru Pengampu yang sesuai %
55. Kepala Sekolah memfasilitasi guru A. ≥ 91% dan ≤ 100% mengikuti UKG dan ≥ 40% guru
untuk mengikuti UKG memiliki nilai UKG diatas KKM
B. ≥81% dan <91% mengikuti UKG dan ≥ 30% guru
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. memiliki nilai UKG diatas KKM
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai C. ≥71% dan <81% mengikuti UKG dan ≥ 20% guru
0,00 memiliki nilai UKG diatas KKM
D. ≥61% dan <71% mengikuti UKG dan ≥ 10% guru
memiliki nilai UKG diatas KKM

E. Tidak ada yang mengikuti UKG
CHEK-
NO KOMPONEN LIST
Jumlah Guru 0 Orang

Jumlah Guru mengikuti UKG O
%
Guru memperoleh Nilai UKG ≥ KKM %
56. Kepala Sekolah memenuhi kebutuhan A. Rasio 1 : (1 - 150) Siswa
guru bimbingan dan konseling sesuai
dengan ketentuan B. Rasio 1 : (151 - 200) Siswa
C. Rasio 1 : (201 - 250) Siswa
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. D. Rasio 1 : (251 - 300) Siswa
0,00 E. Rasio 1 : Lebih dari 300 Siswa
57. Kepala Sekolah memenuhi 1) Ijazah S1 kependidikan atau non-kependidikan
persyaratan untuk menduduki jabatan perguruan tinggi yang terakreditasi.
sebagai Kepala Sekolah
2) Akte/KTP untuk membuktikan usia setinggi-tingginya 56
(lima puluh enam) tahun pada waktu pengangkatan
pertama sebagai kepala sekolah
3) Surat keterangan Sehat jasmani dan rohani dari dokter
pemerintah
4) Surat Keterangan tidak pernah dikenakan hukuman
disiplin sedang dan/atau berat sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
5) Sertifikat pendidik
6) Sertifikat Calon Kepala Sekolah
58. Kepala Sekolah menugaskan tenaga 1) SK penugasan sebagai tenaga adminitrasi sekolah
administrasi sesuai ketentuan 2) Sertifikat Pelatihan
3) Ijazah SMA/SMK
4) Surat Keterangan Pengalaman Kerja sebagai tenaga
administrasi sekolah minimal 2 (dua) tahun
59. Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1) SK penugasan sebagai kepala perpustakaan sekolah
Perpustakaan sesuai ketentuan
2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Perpustakaan
Sekolah dari lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah
3) Ijazah S-1/D4
4) Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga tahun)
60. Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1) SK penugasan sebagai kepala Laboratorium sekolah
Laboratorium sesuai ketentuan
2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Laboratorium
Sekolah dari lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah
3) Ijazah minimal D3
61. Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1) SK penugasan sebagai kepala Bengkel
Bengkel sesuai ketentuan 2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Bengkel dari
lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah
62. Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1) SK penugasan sebagai tenaga Laboratorium (laboran) /
Bengkel sesuai ketentuan Bengkel (toolman)
2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Laboratorium /
Bengkel dari lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah
63. Kepala Sekolah menugaskan tenaga 1) Penjaga Sekolah
layanan khusus sesuai ketentuan 2) Tukang Kebun
3) Tenaga kebersihan
4) Pesuruh
5) Satpam / Keamanan
64. Kepala Sekolah meningkatkan A. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Nasional,
prestasi Guru di bidang Pendidikan Provinsi, dan Kab/Kota meningkat lebih tinggi setiap
dan Inovasi Pembelajaran tahunnya
Pilih / Cheklist Salah Satu: B. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Nasional`dan
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. atau Provinsi, dan Kab/Kota meningkat lebih tinggi
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai setiap tahunnya
0,00

A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
0,00
C. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Provinsi, dan
Kab/Kota meningkat lebih tinggi setiap tahunnya

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
D. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Provinsi, atau

Kab/Kota meningkat lebih tinggi setiap tahunnya
E. Tidak ada peningkatan prestasi guru

Th. Th.
Uraian Prestasi Ini Lalu Keterangan
Jumlah Guru
Guru berprestasi Tk. Nasional
Guru berprestasi Tk. Provinsi
Guru berprestasi Tk. Kab./ Kota
65. Kepala Sekolah meningkatkan A. Persentase guru dan tendik yang promosi dan kenaikan
kesempatan guru dalam pangkat sangat meningkat dari tahun sebelumnya
mengembangkan karir
B. Persentase guru dan tendik yang promosi dan kenaikan
pangkat meningkat dari tahun sebelumnya
C. Persentase guru yang promosi dan kenaikan pangkat
meningkat dari tahun sebelumnya
Pilih / Cheklist Salah Satu: D. Persentase tendik yang promosi dan kenaikan pangkat
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. meningkat dari tahun sebelumnya
0,00 E. Tidak ada guru dan tendik yang promosi dan kenaikan
pangkat
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Tendik 0 Orang
Guru memperoleh kenaikan pangkat %
Tendik memperoleh kenaikan pangkat %
66. Kepala Sekolah melaksanakan 1) SK penetapan tim penilaian kinerja pendidik dan tenaga
penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan
kependidikan
2) Jadwal pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan
tenaga kependidikan
3) Berita acara pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan
tenaga kependidikan
4) Laporan hasil penilaian kinerja
5) Rencana tindak lanjut hasil penilaian kinerja pendidik
dan tenaga kependidikan
67. Kepala Sekolah meningkatkan A. Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya
kesempatan guru dalam inovatif, melaksanakan diklat fungsional, dan kegiatan
mengembangkan karir kolektif guru sangat meningkat dari tahun sebelumnya
B. Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya
inovatif, melaksanakan diklat fungsional, dan kegiatan
kolektif guru meningkat dari tahun sebelumnya
C. Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya
inovatif sangat meningkat dari tahun sebelumnya
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. D. Persentase guru yang melaksanakan diklat fungsional
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai dan kegiatan kolektif guru meningkat dari tahun
0,00
sebelumnya
E. Tidak ada peningkatan guru yang melaksanakan
Pengembangan Profesi
Uraian Pengembangan Profesi Th. Th. Keterangan

Ini Lalu
Jumlah Guru
Guru melaksanakan Diklat Fungsional
Guru melakukan Keg. Kolektif Guru
Guru Presentasi pada Forum Ilmiah
Guru Menyusun Karya Tulis Ilmiah
Guru membuat Karya Inovatif
1.1.2.6 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Sarana Prasarana
68. Bangunan sekolah memenuhi 1) Ventilasi
persyaratan kesehatan 2) Pencahayaan
3) Sanitasi
4) Tempat sampah
5) Bahan Bangunan
69. Sekolah melakukan pemeliharaan dan 1) Pengecatan ulang
perbaikan berkala secara rutin setiap
2) Perbaikan Jendela dan pintu
tahun sekali, meliputi: pengecatan
ulang, perbaikan jendela dan pintu,
lantai, penutup atap, plafon, instalasi
air, dan listrik.
Sekolah melakukan pemeliharaan dan
tahun sekali, meliputi: pengecatan
ulang, perbaikan jendela dan pintu, 3) Lantai
lantai, penutup atap, plafon, instalasi
air, dan listrik.

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
4) Penutup atap
5) Plafond
6) Instalasi Air
7) Listrik
70. Sekolah mengupayakan ketersediaan 1) Jumlah yang sama atau lebih banyak dari jumlah
ruang kelas dengan jumlah dan rombongan belajar.
ukuran yang sesuai dengan ketentuan
2) Ukuran minimum sama dengan jumlah siswa x 2 m,
dengan lebar minimum 5 m dan luas minimum 30 m2.
71. Kepala Sekolah mengupayakan 1) Luas minimum sama dengan 1 ½ ruang kelas, dan
ketersediaan ruang perpustakaan lebar minimum 5 m
dengan luas dan sarana sesuai
ketentuan dan pendayagunaannya 2) Sarana ruang perpustakaan
secara maksimal, kondisinya terawat
dengan baik, bersih serta nyaman.
3) Buku teks pelajaran, buku panduan pendidik, buku
pengayaan
4) Buku referensi dapat berwujud e-book
72. Kepala sekolah melengkapi prasarana 1) Ruang Kelas
yang lengkap sesuai ketentuan 2) Ruang Guru
dengan kondisi baik.
3) Ruang Pimpinan
4) Ruang Laboratorium IPA
5) Ruang Perpustakaan
6) Ruang UKS
7) Ruang Sirkulasi
8) Tempat Ibadah
9) Jamban
10) Tempat bermain / olahraga
11) Gudang
12) Kantin
13) Tempat Parkir
73. Kepala sekolah melengkapi ruang 1) Luas ruangan minimal 12 m2
pimpinan dengan luas minimum 12 m2 2) Lebar ruangan minimum 3 m
dengan sarana sesuai ketentuan.
3) Meja dan kursi pimpinan 1 set
4) Meja dan kursi tamu 1 set
5) Lemari
6) Papan statistik
7) Simbol kenegaraan
8) Tempat sampah
9) Jam Dinding
74. Kepala Sekolah melengkapi ruang 1) Luas Ruangan minimal 5 m2
guru dengan luas minimum 56 m2 dan 2) Rasio luas ruangan 4 m2/guru
rasio 4m2/guru dengan sarana sesuai
ketentuan. 3) Meja dan kursi 1 set / guru
5) Lemari
6) Papan statistik
7) Papan Pengumuman
8) Tempat cuci tangan
9) Tempat sampah
10) Jam Dinding
75. Kepala Sekolah melengkapi tempat 1) Luas ruangan minimum 12 m2
beribadah bagi warga sekolah dengan 2) Perlengkapan ibadah sesuai kebutuhan.
luas dan sarana sesuai ketentuan.
3) Terdapat 1 buah lemari/rak.
4)  terdapat1 1buah
Terdapat buahjamjamdinding.
dinding.

 ketersediaan
ketersediaan air.
air.
5) Ketersediaan air.
76. Kepala Sekolah mengadakan / 1) Kantin menempati area tersendiri.
melengkapi kantin yang memenuhi 2) Luas kantin sesuai dengan kebutuhan peserta didik ,
ketentuan dengan luas total minimum 12 m.
3) Kantin memperhatikan aspek kebersihan, kesehatan,
keamanan.
4) Kantin memiliki sanitasi yang baik.
5) Kantin menyediakan makanan dan minuman yang
sehat dan bergizi bagi siswa, guru, dan tenaga
kependidikan

77. Kepala Sekolah melengkapi ruang 1) Luas ruangan minimum 9 m2
konseling dan sarana sesuai
ketentuan. 2) Meja dan kursi 1 set/guru

CHEK-
NO KOMPONEN LIST

4) Lemari
5) Papan statistik
6) Papan pengumuman
7) Instrument konseling
8) Buku sumber
9) Jam dinding
10) Media pengembangan kepribadian
78. Kepala Sekolah melengkapi / 1) Menampung minimal satu rombongan belajar
mengadakan ruang laboratorium IPA 2) Jumlah kursi siswa mencukupi 1 rombongan belajar
dan perlengkapannya prasarana yang
lengkap sesuai ketentuan dengan 3) Meja kerja 1 buah/6 siswa
kondisi baik. 4) Meja demonstrasi 1 buah
5) Meja persiapan 1 buah
6) Lemari alat 1 buah
7) Lemari bahan 1 buah
8) Bak cuci berfungsi
9) Meja dan kursi guru
10) Papan tulis
11) Alat pemadam kebakaran
12) Kotak P3K
13) Kotak kelistrikan
79. Kepala Sekolah 1) Menampung minimal satu rombongan belajar
melengkapi/mengadakan ruang 2) Jumlah kursi siswa mencukupi 1 rombongan belajar
bengkel praktek dan perlengkapannya
prasarana yang lengkap sesuai 3) Meja kerja 1 buah/6 siswa
ketentuan dengan kondisi baik. 4) Meja demonstrasi 1 buah
5) Meja persiapan 1 buah
6) Lemari alat 1 buah
7) Lemari bahan 1 buah
8) Bak cuci
9) Meja dan kursi guru
10) Papan tulis
11) Alat pemadam kebakaran
12) Kotak P3K
13) Kotak listrk
14) Lemari Asap
80. Kepala Sekolah 1) Ruang kelas
melengkapi/mengadakan ruang
pembelajaran umum (RPU) masing 2) Ruang perpustakaan
masing program keahlian dengan
sarana dan perlengkapanya yang 3) Ruang laboratorium biologi/fisika/kimia/IPA
lengkap sesuai ketentuan dengan
kondisi baik. 4) Ruang laboratorium komputer
5) Ruang laboratorium bahasa
81. Kepala Sekolah 1) RPK memenuhi ketentuan jenis, rasio, dan deskripsi
pembelajaran khusus(RPK) masing 2) RPK memenuhi ketentuan jenis dan rasio
sarana dan perlengkapanya yang 3) RPK memenuhi ketentuan jenis
lengkap sesuai ketentuan dengan
kondisi baik. 4) RPK kurang memenuhi ketentuan jenis
5) Tidak memiliki RPK
82. Kepala Sekolah melengkapi / 1) Ruangan tersendiri

mengadakan ruang UKS dan 2) Tempat
 Tempat tidur
tidur 1
1 set
set
perlengkapanya prasarana yang  Lemari 1 buah
lengkap sesuai ketentuan dengan 3) Lemari 1
 Meja 1 buah buah
kondisi baik. Kursi 12 buah
4)  Meja buah
5)  Catatan kesehatan siswa
Kursi 2 buah
 Perlengkapan P3K
6)  Catatan
Tandu 1 kesehatan
buah siswa
7)  Selimut 1 buahP3K
Perlengkapan
8)  Tandu
Tensimeter
1 buah1 buah
 Thermometer badan 1 buah
9)  Selimut 1 buah
 Timbangan badan 1 buah
 Pengukur tinggi badan 1 buah
 Tempat cucu tangan
 Tempat sampah
10)  Tensimeter 1 buah
11)  Thermometer badan 1 buah

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
12)  Timbangan badan 1 buah

13)  Pengukur tinggi badan 1 buah
14)  Tempat cucu tangan
15)  Tempat sampah
83. Kepala Sekolah 1)  Memiliki luas minimum 30% dari luas total seluruh
mengadakan/melengkapi ruang ruang pada bangunan
sirkulasi yang sesuai ketentuan. 2)  Lebar minimal 1,8 m
3)  Tinggi minimal 2,5 m
4)  Dapat menghubungkan ruang ruang dengan baik
5)  Beratap, memperoleh cahaya dan udara yang cukup
6)  Terawat dengan baik
7)  Bersih dan nyaman
84. Kepala sekolah mengadakan / 1) Luas ruangan minimum 2 m2 setiap unit
melengkapi jamban (WC/Toilet) 2)  Memenuhi rasio: 1 unit/ 40 peserta didik laki-laki dan
dengan luas dan sarana sesuai 1 unit / 30 peserta didik perempuan dan 1 jamban untuk
ketentuan. guru dan karyawan
3)  Tersedia air yang cukup

