2020 MASTER e - PKKS (KOSONG)

PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
(PKKS)
Januari s.d. Desember 2019
Nama Kepala Sekolah : ANI, S.Pd

NIP : 197011262000112011
Nama Instansi/Sekolah : SMP Negeri
Kecamatan : XXX
Kabupaten/Kota : OKU Timur
Provinsi : Sumatera Selatan
Nama Penilai : INI, S.Pd

NIP : 196209091980032022
Nama Penilai : ENI, M.Pd
NIP : 197402021999032005
Tanggal Penilaian : 31 Desember 2019
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KABUPATEN OKU TIMUR
TAHUN 2019
v DATA KEPALA SEKLH MANAJERIAL PENGEMBANGAN SUPERVISI GURU DN
KEWIRAUSAHAAN TENDIK
penil kinerja ks
Rencana Program Sekolah Perencanaan Program
Program Supervisi
v penilaian guru Kewirausahaan
Pengelolaan Standar
v penilan tas Nasional Pendidikan
Pelaksanaan Program Supervisi dan Tindak
v penilaian siswa Pengawasan dan Evaluasi Kewirausahaan Lanjut
v penilaian ortu
Kepemimpinan Sekolah Evaluasi Pelaksanaan
penilaian KOMITE Program
v Kewirausahaan Evaluasi Hasil Supervisi
Sistem Informasi
Manajemen Sekolah
v indek hadir
v identitas kepsep
RKAP
v PENILAIAN SKP
v laporan & evaluasi KINERJA
KEPALA Capaian
ANGKA KREDIT
FORM INTRS SISWA
v SEKOLAH
KEPALA P2KP
OKU form intrum guru
SEKOLAH
TIM
FORM INTRUM ORTU
UR form instrumem penilaian
2019 form instrum komite kepala sekolah
form instrum TAS
PENILAIAN KINERJA KEPALA

SEKOLAH MENGACU PERMEN 6-
2017 DAN PERMEN 15 TAHUN 2018
DATA PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
DAN ASSESOR
a. Nama Guru (KS) :

NIP :
NUPTK / NRG :
Tempat / Tgl Lahir :
Pangkat/Jab./Gol. :
TMT Guru/KS :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pend. Terakhir :
Spesialisasi :
Jurusan / Prodi :
yang diampu
Penilaian Tahun :
b. Nama Kepsek :
NIP :
Pangkat/Jab./Gol. :
TMT Guru/ KS :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pend. Terakhir :
Spesialisasi :
Jurusan / Prodi :
c. Nama Instansi/Sklh. :
Telepon / Fax :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
Kepala Sekolah :
NIP :
d. Penilai :
NIP :
SK Penugasan :
Nomor :
Tanggal :
Berlaku sampai dgn :
Periode penilaian Formatif Waktu

02 Januari 2020 s.d 31 Desember 2020 Sumatif x 31
(tanggal, bulan, Desember
(tanggal, bulan, tahun) Kemajuan
tahun) 2020
LAPORAN DAN EVALUASI
PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
Nama :
N I P / No. Seri Karpeg :
Pangkat/Jab./Gol. :
TMT Guru :
NUPTK / NRG :
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
:
:
:
Tanggal Mulai bekerja :

Periode Penilaian : 02 Januari 2020 S.d 31 Desember 2020
PERSETUJUAN
(Persetujuan ini ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)
Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan memahami
semua aspek yang ditulis / dilaporkan dalam format ini dan menyatakan setuju.
Nama KS Nama Penilai
Tanda tangan Tanda tangan
Tanggal : 31 Desember 2020

B. FORMAT IDENTITAS DIRI
IDENTITAS KEPALA SEKOLAH YANG DINILAI
a. Nama :
NIP / No. Seri Krpeg :
Pangkat/Jab./Gol. :
TMT Guru/KS :
NUPTK / NRG :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pend. Terakhir :
Spesialisasi :
Program Keahlian :
yang diampu
Tahun penilaian :
b. Nama Instansi/Sklh. :
Telepon / Fax :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
IDENTITAS PENILAI
a. Penilai :
NIP :
b. SK Penugasan :
Nomor :
Tanggal :
Berlaku sampai dgn :
, 31 Desember 2020
Penilai, KS yang dinilai
NIP. NIP.
SMK
FORMAT PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK KEPALA SEKOLAH
IDENTITAS KEPALA SEKOLAH YANG DINILAI

a. Nama :
NIP :
Pangkat/Jab./Gol. :
TMT Guru :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pend. Terakhir :
Spesialisasi :
Program Keahlian :
Tahun penilaian :
Telepon / Fax :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
NO KOMPETENSI KEPALA SEKOLAH KODE PKKS SKOR RATA-RATA

