LAPORAN
PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
NIP.
MASA PENILAIAN
01 Januari 2022 s.d. 31 Desember 2022
PENILAI
Nama : Imran Tululi, S.Pd, M.Pd
NIP : 197101241992021001
SK Penugasan : Kepala Disdikbud Kabupaten Gorontalo
No.
LAPORAN DAN EVALUASI
PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
Nama :
N I P / No. Seri Karpeg :
Pangkat / Gol. : III.c
TMT Guru :
NUPTK / NRG :
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
:
:
:
PERSETUJUAN
(Persetujuan ini ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)
Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan memahami
semua aspek yang ditulis / dilaporkan dalam format ini dan menyatakan setuju.
Nama KS Nama Penilai
Imran Tululi, S.Pd, M.Pd
197101241992021001
Tanda tangan Tanda tangan
a. Nama :
NIP / No. Seri Krpeg :
Tempat / Tgl Lahir :
Pangkat / Gol. : III.c
TMT Guru/KS :
NUPTK / NRG :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pend. Terakhir :
Spesialisasi :
Program Keahlian :
yang diampu
Tahun penilaian :
b. Nama Instansi/Sklh. :
Telepon / Fax :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
IDENTITAS PENILAI
a. Penilai : Imran Tululi, S.Pd, M.Pd
NIP : 197101241992021001
b. SK Penugasan : Kepala Disdikbud Kabupaten Gorontalo
Nomor :
Tanggal : 01 Januari 2022
Berlaku sampai dgn : 31 Desember 2022
, 15 Nov 2022
Penilai, KS yang dinilai
Nama Sekolah :
Alamat :
Nama Kepala Sekolah :
NIP. :
Observer / Penilai : Imran Tululi, S.Pd, M.Pd
NIP. : 197101241992021001
Periode Penilaian : 01 Januari 2022 s.d. 31 Desember 2022 Nilai Akhir
1.44
b. Nama Instansi/Sklh. :
Telepon / Fax :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
SKOR RATA-
NO KOMPETENSI KEPALA SEKOLAH KODE PKKS
RATA
1 MANAJERIAL PKKS 1 0.17
2 PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN PKKS 2 0.00
3 SUPERVISI GURU DAN TENDIK PKKS 3 0.00
Total 0.17
NKKS = (Total Skor/12) x 100 1.44
HASIL
NO PENILAIAN PROPORSI NILAI
PENILAIAN
1 Atasan (Pengawas) 1.44 70% 1.01
2 Rerata Kuesioner Guru 83.33 10% 8.33
3 Rerata Kuesioner Siswa 89.17 10% 8.92
4 Rerata Kuesionar Ortu 93.75 10% 9.38
5.06
15 Nov 2022
Nama Kepala Sekolah Tim Penilai,
Yang dinilai, Pengawas Pembina
a. Nama :
NIP :
Tempat / Tgl Lahir :
Pangkat / Gol. : III.c
TMT Guru :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pend. Terakhir :
Spesialisasi :
Program Keahlian :
yang diampu
b. Nama Instansi/Sklh. :
Telepon / Fax :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
AKPKB
AKK Minimal Golongan AKP Minimal
Minimal
100 9 10
III.c ke III.d y= 100%
Total perolehan Angka Kredit Tahun 5.06
15 Nov 2022
Guru (KS) yang dinilai, Penilai, Kepala Sekolah,
Nama Guru / KS :
NIP :
Pangkat / Gol. : / III.c
Tugas Pokok : Kepala Sekolah
, 15 Nov 2022
Guru (KS) yang dinilai, Penilai, Kepala Sekolah,
Jumlah Skor 26 26 23 25 0 0 0 0 0 0
Skor Maksimum = Jumlah indikator x 2 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
Nilai Kinerja= (Jumlah skor/skor maksimum) x 100 86.67 86.67 76.67 83.33 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Sebutan Baik Baik Baik Baik Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang
PENILAIAN KEPALA SEKOLAH / PENDIDIK OLEH PESERTA DIDIK
Jumlah Skor 14 15 16 0 0 0 0 0 0 0
Skor Maksimum = Jumlah indikator x 2 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16
Nilai Kinerja= (Jumlah skor/skor maksimum) x 100 87.50 93.75 100.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Sebutan Baik Amat Baik Amat Baik Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang
PENILAIAN KEPALA SEKOLAH / PENDIDIK OLEH DUNIA USAHA DAN DUNIA INDUSTRI (DU-DI)
5 Kepala sekolah
mengkoordinasikan penyusunan
laporan jurnal praktik kerja x x x
lapangan dengan instansi atau
DUDI
Jumlah Skor 23 25 24 0 0 0 0 0 0 0
Skor Maksimum = Jumlah indikator x 2 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26
Nilai Kinerja= (Jumlah skor/skor maksimum) x 100 88.46 96.15 92.31 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Sebutan Baik Amat Baik Amat Baik Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang
MEN
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH U
PETUNJUK:
Berilah Tanda Cheklist (√) atau silang (x) sesuai dengan bukti fisik yang dimiliki Kepala Sekolah.
CHEK- NILAI DAN
NO KOMPONEN LIST
BUKTI FISIK SKOR 100
1.1 MANAJERIAL
1.1.1 Perencanaan Program Sekolah 5.00
1.1.1.1 Kepala Sekolah menyusun Perencanaan Program Sekolah 5.00
1. Kepala sekolah menyusun RKJM 1) Dokumen RKJM (Rencana Kerja Jangka Menengah),
v 0.40
memuat Visi, Misi, Tujuan Sekolah memiliki masa minimal 4 tahun.
dan strategi pencapaian tujuan 2) Dokumen RKJM memuat rumusan Visi Sekolah ###
3) Dokumen RKJM memuat rumusan Misi Sekolah ###
4) Dokumen RKJM memuat rumusan Tujuan dan strategi
pencapaian ###
Penskoran: 5) Berita Acara perumusan ###
N/n x 4,00 6) Berita Acara Review ###
N = Jumlah teridentifikasi 7) Berita Acara penetapan ###
n = Jumlah Bukti Maksimal 8) Daftar hadir kegiatan perumusan ###
9) Daftar hadir kegiatan review ###
10) Daftar Hadir Penetapan ###
2. Menyusun RKT (RKS/RKAS) 1) Dokumen Rencana Kerja Tahunan (RKT) dan atau
RKS/RKAS 0.00
1.1 MANAJERIAL
1.1.2 Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan 0.00
1.1.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Kompetensi Lulusan 0.00
3. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Program sekolah yang telah dituangkan dalam
kegiatan agar siswa memiliki prilaku/ RKT/RKAS misalnya: PPK. Kegiatan keagamaan, 0.00
sikap, beriman, melalui pembiasaan ibadah.
dlm kegiatan Intrakurikuler, kokurikuler 2) Integrasi pengembangan sikap beriman dan bertakwa
dan ekstrakurikuler kepada Tuhan YME dalam kegiatan ###
pembelajaran tertuang dalam RPP.