4)  Kondisi jamban selalu bersih
5)  Setiap unit memenuhi sarana: 1 kloset, 1 tempat air,
1 gayung, 1 gantungan pakaian, 1 tempat sampah
85. Kepala Sekolah mengadakan dan 1)  Luas ruangan minimum 21 m2
melengkapi gudang dengan sarana
sesuai ketentuan. 2)  Lemari dan rak
3)  Pintu gudang dapat dikunci
4)  Tertata dengan baik
86. Kepala Sekolah melengkapi / 1)  Tersedia area khusus

mengadakan tempat parkir
kendaraan/sepeda yang sesuai 2)  Sesuai standar yang ditetapkan dalam perda atau
ketentuan. permen
3)  Memiliki sistim pengamanan
4)  Dilengkapi dengan rambu rambu lalu lintas
5)  Dijaga oleh petugas khusus
87. Kepala Sekolah mengadakan dan 1)  Luas ruangan minimum 1000 m2

melengkapi tempat bermain, 2)  Rasio minimum 3 m²/siswa
berolahraga, berkesenian,
keterampilan, dan upacara. 3)  Permukaan datar dengan drainase yang baik dan
tidak digunakan untuk tempat parkir
4)  Terdapat bendera dan tiang bendera
5)  Peralatan olahraga
6)  Peralatan seni budaya
7)
 Peralatan keterampilan
1.1.2.7 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pembiayaan
88. Kepala Sekolah mengalokasikan 1) Alokasi dana pengembangan saspras
anggaran pada Rencana Kerja dan 2) Alokasi dana pengembangan pendidik
Anggaran Sekolah (RKAS)
3) Alokasi dana pengembangan tenaga kependidikan
4) Alokasi dana modal kerja
89. Kepala sekolah mengalokasikan 1) Alokasi pembelian alat tulis sekolah (ATS)
anggaran untuk biaya operasi non 2) Alokasi pembelian bahan dan alat habis pakai (BAHP)
personalia yang mencakup 9
komponen utama 3) Alokasi pemeliharaan dan perbaikan ringan
4) Alokasi daya dan jasa
5) Transportasi/perjalanan dinas
6) Alokasi konsumsi
7) Alokasi biaya asuransi
8) Biaya Alokasi pembinaan peserta didik/ekstrakurikuler
9) Alokasi biaya pelaporan
90. Kepala Sekolah memiliki dokumen 1) Dokumen investasi sarana dan prasarana tahun
investasi sarana dan prasarana berjalan
secara lengkap.
2) Dokumen investasi sarana dan prasarana satu tahun
yang lalu

3) Dokumen investasi sarana dan prasarana dua tahun
yang lalu
CHEK-
NO KOMPONEN LIST
91. Kepala Sekolah membelanjakan biaya A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana
untuk pengembangan pendidik dan
B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
tenaga kependidikan berdasarkan
RKA C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana
E. < 61% sesuai rencana
Alokasi biaya rencana sesuai RKA
Pembelanjaan sesuai RKA
Persentase (%) realisasi
92. Kepala Sekolah merealisasikan modal A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana
kerja sebesar yang tertuang dalam
RKA selama 1 tahun terakhir.
C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
93. Kepala Sekolah menyampaikan biaya 1) Gaji
operasional untuk guru dan tenaga
2) Honor kegiatan
kependidikan
3) Insentif
4) Tunjangan lain
94. Kepala Sekolah merealisasikan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana
rencana belanja anggaran pengadaan
alat tulis sesuai RKA dalam 1 tahun
terakhir. C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
bahan dan alat habis pakai untuk
kegiatan pembelajaran sesuai RKA C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
pada tahun berjalan
rencana biaya pemeliharaan dan
perbaikan berkala sarana dan B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
prasarana sesuai RKA.

97. Kepala Sekolah merealisasikan biaya A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana
pengadaan daya dan jasa sesuai RKA
pada tahun berjalan. B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana


CHEK-
NO KOMPONEN LIST
transportasi dan perjalanan dinas
serta konsumsi selama 1 tahun
berjalan. C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
pembinaan peserta didik dan kegiatan
ekstrakurikuler sebesar yang tertuang B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
dalam RKA selama 1 tahun terakhir.

anggaran untuk pelaporan dalam 1
tahun terakhir.
101. Sumbangan pendidikan dari 1) Sistematis
masyarakat selama 1 tahun terakhir,
2) Transparan
dikelola secara sistematis, transparan,
efisien, akuntabel 3) Efisien
4) Akuntabel
102. Kepala Sekolah memiliki dokumen 1) Buku Kas Umum
pembukuan keuangan 1 tahun terakhir
2) Buku Pembantu
3) Buku Kas Pembantu Bank
4) Buku pembantu pajak tahun berjalan
103. Kepala Sekolah memiliki laporan - Laporan pertanggungjawaban keuangan tahun berjalan
pertanggungjawaban keuangan
selama 1 tahun terakhir.
1.1.2.8 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pengelolaan

104. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB).
pengelolaan kesiswaan yang meliputi:
(1) Penerimaan Peserta Didik Baru 2) Layanan konseling.
(PPDB), (2) layanan konseling, (3)
3) Kegiatan ekstrakurikuler pramuka dan ekstrakurikuler
ekstrakurikuler, (4) pembinaan
lainnya.
prestasi, (5) penelusuran alumni
4) Pembinaan prestasi.
5) Penelusuran alumni
105. Kepala Sekolah menyusun pedoman 1) Dokumen peraturan tentang standar pembiayaan yang
pengelolaan pembiayaan investasi berlaku
dan operasional sesuai ketentuan: (1)
disusun mengacu pada standar 2) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur
pembiayaan, (2) mengatur tentang tentang sumber pemasukan, pengeluaran dan jumlah
sumber pemasukan, pengeluaran, dan dana yang dikelola
jumlah dana, (3) mengatur tentang
3) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur
penyusunan dan pencairan anggaran,
tentang penyusunan dan pencairan anggaran, serta
(4) mengatur tentang kewenangan
penggalangan dana di luar dana investasi dan
dan tanggung jawab kepala sekolah
operasional
dalam membelanjakan anggaran, (5)
mengatur tentang pembukuan.

disusun mengacu pada standar
pembiayaan, (2) mengatur tentang
sumber pemasukan, pengeluaran, dan
(4) mengatur tentang kewenangan
mengatur tentang pembukuan. 4) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan Mengatur
tentang kewenangan dan tanggung jawab kepala
sekolah dalam membelanjakan anggaran pendidikan
sesuai dengan peruntukannya
CHEK-
NO KOMPONEN LIST
5) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan. Mengatur

tentang pembukuan semua penerimaan dan
pengeluaran serta penggunaan anggaran, untuk
dilaporkan kepada komite sekolah, serta institusi di
atasnya
106. Kepala Sekolah meningkatkan A. Penerbitan tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota
promosi sekolah melalui media meningkat.
cetak/elektronik B. Penerbitan tingkat Nasional, dan/atau Provinsi atau
Pilih / Cheklist Salah Satu: Kab/Kota meningkat
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. C. Penerbitan tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat.
0,00
D. Penerbitan tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat
E. Tidak ada peningkatan Penerbitan
Uraian Promosi Sekolah Th. Th. Keterangan

Ini Lalu
Melalui Penerbitan Nasional
Melalui Penerbitan Provinsi
Melalui Penerbitan Kab/Kota
107. Kepala Sekolah meningkatkan A. Prestasi tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota
prestasi sekolah dalam Bidang Sosial, meningkat.
Keindahan, Kebersihan Sekolah, dan B. Prestasi tingkat Nasional dan atau Provinsi atau
Kewirausahaan Kab/Kota meningkat.
C. Prestasi tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat.
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; D. Prestasi tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ;
E. Nilai 0,00
E. Tidak ada peningkatan prestasi
Uraian Prestasi Sekolah Th. Th. Keterangan

Ini Lalu
Jumlah Prestasi Tingkat Nasional
Jumlah Prestasi Tingkat Provinsi
Jumlah Prestasi Tingkat Kab/Kota
108. Kepala Sekolah meningkatkan A. 3 (Tiga) jenis bantuan meningkat dari tahun
pembiayaan dan sarana prasarana sebelumnya.
melaui bantuan pemerintah dan atau B. 2 (dua) jenis bantuan meningkat dari tahun
masyarakat. sebelumnya.
C. 1 (satu) jenis bantuan meningkat dari tahun
Pilih / Cheklist Salah Satu: sebelumnya.
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; D. Ada bantuan untuk sekolah
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E.
Nilai 0,00
E. Tidak ada bantuan untuk sekolah
Jenis Bantuan Th. Th. Keterangan

Ini Lalu
Bantuan Operasional Sekolah
Bantuan Peserta didik
Bantuan Sarana dan Prasarana
1.1.3 Pengawasan dan Evaluasi
1.1.3.1 Kepala Sekolah melaksanakan Pengawasan
109. Kepala Sekolah merencanakan - Dokumen Program Pengawasan dan Evaluasi Guru
Program Pengawasan dan Evaluasi dan Tenaga Kependidikan
Guru dan Tenaga Kependidikan
110. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen pemantauan proses pembelajaran
Program Pengawasan Guru melalui
2) Data hasil pemantauan
kegiatan pemantauan proses
pembelajaran 3) Laporan hasil pemantauan
4) Program tindak lanjut hasil pemantauan

111. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen pemantauan pelaksanaan tugas tenaga
Program Pengawasan Tenaga kependidikan (wakil kepala sekolah, tenaga
Kependidikan laboratorium, tenaga perpustakaan, dan tenaga
administrasi sekolah)
2) Data hasil pemantauan

3) Laporan hasil pemantauan
4) Program tindak lanjut hasil pemantauan

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
1.1.3.2 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi

112. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Dokumen Raport Mutu Sekolah sebagai hasil pemetaan
evaluasi dalam pelaksanaan sistem mutu sekolah
penjaminan mutu internal (SPMI)
sekolah 2) Perencanaan Peningkatan Mutu yang dituangkan
dalam RKS
3) Program Pelaksanaan Pemenuhan Mutu dalam
Pengelolaan Sekolah
4) Data hasil monitoring dan evaluasi proses pemenuhan
mutu
mutu
6) Program Tindak Lanjut Berupa strategi pemenuhan
mutu tahun beriktnya berdasarkan monitoring dan
evaluasi
113. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Format instrumen evaluasi kurikulum dan evaluasi
evaluasi kurikulum dan pembelajaran pembelajaran
2) Data hasil evaluasi kurikulum
3) Data Hasil Evaluasi Pembelajaran
4) Laporan Hasil Evalusai Kurikulum dan Pembelajaran
5) Program Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Pembelajaran
114. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen Evaluasi Pendayagunaan Guru dan Tenaga
evaluasi pendayagunaan guru dan Kependidikan
tenaga kependidikan
2) Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Guru
3) Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Tenaga
Kependidikan
115. Kepala Sekolah mempersiapkan diri - SK dan Job Diskripsi Tim Penjaminan Mutu Internal
untuk Akreditasi Sekolah Sekolah
116. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Laporan Pengawasan dan Evaluasi

evaluasi pendayagunaan guru dan
tenaga kependidikan 3) Program Tindak lanjut Hasil Pengawasan dan Evaluasi
1.1.4 Kepemimpinan Sekolah

117. Kepala Sekolah menyusun dan 1) Struktur Organisasi Sekolah
menetapkan struktur organisasi
sekolah 2) Uraian Tugas / Job Deskripsi
118. Kepala Sekolah menempatkan guru - SK Pembagian Tugas GTK Guru dan Tenaga
dan atau tenaga kependidikan dalam Kependidikan
SOTK yang telah ditetapkan.
119. Kepala Sekolah mendelegasikan 1) SK Pembagian Tugas GTK dan tugas tambahan sesuai
sebagian tugas kepada wakil kepala dengan tupoksinya
sekolah yang relevan dengan bidang
2) Uraian Tugas personal sekolah / Job Deskripsi
tugas.
120. Kepala Sekolah membuat rencana 1) Program Kerja Sekolah

kerja strategis dan rencana kerja
2) Renstra / RIP / RKJM
tahunan untuk pelaksanaan
peningkatan mutu 3) Rencana Kerja Tahunan (RKT - RKS dan RKAS)
121. Kepala Sekolah membuat keputusan 1) RKAS yang telah disahkan

anggaran sekolah dengan
2) Daftar Hadir Rapat: guru, komite sekolah, dan
mempertimbangkan masukan guru,
penyelenggara sekolah
komite sekolah, dan penyelenggara
sekolah (khusus bagi swasta) 3) Notulen / Berita Acara
122. Kepala Sekolah berkomunikasi untuk 1) Surat Undangan Rapat

menciptakan dukungan intensif dari
orang tua siswa dan masyarakat. 2) Jurnal Sekolah
3) Notulen / Berita Acara Rapat
123. Kepala Sekolah memprogramkan 1) Data guru berprestasi yang diberi penghargaan oleh
peningkatan motivasi kerja pendidik sekolah
dan tendik dengan menggunakan
sistem pemberian penghargaan dan 2) Data tenaga kependidikan berprestasi yang diberi
sangsi atas pelanggaran peraturan penghargaan oleh sekolah
dan kode etik 3) Data guru yang diberi sanksi atas pelanggaran
peraturan dan kode etik
4) Data tenaga kependidikan yang diberi sanksi atas
pelanggaran peraturan dan kode etik

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
124. Kepala Sekolah menciptakan 1) Lingkungan pembelajaran yang Aman

lingkungan pembelajaran yang efektif 2) Lingkungan pembelajaran yang Bersih
bagi siswa
3) Lingkungan pembelajaran yang Nyaman
4) Kelengkapan sarana pembelajaran
125. Kepala Sekolah Mengembangkan 1) Upacara hari besar nasional
Program Keteladanan Sikap dan
Perilaku yang menjaga nama baik 2) Peringatan hari besar keagamaan
lembaga, profesi, dan kedudukan
/jabatan 3) Bakti Sosial
4) Keikutsertaan lomba prestasi siswa, pendidik, dan
tenaga kependidikan
126. Kepala Sekolah Memfasilitasi 1) Foto-foto kegiatan sekolah

pengembangan, penyebarluasan, dan
pelaksanaan visi pembelajaran yang
2) Laporan Kegiatan
dikomunikasikan dengan baik dan
didukung oleh komunitas sekolah
127. Kepala Sekolah menjalin kerja sama 1) Dokumen MoU dengan orang tua siswa
dengan orang tua siswa, masyarakat,
dan komite sekolah 2) Dokumen MoU dengan masyarakat
3) Dokumen MoU dengan Komite Sekolah
1.1.5 Sistim Informasi Manajemen (SIM) Sekolah
128. Kepala Sekolah mengelola sistem 1) Fasilitas Informasi
informasi manajemen yang memadai
untuk mendukung administrasi
pendidikan yang efektif, efisien dan 2) Sumber Daya Informasi
akuntabel
129 Kepala Sekolah meningkatkan A. Peningkatan ≥ 40% dari tahun sebelumnya, jumlah
Pengembangan Teknologi Informasi komputer ≥25% jumlah siswa, dan pengembangan IT
dan Komunikasi Sekolah ≥75%.
B. Peningkatan ≥ 20% dari tahun sebelumnya, jumlah
komputer ≥25% jumlah siswa, dan pengembangan IT
≥75%.
C. Peningkatan ≤ 20% dari tahun sebelumnya, jumlah
komputer ≥25% jumlah siswa, dan pengembangan IT ≥
50%.
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; D. Sekolah memiliki komputer dan ada pengembangan IT
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. di sekolah.
Nilai 0,00
E. Tidak ada pengembangan IT di sekolah
Pengembangan TI Th. Th. Keterangan