1 MANAJERIAL PKKS 1 0.00
2 PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN PKKS 2 0.00
3 SUPERVISI GURU DAN TENDIK PKKS 3 0.00
Total 0.00
NKKS = (Total Skor/12) x 100 0.00
HASIL
NO PENILAIAN PROPORSI NILAI
PENILAIAN
1 Atasan (Pengawas) 0.00 70% 0.00
2 Rerata Kuesioner Guru dan TAS 0.00 10% 0.00
3 Rerata Kuesioner Siswa 0.00 10% 0.00
4 Rerata Kuesionar Ortu dan komite 0.00 10% 0.00
Nilai PK-KS 100% 0.00
Ketidak hadiran Tanpa Keterangan 0.00 Hari
Persentase Nilai PK-KS dari Kehadiran 100.00%
Nilai Akhir PK-KS 0.00
Sebutan Nilai Persentase Kinerja (NPK) 25% Kurang
7.44
31 Desember 2020
Nama Kepala Sekolah Tim Penilai,
Yang dinilai, Pengawas Pembina
NIP. NIP.
PRO PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK GURU DENGAN TUGAS
UTAMA SEBAGAI Kepala Sekolah
a. Nama :
NIP :
Pangkat/Jab./Gol. :
TMT Guru :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pend. Terakhir :
Spesialisasi :
Program Keahlian :
yang diampu
Telepon / Fax :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
Nilai PK Guru :
Konversi nilai PKGuru ke dalam skala 0 - 100 sesuai Permeneg PAN

dan RB No. 16 Tahun 2010 dan Permen 15 Tahun 2018
- Tugas Utama sebagai …. Kepala Sekolah 0.00
Sebutan dan prosentase angka kredit sesuai dengan Permeneg PAN dan RB No. 16 Tahun 2009
- Tugas Utama sebagai …. Kepala Sekolah Sebutan … Kurang 25%
Perolehan Angka Kredit (pembelajaran/pembimbingan) per tahun bagi
guru dengan tugas utama sebagai …………………… Kepala Sekolah
Sesuai dengan permen 15
Tahun 2018 7.44
AKPKB
AKK Minimal Golongan AKP Minimal
Minimal
150 16 15
IV.b ke IV.c y= 100%
Total perolehan Angka Kredit Tahun 7.44
31 Desember 2020
Guru (KS) yang dinilai, Penilai, Kepala Sekolah,
NIP. NIP. NIP.

REKAPITULASI KEHADIRAN KEPALA SEKOLAH
Nama Guru / KS :
NIP :
Pangkat / Gol. : /
Tugas Pokok : Kepala Sekolah
TIDAK HADIR SKOR PERSENTASE

Pulang Tanpa Jumlah
No. Bulan dan Tahun Terlambat Jumlah Konversi Tidak Hadir Hadir
Cepat Keterangan Tidak Hadir
(menit) (menit) (menit) (hari) (hari) (hari)
(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 Januari 2019 0 0 0 0.00 0 0.00 0.00% 100.00%
2 Februari 2019 0 0 0 0.00 0 0.00 0.00% 100.00%
3 Maret 2019 0 0 0 0.00 0 0.00 0.00% 100.00%
4 April 2019 0 0 0 0.00 0 0.00 0.00% 100.00%
5 Mei 2019 0 0 0 0.00 0 0.00 0.00% 100.00%
6 Juni 2019 0 0 0 0.00 0 0.00 0.00% 100.00%
7 Juli 2019 0 0 0 0.00 0 0.00 0.00% 100.00%
8 Agustus 2019 0 0 0 0.00 0 0.00 0.00% 100.00%
9 September 2019 0 0 0 0.00 0 0.00 0.00% 100.00%
10 Oktober 2019 0 0 0 0.00 0 0.00 0.00% 100.00%
11 November 2019 0 0 0 0.00 0 0.00 0.00% 100.00%
12 Desember 2019 0 0 0 0.00 0 0.00 0.00% 100.00%
Jumlah 0 0 0 0.00 0 0.00 0.00% 100.00%
INDEKS PERSENTASE KEHADIRAN 100.00%
, 31 Desember 2020
Guru (KS) yang dinilai, Penilai, Kepala Sekolah,
NIP. NIP. NIP.

PENILAIAN KEPALA SEKOLAH OLEH GURU
Nama : Observer :
NIP : NIP :
Tugas Pokok : Kepala Sekolah Hasil Nilai : 0.00
Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3 Penilai 4 Penilai 5 5 Penilai 6 6 Penilai 7 7 Penilai 8 8 Penilai 9 9 Penilai 1 10
No Komponen Pernyataan
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
1 1 Kepala Sekolah bertingkah laku sopan dan ramah
terhadap guru
2 Kepala Sekolah ramah dalam berkomunikasi
terhadap guru .
3 Kepala Sekolah berpenampilan bersih, rapi dan
sopan.
4 Kepala Sekolah berpenampilan rapi
5 Kepala Sekolah Memotivasi kepada guru untuk

berpartisipasi aktif dalam proses belajar mengajar
Oreintasi Pelayanan
6 Kepala Sekolah Memberlakukan semua guru secara

adil, memberikan bantuan sesuai dengan kebutuhan
masing-masing tanpa memperdulikan faktor personal
7 Kepala Sekolah memberikan kesempatan peserta didik

untuk memilih ektrakurikuler sesuai dengan bakat dan
minat peserta didik
8 Kepala sekolah mau membagi membagi
pengalamannya dengan guru dan kepala sekolah
lainnya, termasuk mengundang mereka untuk
mengobservasi cara mengajarnya dan memberikan
masukan.
9 Kepala Sekolah menyediakan layanan informasi terkait
dengan perkembangan dan potensi peserta didik
kepada orang tua.
10 Kepala Sekolah menyediakan layanan informasi terkait
dengan pelatihan guru untuk pengembangan diri.
2 1 Kepala Sekolah berprilaku baik dalam menjalankan