3) Integrasi pengembangan sikap beriman dan bertakwa
kepada Tuhan YME dalam pelaksanaan pembelajaran. ###
4) Foto-foto kegiatan: ekstrakurikuler keagamaan dalam
penumbuhan sikap religius siswa. ###
5) Pembiasaan berdoa setiap memulai dan mengakhiri
kegiatan. ###
6) Melaksanakan kegiatan ibadah. ###
4. Kepala sekolah memfasilitasi berbagai 1) Program sekolah yang telah dituangkan dalam
kegiatan untuk menumbuhkan sikap RKT/RKAS misalnya: GLS, ekstrakurikuler Pendidikan 0.00
sosial dengan karakter jujur dan ber 2) Kepramukaan, dan ekstrakurikuler
Dokumentasi kegiatan (foto, daftar lainya.
hadir, atau bukti lain)
tanggung jawab, peduli, gotong- ###
royong dan demokratis, percaya diri,
serta nasionalisme 3) Catatan konselor/guru BK ###
4) Jurnal siswa dan guru ###
5) Menumbuhkan sikap saling menolong/berempati. ###
6) Menghormati perbedaan ###
7) Antri saat bergantian memakai fasilitas sekolah ###
8) Berpakaian sopan sesuai aturan sekolah. ###
9) Mengucapkan salam saat masuk kelas ###
10) Sikap santun dalam berbicara dan berperilaku. ###
###
1.1.2.4 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Penilaian Pendidikan 0.00
36. Kepala Sekolah memastikan 1) Program Supervisi guru dalam penerapan prinsip
pelaksanaan penilaian yang penilaian 0.00
menerapkan prinsip penilaian sahih,
objektif, adil, terbuka, holistik, dan 2) Laporan hasil supervisi guru dalam penerapan prinsip
akuntabel melalui supervisi guru. penilaian (dokumen menyatu dengan laporan hasil ###
supervisi proses pembelajaran)
41. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) RPP yang memuat rancangan penilaian kompetensi
Guru melaksanakan penilaian keterampilan praktik, portofolio, dan proyek. 0.00
kompetensi keterampilan sesuai
2) Kisi-kisi Soal ###
karakteristik Kompetensi Dasar (KD)
setiap mata pelajaran 3) Instrumen Penilaian Praktik ###
4) Instrumen Penilaian Portofolio ###
5) Instrumen Penilaian Produk ###
6) Instrumen Penilaian Proyek ###
7) Pedoman penskoran untuk setiap teknik penilaian ###
42. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian
penilaian kompetensi sikap dilakukan kompetensi sikap 0.00
guru melalui tahapan: (1) Mengamati
perilaku siswa selama pembelajaran; 2) Catatan/Jurnal Pengamatan perilaku siswa selama
(2) Mencatat perilaku siswa dengan pembelajaran ###
menggunakan lembar
3) Catatan perilaku siswa/Lembar Observasi/pengamatan
observasi/pengamatan; (3) ###
Menindaklanjuti hasil pengamatan; (4)
Mendeskripsikan perilaku siswa; dan 4) Tindak lanjut hasil pengamatan
(5) melaporkan kepada wali kelas. ###
5) Deskripsi perilaku siswa dalam Laporan
###
6) Laporan Hasil penilaian kepada wali kelas ###
43. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program supervisi guru dalam melaksanakan penilaian
guru melakukan penilaian kompetensi kompetensi pengetahuan 0.00
pengetahuan melalui:Tes tulis, Tes
2) Rancangan penilaian kompetensi pengetahuan dalam
lisan, dan penugasan sesuai dengan
RPP ###
kompetensi yang dinilai
1.1.2.5 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pendidik dan Tenaga Kependidikan 0.00
52. Kepala Sekolah memfasilitasi guru A. ≥91% dan ≤100% berpendidikan S1/D4.
memiliki dan meningkatkan kualifikasi 0.00
Akademik minimum sarjana (S1) atau
diploma empat (D4) dari program studi B. ≥81% dan <91% berpendidikan S1/D4
terakreditasi. ###
C. ≥71% dan <81% berpendidikan S1/D4.
Pilih / Cheklist Salah Satu: ###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai D. ≥61% dan <71% berpendidikan S1/D4.
0,00 ###
E. <61% berpendidikan S1/D4 ###
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Guru Kualifikasi S-1/D4 0 Orang
Persentase Guru Kualifikasi S-1/D4 %
Jumlah Guru Kualifikasi SMA/D1-D3 0 Orang
Persentase Guru SMA/D1-D3 %
53. Kepala Sekolah memfasilitasi guru A. ≥ 86% dan ≤ 100% bersertifikat pendidik 0.00
menjadi guru profesional (memiliki
B. ≥ 71% dan < 86% bersertifikat pendidik ###
sertifikat pendidik)
C. ≥ 56% dan < 71% bersertifikat pendidik ###
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. D. ≥ 41% dan < 56% bersertifikat pendidik ###
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai
0,00 E. < 41% bersertifikat pendidik ###
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Guru ber-Sertifikasi Pendidik 0 Orang
Persentase Gr. bersertifikat Pendidik %
54. Kepala Sekolah menugaskan guru A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai latar belakang pendidikan 0.00
untuk mengampu mata pelajaran
B. ≥ 81% dan ≤ 91% sesuai latar belakang pendidikan ###
sesuai dengan latar belakang
pendidikannya dan/atau uji kelayakan C. ≥ 71% dan ≤ 81% sesuai latar belakang pendidikan ###
dan kesetaraan.