Ini Lalu
Jumlah Komputer Sekolah O
Memiliki Jaringan Internet %
Memiliki Website Sekolah O
Memiliki email Sekolah %
Memanfaatkan TIK untuk
Pembelajaran %
Memanfaatkan TIK untuk Penilaia
Hasil Pembelajaran O
Pengembangan Sekolah %
130. Kepala Sekolah menyediakan fasilitas 1) Web/email sekolah/sms/WA
informasi yang efisien, efektif dan
2) Brosur
mudah diakses;
3) Papan pengumuman
4) Kotak saran
 Buku Penghubung siswa dengan orang tua siswa
5) Buku Penghubung siswa dengan orang tua siswa
131. Kepala Sekolah menugaskan seorang 1) SK Pengelola data pokok pendidikan
guru atau tenaga kependidikan untuk
mengelola data pokok pendidikan
2) Rincian Tugas pengelola Dapodik

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
132. Kepala Sekolah melaporkan data - SK Pengelola data pokok pendidikan

informasi sekolah yang telah
terdokumentasikan kepada
Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan, dan kepada Kepala
Dinas Pendidikan Provinsi /
Kabupaten / Kota sesuai kewenangan.
133. Kepala Sekolah memfasilitasi atau 1) Forum Komunika Orang Tua Siswa Per tingkat
mengembangkan Program/Forum kelas/kelas/angkatan
Komunikasi antar warga sekolah yang
2) Foto foto kegiatan
efisien dan efektif.
1.2 PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN

1.2.1 Perencanaan Pengembangan Kewirausahaan
1.2.1.1 Kepala Sekolah merencanakan Pengembangan Kewirausahaan
134. Kepala Sekolah merencanakan 1) Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan
pengembangan Kewirausahaan
2) Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan
memuat Program Pengembangan Jiwa Kewirausahaan
Program Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan
1.2.2 Pelaksanaan Pengembangan Kewirausahaan
1.2.2.1 Melaksanakan program pengembangan jiwa kewirausahaan dan pengembangan UP
135. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa 1) RPP yang memuat rencana pembelajaran untuk
untuk menumbuhkan keterampilan menumbuhkan keterampilan berpikir dan bertindak
berpikir dan bertindak kreatif, kreatif, produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, dan
produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, komunikatif
dan komunikatif melalui pengalaman
pembelajaran
2) Hasil kerja dan karya siswa
3) Foto foto aktifitas siswa
136. Kepala Sekolah meningkatkan 1) Hasil Karya Guru
karya/ide yang berguna
bagi pengembangan sekolah 2) Hasil Karya Siswa
3) Hasil Karya Tendik Lainnya
137. Kepala Sekolah Memberdayakan 1) MoU dengan Instansi / Lembaga lain
peran serta masyarakat dan
membangun kemitraan dengan 2) Sister School
lembaga lain yang relevan dalam
3) Kemitraan dengan sekolah lain
melakukan berbagai kegiatan
138. pengelolaan pendididkan
Kepala Sekolah melakukan - Dokumen Laporan memuat pelaksanaan dan hasil
Pengembangan Unit Produksi Program Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan
Kewirausahaan, dan/atau
Pemagangan
1.2.3 Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan

1.2.3.1 Melaksanakan Evaluasi program pengembangan kewirausahaan
139. Kepala Sekolah menyusun laporan 1) Laporan Hasil Evaluasi Program Pengembangan
Evaluasi Program Pengembangan Kewirausahaan
Kewirausahaan
2) Laporan evaluasi Program Pengembangan Jiwa
Kewirausahaan
3) Laporan evaluasi Program Pengembangan Unit
Produksi Kewirausahaan
1.3 SUPERVISI GURU DAN TENDIK
1.3.1 Perencanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
1.3.1.1 Kepala Sekolah merencanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
140. Kepala Sekolah merencanakan 1) Dokumen Program Supervisi guru dan Tenaga
Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
Kependidikan 2) Instrumen Supervisi Guru
3) Instrumen Supervisi Tenaga Kependidikan
1.3.2 Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
1.3.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
141. Kepala Sekolah melaksanakan - Dokumen Laporan Pelaksanaan Program Supervisi
Supervisi Guru Guru
Supervisi Tenaga Kependidikan Tenaga Kependidikan

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
1.3.3 Evaluasi Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan

1.3.3.1 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
143. Kepala Sekolah melaksanakan - Dokumen Laporan Evaluasi dan Analisis kesenjangan
Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil target Pelaksanaan Program Supervisi Guru
Program Supervisi Guru
Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil target Pelaksanaan Program Supervisi Tenaga
Program Supervisi Tenaga Kependidikan
Kependidikan
145. Kepala Sekolah menyusun Laporan - Dokumen Laporan Hasil Evaluasi Program Supervisi
Hasil Evaluasi Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
………………………….., …………………….20 ……
Mengetahui, Observer,
Kepala Sekolah
…………………………………………… ……………………………………………
NIP. ………………………………………. NIP. ……………………………………….

MEN
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH U
PETUNJUK:
CHEK- NILAI DAN
NO KOMPONEN LIST
BUKTI FISIK SKOR 100
1.1 MANAJERIAL
1.1.1 Perencanaan Program Sekolah 100.00
1.1.1.1 Kepala Sekolah menyusun Perencanaan Program Sekolah 100.00
1. Kepala sekolah menyusun RKJM 1) Dokumen RKJM (Rencana Kerja Jangka Menengah),
v 4.00
memuat Visi, Misi, Tujuan Sekolah memiliki masa minimal 4 tahun.
dan strategi pencapaian tujuan v 2) Dokumen RKJM memuat rumusan Visi Sekolah ###
v 3) Dokumen RKJM memuat rumusan Misi Sekolah ###
4) Dokumen RKJM memuat rumusan Tujuan dan strategi
v
pencapaian ###
Penskoran: v 5) Berita Acara perumusan ###
N/n x 4,00 v 6) Berita Acara Review ###
N = Jumlah teridentifikasi v 7) Berita Acara penetapan ###
n = Jumlah Bukti Maksimal v 8) Daftar hadir kegiatan perumusan ###
v 9) Daftar hadir kegiatan review ###
v 10) Daftar Hadir Penetapan ###
2. Menyusun RKT (RKS/RKAS) 1) Dokumen Rencana Kerja Tahunan (RKT) dan atau
v 4.00
RKS/RKAS
Penskoran: 2) Dokumen Evaluasi Diri Sekolah yang menggunakan
N/n x 4,00 v instrumen Akreditasi atau SPMI atau instrumen lainnya. ###
N = Jumlah teridentifikasi v 3) Berita Acara perumusan ###

n = Jumlah Bukti Maksimal
v 4) Berita Acara Review ###
v 5) Berita Acara penetapan ###
v 6) Ditetapkan oleh Kepala Sekolah ###
7) Daftar hadir pihak yang terlibat (warga sekolah, komite
v sekolah, dan pihakpihak pemangku kepentingan lain) ###

MEN
PETUNJUK:
CHEK- NILAI DAN
NO KOMPONEN LIST
1.1 MANAJERIAL
1.1.2 Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan 91.22
1.1.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Kompetensi Lulusan 93.33
3. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Program sekolah yang telah dituangkan dalam
kegiatan agar siswa memiliki prilaku/ v RKT/RKAS misalnya: PPK. Kegiatan keagamaan, 4.00
sikap, beriman, melalui pembiasaan ibadah.
dlm kegiatan Intrakurikuler, kokurikuler 2) Integrasi pengembangan sikap beriman dan bertakwa
dan ekstrakurikuler kepada Tuhan YME dalam kegiatan
v ###
pembelajaran tertuang dalam RPP.
3) Integrasi pengembangan sikap beriman dan bertakwa
v kepada Tuhan YME dalam pelaksanaan pembelajaran. ###
4) Foto-foto kegiatan: ekstrakurikuler keagamaan dalam
v
penumbuhan sikap religius siswa. ###
5) Pembiasaan berdoa setiap memulai dan mengakhiri
v
kegiatan. ###
v 6) Melaksanakan kegiatan ibadah. ###
4. Kepala sekolah memfasilitasi berbagai 1) Program sekolah yang telah dituangkan dalam
kegiatan untuk menumbuhkan sikap v RKT/RKAS misalnya: GLS, ekstrakurikuler Pendidikan 4.00
sosial dengan karakter jujur dan ber 2) Kepramukaan, dan ekstrakurikuler
Dokumentasi kegiatan (foto, daftar lainya.
hadir, atau bukti lain)
tanggung jawab, peduli, gotong- v ###
royong dan demokratis, percaya diri,
serta nasionalisme v 3) Catatan konselor/guru BK ###
v 4) Jurnal siswa dan guru ###
v 5) Menumbuhkan sikap saling menolong/berempati. ###
v 6) Menghormati perbedaan ###
v 7) Antri saat bergantian memakai fasilitas sekolah ###
v 8) Berpakaian sopan sesuai aturan sekolah. ###
v 9) Mengucapkan salam saat masuk kelas ###
v 10) Sikap santun dalam berbicara dan berperilaku. ###

5. Kepala sekolah memiliki program 1) Dokumen Rencana Program Literasi yang tertuang
gerakan literasi dalam aktivitas v dalam RKT/RKAS 3.60
pembelajaran baik di dalam kelas
v 2) Dokumen Penilaian Program Literasi. ###
maupun di luar kelas, melalui
pembiasaan program tersebut. v 3) Dokumen Laporan pelaksanaan Kegiatan literasi. ###
v 4) Disediakan waktu yang cukup untuk kegiatan literasi. ###
5) Membaca/menulis buku dan bacaan lainnya di ruang
v
baca / pojok baca / tempat yang tersedia. ###
6) Laporan Penyelenggaraan lomba yang terkait dengan
v literasi. ###
7) Pajangan/Display karya tulis siswa (berupa puisi,
v artikel, biografi, sejarah, dan lain-lain) dan merotasi ###
secara berkala.
v 8) Penghargaan terhadap prestasi siswa secara berkala. ###
v 9) Laporan Pelatihan tentang literasi. ###
10) Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir, atau dokumen
pelaksanaan lain) ###
6. Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan v 1) Dokumen Program kegiatan kesiswaan 4.00
intrakurikuler, kokurikuler,dan
v 2) Laporan Program kegiatan kesiswaan ###
ekstrakurikuler (olahraga, seni,
kepramukaan, UKS, Keagamaan) dan 3) Dokumentasi (daftar hadir siswa dalam pembelajaran,
mengikutsertakan atau mengadakan v ekstrakurikuler wajib maupun pilihan ###
lomba yang terkait dengan kesehatan
jasmani dan rohani. 4) Kegiatan UKS yang meliputi kantin sehat, bina mental
untuk pencegahan NAPZA (Narkotika, Alkohol,
v Psikotropika, dan Zat Adiktif), HIV/AIDS, tindak ###
kekerasan, dan lain-lain
5) Keikutsertaan dalam lomba bidang olah raga dan seni.

v ###
6) Catatan perkembangan siswa dari guru PJOK / wali
v kelas / kepala sekolah. ###
7. Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan v 1) Dokumen Silabus setiap mata pelajaran. 3.20
siswa untuk memiliki pengetahuan
v 2) Dokumen RPP setiap mata pelajaran ###
faktual, konseptual, prosedural, dan
metakognitif. v 3) Bahan ajar/Lembar Kerja ###
v 4) Hasil Penilaian Kompetensi pengetahuan ###
5) Laporan kegiatan dan dokumentasi kegiatan
ekstrakurikuler pendalaman kompetensi pengetahuan. ###
8. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa v 1) Dokumen Silabus 4.00
memiliki keterampilan berpikir dan
v 2) Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP) ###
bertindak kreatif, produktif, kritis,
mandiri, kolaboratif, dan komunikatif v 3) Produk yang dibuat siswa ###
melalui pengalaman pembelajaran 4) Laporan Praktik (yang telah dibuat siswa)
dan di dalam atau di luar kelas ###
5) Laporan Penelitian (yang telah dibuat siswa) ###
6) Hasil Penilaian Portofolio siswa ###
Catatan: v 7) Hasil Penilaian Praktik siswa ###
Point 1) sampai dengan Point 3) 8) Hasil Penilaian Produk ###
Untuk Jenjang SD 9) Hasil Penilaian Proyek ###
Tambahan Point 4) s.d. Point 11) 10) Hasil Pelaksanaan PKL ###
Untuk Jenjang SMP/SMA/SMK 11) Laporan pelaksanaan studi wisata, seminar, workshop,
peragaan, pameran, dan pementasan karya seni, dan ###
lain-lain
9. Kepala Sekolah Meningkatkan A. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional,
prestasi belajar siswa dalam nilai Ujian Ujian Sekolah berstandar Nasional dan Ujian Sekolah 3.00
Akhir mengalami kenaikan
B. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional
v dan Ujian Sekolah berstandar Nasional mengalami ###
Pilih / cheklist Salah Satu: kenaikan
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nilai C. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00 dan Ujian Sekolah mengalami kenaikan ###
D. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional
atau Ujian Sekolah berstandar Nasional atau Ujian ###
Sekolah mengalami kenaikan
E. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional,
Ujian Sekolah berstandar Nasional dan Ujian Sekolah ###
tidak mengalami kenaikan
Th. Ini Th.
Rata-rata 2 Tahun terakhir Lalu Keterangan
Ujian Nasional (UN)

USBN
Ujian Sekolah (US)

10. Kepala Sekolah Meningkatkan A. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
prestasi siswa dalam lomba bidang v Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota meningkat sangat 4.00
akademik baik dari tahun sebelumnya
B. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
Nasional dan atau Provinsi, dan Kab/Kota meningkat ###
Pilih / Cheklist Salah Satu: dari tahun sebelumnya
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai C. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
0,00 Provinsi, dan Kab/Kota meningkat sangat baik dari ###
tahun sebelumnya
D. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
Provinsi atau Kab/Kota meningkat dari tahun ###
sebelumnya
E. Tidak ada peningkatan prestasi peserta didik ###
Th. Ini Th.
Prestasi Akademik Lalu Keterangan
Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Nasional

Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Provinsi
Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Kab/Kota
11. Kepala Sekolah meningkatkan A. Jumlah prestasi lomba ketiga bidang meningkat sangat
prestasi siswa pada bidang non baik dari tahun sebelumnya 3.00
akademik dalam lomba bidang: (1)
seni; (2) sosial; (3) kemasyarakatan B. Jumlah prestasi lomba tingkat nasional naik dan
x provinsi atau Kab/Kota meningkat baik dari tahun ###
sebelumnya
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. C. Jumlah prestasi lomba tingkat Provinsi dan Kab/Kota
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai meningkat sangat baik dari tahun sebelumnya ###
0,00
D. Salah satu Jumlah prestasi lomba meningkat baik dari
tahun sebelumnya ###
E. Tidak ada peningkatan prestasi peserta didik ###

Th. Ini Th.
Prestasi Non-Akademik Lalu Keterangan
Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Nasional
Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Provinsi
Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Kab/Kota
12. Kepala Sekolah mengupayakan A. Persentase kelulusan 100% dan yang melanjutkan
jumlah lulusan yang diterima jenjang x pendidikan persentasenya naik 4.00
pendidikan lanjutan
B. Persentase kelulusan 100% dan yang melanjutkan
pendidikan persentasenya tetap ###
C. Persentase kelulusan 100% dan yang melanjutkan

Pilih / Cheklist Salah Satu: pendidikan persentasenya turun ###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai D. Persentase kelulusan 100% dan tidak ada yang
0,00 melanjutkan pendidikan ###
E. Persentase kelulusan kurang dari 100% ###
Th. Ini Th.
Uraian Lalu Keterangan