profesinya sesuai dengan kode etik kepala sekolah
2 Kepala Sekolah memanfaatkan waktu luang secara
produktif terkait dengan tugasnya.
3 Kepala Sekolah memberikan kontribusi positif terhadap
peningkatan prestasi belajar peserta didik .
4 Kepala Sekolah memberikan konstribusi positif terhadap
pengembangan sekolah
5 Kepala Sekolah Menunjukan kebanggan terhadap
Integritas
profesinya.
6 Kepala Sekolah konsisten antara perkataan dan
perbuatan dalam kehidupan sehari-hari di sekolah.
7 Kepala sekolah bersungguh-sungguh dalam
melaksanakan tugas jabatannya.
Inte
8 Kepala Sekolah bersedia menanggung segala resiko
dari pekerjaan yang dilakukannya
9 Kepala sekolah bersedia memperbaiki kesalahan segera
setelah mengetahui kesalahannya.
10 Kepala sekolah memberikan teladan dalam sikap,
berprilaku, dan bertutur kata kepada warga sekolah
3 1 Kepala Sekolah melaksanakan prinsip-prinsip
Pancasila sebagai dasar ideologi dalam menjalankan
tugasnya.
2 Kepala Sekolah menjunjung tinggi persatuan dan
kesatuan bangsa (NKRI).
3 Kepala Sekolah menunjukkan apresiasi dan
toleransi terhadap keberagaman budaya,
suku, ras, dan agama.
4 Kepala Sekolah mengutamakan kepentingan tugas
jabatan di atas kepentingan pribadi,
Komitmen
kelompok dan/atau golongan.
5
Kepala Sekolah bekerja keras untuk meningkatkan
prestasi belajar peserta didik dengan
memberdayakan seluruh potensi sekolah.
6 Kepala Sekolah bekerja keras tanpa diminta untuk

kemajuan satuan pendidikan
7 Kepala Sekolah melakukan tugas jabatannya dan
menerima tanggungjawab lebih daripada
yang seharusnya diemban
4 Kepala Sekolah melaksanakan tugas jabatan
(menyusun perencanaan, melaksanakan
1
pembelajaran, menilai, dan membuat laporan)
tepat waktu.
Kepala Sekolah mengelola tugas sekolahnya tepat
2
waktu sesuai dengan beban kerjanya.
Kepala Sekolah meminta ijin dan memberitahu
lebih awal, dengan memberikan alasan dan bukti
DISIPLIN
3
yang sah jika tidak dapat melaksanakan tugas
jabatannya.
Kepala Sekolah menyelesaikan tugas lain di luar
4
pelaksanaan pembelajaran tepat waktu.
Kepala sekolah memiliki rasa kebermilikan dan
5 memelihara sarana dan prasarana sekolah untuk
kepentingan pelaksanaan tugas.
Kepala sekolah memberi contoh tentang menjaga
6
kebersihan lingkungan sekolah.
5 Kepala Sekolah mengembangkan kerjasama dan
1 membina kebersamaan dengan guru teman
sejawat.
Kepala Sekolah menghormati dan menghargai
2 guru teman sejawat sesuai dengan kondisi dan
keberadaan masing-masing.
Kepala Sekolah mendiskusikan data dan informasi
tentang kemajuan, kesulitan, dan potensi peserta
3 didik baik dalam pertemuan formal maupun tidak
formal kepada guru teman sejawat untuk
KERJASAMA
kepentingan peserta didik.
Kepala Sekolah bekomunikasi dengan masyarakat
sekitar untuk kemajuan sekolah, dan
4
berperanserta secara aktif dalam
kegiatan sosial di masyarakat.
Kepala Sekolah bersedia menerima masukan dari
peserta didik, orang tua, guru teman sejawat untuk
5
kemajuan prestasi belajar
peserta didik dan perkembangan sekolah.
Kepala Sekolah menerima masukan dan
6 melaksanakan keputusan yang telah disepakati
terkait dengan bidang tugas jabatan.
Jumlah Per Skor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Skor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Skor Maksimum = Jumlah indikator x 2 78 78 78 78 78 78 78 78 78 78
Nilai Kinerja= (Jumlah skor/skor maksimum) x 100 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Sebutan Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang
PENILAIAN KEPALA SEKOLAH OLEH PESERTA DIDIK
Nama : Observer :
NIP : NIP :
Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3 Penilai 4 Penilai 5 5 Penilai 6 6 Penilai 7 7 Penilai 8 8 Penilai 9 9 Penilai 1 10
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
terhadap semua peserta didik.
3 Kepala Sekolah berpenampilan bersih, rapi, dan
sopan.
4 Kepala Sekolah mengelola pembelajaran sesuai
dengan kebutuhan peserta didik.
ORIENTASI PELAYANAN
5 Kepala sekolah sesekali pernah menggantikan guru

mengajar atau masuk ke kelas.
6 Kepala Sekolah memberikan kesempatan kepada
peserta didik untuk memilih berbagai kegiatan
ekstrakurikuler sesuai dengan bakat dan minat
peserta didik.
peserta didik untuk berpartisipasi aktif dalam proses
pembelajaran.
8 Kepala Sekolah memperlakukan semua peserta didik
secara adil, memberikan perhatian dan bantuan
sesuai kebutuhan masing-masing, tanpa
9 memperdulikan
Kepala Sekolah faktopersonal
menyediakan layanan informasi
terkait dengan perkembangan prestasi dan potensi
peserta didik kepada orang tua
10 Kepala Sekolah menyediakan layanan informasi baru
terkait dengan pengembangan diri atau potensi
peserta didik kepada orang tua.
2. 1 Kepala Sekolah berprilaku baik dalam menjalankan

3 Kepala Sekolah memberikan kontribusi positif
terhadap peningkatan prestasi belajar peserta didik .
4 Kepala Sekolah memberikan konstribusi positif

INTEGRITAS
terhadap pengembangan sekolah

6 Kepala Sekolah bersungguh- sungguh dalam

INTE
7 Kepala sekolah bersedia memperbaiki kesalahan
segera setelah mengetahui kesalahannya.