D. ≥ 61% dan ≤ 71% sesuai latar belakang pendidikan ###
E. ≤ 61% sesuai latar belakang pendidikan ###
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Guru Pengampu yang sesuai 0 Orang
Persentase Guru Pengampu yang sesuai %
55. Kepala Sekolah memfasilitasi guru A. ≥ 91% dan ≤ 100% mengikuti UKG dan ≥ 40% guru
untuk mengikuti UKG memiliki nilai UKG diatas KKM 0.00
Jumlah Guru
Jumlah Guru
Guru melaksanakan Diklat Fungsional
Guru melakukan Keg. Kolektif Guru
Guru Presentasi pada Forum Ilmiah
Guru Menyusun Karya Tulis Ilmiah
Guru membuat Karya Inovatif
1.1.2.6 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Sarana Prasarana 0.00
68. Bangunan sekolah memenuhi 1) Ventilasi 0.00
persyaratan kesehatan 2) Pencahayaan ###
3) Sanitasi ###
4) Tempat sampah ###
5) Bahan Bangunan ###
69. Sekolah melakukan pemeliharaan dan 1) Pengecatan ulang 0.00
perbaikan berkala secara rutin setiap
tahun sekali, meliputi: pengecatan 2) Perbaikan Jendela dan pintu ###
ulang, perbaikan jendela dan pintu,
lantai, penutup atap, plafon, instalasi 3) Lantai ###
air, dan listrik.
4) Penutup atap ###
5) Plafond ###
6) Instalasi Air ###
7) Listrik ###
106. Kepala Sekolah meningkatkan A. Penerbitan tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota
promosi sekolah melalui media meningkat. 0.00
cetak/elektronik B. Penerbitan tingkat Nasional, dan/atau Provinsi atau
Kab/Kota meningkat ###
C. Penerbitan tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat.
###
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; D. Penerbitan tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; ###
E. Nilai 0,00
E. Tidak ada peningkatan Penerbitan
###
Th. Ini Th.
Uraian Promosi Sekolah Lalu Keterangan Naik / Turun
Nama Sekolah :
Alamat :
Nama Kepala Sekolah :
NIP :
1.00
0.90
0.80
0.70
0.60
0.50
0.40
0.30
0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.10
0.00
1
1.00 CAPAIAN 8 SNP
8 2
0.50
7 0.00 3
6 4
5
1.1 MANAJERIAL
1.1.3 Pengawasan dan Evaluasi 0.00
1.1.3.1 Kepala Sekolah melaksanakan Pengawasan 0.00
109. Kepala Sekolah merencanakan - Dokumen Program Pengawasan dan Evaluasi Guru
Program Pengawasan dan Evaluasi dan Tenaga Kependidikan 0.00
Guru dan Tenaga Kependidikan
110. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen pemantauan proses pembelajaran 0.00
Program Pengawasan Guru melalui
2) Data hasil pemantauan ###
kegiatan pemantauan proses
pembelajaran 3) Laporan hasil pemantauan ###
4) Program tindak lanjut hasil pemantauan ###
111. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen pemantauan pelaksanaan tugas tenaga
Program Pengawasan Tenaga kependidikan (wakil kepala sekolah, tenaga
Kependidikan laboratorium, tenaga perpustakaan, dan tenaga 0.00
administrasi sekolah)
113. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Format instrumen evaluasi kurikulum dan evaluasi 0.00
evaluasi kurikulum dan pembelajaran pembelajaran
2) Data hasil evaluasi kurikulum ###
3) Data Hasil Evaluasi Pembelajaran ###
4) Laporan Hasil Evalusai Kurikulum dan Pembelajaran ###
5) Program Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Pembelajaran ###
114. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen Evaluasi Pendayagunaan Guru dan Tenaga
evaluasi pendayagunaan guru dan Kependidikan 0.00
tenaga kependidikan
2) Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Guru ###
3) Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Tenaga
Kependidikan ###
115. Kepala Sekolah mempersiapkan diri - SK dan Job Diskripsi Tim Penjaminan Mutu Internal
untuk Akreditasi Sekolah Sekolah 0.00
1.1 MANAJERIAL
1.1.4 Kepemimpinan Sekolah 0.00
1.1.4.1 Kepala Sekolah melaksanakan Kepemimpinan 0.00
117. Kepala Sekolah menyusun dan 1) Struktur Organisasi Sekolah 0.00
menetapkan struktur organisasi
sekolah 2) Uraian Tugas / Job Deskripsi ###
118. Kepala Sekolah menempatkan guru - SK Pembagian Tugas GTK Guru dan Tenaga
dan atau tenaga kependidikan dalam Kependidikan 0.00
SOTK yang telah ditetapkan.
119. Kepala Sekolah mendelegasikan 1) SK Pembagian Tugas GTK dan tugas tambahan sesuai
sebagian tugas kepada wakil kepala dengan tupoksinya 0.00
sekolah yang relevan dengan bidang
2) Uraian Tugas personal sekolah / Job Deskripsi
tugas. ###
120. Kepala Sekolah membuat rencana 1) Program Kerja Sekolah 0.00
kerja strategis dan rencana kerja
2) Renstra / RIP / RKJM ###
tahunan untuk pelaksanaan
peningkatan mutu 3) Rencana Kerja Tahunan (RKT - RKS dan RKAS) ###
121. Kepala Sekolah membuat keputusan 1) RKAS yang telah disahkan 0.00
anggaran sekolah dengan
2) Daftar Hadir Rapat: guru, komite sekolah, dan
mempertimbangkan masukan guru, ###
penyelenggara sekolah
komite sekolah, dan penyelenggara
sekolah (khusus bagi swasta) 3) Notulen / Berita Acara
###
122. Kepala Sekolah berkomunikasi untuk 1) Surat Undangan Rapat 0.00
menciptakan dukungan intensif dari
orang tua siswa dan masyarakat. 2) Jurnal Sekolah ###
3) Notulen / Berita Acara Rapat ###
123. Kepala Sekolah memprogramkan 1) Data guru berprestasi yang diberi penghargaan oleh
peningkatan motivasi kerja pendidik sekolah 0.00
dan tendik dengan menggunakan
sistem pemberian penghargaan dan 2) Data tenaga kependidikan berprestasi yang diberi
penghargaan oleh sekolah ###
sangsi atas pelanggaran peraturan
dan kode etik 3) Data guru yang diberi sanksi atas pelanggaran
peraturan dan kode etik ###
4) Data tenaga kependidikan yang diberi sanksi atas
pelanggaran peraturan dan kode etik ###
124. Kepala Sekolah menciptakan 1) Lingkungan pembelajaran yang Aman 0.00
lingkungan pembelajaran yang efektif 2) Lingkungan pembelajaran yang Bersih
bagi siswa ###
3) Lingkungan pembelajaran yang Nyaman ###
4) Kelengkapan sarana pembelajaran ###
125. Kepala Sekolah Mengembangkan 1) Upacara hari besar nasional 0.00
Program Keteladanan Sikap dan
Perilaku yang menjaga nama baik 2) Peringatan hari besar keagamaan
###
lembaga, profesi, dan kedudukan
/jabatan 3) Bakti Sosial ###
4) Keikutsertaan lomba prestasi siswa, pendidik, dan
tenaga kependidikan ###
127. Kepala Sekolah menjalin kerja sama 1) Dokumen MoU dengan orang tua siswa 0.00
dengan orang tua siswa, masyarakat,
dan komite sekolah 2) Dokumen MoU dengan masyarakat ###
3) Dokumen MoU dengan Komite Sekolah ###
1.1 MANAJERIAL
1.1.5 Sistim Informasi Manajemen (SIM) Sekolah 16.67
1.1.5.1 Kepala Sekolah melaksanakan Pengawasan 16.67
128. Kepala Sekolah mengelola sistem 1) Fasilitas Informasi
informasi manajemen yang memadai v 4.00
untuk mendukung administrasi
pendidikan yang efektif, efisien dan 2) Sumber Daya Informasi
akuntabel v ###
129 Kepala Sekolah meningkatkan A. Peningkatan ≥ 40% dari tahun sebelumnya, jumlah
Pengembangan Teknologi Informasi komputer ≥25% jumlah siswa, dan pengembangan IT 0.00
dan Komunikasi Sekolah ≥75%.