Jumlah Peserta Ujian Melanjutkan
13. Kepala Sekolah mengupayakan A. Persentase kelulusan 100% dan melanjutkan ke
jumlah lulusan maksimal 100% dan x jenjang sekolah berikutnya 100% 4.00
melanjutkan seluruhnya ke jenjang
berikutnya B. Persentase kelulusan 100% dan melanjutkan ke
jenjang sekolah berikutnya persentase maksimum 90% ###
C. Persentase kelulusan 100% dan melanjutkan ke

Pilih / Cheklist Salah Satu: jenjang sekolah berikutnya persentase maksimum 85% ###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai D. Persentase kelulusan 100% dan melanjutkan ke
0,00 jenjang sekolah berikutnya persentase dibawah 75% ###
E. Persentase kelulusan dibawah 75% ###
Th. Ini Th.
Uraian Lalu Keterangan

Lulus dan Melanjutkan / Bekerja

14. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa untuk 1) Dokumen RPP yang memuat penugasan individu dan
memiliki keterampilan bertindak secara v kelompok. 4.00
mandiri, kolaboratif, dan komunikatif
melalui pendekatan lmiah sebagai 2) Dokumen Laporan tugas dan kegiatan oleh siswa.
pengembangan dari yang dipelajari pada v ###
satuan pendidikan dan sumber lain secara
mandiri yang diperoleh dari pengalaman 3) Bahan dan dokumentasi presentasi tugas
v ###
pembelajaran dan kegiatan, meliputi:
Penugasan individu, Penugasan kelompok, 4) SK Kepanitiaan dan laporan kegiatan.
Pelaporan tugas/kegiatan, Presentasi hasil v ###
penugasan, Keterlibatan dalam
kepanitiaan, Keterlibatan dalam 5) Surat Tugas/SK tentang penyusunan program sekolah
penyusunan program sekolah.
v ###
1.1.2.2 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Isi 93.89

15. Kepala Sekolah memfasilitasi guru v 1) Silabus 4.00
dalam menumbuhkan kompetensi 2) RPP yang memuat rancangan penilaian sikap spiritual
sikap spiritual siswa melalui v ###
pembelajaran langsung dan tidak
3) Instrumen observasi, penilaian diri, dan penilaian antar
langsung (indirect teaching), v ###
teman.
keteladanan, pembiasaan, dan
budaya sekolah dengan v 4) Buku Pedoman Guru ###
memperhatikan karakteristik mata v 5) Buku yang digunakan guru dalam pembelajaran ###
pelajaran serta kebutuhan dan kondisi v 6) Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran ###
siswa.
7) Jurnal nilai (Sikap spiritual, siswa diamati dan dicatat
v wali kelas / guru BK dan guru kelas / mata pelajaran) ###
8) Program kegiatan ekstrakurikuler berupa kegiatan
Keagamaan, misalnya: pesantren kilat, ceramah
v keagamaan, baca tulis Al-Quran, retreat atau kegiatan ###
keagamaan lainnya
16. Kepala Sekolah memfasiitasi guru v 1) Program Tahunan 3.20

dalam menumbuhkan kompetensi
sikap sosial yaitu menghayati dan v 2) Program Semester ###
mengamalkan perilaku: (a) jujur; (b) 3) Silabus
v ###
disiplin; (c) santun; (d) peduli (gotong
royong, kerjasama, toleran, damai); (e) v 4) RPP ###
bertanggung jawab; (f) responsif; dan 5) Buku Pedoman Guru
(g) proaktif dalam berinteraksi secara v ###
efektif melalui pembelajaran langsung v 6) Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran ###
dan tidak langsung/indirect teaching
(keteladanan, pembiasaan, dan 7) Alat evaluasi dan buku nilai (Sikap sosial siswa diamati
budaya sekolah) dengan v dan dicatat wali kelas/guru BK, dan guru kelas/mata ###
memperhatikan karakteristik mata pelajaran).
pelajaran serta kebutuhan dan kondisi
v 8) Rancangan penilaian pada RPP setiap mapel ###
siswa.
v 9) Jurnal Penilaian ###
10) Dokumen Observasi ###
11) Penilaian Diri ###
12) Penilaian Antar teman ###
v 13) Program Ekstra Kurikuler ###
14) Laporan Hasil kegiatan ekstrakurikuler Kepramukaan,
v Usaha Kesehatan Sekolah (UKS), Pasukan Pengibar ###
Bendera (Paskibra), dan lainnya.
15) Laporan Latihan olah- bakat latihan olah-minat,
v misalnya: pengembangan bakat olahraga, seni dan ###
budaya dan lain-lain.
17. Kepala Sekolah memfasilitasi guru v 1) Program Tahunan 3.67
dalam menumbuhkan kompetensi Inti
pengetahuan siswa baik pengetahuan v 2) Program Semester ###
fakta, konsep, prosedural, dan 3) Silabus
v ###
metakognitif.
v 4) RPP ###
v 5) Buku Pedoman Guru ###
6) Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
v pembelajaran ###
7) Perangkat Penilaian Kompetensi pengetahuan (Kisi-kisi

v dan Soal tes tulis dan/atau lisan, dan pedoman ###
penskoran)
v 8) Lembar Tugas Terstruktur ###

v 9) Lembar Kegiatan Mandiri siswa ###
v 10) Hand out ###
11) Program kegiatan ekstrakurikuler berupa: Kegiatan
penguasaan keilmuan dan kemampuan akademik,
kelompok pencinta Seni dan Budaya, dan lainnya. ###
v 12) Laporan Kegiatan Ekstrakurikuler ###

18. Kepala Sekolah memfasiitasi guru v 1) Program Tahunan 3.60
dalam menumbuhkan kompetensi inti
4 Ketrampilan Siswa (KI-4), yaitu v 2) Program Semester ###
menunjukkan keterampilan menalar, v 3) Silabus ###
mengolah, dan menyaji secara: (a)
efektif, (b) kreatif, (c) produktif, (d) v 4) RPP ###
kritis, (e) mandiri, (f) kolaboratif, (g) 5) Buku Pedoman Guru
komunikatif, dan (h) solutif dalam v ###
ranah konkret dan abstrak terkait 6) Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
dengan pengembangan dari yang v pembelajaran ###
dipelajarinya di sekolah, serta mampu
7) Lembar Kegiatan Mandiri Siswa melalui proyek,
menggunakan metode sesuai dengan v ###
portofolio, dan produk.
kaidah keilmuan.
v ###
v 9) Buku Nilai ###
10) Dokumen hasil penilaian keterampilan kinerja, proyek,
produk dan portofolio. ###
19. Kepala Sekolah mengelola perangkat v 1) Dokumen Silabus setiap mata pelajaran. 4.00
pembelajaran yang dikembangkan
untuk semua mata pelajaran sesuai v 2) Dokumen RPP setiap mata pelajaran ###
dengan tingkat kompetensi dan ruang
lingkup materi pembelajaran. 3) Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
v pembelajaran (Bahan ajar/Lembar Kerja) ###
v 4) Program Tahunan ###

v 5) Program Semester ###
20. Kepala Sekolah membentuk Tim 1) SK penetapan tim pengembang kurikulum sekolah
v 3.33
Pengembang Kurikulum -TPK
(sekurang-kurangnya meliputi guru 2) Daftar Hadir Kegiatan Pengembangan Kurikulum
mata pelajaran, guru kelas, Komite (sekurang-kurangnya guru matapelajaran/kelas,
Sekolah atau penyelenggara v konselor/BK, komite sekolah, penyelenggara ###
pendidikan) dalam mengembangkan pendidikan)
kurikulum sekolah.
3) Daftar Hadir Nara Sumber ###
v 4) Berita Acara Penetapan Kurikulum ###
v 5) Notulen rapat pengembangan kurikulum ###
v 6) Lembar Persetujuan Pengawas Sekolah. ###
21. Kepala Sekolah mengorganisasikan 1) Dokumen KTSP yang disusun sesuai ketentuan
penyusunan KTSP mengacu pada
v 4.00
Kerangka Dasar pada Standar Isi meliputi: 2) Dokumen KTSP memuat rumusan
(1) Perumusan visi, misi, dan tujuan satuan v ###
pendidikan; (2) Pengorganisasian muatan 3) Dokumen KTSP memuat pengorganisasian muatan
kurikuler satuan pendidikan; (3)
Pengaturan beban belajar siswa dan
v kurikuler ###
beban kerja guru pada tingkat kelas; (4)
Penyusunan kalender pendidikan satuan 4) Dokumen KTSP memuat Pengaturan beban belajar
pendidikan; (5) Penyusunan silabus v siswa dan beban kerja guru pada tingkat kelas; ###
muatan atau mata pelajaran muatan local;
(6) Penyusunan rencana pelaksanaan 5) Dokumen KTSP memuat Kalender pendidikan satuan
pembelajaran setiap muatan v pendidikan; ###
pembelajaran.
6) Dokumen silabus muatan atau mata pelajaran muatan
v local; ###
7) Dokumen RPP setiap muatan pembelajaran / mata

v pelajaran ###
22. Kepala Sekolah/Tim Pengembang v 1) Laporan Analisis Konteks 4.00

Kurikulum Sekolah mengembangkan
2) Dokumen I Kurikuum sekolah yang telah ditetapkan
kurikulum sesuai dengan Prosedur
oleh kepala sekolah berdasarkan pertimbangan komite
Operasional Standar meliputi v ###
sekolah dan dikoordinasikan oleh pengawas sekolah.
penyusunan: (a) Analisis konteks ; (b)
Dokumen Kurikulum ; (c) Silabus
muatan atau mata pelajaran muatan 3) Dokumen I Kurikulum Sekolah telah disahkan oleh
lokal ; dan (d) RPP / mata pelajaran. v pemerintah daerah sesuai dengan kewenangannya ###
v 4) Silabus setiap mata pelajaran (Dokumen II) ###

v 5) RPP setiap matapelajaran (dokumen III) ###

23. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Struktur kurikulum yang ditetapkan dalam Dokumen I
kurikulum sesuai pedoman, meliputi: v Kurikulum Sekolah 4.00
(1) kegiatan intrakurikuler ; (2)
2) Dokumen penugasan guru berdasarkan struktur
kegiatan kokurikuler ; (3) kegiatan v ###
kurikulum
ekstrakurikuler; (4) Jumlah alokasi
waktu jam pembelajaran baik kegiatan v 3) Dokumen kegiatan Penugasan Terstruktur ###
intrakurikuler, kokurikuler, dan
ekstrakurikuler; (5) Penugasan v 4) Dokumen Kegiatan Mandiri ###
terstruktur ; (5) Kegiatan mandiri;
seluruhnya disesuaikan dengan 5) Jadwal pelajaran yang menkomodir alokasi waktu yang
v
telah ditetapkan dalam Struktur Kurikulum ###
peraturan yang berlaku dan (6)
Penambahan Beban Belajar Satuan v 6) RPP ###
pendidikan dapat menambah beban
belajar 2 (dua) jam per minggu v 7) Hasil Belajar ###
8) Dokumentasi Kegiatan ekstrakurikuler (foto, daftar
v hadir, laporan nilai ekstra kurikuler) ###
1.1.2.3 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Proses 95.00

24. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Dokumen silabus yang memiliki kelengkapan
pengembangan silabus mata v komponen dan isi 4.00
pelajaran berdasarkan SKLulusan,
Standar Isi, dan Standar KI-KD. v 2) Silabus Kelas 1-2 SD ; 7-SMP ; 10-SMA/SMK ###
v 3) Silabus Kelas 3-4 SD ; 8-SMP ; 11-SMA/SMK ###
v 4) Silabus Kelas 5-6 SD ; 9-SMP ; 12-SMA/SMK ###
25. Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan 1) Program Kegiatan Penyusunan RPP yang telah
v 4.00
penyusunan RPP yang direncanakan dalam RKT/RKAS.
mengintegrasikan PPK dan GLS v 2) Laporan Kegiatan Penyusunan RPP ###
3) Setiap RPP dibuat guru memuat: identitas nama
sekolah; identitas mata pelajaran atau tema/subtema,
v kelas/semester, materi pokok, dan alokasi waktu sesuai ###
jenjang masing-masing.
v 4) Tujuan pembelajaran ###
v 5) Kompetensi dasar ###
v 6) Indikator pencapaian kompetensi (IPK) ###
7) Materi pembelajaran memuat fakta, konsep, prinsip,
v
dan prosedur yang relevan ###
v 8) Metode Pembelajaran ###
v 9) Media Pembelajaran ###
v 10) Sumber Belajar ###
v 11) Langkah-langkah pembelajaran ###
v 12) Rancangan penilaian hasil pembelajaran. ###
v 13) Integrasi PPK dalam kegiatan inti pembelajaran ###
26. Kepala Sekolah menetapkan alokasi 1) Jadwal pembelajaran, menunjukkan bahwa: Alokasi
waktu dan beban belajar di sekolah Waktu Jam Tatap Muka, Waktu Pembelajaran (menit -
sesuai ketentuan v sesuai jenjang masing-masing, SMA/SMK/SMP/SD) 4.00
2) SK Pembagian tugas guru dan tugas tambahan lainnya.

v ###
27. Kepala Sekolah menetapkan alokasi 1) Buku Teks yang digunakan siswa tercantum dalam
waktu dan beban belajar di sekolah v setiap RPP 4.00
sesuai ketentuan
2) Kepala Sekolah memastikan bahwa setiap siswa
v menggunakan buku teks atau buku elektronik (e-book) ###
untuk semua mata pelajaran.
28. Kepala Sekolah menetapkan jumlah A. 100% memenuhi ketentuan

x 4.00
maksimal 28 siswa setiap rombel pada
satuan pendidikan minimal 6 dan B. 95% - 99% memenuhi ketentuan
maksimal 24 rombel
###
C. 90% - 94% memenuhi ketentuan
###
D. 85% - 89% memenuhi ketentuan
###
E. Persentase kelulusan kurang dari 85% ###
29. Kepala Sekolah memastikan setiap v 1) Program Supervisi Guru 4.00
guru melaksanakan pembelajaran dan
pengelolaan kelas dengan baik v 2) Laporan Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru ###
melalui supervisi guru. 3) Instrumen supervisi yang mengukur kinerja guru dalam
melaksanakan, langkah-langkah pembelajaran,
v pengelolaan kelas,integrase PPK, gerakan literasi, dll. ###
v 4) Hasil observasi kelas ###

v 5) Rekap hasil supervisi kelas oleh Kepala Sekolah ###

30. Kepala Sekolah menyusun program v 1) Program Supervisi Guru 3.20
supervise akademik dalam rangka
meningkatkan profesionalisme guru v 2) Jadwal Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru ###
3) Instrumen supervisi yang mengukur kinerja guru dalam
v pengelolaan kelas,integrase PPK, gerakan literasi, dll. ###
v 4) Hasil observasi kelas ###