Pancasila sebagai dasar ideologi dalam
menjalankan tugasnya.
2 Kepala Sekolah menunjukkan apresiasi dan toleransi
terhadap keberagaman budaya,
3 Kepala Sekolah mengutamakan kepentingan
KOMITMEN
tugas jabatan di atas kepentingan pribadi,
4 Kepala Sekolah bekerja keras untuk
meningkatkan prestasi belajar peserta didik
dengan memberdayakan seluruh potensi
sekolah.
4 1 Kepala Sekolah datang sebelum peserta didik tiba di
sekolah dan pulang paling akhir di sore hari.
2 Kepala Sekolah memberi contoh tentang kebersihan

dan lingkungan sekolah dengan membuang sampah
DISIPLIN
pada tempatnya.
3
memelihara sarana dan prasarana sekolah
untuk kepentingan pelaksanaan tugas.
5 1 Kepala Sekolah menghormati dan menghargai guru.
2 Kepala Sekolah bekomunikasi dengan

KERJASAMA
masyarakat sekitar untuk kemajuan sekolah,

dan berperanserta secara aktif dalam
3 Kepala Sekolah bersedia menerima masukan
dari siapapun
4 Kepala Sekolah bekerjasama dengan orang tua
Jumlah Per Skor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Skor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MENU
PENILAIAN KEPALA SEKOLAH OLEH TAS
Nama : Observer :
NIP : NIP :
Tugas Poko: Kepala Sekolah Hasil Nilai : 0.00
Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3 Penilai 4 Penilai 5 5 Penilai 6 Penilai 7 Penilai 8 Penilai 9 Penilai 1
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
terhadap semua tenaga Administrasi
terhadap tenaga Administrasi
3 Kepala Sekolah berpenampilan bersih .
Oreintasi Pelayanan
5 Kepala Sekolah Memotivasi kepada tenaga

Administrasi untuk berpartisipasi aktif dalam
mengelola sekolah
6 Kepala Sekolah Memberlakukan semua tenaga
Administrasi secara adil, memberikan bantuan
sesuai dengan kebutuhan masing-masing tanpa
memperdulikan faktor personal
7 Kepala Sekolah memberikan kesempatan peserta
didik untuk memilih ektrakurikuler sesuai dengan
bakat dan minat peserta didik
mengobservasi cara mengajarnya dan
memberikan masukan.
2 1 Kepala Sekolah berprilaku baik dalam
menjalankan profesinya sesuai dengan kode etik
kepala sekolah
2 Kepala Sekolah memanfaatkan waktu luang
secara produktif terkait dengan tugasnya.
terhadap peningkatan prestasi belajar peserta didik
dengan memberdayakan
profesinya.
Integritas


Int
8 Kepala Sekolah bersedia menanggung segala
resiko dari pekerjaan yang dilakukannya


berprilaku, dan bertutur kata kepada warga
sekolah
3 1 Kepala Sekolah melaksanakan tugas jabatannya
tepat waktu
2 Kepala Sekolah melaksanakan prinsip-prinsip
4 Kepala Sekolah menyelesaikan tugas lainnya
Komitmen
yang mendukung tupoksinya

5 Kepala Sekolah bekerja keras untuk
sekolah.
6 Kepala Sekolah bekerja keras tanpa diminta
untuk kemajuan satuan pendidikan
7
Kepala Sekolah melakukan tugas jabatannya
dan menerima tanggungjawab lebih daripada
(menyusun perencanaan, melaksanakan
1
pembelajaran, menilai, dan membuat
laporan) tepat waktu.
Kepala Sekolah mengelola tugas sekolahnya

2 tepat waktu sesuai dengan beban kerjanya.
Kepala Sekolah meminta ijin dan

memberitahu lebih awal, dengan memberikan
DISIPLIN
3
alasan dan bukti yang sah jika tidak dapat
Kepala Sekolah menyelesaikan tugas lain di

4
luar pelaksanaan pembelajaran tepat waktu.
Kepala sekolah memiliki rasa kebermilikan
dan memelihara sarana dan prasarana
5
sekolah untuk kepentingan pelaksanaan
tugas.
6 kebersihan lingkungan sekolah.
5
Kepala Sekolah mengembangkan kerjasama dan
1 membina kebersamaan dengan TAS