B. Peningkatan ≥ 20% dari tahun sebelumnya, jumlah
komputer ≥25% jumlah siswa, dan pengembangan IT ###
≥75%.
C. Peningkatan ≤ 20% dari tahun sebelumnya, jumlah
komputer ≥25% jumlah siswa, dan pengembangan IT ≥ ###
50%.
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; D. Sekolah memiliki komputer dan ada pengembangan IT
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. di sekolah. ###
Nilai 0,00
E. Tidak ada pengembangan IT di sekolah ###
Th. Ini Th.
Pengembangan TI Lalu Keterangan Naik / Turun
133. Kepala Sekolah memfasilitasi atau 1) Forum Komunika Orang Tua Siswa Per tingkat
mengembangkan Program/Forum kelas/kelas/angkatan 0.00
Komunikasi antar warga sekolah yang
2) Foto foto kegiatan
efisien dan efektif. ###
144. Kepala Sekolah melaksanakan - Dokumen Laporan Evaluasi dan Analisis kesenjangan
Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil target Pelaksanaan Program Supervisi Tenaga
Program Supervisi Tenaga Kependidikan 0.00
Kependidikan
145. Kepala Sekolah menyusun Laporan - Dokumen Laporan Hasil Evaluasi Program Supervisi
Hasil Evaluasi Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
NIP. : ……………………………………………………………………………
SKOR
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO KOMPONEN PERNYATAAN bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Prilaku sehari- 1 Kepala sekolah bekerja sesuai jadwal yang
I hari ditetapkan
TOTAL SKOR
……………….., ……….20 ………
Responden,
…….………………………………..
MEN
U
INSTRUMEN PENILAIAN PRILAKU KINERJA GURU / KEPALA SEKOLAH
OLEH PESERTA DIDIK/SISWA
NIP. : ……………………………………………………………………………
SKOR
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO KOMPONEN PERNYATAAN bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Kepemimpinan 1 Kepala sekolah dapat memimpin sekolah
1. kepala Sekolah dengan tertib dan disiplin
TOTAL SKOR
…….………………………………..
MEN
U
INSTRUMEN PENILAIAN PRILAKU KINERJA GURU / KEPALA SEKOLAH
OLEH ORANG TUA / KOMITE
NIP. : ……………………………………………………………………………
SKOR
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO KOMPONEN PERNYATAAN bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Komunikasi 1 Kepala sekolah memberitahukan
I perkembangan belajar putra / putri saya
TOTAL SKOR
…….………………………………..
MEN
U
INSTRUMEN PENILAIAN PRILAKU KINERJA GURU / KEPALA SEKOLAH
OLEH DUNIA USAHA DAN INDUSTRI (DU-DI)
NIP. : ……………………………………………………………………………
SKOR
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO KOMPONEN PERNYATAAN bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Kepribadian 1 Kepala sekolah mengucapkan salam ketika
I berjumpa
TOTAL SKOR
…….………………………………..
MEN
LEMBAR PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH U
MENGACU PADA PERMENDIKBUD NO. 15 THN 2018 BEBAN KERJA KEPALA SEKOLAH
Nama Sekolah :
Alamat :
Nama Kepala Sekolah :
NIP. :
Observer / Penilai :
NIP. :
Periode Pebilaian :
Petunjuk :
Berilah Tanda Cheklist (√) atau silang (x) sesuai dengan bukti fisik yang dimiliki Kepala Sekolah.
CHEK-
NO KOMPONEN LIST
BUKTI FISIK PRTM OBSRVSI
1.1 MANAJERIAL
1.1.1 Perencanaan Program Sekolah
1.1.1.1 Kepala Sekolah menyusun Perencanaan Program Sekolah
1. Kepala sekolah menyusun RKJM 1) Dokumen RKJM (Rencana Kerja Jangka Menengah),
memuat Visi, Misi, Tujuan Sekolah memiliki masa minimal 4 tahun.
dan strategi pencapaian tujuan 2) Dokumen RKJM memuat rumusan Visi Sekolah
3) Dokumen RKJM memuat rumusan Misi Sekolah
4) Dokumen RKJM memuat rumusan Tujuan dan strategi
pencapaian
Penskoran: 5) Berita Acara perumusan
N/n x 4,00 6) Berita Acara Review
N = Jumlah teridentifikasi 7) Berita Acara penetapan
n = Jumlah Bukti Maksimal 8) Daftar hadir kegiatan perumusan
9) Daftar hadir kegiatan review
10) Daftar Hadir Penetapan
2. Menyusun RKT (RKS/RKAS) 1) Dokumen Rencana Kerja Tahunan (RKT) dan atau
RKS/RKAS
Penskoran: 2) Dokumen Evaluasi Diri Sekolah yang menggunakan
N/n x 4,00 instrumen Akreditasi atau SPMI atau instrumen lainnya.