5) Rekap hasil supervisi kelas oleh Kepala Sekolah ###
31. Kepala Sekolah menyusun program 1) Dokumen perencanaan pengawasan oleh Kepala
pengawasan dalam rangka v Sekolah 2.40
meningkatkan profesionalisme tenaga
tendik 2) Instrumen pengawasan menggunakan kriteria yang
v sama terhadap semua yang diawasi ###
3) Dokumen Hasil pelaksanaan pengawasan yang
v dilakukan oleh Kepala Sekolah ###
4) Dokumen pengumuman atau pemberitahuan Hasil
pengawasan yang diinformasikan kepada pihak terkait,
dan digunakan untuk peningkatan mutu sekolah secara ###
berkelanjutan.
5) Tindak lanjut hasil pengawasan dalam peningkatan

mutu secara berkelanjutan. ###
32. Kepala Sekolah melakukan v 1) Dokumen Program Supervisi proses pembelajaran 4.00
pengawasan dalam bentuk supervisi
proses pembelajaran terhadap guru 2) Dokmen Laporan Pelaksanaan dan Hasil pelaksanaan
setiap tahun. supervisi proses pembelajaran yang dilakukan oleh
v kepala sekolah atau guru senior yang diberi wewenang ###
oleh Kepala Sekolah
33. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen pemantauan proses pembelajaran oleh

Pemantauan proses pembelajaran v Kepala Sekolah yang telah diisi 4.00
dilakukan pada tahap perencanaan,
2) Pemantauan dilakukan melalui diskusi kelompok
pelaksanaan, dan penilaian hasil v ###
terfokus (FGD)
pembelajaran.
v 3) Pemantauan dilakukan melalui pengamatan ###
v 4) Pemantauan dilakukan melalui pencatatan ###
v 5) Pemantauan dilakukan melalui perekaman ###
v 6) Pemantauan dilakukan melalui wawancara ###
v 7) Pemantauan dilakukan melalui dokumentasi ###
34. Kepala Sekolah melaksanakan v 1) Jadwal pelaksanaan supervisi 4.00
supervisi proses pembelajaran pada
v 2) Instrumen supervisi yang telah diisi ###
tahap perencanaan, pelaksanaan, dan
penilaian hasil pembelajaran yang 3) Instrumen supervisi memuat supervisi perencanaan
ditindaklanjuti dengan cara: pemberian v pembelajaran ###
contoh, diskusi, konsultasi, atau
pelatihan. 4) Instrument supervisi memuat supervisi pelaksanaan
v pembelajaran ###
5) Instrument supervisi memuat supervisi penilaian hasil
v pembelajaran ###
6) Dokumentasi Kegiatan pemberian contoh, diskusi,
v konsultasi, atau pelatihan sebagi bentuk tindak lanjut ###
supervisi proses pembelajaran
35. Kepala Sekolah memiliki program 1) Program Tindak Lanjut Hasil Pengawasan Guru oleh
tindak lanjut hasil pengawasan Kepala Sekolah
dilakukan dalam bentuk: (1) v 4.00
penguatan dan penghargaan kepada
guru yang menunjukkan kinerja yang 2) Kegiatan pemberian contoh, diskusi, konsultasi, atau
memenuhi atau melampaui standar, pelatihan sebagai bentuk tindak lanjut hasil
(2) pemberian kesempatan kepada v pengawasan ###
guru untuk mengikuti program
Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan (PKB). 3) Surat Tugas Keikutsertaan Guru dalam program PKB.
v ###
1.1.2.4 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Penilaian Pendidikan 78.69
36. Kepala Sekolah memastikan 1) Program Supervisi guru dalam penerapan prinsip
pelaksanaan penilaian yang v penilaian 4.00
menerapkan prinsip penilaian sahih,
objektif, adil, terbuka, holistik, dan 2) Laporan hasil supervisi guru dalam penerapan prinsip
akuntabel melalui supervisi guru. v penilaian (dokumen menyatu dengan laporan hasil ###
supervisi proses pembelajaran)
3) Instrumen supervisi yang mengukur peneraan prinsip

v penilaian. ###

37. Kepala Sekolah menetapkan KKM 1) Dokumen penetapan KKM untuk setiap mata pelajaran.
v 4.00
setiap mata pelajaran berdasarkan
validasi penyusunan KKM yang 2) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan
mempertimbangkan: karakteristik v
karakteristik siswa ###
siswa, karakteristik mata pelajaran,
kondisi satuan pendidikan, dan 3) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan
v
karakteristik mata pelajaran ###
analisis hasil penilaian.
4) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan kondisi
v
satuan pendidikan ###
5) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan analisis
v
hasil penilaian. ###
38. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian
v 2.67
guru melaksanakan penilaian sesuai dengan KI untuk setiap mata pelajaran
kompetensi sikap sesuai karakteristik 2) Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian sikap
KI setiap mapel yang diampu guru sesuai KD untuk mata pelajaran Pendidikan Agama dan
yang bersangkutan atau sesuai KD v Budi Pekerti dan mata pelajaran Pendidikan ###
mapel Pendidikan Agama dan Budi Kewarganegaaan
Pekerti dan PKN
v 3) Jurnal Penilaian Sikap ###
v 4) Instrumen Pengamatan Sikap ###
5) Instrumen Penilaian Diri ###
6) Instrumen Penilaian Antar Teman ###
guru melaksanakan penilaian v pengetahuan 2.40
kompetensi pengetahuan sesuai
karakteristik Kompetensi Dasar (KD) 2) Kisi-kisi Soal ###
untuk setiap mata pelajaran 3) Naskah Soal Tes Tulis / Lisan
v ###
v 4) Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal ###
5) Analisis Kuantitatif Butir Soal ###
40. Kepala Sekolah memastikan bahwa guru 1) Dokumen Analisis hasil belajar siswa.
menggunakan hasil penilaian kompetensi v 4.00
pengetahuan untuk: (1) perbaikan proses
pembelajaran, (2) mengetahui capaian
kompetensi siswa, (3) menyusun laporan
2) Laporan hasil belajar siswa.
kemajuan hasil belajar dan/atau kenaikan v ###
kelas
3) Tindak lanjut hasil penilaian
v ###
Guru melaksanakan penilaian v keterampilan praktik, portofolio, dan proyek. 1.71
kompetensi keterampilan sesuai
v 2) Kisi-kisi Soal ###
karakteristik Kompetensi Dasar (KD)
setiap mata pelajaran 3) Instrumen Penilaian Praktik ###
4) Instrumen Penilaian Portofolio ###
5) Instrumen Penilaian Produk ###
6) Instrumen Penilaian Proyek ###
v 7) Pedoman penskoran untuk setiap teknik penilaian ###
42. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian
penilaian kompetensi sikap dilakukan v kompetensi sikap 3.33
guru melalui tahapan: (1) Mengamati
perilaku siswa selama pembelajaran; 2) Catatan/Jurnal Pengamatan perilaku siswa selama
(2) Mencatat perilaku siswa dengan
v pembelajaran ###
menggunakan lembar
3) Catatan perilaku siswa/Lembar Observasi/pengamatan
observasi/pengamatan; (3) v ###
Menindaklanjuti hasil pengamatan; (4)
Mendeskripsikan perilaku siswa; dan 4) Tindak lanjut hasil pengamatan
(5) melaporkan kepada wali kelas. v ###
5) Deskripsi perilaku siswa dalam Laporan
v ###
6) Laporan Hasil penilaian kepada wali kelas ###
guru melakukan penilaian kompetensi v kompetensi pengetahuan 4.00
pengetahuan melalui:Tes tulis, Tes
2) Rancangan penilaian kompetensi pengetahuan dalam
lisan, dan penugasan sesuai dengan
v RPP ###
kompetensi yang dinilai

v kompetensi pengetahuan ###
v 4) Kisi-kisi penilaian kompetensi pengetahuan ###

v 5) Instrumen tes tulis untuk setiap matapelajaran ###
v 6) Perangkat tes lisan untuk setiap mata pelajaran ###
7) Petunjuk penugasan sesuai kompetensi yang akan
v dicapai. ###

guru melaksanakan penilaian v kompetensi keterampilan 3.33
kompetensi keterampilan dilakukan
melalui penilaian praktik, produk, 2) Rancangan penilaian kompetensi keterampilan dalam
portofolio, dan teknik lain sesuai
v RPP ###
dengan kompetensi yang dinilai.
v kompetensi keterampilan ###
4) Kisi-kisi penilaian kompetensi keterampilan ###
5) Instrumen penilaian keterampilan untuk setiap
v matapelajaran sesuai dengan kompetensi keterampilan ###
yang dinilai.
v 6) Rubrik penilaian kompetensi keterampilan ###
45. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program Supervisi Guru dalam pelaksanaan penilaian
guru melaksanakan penilaian otentik v 4.00
(authentic assesment) menilai 2) Jadwal Pelaksnaaan Supervisi Guru dalam
kesiapan siswa, proses, dan hasil v pelaksanaan penilaian ###
belajar secara utuh melalui supervisi
v 3) Hasil Supervisi Guru dalam pelaksanaan Penilaian ###
4) Dokumen rancangan penilaian dalam RPP yang dibuat
v guru ###
5) Instrumen penilaian otentik yang dibuat guru (angket,
v observasi, catatan anekdot, dan refleksi, dll sesuai ###
dengan tujuan pengukuran)
6) Bukti pelaksanaan penilaian otentik (lembar jawaban

v siswa yang telah dikoreksi dan diberi umpan balik) ###
v 7) Hasil penilaian otentik ###

46 Kepala Sekolah memfasilitasi Guru 1) Program/Kegiatan Guru dalam pemanfaatan hasil
memanfaatkan hasil penilaian otentik v penilaian otentik yang dilakukan oleh guru (satu tahun 3.00
untuk merencanakan program terakhir).
remedial, pengayaan, atau pelayanan
konseling, dan perbaikan proses v 2) Hasil perbaikan siswa setiap mata pelajaran ###
pembelajaran. 3) Hasil pengayaan siswa setiap mata pelajaran
v ###
4) Hasil perbaikan proses pembelajaran ###
47. Kepala Sekolah memastikan penilaian 1) Kegiatan penilaian oleh pendidik di rencanakan dan
hasil belajar dilakukan dalam bentuk v dianggarkan dalam RKAS 3.00
penilaian harian, penilaian akhir
semester, penilaian akhir tahun. v 2) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian ###
v 3) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Semester (PAS) ###
v 4) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Tahun (PAT) ###
5) Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan PAT ###
6) Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan PAT ###
v 7) Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir Semester ###
v 8) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Akhir Tahun ###
48. Kepala Sekolah mengorganisasikan 1) Kegiatan penilaian PAS dan PAT direncanakan dan
pelaksanaan penilaian akhir semester v dianggarkan dalam RKAS 3.56
dan penilaian akhir tahun
v 2) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian ###
v 3) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Semester (PAS) ###
v 4) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Tahun (PAT) ###
v 5) Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan PAT ###
6) Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan PAT ###
v 7) Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir Semester ###
v 8) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Akhir Tahun ###
v 9) Bank Soal ###
49. Kepala Sekolah menyelenggarakan 1) Kegiatan penyelenggaraan US/USBN direncanakan
Ujian Sekolah (US) atau Ujian Sekolah v dan dianggarkan dalam RKAS 0.50
Bertaraf Nasional (USBN) sesuai
2) SK Kepanitiaan Penyelenggaraan US/USBN ###
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan. 3) SK Tim Pengembangan Kisi-kisi / Penulis Naskah
Soal / Analisis Kualitatif Soal US/USBN ###
4) Kisi-kisi Soal US/USBN untuk setiap mata pelajaran
yang diujikan ###
5) Naskah Soal USBN bagi mata pelajaran yang diujikan
###
6) Hasil Analisis Kualitatif SoalUS/USBN ###
7) Hasil Analisis Kuantitatif SoalUS/USBN ###
8) Dokumen Rekap Hasil Peniaian US/USBN yang diinput
ke dalam Dapodik ###

50. Kepala Sekolah menetapkan 1) Ketetapan Kriteria Kelulusan Siswa dari satuan
kenaikan/kelulusan siswa melalui v pendidikan mengacu pada ketentuan peraturan 4.00
Rapat dengan dewan pendidik. perundang-undangan
v 2) Surat Undangan Rapat Kenaikan/Kelulusan siswa ###

v 3) Daftar hadir Rapat ###
v 4) Notulen rapat penetapan kenaikan/kelulusan siswa ###
5) Berita Acara atau SK Penetapan Siswa yang naik
v kelas/lulus ###
51. Kepala Sekolah menyelenggarakan 1) Rekapitulasi KKM setiap mata pelajaran yang telah
penilaian hasil belajar oleh satuan v ditetapkan. 2.86
pendidikan mengacu pada mekanisme
yang telah ditetapkan. v 2) Hasil penilaian kompetensi sikap ###
3) Hasil penilaian kompetensi pengetahuan melalui
US/USBN ###
v 4) Hasil penilaian kompetensi keterampilan ###
5) Dokumentasi penyelenggaran US. ###
6) Laporan hasil penilaian pendidikan pada akhir semester
v dan akhir tahun ditetapkan dalam rapat dewan pendidik ###
berdasar hasil penilaian oleh Satuan Pendidikan dan
hasil penilaian oleh Pendidik
7) Berita Acara rapat dewan pendidik dalam penetapan
v kenaikan kelas dan kelulusan siswa dari satuan ###
pendidikan
1.1.2.5 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pendidik dan Tenaga Kependidikan 85.94
52. Kepala Sekolah memfasilitasi guru A. ≥91% dan ≤100% berpendidikan S1/D4.
memiliki dan meningkatkan kualifikasi x 4.00
Akademik minimum sarjana (S1) atau
diploma empat (D4) dari program studi B. ≥81% dan <91% berpendidikan S1/D4
terakreditasi. ###
C. ≥71% dan <81% berpendidikan S1/D4.
Pilih / Cheklist Salah Satu: ###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai D. ≥61% dan <71% berpendidikan S1/D4.
0,00 ###
E. <61% berpendidikan S1/D4 ###
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Guru Kualifikasi S-1/D4 0 Orang
Persentase Guru Kualifikasi S-1/D4 %
Jumlah Guru Kualifikasi SMA/D1-D3 0 Orang
Persentase Guru SMA/D1-D3 %
53. Kepala Sekolah memfasilitasi guru A. ≥ 86% dan ≤ 100% bersertifikat pendidik 3.00
menjadi guru profesional (memiliki
x B. ≥ 71% dan < 86% bersertifikat pendidik ###
sertifikat pendidik)
C. ≥ 56% dan < 71% bersertifikat pendidik ###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. D. ≥ 41% dan < 56% bersertifikat pendidik ###
0,00 E. < 41% bersertifikat pendidik ###
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Guru ber-Sertifikasi Pendidik 0 Orang
Persentase Gr. bersertifikat Pendidik %
54. Kepala Sekolah menugaskan guru x A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai latar belakang pendidikan 4.00
untuk mengampu mata pelajaran
B. ≥ 81% dan ≤ 91% sesuai latar belakang pendidikan ###
sesuai dengan latar belakang
pendidikannya dan/atau uji kelayakan C. ≥ 71% dan ≤ 81% sesuai latar belakang pendidikan ###
dan kesetaraan.
D. ≥ 61% dan ≤ 71% sesuai latar belakang pendidikan ###
E. ≤ 61% sesuai latar belakang pendidikan ###
Jumlah Guru 10 0 Orang
Jumlah Guru Pengampu yang sesuai 9 9 Orang
Persentase Guru Pengampu yang sesuai #DIV/0! %
55. Kepala Sekolah memfasilitasi guru A. ≥ 91% dan ≤ 100% mengikuti UKG dan ≥ 40% guru
untuk mengikuti UKG memiliki nilai UKG diatas KKM 3.00
B. ≥81% dan <91% mengikuti UKG dan ≥ 30% guru