2 TAS sesuai dengan kondisi dan
Kepala Sekolah mendiskusikan data dan

informasi tentang kemajuan, kesulitan,
3 dan potensi peserta didik baik dalam pertemuan
formal maupun tidak formal kepada TAS untuk
KERJASAMA
Kepala Sekolah bekomunikasi dengan

masyarakat sekitar untuk kemajuan sekolah,
4
danberperan serta secara aktif dalam
Kepala Sekolah bersedia menerima masukan

dari peserta didik, orang tua,
5 TAS untuk kemajuan prestasi belajar

melaksanakan keputusan yang telah
6
disepakati terkait dengan bidang tugas
jabatan.
Jumlah Per Skor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Skor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MEN
U PENILAIAN KEPALA SEKOLAH OLEH KOMITE
Nama : Observer :
NIP : NIP :
Tugas Poko
: Kepala Sekolah Hasil Nilai : 0.00
Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3 Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
terhadap KOMITE
2 Kepala Sekolah ramah dalam berkomunikasi terhadap
komite sekolah
3 Kepala Sekolah berpenampilan bersih
5 Kepala Sekolah Memotivasi kepada peserta didik untuk
Oreintasi Pelayanan
berpartisipasi aktif dalam proses belajar mengajar
6 Kepala Sekolah Memberlakukan semua peserta didik

secara adil, memberikan bantuan sesuai dengan
kebutuhan masing-masing tanpa memperdulikan faktor
personal
7 Kepala Sekolah memberikan kesempatan peserta didik
untuk memilih ektrakurikuler sesuai dengan bakat dan
minat peserta didik
mengobservasi cara mengajarnya dan memberikan
masukan.
2 1 Kepala Sekolah berprilaku baik dalam menjalankan

peningkatan prestasi belajar peserta didik dengan
memberdayakan
Integritas

profesinya.
8 Kepala Sekolah bersedia menanggung segala resiko
dari pekerjaan yang dilakukannya
Pancasila sebagai dasar ideologi dalam menjalankan
tugasnya.
2 Kepala Sekolah menjunjung tinggi persatuan dan
kesatuan bangsa (NKRI).
4 Kepala Sekolah mengutamakan kepentingan
Komitmen
5
Kepala Sekolah bekerja keras untuk meningkatkan
6 Kepala Sekolah bekerja keras tanpa diminta untuk

kemajuan satuan pendidikan
1
tepat waktu.
Kepala Sekolah mengelola tugas sekolahnya tepat
2
waktu sesuai dengan beban kerjanya.
Kepala Sekolah meminta ijin dan memberitahu
lebih awal, dengan memberikan alasan dan bukti
3
DISIPLIN
yang sah jika tidak dapat melaksanakan tugas

jabatannya.
Kepala Sekolah menyelesaikan tugas lain
4
mendukung tupoksinya.
5 memelihara sarana dan prasarana sekolah
untuk kepentingan pelaksanaan tugas.
6
kebersihan lingkungan sekolah.
5
Kepala Sekolah mengembangkan kerjasama dan
1
membina kebersamaan dengan komite sekolah

2 komite sesuai dengan kondisi dan
Kepala Sekolah mendiskusikan data dan informasi

tentang kemajuan, kesulitan, dan potensi peserta
3 didik baik dalam pertemuan formal maupun tidak
KERJASAMA
formal kepada guru teman sejawat untuk

4
KepalaSekolah bersedia menerima masukan dari
peserta didik, orang tua,komite, guru
5
teman sejawat untuk kemajuan prestasi belajar

6 melaksanakan keputusan yang telah disepakati
terkait dengan bidang tugas jabatan.
Jumlah Per Skor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Skor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PENILAIAN KEPALA SEKOLAH OLEH ORANG TUA PESERTA DIDIK
Nama : Observer :
NIP : NIP :
Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3 Penilai 4 Penilai 5 Penilai 6 Penilai 7 Penilai 8 Penilai 9 Penilai 10
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
1 1
Kepala Sekolah bertingkah laku sopan dan ramah terhadap Orang tua
2
Kepala Sekolah ramah dalam berkomunikasi terhadap Orang Tua

5 Kepala Sekolah Memotivasi kepada peserta didik untuk berpartisipasi
aktif dalam proses belajar mengajar
Oreintasi Pelayanan
6 Kepala Sekolah Memberlakukan semua peserta didik secara adil,

memberikan bantuan sesuai dengan kebutuhan masing-masing tanpa
7 Kepala Sekolah memberikan kesempatan peserta didik untuk memilih
ektrakurikuler sesuai dengan bakat dan minat peserta didik
8 Kepala sekolah mau membagi membagi pengalamannya dengan guru

dan kepala sekolah lainnya, termasuk mengundang mereka untuk
mengobservasi cara mengajarnya dan memberikan masukan.
9 Kepala Sekolah menyediakan layanan informasi terkait dengan

perkembangan prestasi dan potensi peserta didik kepada orang tua
10 Kepala sekolah menyediakan layanan informasi terkait dengan

pelatihan guru dan tenaga pendidik untuk pengembangan diri guru
dan tenaga pendidik
2 1 Kepala Sekolah berprilaku baik dalam menjalankan profesinya sesuai
dengan kode etik kepala sekolah
2 Kepala Sekolah memanfaatkan waktu luang secara produktif terkait
dengan tugasnya.
3 Kepala Sekolah memberikan kontribusi positif terhadap peningkatan
prestasi belajar peserta didik dengan memberdayakan

Integritas
5 Kepala Sekolah Menunjukan kebanggan terhadap profesinya.