5. Kepala sekolah memiliki program 1) Dokumen Rencana Program Literasi yang tertuang
gerakan literasi dalam aktivitas dalam RKT/RKAS
pembelajaran baik di dalam kelas
2) Dokumen Penilaian Program Literasi.
maupun di luar kelas, melalui
pembiasaan program tersebut. 3) Dokumen Laporan pelaksanaan Kegiatan literasi.
4) Disediakan waktu yang cukup untuk kegiatan literasi.
Th. Th.
Prestasi Akademik Ini Lalu Keterangan
Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Nasional
Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Provinsi
Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Kab/Kota
11. Kepala Sekolah meningkatkan A. Jumlah prestasi lomba ketiga bidang meningkat sangat
prestasi siswa pada bidang non baik dari tahun sebelumnya
akademik dalam lomba bidang: (1)
seni; (2) sosial; (3) kemasyarakatan B. Jumlah prestasi lomba tingkat nasional naik dan
provinsi atau Kab/Kota meningkat baik dari tahun
sebelumnya
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. C. Jumlah prestasi lomba tingkat Provinsi dan Kab/Kota
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai meningkat sangat baik dari tahun sebelumnya
0,00
D. Salah satu Jumlah prestasi lomba meningkat baik dari
tahun sebelumnya
Th. Th.
Uraian Ini Lalu Keterangan
14. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa untuk 1) Dokumen RPP yang memuat penugasan individu dan
memiliki keterampilan bertindak secara kelompok.
mandiri, kolaboratif, dan komunikatif melalui
pendekatan lmiah sebagai pengembangan dari 2) Dokumen Laporan tugas dan kegiatan oleh siswa.
yang dipelajari pada satuan pendidikan dan
sumber lain secara mandiri yang diperoleh dari 3) Bahan dan dokumentasi presentasi tugas
pengalaman pembelajaran dan kegiatan,
meliputi: Penugasan individu, Penugasan 4) SK Kepanitiaan dan laporan kegiatan.
kelompok, Pelaporan tugas/kegiatan,
Presentasi hasil penugasan, Keterlibatan 5) Surat Tugas/SK tentang penyusunan program sekolah
dalam kepanitiaan, Keterlibatan dalam
penyusunan program sekolah.
1.1.2.2 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Isi
15. Kepala Sekolah memfasilitasi guru 1) Silabus
dalam menumbuhkan kompetensi 2) RPP yang memuat rancangan penilaian sikap spiritual
sikap spiritual siswa melalui
pembelajaran langsung dan tidak
3) Instrumen observasi, penilaian diri, dan penilaian antar
langsung (indirect teaching),
teman.
keteladanan, pembiasaan, dan
budaya sekolah dengan 4) Buku Pedoman Guru
memperhatikan karakteristik mata 5) Buku yang digunakan guru dalam pembelajaran
pelajaran serta kebutuhan dan kondisi 6) Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran
siswa.
7) Jurnal nilai (Sikap spiritual, siswa diamati dan dicatat
wali kelas / guru BK dan guru kelas / mata pelajaran)
9) Buku Nilai
10) Dokumen hasil penilaian keterampilan kinerja, proyek ,
produk, dan portofolio.
19. Kepala Sekolah mengelola perangkat 1) Dokumen Silabus setiap mata pelajaran.
pembelajaran yang dikembangkan
untuk semua mata pelajaran sesuai 2) Dokumen RPP setiap mata pelajaran
dengan tingkat kompetensi dan ruang
lingkup materi pembelajaran. 3) Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
pembelajaran (Bahan ajar/Lembar Kerja)
4) Program Tahunan
5) Program Semester
20. Kepala Sekolah membentuk Tim 1) SK penetapan tim pengembang kurikulum sekolah
Pengembang Kurikulum -TPK
(sekurang-kurangnya meliputi guru 2) Daftar Hadir Kegiatan Pengembangan Kurikulum
mata pelajaran, konselor/guru BK, (sekurang-kurangnya guru matapelajaran/kelas,
Komite Sekolah atau penyelenggara konselor/BK, komite sekolah, penyelenggara
pendidikan) dalam mengembangkan pendidikan)
kurikulum sekolah.
3) Daftar Hadir Nara Sumber
23. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Struktur kurikulum yang ditetapkan dalam Dokumen I
kurikulum sesuai pedoman, meliputi: Kurikulum Sekolah
(1) kegiatan intrakurikuler ; (2)
2) Dokumen penugasan guru berdasarkan struktur
kegiatan kokurikuler ; (3) kegiatan
kurikulum
ekstrakurikuler; (4) Jumlah alokasi
waktu jam pembelajaran baik kegiatan 3) Dokumen kegiatan Penugasan Terstruktur
intrakurikuler, kokurikuler, dan
ekstrakurikuler; (5) Penugasan 4) Dokumen Kegiatan Mandiri
terstruktur ; (5) Kegiatan mandiri;
seluruhnya disesuaikan dengan 5) Jadwal pelajaran yang menkomodir alokasi waktu yang
peraturan yang berlaku dan (6) telah ditetapkan dalam Struktur Kurikulum
Penambahan Beban Belajar Satuan 6) RPP
pendidikan dapat menambah beban
belajar 2 (dua) jam per minggu 7) Hasil Belajar
4) Tujuan pembelajaran
5) Kompetensi dasar
6) Indikator pencapaian kompetensi (IPK)
7) Materi pembelajaran memuat fakta, konsep, prinsip,
dan prosedur yang relevan
8) Metode Pembelajaran
9) Media Pembelajaran
10) Sumber Belajar
11) Langkah-langkah pembelajaran
12) Rancangan penilaian hasil pembelajaran.
13) Integrasi PPK dalam kegiatan inti pembelajaran
26. Kepala Sekolah menetapkan alokasi 1) Jadwal pembelajaran, yang menunjukkan bahwa:
waktu dan beban belajar di sekolah Alokasi Waktu Jam Tatap Muka, Pembelajaran 45
sesuai ketentuan menit pada SMA/SMK
27. Kepala Sekolah menetapkan alokasi 1) Buku Teks yang digunakan siswa tercantum dalam
waktu dan beban belajar di sekolah setiap RPP
sesuai ketentuan
2) Kepala Sekolah memastikan bahwa setiap siswa
menggunakan buku teks atau buku elektronik (e-book)
untuk semua mata pelajaran.