Pilih / Cheklist Salah Satu: x memiliki nilai UKG diatas KKM ###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai C. ≥71% dan <81% mengikuti UKG dan ≥ 20% guru
0,00 memiliki nilai UKG diatas KKM ###
D. ≥61% dan <71% mengikuti UKG dan ≥ 10% guru
memiliki nilai UKG diatas KKM ###
E. Tidak ada yang mengikuti UKG ###
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Guru mengikuti UKG O
%

Guru memperoleh Nilai UKG ≥ KKM %

56. Kepala Sekolah memenuhi kebutuhan x A. Rasio 1 : (1 - 150) Siswa 4.00
guru bimbingan dan konseling sesuai
dengan ketentuan B. Rasio 1 : (151 - 200) Siswa ###
C. Rasio 1 : (201 - 250) Siswa ###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. D. Rasio 1 : (251 - 300) Siswa ###
0,00 E. Rasio 1 : Lebih dari 300 Siswa ###
57. Kepala Sekolah memenuhi 1) Ijazah S1 kependidikan atau non-kependidikan
persyaratan untuk menduduki jabatan v perguruan tinggi yang terakreditasi. 4.00
sebagai Kepala Sekolah
2) Akte/KTP untuk membuktikan usia setinggi-tingginya 56
v (lima puluh enam) tahun pada waktu pengangkatan ###
pertama sebagai kepala sekolah
3) Surat keterangan Sehat jasmani dan rohani dari dokter
v pemerintah ###
4) Surat Keterangan tidak pernah dikenakan hukuman
v disiplin sedang dan/atau berat sesuai dengan ketentuan ###
yang berlaku
v 5) Sertifikat pendidik ###

v 6) Sertifikat Calon Kepala Sekolah ###
58. Kepala Sekolah menugaskan tenaga v 1) SK penugasan sebagai tenaga adminitrasi sekolah 2.00
administrasi sesuai ketentuan 2) Sertifikat Pelatihan ###
v 3) Ijazah SMA/SMK ###
4) Surat Keterangan Pengalaman Kerja sebagai tenaga
administrasi sekolah minimal 2 (dua) tahun ###
59. Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1) SK penugasan sebagai kepala perpustakaan sekolah
v 2.00
Perpustakaan sesuai ketentuan
2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Perpustakaan
v Sekolah dari lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah ###
3) Ijazah S-1/D4 ###

4) Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga tahun) ###
60. Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1) SK penugasan sebagai kepala Laboratorium sekolah
v 3.00
Laboratorium Komputer sesuai
ketentuan 2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Laboratorium
v Sekolah dari lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah ###
v 3) Ijazah minimal D3 ###

4) Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga tahun) ###
61. Kepala Sekolah menugaskan v 1) SK Penugasan sebagai Koordinator Bidang Ekskul 4.00
Koordinator Bidang Ekskul sesuai 2) Memiliki kemampuan dan kompetensi terkait Bidang
ketentuan v
Tugas Ekskul yang diberikan ###
v 4) Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga tahun) ###
62. Kepala Sekolah menugaskan Wakil 1) SK Penugasan sebagai wakil koordinator bidang ekskul
v 4.00
Bidang Koordinator Ekskul sesuai yang ditugaskan
ketentuan 2) Memiliki kemampuan dan kompetensi terkait Bidang
v
Tugas Ekskul yang diberikan ###
v 4) Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga tahun) ###
63. Kepala Sekolah menugaskan tenaga v 1) Penjaga Sekolah 4.00
layanan khusus sesuai ketentuan v 2) Tukang Kebun ###
v 3) Tenaga kebersihan ###
v 4) Pesuruh ###
v 5) Satpam / Keamanan ###
64. Kepala Sekolah meningkatkan A. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Nasional,
prestasi Guru di bidang Pendidikan Provinsi, dan Kab/Kota meningkat lebih tinggi setiap 3.00
dan Inovasi Pembelajaran tahunnya
B. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Nasional`dan
x atau Provinsi, dan Kab/Kota meningkat lebih tinggi ###
setiap tahunnya
C. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Provinsi, dan
Pilih / Cheklist Salah Satu: Kab/Kota meningkat lebih tinggi setiap tahunnya ###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai D. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Provinsi, atau
0,00 Kab/Kota meningkat lebih tinggi setiap tahunnya ###
E. Tidak ada peningkatan prestasi guru ###

Th. Ini Th.
Uraian Prestasi Lalu Keterangan
Jumlah Guru

Guru berprestasi Tk. Nasional
Guru berprestasi Tk. Provinsi
Guru berprestasi Tk. Kab./ Kota
65. Kepala Sekolah meningkatkan A. Persentase guru dan tendik yang promosi dan kenaikan
kesempatan guru dalam x pangkat sangat meningkat dari tahun sebelumnya 4.00
mengembangkan karir
B. Persentase guru dan tendik yang promosi dan kenaikan
pangkat meningkat dari tahun sebelumnya ###
C. Persentase guru yang promosi dan kenaikan pangkat
meningkat dari tahun sebelumnya ###
Pilih / Cheklist Salah Satu: D. Persentase tendik yang promosi dan kenaikan pangkat
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. meningkat dari tahun sebelumnya ###
0,00 E. Tidak ada guru dan tendik yang promosi dan kenaikan
pangkat ###
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Tendik 0 Orang
Guru memperoleh kenaikan pangkat %
Tendik memperoleh kenaikan pangkat %
66. Kepala Sekolah melaksanakan 1) SK penetapan tim penilaian kinerja pendidik dan tenaga
penilaian kinerja pendidik dan tenaga v kependidikan 4.00
kependidikan
2) Jadwal pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan
v tenaga kependidikan ###
3) Berita acara pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan
v 4) Laporan hasil penilaian kinerja ###

5) Rencana tindak lanjut hasil penilaian kinerja pendidik
v
dan tenaga kependidikan ###
67. Kepala Sekolah meningkatkan A. Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya
kesempatan guru dalam inovatif, melaksanakan diklat fungsional, dan kegiatan
mengembangkan karir kolektif guru sangat meningkat dari tahun sebelumnya 3.00
B. Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya

inovatif, melaksanakan diklat fungsional, dan kegiatan
x kolektif guru meningkat dari tahun sebelumnya ###
C. Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya

inovatif sangat meningkat dari tahun sebelumnya ###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. D. Persentase guru yang melaksanakan diklat fungsional
0,00 dan kegiatan kolektif guru meningkat dari tahun ###
sebelumnya
E. Tidak ada peningkatan guru yang melaksanakan
Pengembangan Profesi ###
Th. Ini Th.
Uraian Pengembangan Profesi Lalu Keterangan Naik / Turun
Jumlah Guru
Guru melaksanakan Diklat Fungsional
Guru melakukan Keg. Kolektif Guru
Guru Presentasi pada Forum Ilmiah
Guru Menyusun Karya Tulis Ilmiah
Guru membuat Karya Inovatif
1.1.2.6 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Sarana Prasarana 100.00
68. Bangunan sekolah memenuhi v 1) Ventilasi 4.00
persyaratan kesehatan v 2) Pencahayaan ###
v 3) Sanitasi ###
v 4) Tempat sampah ###
v 5) Bahan Bangunan ###
69. Sekolah melakukan pemeliharaan dan v 1) Pengecatan ulang 4.00
tahun sekali, meliputi: pengecatan v 2) Perbaikan Jendela dan pintu ###
ulang, perbaikan jendela dan pintu,
lantai, penutup atap, plafon, instalasi v 3) Lantai ###
air, dan listrik.
v 4) Penutup atap ###
v 5) Plafond ###
v 6) Instalasi Air ###
v 7) Listrik ###

70. Sekolah mengupayakan ketersediaan 1) Jumlah yang sama atau lebih banyak dari jumlah
ruang kelas dengan jumlah dan v rombongan belajar. 4.00
ukuran yang sesuai dengan ketentuan
2) Ukuran minimum sama dengan jumlah siswa x 2 m,
v dengan lebar minimum 5 m dan luas minimum 30 m2. ###

71. Kepala Sekolah mengupayakan 1) Luas minimum sama dengan 1 ½ ruang kelas, dan
ketersediaan ruang perpustakaan v lebar minimum 5 m 4.00
dengan luas dan sarana sesuai
ketentuan dan pendayagunaannya 2) Sarana ruang perpustakaan
secara maksimal, kondisinya terawat v ###
dengan baik, bersih serta nyaman.
3) Buku teks pelajaran, buku panduan pendidik, buku
v pengayaan ###
v 4) Buku referensi dapat berwujud e-book ###

72. Kepala sekolah melengkapi prasarana v 1) Ruang Kelas 4.00
yang lengkap sesuai ketentuan 2) Ruang Guru
v ###
dengan kondisi baik.
v 3) Ruang Pimpinan ###
v 4) Ruang Laboratorium IPA / komputer dan lainnya ###
v 5) Ruang Perpustakaan ###
v 6) Ruang UKS ###
v 7) Ruang Sirkulasi ###
v 8) Tempat Ibadah ###
v 9) Jamban ###
v 10) Tempat bermain / olahraga ###
v 11) Gudang ###
v 12) Kantin ###
v 13) Tempat Parkir ###
73. Kepala sekolah melengkapi ruang v 1) Luas ruangan minimal 12 m2 4.00
pimpinan dengan luas minimum 12 m2 v 2) Lebar ruangan minimum 3 m ###
dengan sarana sesuai ketentuan.
v 3) Meja dan kursi pimpinan 1 set ###
v 4) Meja dan kursi tamu 1 set ###
v 5) Lemari ###
v 6) Papan statistik ###
v 7) Simbol kenegaraan ###
v 9) Jam Dinding ###
74. Kepala Sekolah melengkapi ruang v 1) Luas Ruangan minimal 5 m2 4.00
guru dengan luas minimum 56 m2 dan 2) Rasio luas ruangan 4 m2/guru
v ###
rasio 4m2/guru dengan sarana sesuai
ketentuan. v 3) Meja dan kursi 1 set / guru ###
v 5) Lemari ###
v 7) Papan Pengumuman ###
v 8) Tempat cuci tangan ###
v 10) Jam Dinding ###
75. Kepala Sekolah melengkapi tempat v 1) Luas ruangan minimum 12 m2 4.00
beribadah bagi warga sekolah dengan v 2) Perlengkapan ibadah sesuai kebutuhan. ###
luas dan sarana sesuai ketentuan.
v 3) Terdapat 1 buah lemari/rak. ###
v 4)  terdapat1 1buah
Terdapat buahjamjamdinding.
dinding. ###
 ketersediaan
 ketersediaan air.
v 5) Ketersediaan air.air. ###
76. Kepala Sekolah mengadakan / v 1) Kantin menempati area tersendiri. 4.00
melengkapi kantin yang memenuhi 2) Luas kantin sesuai dengan kebutuhan peserta didik ,
ketentuan v dengan luas total minimum 12 m. ###
3) Kantin memperhatikan aspek kebersihan, kesehatan,
v keamanan. ###
v 4) Kantin memiliki sanitasi yang baik. ###
5) Kantin menyediakan makanan dan minuman yang
v sehat dan bergizi bagi siswa, guru, dan tenaga ###
kependidikan
77. Kepala Sekolah melengkapi ruang v 1) Luas ruangan minimum 9 m2 4.00
konseling dan sarana sesuai
ketentuan. v 2) Meja dan kursi 1 set/guru ###
v 4) Lemari ###
v 6) Papan pengumuman ###
v 7) Instrument konseling ###
v 8) Buku sumber ###
v 9) Jam dinding ###

v 10) Media pengembangan kepribadian ###

78. Kepala Sekolah melengkapi / v 1) Menampung minimal satu rombongan belajar 4.00
mengadakan ruang laboratorium IPA / 2) Jumlah kursi siswa mencukupi 1 rombongan belajar
v ###
Komputer dan perlengkapannya
prasarana yang lengkap sesuai v 3) Meja kerja 1 buah/6 siswa ###
ketentuan dengan kondisi baik. v 4) Meja demonstrasi 1 buah ###
v 5) Meja persiapan 1 buah ###
v 6) Lemari alat 1 buah ###
v 7) Lemari bahan 1 buah ###
v 8) Bak cuci berfungsi ###
v 9) Meja dan kursi guru ###
v 10) Papan tulis ###
v 11) Alat pemadam kebakaran ###
v 12) Kotak P3K ###
v 13) Kotak kelistrikan ###
79. Kepala sekolah melengkapi / v 1) Menampung minimal satu rombongan belajar 4.00
mengadakan ruang penunjang Bidang v 2) Jumlah kursi siswa mencukupi 1 rombongan belajar ###
Ekstrakurikuler dan perlengkapannya
prasarana yang lengkap sesuai v 3) Meja kerja 1 buah / 6 siswa ###
ketentuan dengan kondisi baik v 4) Meja demonstrasi 1 buah ###
v 5) Meja persiapan 1 buah ###
v 6) Lemari alat 1 buah ###
v 7) Lemari bahan 1 buah ###
v 8) Bak cuci ###
v 9) Meja dan kursi guru ###
v 10) Papan tulis ###
v 11) Alat pemadam kebakaran ###
v 12) Kotak P3K ###
v 13) Kotak listrk ###
v 14) Lemari Asap ###
80. Kepala Sekolah v 1) Ruang kelas
4.00
pembelajaran umum (RPU) masing 2) Ruang perpustakaan
v ###
sarana dan perlengkapanya yang 3) Ruang laboratorium biologi/fisika/kimia/IPA
lengkap sesuai ketentuan dengan v ###
kondisi baik. 4) Ruang laboratorium komputer
v ###
5) Ruang laboratorium bahasa
v ###
81. Kepala Sekolah melengkapi / v 1) Adanya Ruang Pembelajaran Khusus (RPK) 4.00
mengadakan ruang Pembelajaran
Khusus (mis: ruang Pembelajaran v 2) RPK memenuhi ketentuan jenis ###
berbasis IT) dengan sarana dan
perlengkapanya yang lengkap sesuai 3) RPK memenuhi ketentuan rasio
v ###
ketentuan dengan kondisi baik.
v 4) RPK memenuhi ketentuan Deskipsi ###
v 5) RPK memenuhi seluruh ketentuan ###