6 Kepala Sekolah konsisten antara perkataan dan perbuatan dalam
kehidupan sehari-hari di sekolah.
7 Kepala sekolah bersungguh-sungguh dalam melaksanakan tugas
jabatannya.
8 Kepala Sekolah bersedia menanggung segala resiko dari pekerjaan
yang dilakukannya
9 Kepala sekolah bersedia memperbaiki kesalahan segera setelah
mengetahui kesalahannya.
10 Kepala sekolah memberikan teladan dalam sikap, berprilaku, dan
bertutur kata kepada warga sekolah
3 1 Kepala Sekolah melaksanakan prinsip-prinsip Pancasila sebagai
dasar ideologi dalam menjalankan tugasnya.
2 Kepala Sekolah menjunjung tinggi persatuan dan kesatuan bangsa
(NKRI).
3 Kepala Sekolah menunjukkan apresiasi dan toleransi terhadap
keberagaman budaya, suku, ras, dan agama.
Komitmen
4 Kepala Sekolah mengutamakan kepentingan tugas jabatan

di atas kepentingan pribadi, kelompok dan/atau golongan.
5 Kepala Sekolah bekerja keras untuk meningkatkan prestasi
belajar peserta didik dengan memberdayakan seluruh potensi
sekolah.
6 Kepala Sekolah bekerja keras tanpa diminta untuk kemajuan
satuan pendidikan
7 Kepala Sekolah melakukan tugas jabatannya dan menerima
tanggungjawab lebih daripada yang seharusnya diemban
4 1 Kepala Sekolah melaksanakan tugas jabatan tepat waktu.
Kepala Sekolah mengelola tugas sekolahnya tepat waktu
2
sesuai dengan beban kerjanya.
DISIPLIN
3 Kepala Sekolah menyelesaikan tugas lain mendukung tupoksinya.

4 memelihara sarana dan prasarana sekolah untuk
Kepala sekolah memberi contoh tentang menjaga kebersihan
5
lingkungan sekolah.
5 Kepala Sekolah mengembangkan kerjasama dan membina
1
kebersamaan dengan komite sekolah
Kepala Sekolah menghormati dan menghargai komite
2
sesuai dengan kondisi dan keberadaan masing-masing.
Kepala Sekolah mendiskusikan data dan informasi tentang
kemajuan, kesulitan, dan potensi peserta didik baik
3
dalam pertemuan formal maupun tidak formal kepada
KERJASAMA
guru teman sejawat untuk kepentingan peserta didik.
4 sekitar untuk kemajuan sekolah, dan berperanserta
secara aktif dalam kegiatan sosial di masyarakat.
KepalaSekolah bersedia menerima masukan dari peserta didik,
5 orang tua,komite, guru teman sejawat untuk kemajuan
prestasi belajar peserta didik dan perkembangan sekolah.
6 melaksanakan keputusan yang telah disepakati terkait
dengan bidang tugas jabatan.
Jumlah persekor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Skor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MEN
U
INSTRUMEN PENILAIAN PRILAKU KINERJA KEPALA SEKOLAH
OLEH ORANG TUA
Nama Guru / KS : Sawalludin,S.Pd.
NIP. : 19680217 199203 1 003
Tugas Tambahan : Kepala Sekolah
SKOR
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO KOMPONEN PERNYATAAN bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
1 1
Kepala Sekolah bertingkah laku sopan dan
ramah terhadap Orang tua
2
Kepala Sekolah ramah dalam berkomunikasi
terhadap Orang Tua
3
Kepala Sekolah berpenampilan bersih
Oreintasi Pelayanan
4
Kepala Sekolah berpenampilan rapi
5 Kepala Sekolah Memotivasi kepada peserta

didik untuk berpartisipasi aktif dalam proses
belajar mengajar
6 Kepala Sekolah Memberlakukan semua peserta
didik secara adil, memberikan bantuan sesuai
dengan kebutuhan masing-masing tanpa
7 Kepala Sekolah memberikan kesempatan

peserta didik untuk memilih ektrakurikuler sesuai
dengan bakat dan minat peserta didik
pengalamannya dengan guru dan kepala
sekolah lainnya, termasuk mengundang mereka
untuk mengobservasi cara mengajarnya dan
memberikan masukan.
Jumlah Per Skor
9 Kepala Sekolah menyediakan layanan informasi

terkait dengan perkembangan prestasi dan
potensi peserta didik kepada orang tua
10 Kepala sekolah menyediakan layanan informasi
terkait dengan pelatihan guru dan tenaga
pendidik untuk pengembangan diri guru dan
tenaga pendidik
menjalankan profesinya sesuai dengan kode
etik kepala sekolah
2 Kepala Sekolah memanfaatkan waktu luang
secara produktif terkait dengan tugasnya.
terhadap peningkatan prestasi belajar peserta
didik dengan memberdayakan
5 Kepala Sekolah Menunjukan kebanggan
terhadap profesinya.
Integritas

perbuatan dalam kehidupan sehari-hari di
sekolah.
Integritas
8 Kepala Sekolah bersedia menanggung segala
resiko dari pekerjaan yang dilakukannya
9 Kepala sekolah bersedia memperbaiki

kesalahan segera setelah mengetahui
kesalahannya.
10 Kepala sekolah memberikan teladan dalam
sikap, berprilaku, dan bertutur kata kepada
warga sekolah
2 Kepala Sekolah
menjunjung tinggi persatuan dan kesatuan
bangsa (NKRI).
3
Kepala Sekolah menunjukkan apresiasi dan
4
Kepala Sekolah
mengutamakan kepentingan tugas jabatan
Komitmen
di atas kepentingan pribadi,
5
Kepala Sekolah
bekerja keras untuk meningkatkan prestasi
belajar peserta didik dengan memberdayakan
seluruh potensi sekolah.
6 Kepala Sekolah
bekerja keras tanpa diminta untuk kemajuan
satuan pendidikan
7
Kepala Sekolah
melakukan tugas jabatannya dan menerima
tanggungjawab lebih daripada yang seharusnya
diemban
1
tepat waktu.