37. Kepala Sekolah menetapkan KKM 1) Dokumen penetapan KKM untuk setiap mata pelajaran.
setiap mata pelajaran berdasarkan
validasi penyusunan KKM yang 2) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan
mempertimbangkan: karakteristik karakteristik siswa
siswa, karakteristik mata pelajaran,
3) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan
kondisi satuan pendidikan, dan
analisis hasil penilaian. karakteristik mata pelajaran
4) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan kondisi
satuan pendidikan
5) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan analisis
hasil penilaian.
38. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian
guru melaksanakan penilaian sesuai dengan KI untuk setiap mata pelajaran
kompetensi sikap sesuai karakteristik 2) Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian sikap
KI setiap mapel yang diampu guru sesuai KD untuk mata pelajaran Pendidikan Agama dan
yang bersangkutan atau sesuai KD Budi Pekerti dan mata pelajaran Pendidikan
mapel Pendidikan Agama dan Budi Kewarganegaaan
Pekerti dan PKN
3) Jurnal Penilaian Sikap
4) Instrumen Pengamatan Sikap
5) Instrumen Penilaian Diri
6) Instrumen Penilaian Antar Teman
39. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) RPP yang memuat rancangan penilaian kompetensi
guru melaksanakan penilaian pengetahuan
kompetensi pengetahuan sesuai
karakteristik Kompetensi Dasar (KD) 2) Kisi-kisi Soal
untuk setiap mata pelajaran 3) Naskah Soal Tes Tulis / Lisan
4) Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal
5) Analisis Kuantitatif Butir Soal
40. Kepala Sekolah memastikan bahwa guru 1) Dokumen Analisis hasil belajar siswa.
menggunakan hasil penilaian kompetensi
pengetahuan untuk: (1) perbaikan proses
pembelajaran, (2) mengetahui capaian
kompetensi siswa, (3) menyusun laporan
2) Laporan hasil belajar siswa.
kemajuan hasil belajar dan/atau kenaikan
kelas
3) Tindak lanjut hasil penilaian
41. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) RPP yang memuat rancangan penilaian kompetensi
Guru melaksanakan penilaian keterampilan praktik, portofolio, dan proyek.
kompetensi keterampilan sesuai
2) Kisi-kisi Soal
karakteristik Kompetensi Dasar (KD)
setiap mata pelajaran 3) Instrumen Penilaian Praktik
4) Instrumen Penilaian Portofolio
5) Instrumen Penilaian Produk
6) Instrumen Penilaian Proyek
7) Pedoman penskoran untuk setiap teknik penilaian
42. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian
penilaian kompetensi sikap dilakukan kompetensi sikap
guru melalui tahapan: (1) Mengamati
perilaku siswa selama pembelajaran; 2) Catatan/Jurnal Pengamatan perilaku siswa selama
(2) Mencatat perilaku siswa dengan pembelajaran
menggunakan lembar
3) Catatan perilaku siswa/Lembar Observasi/pengamatan
observasi/pengamatan; (3)
Menindaklanjuti hasil pengamatan; (4)
Mendeskripsikan perilaku siswa; dan 4) Tindak lanjut hasil pengamatan
(5) melaporkan kepada wali kelas.
5) Deskripsi perilaku siswa dalam Laporan
44. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program supervisi guru dalam melaksanakan penilaian
guru melaksanakan penilaian kompetensi keterampilan
kompetensi keterampilan dilakukan
melalui penilaian praktik, produk, 2) Rancangan penilaian kompetensi keterampilan dalam
portofolio, dan teknik lain sesuai RPP
dengan kompetensi yang dinilai.
3) Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian
kompetensi keterampilan
4) Kisi-kisi penilaian kompetensi keterampilan
5) Instrumen penilaian keterampilan untuk setiap
matapelajaran sesuai dengan kompetensi keterampilan
yang dinilai.
6) Rubrik penilaian kompetensi keterampilan
45. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program Supervisi Guru dalam pelaksanaan penilaian
guru melaksanakan penilaian otentik
(authentic assesment) menilai 2) Jadwal Pelaksnaaan Supervisi Guru dalam
kesiapan siswa, proses, dan hasil pelaksanaan penilaian
belajar secara utuh melalui supervisi
3) Hasil Supervisi Guru dalam pelaksanaan Penilaian
4) Dokumen rancangan penilaian dalam RPP yang dibuat
guru
5) Instrumen penilaian otentik yang dibuat guru (angket,
observasi, catatan anekdot, dan refleksi, dll sesuai
dengan tujuan pengukuran)
50. Kepala Sekolah menetapkan 1) Ketetapan Kriteria Kelulusan Siswa dari satuan
kenaikan/kelulusan siswa melalui pendidikan mengacu pada ketentuan peraturan
Rapat dengan dewan pendidik. perundang-undangan
2) Surat Undangan Rapat Kenaikan/Kelulusan siswa
3) Daftar hadir Rapat
4) Notulen rapat penetapan kenaikan/kelulusan siswa
5) Berita Acara atau SK Penetapan Siswa yang naik
kelas/lulus
51. Kepala Sekolah menyelenggarakan 1) Rekapitulasi KKM setiap mata pelajaran yang telah
penilaian hasil belajar oleh satuan ditetapkan.
pendidikan mengacu pada mekanisme
yang telah ditetapkan. 2) Hasil penilaian kompetensi sikap
3) Hasil penilaian kompetensi pengetahuan melalui
US/USBN
4) Hasil penilaian kompetensi keterampilan
5) Dokumentasi penyelenggaran US.
6) Laporan hasil penilaian pendidikan pada akhir semester
dan akhir tahun ditetapkan dalam rapat dewan pendidik
berdasar hasil penilaian oleh Satuan Pendidikan dan
hasil penilaian oleh Pendidik
7) Berita Acara rapat dewan pendidik dalam penetapan
kenaikan kelas dan kelulusan siswa dari satuan
pendidikan
1.1.2.5 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pendidik dan Tenaga Kependidikan
52. Kepala Sekolah memfasilitasi guru A. ≥91% dan ≤100% berpendidikan S1/D4.
memiliki dan meningkatkan kualifikasi
Akademik minimum sarjana (S1) atau
diploma empat (D4) dari program studi B. ≥81% dan <91% berpendidikan S1/D4
terakreditasi.
C. ≥71% dan <81% berpendidikan S1/D4.
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai D. ≥61% dan <71% berpendidikan S1/D4.