82. Kepala Sekolah melengkapi / v 1)  Ruangan tersendiri 4.00
mengadakan ruang UKS dan v 2) 
 Tempat
Tempat tidur
tidur 1
1 set
set ###
perlengkapanya prasarana yang  Lemari 1 buah
lengkap sesuai ketentuan dengan v 3)  Meja
 Lemari 1 buah
1 buah ###
kondisi baik. v 4) Kursi 12 buah
 Meja buah ###
5)  Kursi
 Catatan kesehatan siswa
2 buah
v ###
 Perlengkapan P3K
v 6) 
 Tandu 1 kesehatan
Catatan buah siswa ###
v 7) Selimut 1 buahP3K
 Perlengkapan ###
8) 
 Tensimeter
Tandu 1 buah 1 buah
v ###
 Thermometer badan 1 buah
v 9)  Selimut 1 buah
 Timbangan badan 1 buah ###
v 10) Pengukur tinggi
 Tensimeter badan 1 buah
1 buah ###
11) 
 Tempat cucu tangan
Thermometer badan 1 buah
v ###
 Tempat sampah
v 12)  Timbangan badan 1 buah ###
v 13)  Pengukur tinggi badan 1 buah ###
v 14)  Tempat cucu tangan ###
v 15)  Tempat sampah ###
83. Kepala Sekolah mengadakan / 1)  Memiliki luas minimum 30% dari luas total seluruh
melengkapi ruang sirkulasi yang v ruang pada bangunan 4.00
sesuai ketentuan. 2)  Lebar minimal 1,8 m
v ###
v 3)  Tinggi minimal 2,5 m ###
v 4)  Dapat menghubungkan ruang ruang dengan baik ###
v 5)  Beratap, memperoleh cahaya dan udara yang cukup ###
v 6)  Terawat dengan baik ###

v 7)  Bersih dan nyaman ###

84. Kepala sekolah mengadakan / v 1) Luas ruangan minimum 2 m2 setiap unit 4.00
melengkapi jamban (WC/Toilet) 2)  Memenuhi rasio: 1 unit/ 40 peserta didik laki-laki dan
dengan luas dan sarana sesuai 1 unit / 30 peserta didik perempuan dan 1 jamban untuk
ketentuan. v ###
guru dan karyawan
v 3)  Tersedia air yang cukup ###

v 4)  Kondisi jamban selalu bersih ###
5)  Setiap unit memenuhi sarana: 1 kloset, 1 tempat air,
v 1 gayung, 1 gantungan pakaian, 1 tempat sampah ###
85. Kepala Sekolah mengadakan dan v 1)  Luas ruangan minimum 21 m2 4.00
melengkapi gudang dengan sarana
sesuai ketentuan. v 2)  Lemari dan rak ###
v 3)  Pintu gudang dapat dikunci ###
v 4)  Tertata dengan baik ###
86. Kepala Sekolah melengkapi / v 1)  Tersedia area khusus 4.00
mengadakan tempat parkir
kendaraan/sepeda yang sesuai 2)  Sesuai standar yang ditetapkan dalam perda atau
ketentuan. v permen ###
v 3)  Memiliki sistim pengamanan ###
v 4)  Dilengkapi dengan rambu rambu lalu lintas ###
v 5)  Dijaga oleh petugas khusus ###

87. Kepala Sekolah mengadakan dan v 1)  Luas ruangan minimum 1000 m2 4.00
melengkapi tempat bermain, 2)  Rasio minimum 3 m²/siswa
v ###
berolahraga, berkesenian,
keterampilan, dan upacara. 3)  Permukaan datar dengan drainase yang baik dan
v tidak digunakan untuk tempat parkir ###
v 4)  Terdapat bendera dan tiang bendera ###
v 5)  Peralatan olahraga ###
v 6)  Peralatan seni budaya ###
v 7)  Peralatan keterampilan ###
1.1.2.7 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pembiayaan 96.88
88. Kepala Sekolah mengalokasikan v 1) Alokasi dana pengembangan saspras 4.00
anggaran pada Rencana Kerja dan 2) Alokasi dana pengembangan pendidik
Anggaran Sekolah (RKAS)
v ###
v 3) Alokasi dana pengembangan tenaga kependidikan ###
v 4) Alokasi dana modal kerja ###
89. Kepala sekolah mengalokasikan v 1) Alokasi pembelian alat tulis sekolah (ATS) 4.00
anggaran untuk biaya operasi non v 2) Alokasi pembelian bahan dan alat habis pakai (BAHP) ###
personalia yang mencakup 9
komponen utama v 3) Alokasi pemeliharaan dan perbaikan ringan ###
v 4) Alokasi daya dan jasa ###
v 5) Transportasi/perjalanan dinas ###
v 6) Alokasi konsumsi ###
v 7) Alokasi biaya asuransi ###
v 8) Biaya Alokasi pembinaan peserta didik/ekstrakurikuler ###
v 9) Alokasi biaya pelaporan ###
90. Kepala Sekolah memiliki dokumen 1) Dokumen investasi sarana dan prasarana tahun
investasi sarana dan prasarana v berjalan 4.00
secara lengkap.
2) Dokumen investasi sarana dan prasarana satu tahun
v yang lalu ###
3) Dokumen investasi sarana dan prasarana dua tahun
v yang lalu ###
91. Kepala Sekolah membelanjakan biaya x A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 4.00
untuk pengembangan pendidik dan
B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana ###
tenaga kependidikan berdasarkan
RKA C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana ###
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana ###
E. < 61% sesuai rencana ###
92. Kepala Sekolah merealisasikan modal x A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 4.00
kerja sebesar yang tertuang dalam
RKA selama 1 tahun terakhir.
C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana ###
93. Kepala Sekolah menyampaikan biaya v 1) Gaji 2.00
operasional untuk guru dan tenaga
v 2) Honor kegiatan ###
kependidikan
3) Insentif ###
4) Tunjangan lain ###
94. Kepala Sekolah merealisasikan x A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 4.00
alat tulis sesuai RKA dalam 1 tahun
terakhir. C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana ###
bahan dan alat habis pakai untuk
kegiatan pembelajaran sesuai RKA C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana ###
pada tahun berjalan
rencana biaya pemeliharaan dan
perbaikan berkala sarana dan
prasarana sesuai RKA. C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana ###
97. Kepala Sekolah merealisasikan biaya x A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 4.00
pengadaan daya dan jasa sesuai RKA
pada tahun berjalan.
Alokasi biaya rencana sesuai RKA 11,000,000.00
Pembelanjaan sesuai RKA 10,000,000.00
Persentase (%) realisasi 90.91%
transportasi dan perjalanan dinas
serta konsumsi selama 1 tahun
berjalan. C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana ###
pembinaan peserta didik dan kegiatan
ekstrakurikuler sebesar yang tertuang B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana ###
dalam RKA selama 1 tahun terakhir.


anggaran untuk pelaporan dalam 1
tahun terakhir.
101. Sumbangan pendidikan dari v 1) Sistematis 4.00
masyarakat selama 1 tahun terakhir,
v 2) Transparan ###
dikelola secara sistematis, transparan,
efisien, akuntabel v 3) Efisien ###
v 4) Akuntabel ###
102. Kepala Sekolah memiliki dokumen v 1) Buku Kas Umum 4.00
pembukuan keuangan 1 tahun terakhir
v 2) Buku Pembantu ###
v 3) Buku Kas Pembantu Bank ###
v 4) Buku pembantu pajak tahun berjalan ###
103. Kepala Sekolah memiliki laporan - Laporan pertanggungjawaban keuangan tahun berjalan
pertanggungjawaban keuangan
v 4.00
selama 1 tahun terakhir.
1.1.2.8 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pengelolaan 86.00

104. Kepala Sekolah melaksanakan v 1) Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB). 3.20
pengelolaan kesiswaan yang meliputi:
(1) Penerimaan Peserta Didik Baru v 2) Layanan konseling. ###
(PPDB), (2) layanan konseling, (3)
3) Kegiatan ekstrakurikuler pramuka dan ekstrakurikuler
ekstrakurikuler, (4) pembinaan ###
lainnya.
prestasi, (5) penelusuran alumni
4) Pembinaan prestasi.
v ###
v 5) Penelusuran alumni ###

105. Kepala Sekolah menyusun pedoman 1) Dokumen peraturan tentang standar pembiayaan yang
pengelolaan pembiayaan investasi v berlaku 4.00
dan operasional sesuai ketentuan: (1)
disusun mengacu pada standar 2) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur
pembiayaan, (2) mengatur tentang v tentang sumber pemasukan, pengeluaran dan jumlah ###
sumber pemasukan, pengeluaran, dan dana yang dikelola
3) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur
tentang penyusunan dan pencairan anggaran, serta
(4) mengatur tentang kewenangan v ###
penggalangan dana di luar dana investasi dan
operasional
mengatur tentang pembukuan. 4) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan Mengatur
tentang kewenangan dan tanggung jawab kepala
v sekolah dalam membelanjakan anggaran pendidikan ###
sesuai dengan peruntukannya
5) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan. Mengatur

tentang pembukuan semua penerimaan dan
pengeluaran serta penggunaan anggaran, untuk
v
dilaporkan kepada komite sekolah, serta institusi di
###
atasnya
106. Kepala Sekolah meningkatkan A. Penerbitan tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota
promosi sekolah melalui media meningkat. 3.00
cetak/elektronik B. Penerbitan tingkat Nasional, dan/atau Provinsi atau
x Kab/Kota meningkat ###
C. Penerbitan tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat.
###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; D. Penerbitan tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; ###
E. Nilai 0,00
E. Tidak ada peningkatan Penerbitan
###
Th. Ini Th.
Uraian Promosi Sekolah Lalu Keterangan Naik / Turun
Melalui Penerbitan Nasional

Melalui Penerbitan Provinsi
Melalui Penerbitan Kab/Kota
107. Kepala Sekolah meningkatkan A. Prestasi tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota
prestasi sekolah dalam Bidang Sosial, x meningkat. 4.00
Keindahan, Kebersihan Sekolah, dan B. Prestasi tingkat Nasional dan atau Provinsi atau
Kewirausahaan Kab/Kota meningkat. ###

C. Prestasi tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat.
###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; D. Prestasi tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; ###
E. Nilai 0,00
E. Tidak ada peningkatan prestasi
###
Th. Ini Th.
Uraian Prestasi Sekolah Lalu Keterangan Naik / Turun
Jumlah Prestasi Tingkat Nasional

Jumlah Prestasi Tingkat Provinsi
Jumlah Prestasi Tingkat Kab/Kota
108. Kepala Sekolah meningkatkan A. 3 (Tiga) jenis bantuan meningkat dari tahun
pembiayaan dan sarana prasarana sebelumnya. 3.00
melaui bantuan pemerintah dan atau B. 2 (dua) jenis bantuan meningkat dari tahun
masyarakat. x sebelumnya. ###
C. 1 (satu) jenis bantuan meningkat dari tahun
sebelumnya. ###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; D. Ada bantuan untuk sekolah
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. ###
Nilai 0,00
E. Tidak ada bantuan untuk sekolah
###
Th. Ini Th.
Jenis Bantuan Lalu Keterangan Naik / Turun
Bantuan Operasional Sekolah

Bantuan Peserta didik
Bantuan Sarana dan Prasarana

HASIL PENGOLAHAN INSTRUMEN 8 SNP
REKAPITULASI KETERCAPAIAN STANDAR NASIONAL PENDIDIKAN

Alamat : Jumantono
Nama Kepala Sekolah : SUSILAWATI,S.Pd
NIP : 19630612 198304 2 010
NO STANDAR PENDIDIKAN SKOR SKALA 100 SKALA 1,00-4,00

1.1 Standar Kompetensi Lulusan 93.33 3.73
1.2 Standar Isi 93.89 3.76
1.3 Standar Proses 95.00 3.80
1.4 Standar Pendidik dan Tendik 85.94 3.44
1.5 Standar Sarana dan Prasarana 100.00 4.00
1.6 Standar Pengelolaan 86.00 3.44
1.7 Standar Pembiayaan 96.88 3.88
1.8 Standar Penilaian 78.69 3.15
Rata-rata Per Standar 91.22 3.65
Nilai Akhir Ketercapaian SNP 91.22

Sebutan Baik
100.00 96.88
93.33 93.89 95.00
100.00 85.94 86.00
78.69
90.00
80.00
70.00
60.00
50.00
40.00
30.00
20.00
10.00
0.00
1
4.00 CAPAIAN 8 SNP
8 2
2.00
7 0.00 3
6 4
5
Kepala Sekolah Observer

Pengawas Pembina
Riyanto, S.T, M.M. Drs. Gembong Sumadiyono, M.Pd.

19740509 200902 1 001 19660605 199403 1 012
MEN
PETUNJUK:
CHEK- NILAI DAN
NO KOMPONEN LIST
1.1 MANAJERIAL
1.1.3 Pengawasan dan Evaluasi 95.83
1.1.3.1 Kepala Sekolah melaksanakan Pengawasan 91.67
109. Kepala Sekolah merencanakan - Dokumen Program Pengawasan dan Evaluasi Guru
Program Pengawasan dan Evaluasi v dan Tenaga Kependidikan 4.00
110. Kepala Sekolah melaksanakan v 1) Instrumen pemantauan proses pembelajaran 4.00
Program Pengawasan Guru melalui
v 2) Data hasil pemantauan ###
kegiatan pemantauan proses
pembelajaran v 3) Laporan hasil pemantauan ###
v 4) Program tindak lanjut hasil pemantauan ###
111. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen pemantauan pelaksanaan tugas tenaga
Program Pengawasan Tenaga kependidikan (wakil kepala sekolah, tenaga
Kependidikan v laboratorium, tenaga perpustakaan, dan tenaga 3.00
administrasi sekolah)
v 2) Data hasil pemantauan ###

v 3) Laporan hasil pemantauan ###
4) Program tindak lanjut hasil pemantauan ###
1.1.3.2 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi 100.00
112. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Dokumen Raport Mutu Sekolah sebagai hasil pemetaan
evaluasi dalam pelaksanaan sistem v mutu sekolah 4.00
penjaminan mutu internal (SPMI)
sekolah 2) Perencanaan Peningkatan Mutu yang dituangkan
v dalam RKS ###
3) Program Pelaksanaan Pemenuhan Mutu dalam
v Pengelolaan Sekolah ###
v mutu ###
v mutu ###
6) Program Tindak Lanjut Berupa strategi pemenuhan
v mutu tahun beriktnya berdasarkan monitoring dan ###
evaluasi
113. Kepala Sekolah melaksanakan v 1) Format instrumen evaluasi kurikulum dan evaluasi 4.00
evaluasi kurikulum dan pembelajaran pembelajaran
v 2) Data hasil evaluasi kurikulum ###
v 3) Data Hasil Evaluasi Pembelajaran ###
v 4) Laporan Hasil Evalusai Kurikulum dan Pembelajaran ###
v 5) Program Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Pembelajaran ###
114. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen Evaluasi Pendayagunaan Guru dan Tenaga
evaluasi pendayagunaan guru dan v Kependidikan 4.00
tenaga kependidikan
v 2) Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Guru ###
3) Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Tenaga
v Kependidikan ###
115. Kepala Sekolah mempersiapkan diri - SK dan Job Diskripsi Tim Penjaminan Mutu Internal
untuk Akreditasi Sekolah v Sekolah 4.00
116. Kepala Sekolah melaksanakan v 1) Laporan Pengawasan dan Evaluasi 4.00

evaluasi pendayagunaan guru dan
tenaga kependidikan 3) Program Tindak lanjut Hasil Pengawasan dan Evaluasi
v ###