2 tepat waktu sesuai dengan beban kerjanya.
DISIPLIN
MEN
U
OLEH GURU
Nama Guru / KS : Sawalludin,S.Pd
NIP. : '19680217 199203 1 003
SKOR
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
1 1 Kepala Sekolah bertingkah laku sopan dan ramah terhadap guru
2 Kepala Sekolah ramah dalam berkomunikasi terhadap guru .
3 Kepala Sekolah berpenampilan bersih, rapi dan sopan.

5 Kepala Sekolah Memotivasi kepada guru untuk berpartisipasi aktif

dalam proses belajar mengajar
6 Kepala Sekolah Memberlakukan semua guru secara adil,

Oreintasi Pelayanan
memberikan bantuan sesuai dengan kebutuhan masing-masing

tanpa memperdulikan faktor personal
7 Kepala Sekolah memberikan kesempatan peserta didik untuk

memilih ektrakurikuler sesuai dengan bakat dan minat peserta
didik
8 Kepala sekolah mau membagi membagi pengalamannya dengan

guru dan kepala sekolah lainnya, termasuk mengundang mereka
untuk mengobservasi cara mengajarnya dan memberikan
masukan.

perkembangan dan potensi peserta didik kepada orang tua.

pelatihan guru untuk pengembangan diri.
2 1 Kepala Sekolah berprilaku baik dalam menjalankan profesinya
sesuai dengan kode etik kepala sekolah
2 Kepala Sekolah memanfaatkan waktu luang secara produktif
terkait dengan tugasnya.
peningkatan prestasi belajar peserta didik dengan
memberdayakan
5 Kepala Sekolah Menunjukan kebanggan terhadap profesinya.
Integritas
6 Kepala Sekolah konsisten antara perkataan dan perbuatan dalam

7 Kepala sekolah bersungguh-sungguh dalam melaksanakan tugas
jabatannya.
8 Kepala Sekolah bersedia menanggung segala resiko dari

pekerjaan yang dilakukannya
9 Kepala sekolah bersedia memperbaiki kesalahan segera setelah
mengetahui kesalahannya.
10 Kepala sekolah memberikan teladan dalam sikap, berprilaku, dan

bertutur kata kepada warga sekolah
3 1
Kepala Sekolah melaksanakan prinsip-prinsip Pancasila sebagai dasar
ideologi dalam menjalankan tugasnya.
2 Kepala Sekolah menjunjung tinggi persatuan dan kesatuan

bangsa (NKRI).
Komitmen
3
Kepala Sekolah menunjukkan apresiasi dan toleransi terhadap
keberagaman budaya, suku, ras, dan agama.
Komitmen
4 Kepala Sekolah mengutamakan kepentingan tugas jabatan
di atas kepentingan pribadi, kelompok dan/atau golongan.
5
Kepala Sekolah bekerja keras untuk meningkatkan prestasi
belajar peserta didik dengan memberdayakan seluruh potensi
sekolah.
6 Kepala Sekolah bekerja keras tanpa diminta untuk kemajuan

satuan pendidikan
7 Kepala Sekolah melakukan tugas jabatannya dan menerima
tanggungjawab lebih daripada yang seharusnya diemban
4
Kepala Sekolah melaksanakan tugas jabatan (menyusun
1 perencanaan, melaksanakan pembelajaran, menilai, dan
membuat laporan) tepat waktu.
2 Kepala Sekolah mengelola tugas sekolahnya tepat waktu

Kepala Sekolah meminta ijin dan memberitahu lebih awal,

3 dengan memberikan alasan dan bukti yang sah jika tidak dapat
DISIPLIN
Kepala Sekolah menyelesaikan tugas lain di luar pelaksanaan

4
pembelajaran dengan tepat waktu.
Kepala sekolah
5 memiliki rasa kebermilikan dan memelihara sarana
dan prasarana sekolah untuk kepentingan pelaksanaan tugas.
Kepala sekolah memberi contoh tentang menjaga kebersihan

6
lingkungan sekolah.
5
Kepala Sekolah mengembangkan kerjasama dan membina
1
kebersamaan dengan guru teman sejawat.
Kepala Sekolah menghormati dan menghargai guru teman

2
sejawat sesuai dengan kondisi dan keberadaan masing-masing.
Kepala Sekolah mendiskusikan data dan informasi tentang

kemajuan, kesulitan, dan potensi peserta didik baik
3
KERJASAMA
dalam pertemuan formal maupun tidak formal kepada

guru teman sejawat untuk kepentingan peserta didik.
Kepala Sekolah berkomunikasi dengan masyarakat sekitar untuk
4 kemajuan sekolah, dan berperanserta secara aktif dalam
Kepala Sekolah bersedia menerima masukan dari peserta didik,

5 orang tua, guru teman sejawat untuk kemajuan prestasi belajar
Kepala Sekolah menerima dan melaksanakan keputusan

6
yang telah disepakati terkait dengan bidang tugas jabatan.
JUMLAH SKOR SETIAP PERNYATAAN
TOTAL SKOR
……………….., ……….20 ………
Responden,
…….………………………………..
MEN
U
INSTRUMEN PENILAIAN PRILAKU KINERJA GURU / KEPALA SEKOLAH
OLEH PESERTA DIDIK/SISWA
Nama Guru / KS : Sawalludin,S.Pd
NIP. : 19680217 199203 1 003
SKOR
Tidak ada
Terpenuhi
sebagian
terpenuhi)
0 1
orientasi 1 Kepala Sekolah bertingkah laku sopan dan ramah
1. pelayanan terhadap semua peserta didik.
sopan.
sopan.

peserta didik untuk memilih berbagai kegiatan
ekstrakurikuler sesuai dengan bakat dan minat
peserta didik.
Integritas 11 Kepala Sekolah berprilaku baik dalam menjalankan
2.

terhadap peningkatan prestasi belajar peserta didik .