0,00
E. <61% berpendidikan S1/D4
CHEK-
NO KOMPONEN LIST
BUKTI FISIK PRTM OBSRVSI
5) Sertifikat pendidik
6) Sertifikat Calon Kepala Sekolah
58. Kepala Sekolah menugaskan tenaga 1) SK penugasan sebagai tenaga adminitrasi sekolah
administrasi sesuai ketentuan 2) Sertifikat Pelatihan
3) Ijazah SMA/SMK
4) Surat Keterangan Pengalaman Kerja sebagai tenaga
administrasi sekolah minimal 2 (dua) tahun
59. Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1) SK penugasan sebagai kepala perpustakaan sekolah
Perpustakaan sesuai ketentuan
2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Perpustakaan
Sekolah dari lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah
3) Ijazah S-1/D4
4) Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga tahun)
60. Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1) SK penugasan sebagai kepala Laboratorium sekolah
Laboratorium sesuai ketentuan
2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Laboratorium
Sekolah dari lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah
3) Ijazah minimal D3
4) Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga tahun)
61. Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1) SK penugasan sebagai kepala Bengkel
Bengkel sesuai ketentuan 2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Bengkel dari
lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah
3) Ijazah minimal D3
4) Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga tahun)
62. Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1) SK penugasan sebagai tenaga Laboratorium (laboran) /
Bengkel sesuai ketentuan Bengkel (toolman)
2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Laboratorium /
Bengkel dari lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah
3) Ijazah minimal D3
4) Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga tahun)
63. Kepala Sekolah menugaskan tenaga 1) Penjaga Sekolah
layanan khusus sesuai ketentuan 2) Tukang Kebun
3) Tenaga kebersihan
4) Pesuruh
5) Satpam / Keamanan
64. Kepala Sekolah meningkatkan A. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Nasional,
prestasi Guru di bidang Pendidikan Provinsi, dan Kab/Kota meningkat lebih tinggi setiap
dan Inovasi Pembelajaran tahunnya
Pilih / Cheklist Salah Satu: B. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Nasional`dan
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. atau Provinsi, dan Kab/Kota meningkat lebih tinggi
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai setiap tahunnya
0,00
4) Penutup atap
5) Plafond
6) Instalasi Air
7) Listrik
70. Sekolah mengupayakan ketersediaan 1) Jumlah yang sama atau lebih banyak dari jumlah
ruang kelas dengan jumlah dan rombongan belajar.
ukuran yang sesuai dengan ketentuan
2) Ukuran minimum sama dengan jumlah siswa x 2 m,
dengan lebar minimum 5 m dan luas minimum 30 m2.
71. Kepala Sekolah mengupayakan 1) Luas minimum sama dengan 1 ½ ruang kelas, dan
ketersediaan ruang perpustakaan lebar minimum 5 m
dengan luas dan sarana sesuai
ketentuan dan pendayagunaannya 2) Sarana ruang perpustakaan
secara maksimal, kondisinya terawat
dengan baik, bersih serta nyaman.
3) Buku teks pelajaran, buku panduan pendidik, buku
pengayaan
4) Buku referensi dapat berwujud e-book
72. Kepala sekolah melengkapi prasarana 1) Ruang Kelas
yang lengkap sesuai ketentuan 2) Ruang Guru
dengan kondisi baik.
3) Ruang Pimpinan
4) Ruang Laboratorium IPA
5) Ruang Perpustakaan
6) Ruang UKS
7) Ruang Sirkulasi
8) Tempat Ibadah
9) Jamban
10) Tempat bermain / olahraga
11) Gudang
12) Kantin
13) Tempat Parkir
73. Kepala sekolah melengkapi ruang 1) Luas ruangan minimal 12 m2
pimpinan dengan luas minimum 12 m2 2) Lebar ruangan minimum 3 m
dengan sarana sesuai ketentuan.
3) Meja dan kursi pimpinan 1 set
4) Meja dan kursi tamu 1 set
5) Lemari
6) Papan statistik
7) Simbol kenegaraan
8) Tempat sampah
9) Jam Dinding
74. Kepala Sekolah melengkapi ruang 1) Luas Ruangan minimal 5 m2
guru dengan luas minimum 56 m2 dan 2) Rasio luas ruangan 4 m2/guru
rasio 4m2/guru dengan sarana sesuai
ketentuan. 3) Meja dan kursi 1 set / guru
4) Meja dan kursi tamu 1 set
5) Lemari
6) Papan statistik
7) Papan Pengumuman
8) Tempat cuci tangan
9) Tempat sampah
10) Jam Dinding
75. Kepala Sekolah melengkapi tempat 1) Luas ruangan minimum 12 m2
beribadah bagi warga sekolah dengan 2) Perlengkapan ibadah sesuai kebutuhan.
luas dan sarana sesuai ketentuan.
3) Terdapat 1 buah lemari/rak.
4) terdapat1 1buah
Terdapat buahjamjamdinding.
dinding.
ketersediaan
ketersediaan air.
air.
5) Ketersediaan air.
76. Kepala Sekolah mengadakan / 1) Kantin menempati area tersendiri.
melengkapi kantin yang memenuhi 2) Luas kantin sesuai dengan kebutuhan peserta didik ,
ketentuan dengan luas total minimum 12 m.
3) Kantin memperhatikan aspek kebersihan, kesehatan,
keamanan.
4) Kantin memiliki sanitasi yang baik.
5) Kantin menyediakan makanan dan minuman yang
sehat dan bergizi bagi siswa, guru, dan tenaga
kependidikan
81. Kepala Sekolah 1) RPK memenuhi ketentuan jenis, rasio, dan deskripsi
melengkapi/mengadakan ruang
pembelajaran khusus(RPK) masing 2) RPK memenuhi ketentuan jenis dan rasio
masing program keahlian dengan
sarana dan perlengkapanya yang 3) RPK memenuhi ketentuan jenis
lengkap sesuai ketentuan dengan
kondisi baik. 4) RPK kurang memenuhi ketentuan jenis
CHEK-
NO KOMPONEN LIST
BUKTI FISIK PRTM OBSRVSI
91. Kepala Sekolah membelanjakan biaya A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana
untuk pengembangan pendidik dan
B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
tenaga kependidikan berdasarkan
RKA C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana
E. < 61% sesuai rencana
Alokasi biaya rencana sesuai RKA
Pembelanjaan sesuai RKA
Persentase (%) realisasi
92. Kepala Sekolah merealisasikan modal A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana
kerja sebesar yang tertuang dalam
B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
RKA selama 1 tahun terakhir.