MEN
PETUNJUK:
CHEK- NILAI DAN
NO KOMPONEN LIST
1.1 MANAJERIAL
1.1.4 Kepemimpinan Sekolah 85.61
1.1.4.1 Kepala Sekolah melaksanakan Kepemimpinan 85.61
117. Kepala Sekolah menyusun dan v 1) Struktur Organisasi Sekolah 2.00
menetapkan struktur organisasi
sekolah 2) Uraian Tugas / Job Deskripsi ###
118. Kepala Sekolah menempatkan guru - SK Pembagian Tugas GTK Guru dan Tenaga
dan atau tenaga kependidikan dalam v Kependidikan 4.00
SOTK yang telah ditetapkan.
119. Kepala Sekolah mendelegasikan 1) SK Pembagian Tugas GTK dan tugas tambahan sesuai
sebagian tugas kepada wakil kepala v dengan tupoksinya 2.00
sekolah yang relevan dengan bidang
2) Uraian Tugas personal sekolah / Job Deskripsi
tugas. ###
120. Kepala Sekolah membuat rencana v 1) Program Kerja Sekolah 4.00
kerja strategis dan rencana kerja
v 2) Renstra / RIP / RKJM ###
tahunan untuk pelaksanaan
peningkatan mutu 3) Rencana Kerja Tahunan (RKT - RKS dan RKAS)
v ###
121. Kepala Sekolah membuat keputusan v 1) RKAS yang telah disahkan 4.00
anggaran sekolah dengan
2) Daftar Hadir Rapat: guru, komite sekolah, dan
mempertimbangkan masukan guru, v ###
penyelenggara sekolah
komite sekolah, dan penyelenggara
sekolah (khusus bagi swasta) 3) Notulen / Berita Acara
v ###
122. Kepala Sekolah berkomunikasi untuk v 1) Surat Undangan Rapat 2.67
menciptakan dukungan intensif dari
orang tua siswa dan masyarakat. 2) Jurnal Sekolah ###
v 3) Notulen / Berita Acara Rapat ###
123. Kepala Sekolah memprogramkan 1) Data guru berprestasi yang diberi penghargaan oleh
peningkatan motivasi kerja pendidik v sekolah 3.00
dan tendik dengan menggunakan
sistem pemberian penghargaan dan 2) Data tenaga kependidikan berprestasi yang diberi
v penghargaan oleh sekolah ###
sangsi atas pelanggaran peraturan
dan kode etik 3) Data guru yang diberi sanksi atas pelanggaran
v peraturan dan kode etik ###
4) Data tenaga kependidikan yang diberi sanksi atas
pelanggaran peraturan dan kode etik ###
124. Kepala Sekolah menciptakan v 1) Lingkungan pembelajaran yang Aman 4.00
lingkungan pembelajaran yang efektif 2) Lingkungan pembelajaran yang Bersih
bagi siswa
v ###
v 3) Lingkungan pembelajaran yang Nyaman ###
v 4) Kelengkapan sarana pembelajaran ###
125. Kepala Sekolah Mengembangkan v 1) Upacara hari besar nasional 4.00
Program Keteladanan Sikap dan
Perilaku yang menjaga nama baik 2) Peringatan hari besar keagamaan
v ###
lembaga, profesi, dan kedudukan
/jabatan 3) Bakti Sosial
v ###
4) Keikutsertaan lomba prestasi siswa, pendidik, dan
126. Kepala Sekolah Memfasilitasi 1) Foto-foto kegiatan sekolah

pengembangan, penyebarluasan, dan v 4.00
pelaksanaan visi pembelajaran yang
2) Laporan Kegiatan
dikomunikasikan dengan baik dan
didukung oleh komunitas sekolah v ###
127. Kepala Sekolah menjalin kerja sama v 1) Dokumen MoU dengan orang tua siswa 4.00
dengan orang tua siswa, masyarakat,
dan komite sekolah v 2) Dokumen MoU dengan masyarakat ###
v 3) Dokumen MoU dengan Komite Sekolah ###

MEN
PETUNJUK:
CHEK- NILAI DAN
NO KOMPONEN LIST
1.1 MANAJERIAL
1.1.5 Sistim Informasi Manajemen (SIM) Sekolah 92.50
128. Kepala Sekolah mengelola sistem 1) Fasilitas Informasi
informasi manajemen yang memadai v 4.00
untuk mendukung administrasi
pendidikan yang efektif, efisien dan 2) Sumber Daya Informasi
akuntabel v ###
129 Kepala Sekolah meningkatkan A. Peningkatan ≥ 40% dari tahun sebelumnya, jumlah
Pengembangan Teknologi Informasi komputer ≥25% jumlah siswa, dan pengembangan IT 3.00
dan Komunikasi Sekolah ≥75%.
B. Peningkatan ≥ 20% dari tahun sebelumnya, jumlah
v komputer ≥25% jumlah siswa, dan pengembangan IT ###
≥75%.
C. Peningkatan ≤ 20% dari tahun sebelumnya, jumlah
komputer ≥25% jumlah siswa, dan pengembangan IT ≥ ###
50%.
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; D. Sekolah memiliki komputer dan ada pengembangan IT
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. di sekolah. ###
Nilai 0,00
E. Tidak ada pengembangan IT di sekolah ###
Th. Ini Th.
Pengembangan TI Lalu Keterangan Naik / Turun
Jumlah Komputer Sekolah O

Memiliki Jaringan Internet %
Memiliki Website Sekolah O
Memiliki email Sekolah %
Pembelajaran %
Memanfaatkan TIK untuk Penilaia
Hasil Pembelajaran O
Pengembangan Sekolah %
130. Kepala Sekolah menyediakan fasilitas v 1) Web/email sekolah/sms/WA 3.20
informasi yang efisien, efektif dan
2) Brosur ###
mudah diakses;
v 3) Papan pengumuman ###
v 4) Kotak saran ###
 Buku Penghubung siswa dengan orang tua siswa
v 5) Buku Penghubung siswa dengan orang tua siswa ###
131. Kepala Sekolah menugaskan seorang 1) SK Pengelola data pokok pendidikan
guru atau tenaga kependidikan untuk v 4.00
mengelola data pokok pendidikan
2) Rincian Tugas pengelola Dapodik
v ###
132. Kepala Sekolah melaporkan data - SK Pengelola data pokok pendidikan
informasi sekolah yang telah
terdokumentasikan kepada
Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan, dan kepada Kepala v 4.00
Dinas Pendidikan Provinsi /
Kabupaten / Kota sesuai kewenangan.
133. Kepala Sekolah memfasilitasi atau 1) Forum Komunika Orang Tua Siswa Per tingkat
mengembangkan Program/Forum v kelas/kelas/angkatan 4.00
Komunikasi antar warga sekolah yang
2) Foto foto kegiatan
efisien dan efektif. v ###

MEN
PETUNJUK:
CHEK- NILAI DAN
NO KOMPONEN LIST

1.2.1 Perencanaan Pengembangan Kewirausahaan 66.67
1.2.1.1 Kepala Sekolah merencanakan Pengembangan Kewirausahaan 66.67
134. Kepala Sekolah merencanakan v 1) Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan 2.67
pengembangan Kewirausahaan
v memuat Program Pengembangan Jiwa Kewirausahaan ###

Program Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan ###

MEN
PETUNJUK:
CHEK- NILAI DAN
NO KOMPONEN LIST

1.2.2 Pelaksanaan Pengembangan Kewirausahaan 91.67
1.2.2.1 Melaksanakan program pengembangan jiwa kewirausahaan dan pengembangan UP 91.67
135. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa 1) RPP yang memuat rencana pembelajaran untuk
untuk menumbuhkan keterampilan menumbuhkan keterampilan berpikir dan bertindak
berpikir dan bertindak kreatif, v kreatif, produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, dan 4.00
produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, komunikatif
dan komunikatif melalui pengalaman
pembelajaran
v 2) Hasil kerja dan karya siswa ###
v 3) Foto foto aktifitas siswa ###
136. Kepala Sekolah meningkatkan v 1) Hasil Karya Guru 4.00
karya/ide yang berguna
bagi pengembangan sekolah v 2) Hasil Karya Siswa ###
v 3) Hasil Karya Tendik Lainnya ###
137. Kepala Sekolah Memberdayakan v 1) MoU dengan Instansi / Lembaga lain 2.67
peran serta masyarakat dan
membangun kemitraan dengan 2) Sister School ###
lembaga lain yang relevan dalam
v 3) Kemitraan dengan sekolah lain ###
melakukan berbagai kegiatan
138. pengelolaan
Kepala pendididkan
Sekolah melakukan - Dokumen Laporan memuat pelaksanaan dan hasil
Pengembangan Unit Produksi Program Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan
Kewirausahaan, dan/atau v 4.00
Pemagangan

MEN
PETUNJUK:
CHEK- NILAI DAN
NO KOMPONEN LIST

1.2.3 Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan 100.00
1.2.3.1 Melaksanakan Evaluasi program pengembangan kewirausahaan 100.00
139. Kepala Sekolah menyusun laporan 1) Laporan Hasil Evaluasi Program Pengembangan
Evaluasi Program Pengembangan v Kewirausahaan 4.00
Kewirausahaan
2) Laporan evaluasi Program Pengembangan Jiwa
v Kewirausahaan ###
3) Laporan evaluasi Program Pengembangan Unit
v Produksi Kewirausahaan ###

MEN
PETUNJUK:
CHEK- NILAI DAN
NO KOMPONEN LIST

1.3.1 Perencanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 100.00
1.3.1.1 Kepala Sekolah merencanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 100.00
140. Kepala Sekolah merencanakan 1) Dokumen Program Supervisi guru dan Tenaga
Program Supervisi Guru dan Tenaga v Kependidikan 4.00
Kependidikan 2) Instrumen Supervisi Guru
v ###
v 3) Instrumen Supervisi Tenaga Kependidikan ###

MEN
PETUNJUK:
CHEK- NILAI DAN
NO KOMPONEN LIST

1.3.2 Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 100.00
1.3.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 100.00
Supervisi Guru v Guru 4.00
Supervisi Tenaga Kependidikan v Tenaga Kependidikan 4.00

MEN
PETUNJUK:
CHEK- NILAI DAN
NO KOMPONEN LIST

1.3.3 Evaluasi Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 66.67
1.3.3.1 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 66.67
Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil v target Pelaksanaan Program Supervisi Guru 4.00
Program Supervisi Guru
Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil target Pelaksanaan Program Supervisi Tenaga
Program Supervisi Tenaga Kependidikan 0.00
Kependidikan
145. Kepala Sekolah menyusun Laporan - Dokumen Laporan Hasil Evaluasi Program Supervisi
Hasil Evaluasi Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
Guru dan Tenaga Kependidikan v 4.00

MEN
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA 3 KOMPONEN UTAMA KEPALA SEKOLAHU

Alamat : Jumantono
Nama Kepala Sekolah : SUSILAWATI,S.Pd
NIP. : 19630612 198304 2 010
Observer / Penilai : Drs. AGUS SISWANTO, M.Pd.
NIP. : 196508251988061003
Periode Penilaian : 01 Januari s.d. 31 Desember 2020 Nilai Akhir
89.34
NILAI DAN SKOR SKALA

NO KOMPONEN SKOR 100 0,00-4,00
1.1 MANAJERIAL 93.03 3.72

1.1.1 Perencanaan Program Sekolah 100.00
1.1.1.1 Kepala Sekolah menyusun Perencanaan Program Sekolah 100.00
1.1.2 Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan 91.22
1.1.3 Pengawasan dan Evaluasi 95.83
1.1.3.2 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi 100.00
1.1.4 Kepemimpinan Sekolah 85.61
1.1.4.1 Kepala Sekolah melaksanakan Kepemimpinan 85.61
1.1.5 Sistim Informasi Manajemen (SIM) Sekolah 92.50
1.2 PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN 86.11 3.44
1.2.1 Perencanaan Pengembangan Kewirausahaan 66.67
1.2.1.1 Kepala Sekolah merencanakan Pengembangan Kewirausahaan 66.67
1.2.2 Pelaksanaan Pengembangan Kewirausahaan 91.67
1.2.2.1 Melaksanakan program pengembangan jiwa kewirausahaan dan pengembangan UP 91.67
1.2.3 Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan 100.00
1.2.3.1 Melaksanakan Evaluasi program pengembangan kewirausahaan 100.00
1.3 SUPERVISI GURU DAN TENDIK 88.89 3.56
1.3.1 Perencanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 100.00
1.3.1.1 Kepala Sekolah merencanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 100.00
1.3.2 Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 100.00
1.3.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 100.00
1.3.3 Evaluasi Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 66.67
1.3.3.1 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependid 66.67
NILAI RATA-RATA KOMPONEN MANAJERIAL - KEWIRAUSAHAAN - SUPERVISI 89.34
PENILAIAN KOMPONEN UTAMA KEPALA SEKOLAH

3.75 3.72
3.70
3.65
3.60 3.56
3.55
3.50
3.44
3.45
3.40
3.35
3.30

1.PKKS 15-2018 SD Tahun 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.PKKS 15-2018 SD Tahun 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MULAI DARI SINI! ...

ISI MANAJERIAL PENGEMBANGAN SUPERVISI GURU DN

Pangkat / Gol. / TMT : Pembina/Guru Madya/Iva / / 1 April 1983

a. Nama Guru (KS) : SUSILAWATI,S.Pd

b. Nama Kepsek : SUSILAWATI,S.Pd

c. Nama Instansi/Sklh. : SD NEGERI 03 BLORONG

d. Penilai : Drs. AGUS SISWANTO, M.Pd.

Periode penilaian Formatif Waktu

Nama Sekolah : SD NEGERI 03 BLORONG

Tanggal Mulai bekerja : 1 April 1983

Tanggal : 31 Desember 2020

IDENTITAS KEPALA SEKOLAH YANG DINILAI

b. Nama Instansi/Sklh. : SD NEGERI 03 BLORONG

Jumantono, 31 Desember 2020

Drs. AGUS SISWANTO, M.Pd. SUSILAWATI,S.Pd

IDENTITAS KEPALA SEKOLAH YANG DINILAI

b. Nama Instansi/Sklh. : SD NEGERI 03 BLORONG

Nilai PK-KS 100% 89.65

Jumantono 31 Desember 2020

SUSILAWATI,S.Pd Drs. AGUS SISWANTO, M.Pd.

b. Nama Instansi/Sklh. : SD NEGERI 03 BLORONG

Konversi nilai PKGuru ke dalam skala 0 - 100 sesuai Permeneg PAN

Jumantono31 Desember 2020

SUSILAWATI,S.Pd Drs. AGUS SISWANTO, M.Pd. SUSILAWATI,S.Pd

Nama Guru / KS : SUSILAWATI,S.Pd

TIDAK HADIR SKOR PERSENTASE

Jumantono, 31 Desember 2020

SUSILAWATI,S.Pd Drs. AGUS SISWANTO, M.Pd. SUSILAWATI,S.Pd

Nama : SUSILAWATI,S.Pd Observer : Drs. AGUS SISWANTO, M.Pd.

3 Kepala sekolah berpakaian rapi

4 Kepala sekolah rajin mengikuti

5 Kepala sekolah berprilaku baik

9 Kepala sekolah ikut aktif menjaga

11 Kepala sekolah berpartisispasi

3 Kepala sekolah memberi motivasi

3 Perilaku 1 Kepala sekolah memiliki kretivitas

3 Kepala sekolah memiliki dokumen

4 Kepala sekolah ada di sekolah

5 Kepala sekolah berada di sekolah

6 Kepala sekolah keluar sekolah

7 Kepala sekolah memberikan tugas

9 Kepala sekolah memperlakukan

Nama : SUSILAWATI,S.Pd Observer : Drs. AGUS SISWANTO, M.Pd.

5 Kepala sekolah dapat menjawab

6 Kepala sekolah dapat mengajar

2. Kemahiran 1 Kepala sekolah dapat

4 Kepala sekolah dapat mengajar

7 Kepala sekolah dapat mengajar

8 Kepala sekolah dapat terampil

13 Kepala sekolah dapat memberikan

14 Kepala sekolah dapat memberikan

3. Perilaku Kepala 1 Kepala sekolah mampu mengajak

4 Kepala sekolah berpakaian rapih

5 Kepala sekolah menghargai

8 Kepala sekolah ramah x x x x

11 Kepala sekolah dapat mengakhiri

12 Kepala sekolah memberikan tugas

13 Kepala sekolah menjaga lingkungan

14 Kepala sekolah menjaga kebersihan

15 Kepala sekolah dapat memulai dan

4 Kepala sekolah memelihara

6 Kepala sekolah akrab dengan saya

7 Kepala sekolah ikut serta dalam