C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana
E. < 61% sesuai rencana
Alokasi biaya rencana sesuai RKA
Pembelanjaan sesuai RKA
Persentase (%) realisasi
93. Kepala Sekolah menyampaikan biaya 1) Gaji
operasional untuk guru dan tenaga
2) Honor kegiatan
kependidikan
3) Insentif
4) Tunjangan lain
94. Kepala Sekolah merealisasikan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana
rencana belanja anggaran pengadaan
B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
alat tulis sesuai RKA dalam 1 tahun
terakhir. C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana
E. < 61% sesuai rencana
Alokasi biaya rencana sesuai RKA
Pembelanjaan sesuai RKA
Persentase (%) realisasi
95. Kepala Sekolah merealisasikan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana
rencana belanja anggaran pengadaan
B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
bahan dan alat habis pakai untuk
kegiatan pembelajaran sesuai RKA C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
pada tahun berjalan
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana
E. < 61% sesuai rencana
Alokasi biaya rencana sesuai RKA
Pembelanjaan sesuai RKA
Persentase (%) realisasi
96. Kepala Sekolah merealisasikan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana
rencana biaya pemeliharaan dan
perbaikan berkala sarana dan B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
prasarana sesuai RKA.
C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
98. Kepala Sekolah merealisasikan biaya A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana
transportasi dan perjalanan dinas
B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
serta konsumsi selama 1 tahun
berjalan. C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana
E. < 61% sesuai rencana
Alokasi biaya rencana sesuai RKA
Pembelanjaan sesuai RKA
Persentase (%) realisasi
99. Kepala Sekolah merealisasikan biaya A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana
pembinaan peserta didik dan kegiatan
ekstrakurikuler sebesar yang tertuang B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
dalam RKA selama 1 tahun terakhir.
C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
5) Penelusuran alumni
105. Kepala Sekolah menyusun pedoman 1) Dokumen peraturan tentang standar pembiayaan yang
pengelolaan pembiayaan investasi berlaku
dan operasional sesuai ketentuan: (1)
disusun mengacu pada standar 2) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur
pembiayaan, (2) mengatur tentang tentang sumber pemasukan, pengeluaran dan jumlah
sumber pemasukan, pengeluaran, dan dana yang dikelola
jumlah dana, (3) mengatur tentang
3) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur
penyusunan dan pencairan anggaran,
tentang penyusunan dan pencairan anggaran, serta
(4) mengatur tentang kewenangan
penggalangan dana di luar dana investasi dan
dan tanggung jawab kepala sekolah
operasional
dalam membelanjakan anggaran, (5)
mengatur tentang pembukuan.
CHEK-
NO KOMPONEN LIST
BUKTI FISIK PRTM OBSRVSI
106. Kepala Sekolah meningkatkan A. Penerbitan tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota
promosi sekolah melalui media meningkat.
cetak/elektronik B. Penerbitan tingkat Nasional, dan/atau Provinsi atau
Pilih / Cheklist Salah Satu: Kab/Kota meningkat
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. C. Penerbitan tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai
0,00
D. Penerbitan tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat
113. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Format instrumen evaluasi kurikulum dan evaluasi
evaluasi kurikulum dan pembelajaran pembelajaran
2) Data hasil evaluasi kurikulum
3) Data Hasil Evaluasi Pembelajaran
4) Laporan Hasil Evalusai Kurikulum dan Pembelajaran
5) Program Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Pembelajaran
114. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen Evaluasi Pendayagunaan Guru dan Tenaga
evaluasi pendayagunaan guru dan Kependidikan
tenaga kependidikan
2) Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Guru
3) Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Tenaga
Kependidikan
115. Kepala Sekolah mempersiapkan diri - SK dan Job Diskripsi Tim Penjaminan Mutu Internal
untuk Akreditasi Sekolah Sekolah
118. Kepala Sekolah menempatkan guru - SK Pembagian Tugas GTK Guru dan Tenaga
dan atau tenaga kependidikan dalam Kependidikan
SOTK yang telah ditetapkan.
119. Kepala Sekolah mendelegasikan 1) SK Pembagian Tugas GTK dan tugas tambahan sesuai
sebagian tugas kepada wakil kepala dengan tupoksinya
sekolah yang relevan dengan bidang
2) Uraian Tugas personal sekolah / Job Deskripsi
tugas.
129 Kepala Sekolah meningkatkan A. Peningkatan ≥ 40% dari tahun sebelumnya, jumlah
Pengembangan Teknologi Informasi komputer ≥25% jumlah siswa, dan pengembangan IT
dan Komunikasi Sekolah ≥75%.
B. Peningkatan ≥ 20% dari tahun sebelumnya, jumlah
komputer ≥25% jumlah siswa, dan pengembangan IT
≥75%.
C. Peningkatan ≤ 20% dari tahun sebelumnya, jumlah
komputer ≥25% jumlah siswa, dan pengembangan IT ≥
50%.
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; D. Sekolah memiliki komputer dan ada pengembangan IT
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. di sekolah.
Nilai 0,00
E. Tidak ada pengembangan IT di sekolah
133. Kepala Sekolah memfasilitasi atau 1) Forum Komunika Orang Tua Siswa Per tingkat
mengembangkan Program/Forum kelas/kelas/angkatan
Komunikasi antar warga sekolah yang
2) Foto foto kegiatan
efisien dan efektif.
144. Kepala Sekolah melaksanakan - Dokumen Laporan Evaluasi dan Analisis kesenjangan
Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil target Pelaksanaan Program Supervisi Tenaga
Program Supervisi Tenaga Kependidikan
Kependidikan
145. Kepala Sekolah menyusun Laporan - Dokumen Laporan Hasil Evaluasi Program Supervisi
Hasil Evaluasi Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
Guru dan Tenaga Kependidikan
………………………….., …………………….20 ……
Mengetahui, Observer,
Kepala Sekolah
…………………………………………… ……………………………………………
NIP. ………………………………………. NIP. ……………………………………….
a. Nama (KS) :
NIP :
NUPTK / NRG :
Tempat / Tgl Lahir :
Pangkat / Gol. : III.c
TMT Guru :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pend. Terakhir :
Spesialisasi :
Jurusan / Prodi :
yang diampu
Penilaian Tahun :
b. Nama Kepsek :
NIP :
Tempat / Tgl Lahir :
Pangkat/Jab./Gol. : III.c
TMT Guru :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pend. Terakhir :
Spesialisasi :
Jurusan / Prodi :
c. Nama Instansi/Sklh. :
Telepon / Fax :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
Kepala Sekolah :
NIP :