16 Kepala Sekolah bersungguh- sungguh dalam


Komitmen 19 Kepala Sekolah melaksanakan prinsip-prinsip

3. Pancasila sebagai dasar ideologi dalam
21 Kepala Sekolah mengutamakan kepentingan tugas

jabatan di atas kepentingan pribadi,
22 Kepala Sekolah bekerja keras untuk meningkatkan


Disiplin 24 Kepala Sekolah datang sebelum peserta didik tiba

4. di sekolah dan pulang paling akhir di sore hari.
25 Kepala Sekolah memberi contoh tentang kebersihan

dan lingkungan sekolah dengan membuang sampah
pada tempatnya.
26 Kepala sekolah memiliki rasa kebermilikan dan
memelihara sarana dan prasarana sekolah untuk
27 Kepala Sekolah menghormati dan
5 Kerjasama menghargai guru.
28 Kepala Sekolah bekomunikasi dengan masyarakat
29 Kepala Sekolah bersedia menerima masukan
dari siapapun
30 Kepala Sekolah bekerjasama dengan orang tua
JUMLAH SKOR SETIAP PERNYATAAN
TOTAL SKOR
……………….., ……….20 ………

Responden,
…….………………………………..
LAH
SKOR
Seluruhnya
terpenuhi
2
….., ……….20 ………
…………………………..
ME
NU
OLEH GURU
Nama Guru / KS :
NIP. :
Tugas Tambahan :
SKOR
Tidak ada
Terpenuhi
sebagian
terpenuhi)
0 1
1 1
Kepala Sekolah bertingkah laku sopan dan
ramah terhadap semua tenaga Administrasi
2
Kepala Sekolah ramah dalam berkomunikasi
terhadap tenaga Administrasi
3 Kepala Sekolah berpenampilan bersih .

5 Kepala Sekolah Memotivasi kepada
tenaga Administrasi untuk berpartisipasi
aktif dalam mengelola sekolah
Oreintasi Pelayanan
6 Kepala Sekolah Memberlakukan semua

tenaga Administrasi secara adil,
memberikan bantuan sesuai dengan
kebutuhan masing-masing tanpa
7 Kepala Sekolah memberikan
kesempatan peserta didik untuk memilih
ektrakurikuler sesuai dengan bakat dan
minat peserta didik
sekolah lainnya, termasuk mengundang
mereka untuk mengobservasi cara
mengajarnya dan memberikan masukan.

menjalankan profesinya sesuai dengan
kode etik kepala sekolah
2 Kepala Sekolah memanfaatkan waktu
luang secara produktif terkait dengan
tugasnya.
s
3 Kepala Sekolah memberikan kontribusi
positif terhadap peningkatan prestasi
belajar peserta didik dengan
memberdayakan
4 Kepala Sekolah memberikan konstribusi
positif terhadap pengembangan sekolah

Integritas
6 Kepala Sekolah konsisten antara
perkataan dan perbuatan dalam
7 Kepala sekolah bersungguh-sungguh
dalam melaksanakan tugas jabatannya.
8 Kepala Sekolah bersedia menanggung

segala resiko dari pekerjaan yang
dilakukannya
kesalahannya.
10 Kepala sekolah memberikan teladan
dalam sikap, berprilaku, dan bertutur
kata kepada warga sekolah
3 1 Kepala Sekolah melaksanakan tugas
jabatannya tepat waktu
2 Kepala Sekolah
menjunjung tinggi persatuan dan kesatuan
bangsa (NKRI).
3
4 Kepala Sekolah menyelesaikan tugas lainnya

Komitmen
yang mendukung tupoksinya

5
Kepala Sekolah
bekerja keras untuk meningkatkan prestasi
6 Kepala Sekolah
bekerja keras tanpa diminta untuk kemajua
n satuan pendidikan
7 Kepala Sekolah
melakukan tugas jabatannya dan menerima
tanggungjawab lebih daripada
4 Kepala Sekolah
melaksanakan tugas jabatan (menyusun
1 perencanaan, melaksanakan
pembelajaran, menilai, dan membuat
laporan) tepat waktu.

2 tepat waktu
DISIPLIN
Kepala Sekolah
meminta ijin dan memberitahu lebih awal,
3 dengan memberikan alasan dan bukti yang
sah jika tidak dapat melaksanakan tugas
DISIPLIN
jabatannya.
Kepala Sekolah
4 menyelesaikan tugas lain di luar pelaksanaa
n pembelajaran dengan tepat waktu.
Kepala sekolah
memiliki rasa kebermilikan dan memelihara
5 sarana dan prasarana sekolah untuk
Kepala sekolah memberi contoh tentang

6 menjaga kebersihan lingkungan sekolah.
5 Kepala Sekolah
1 mengembangkan kerjasama dan membina
kebersamaan dengan TAS
Kepala Sekolah
menghormati dan menghargai TAS
2 sesuai dengan kondisi dan
Kepala Sekolah
mendiskusikan data dan informasi tentang
kemajuan, kesulitan, dan potensi peserta
3 didik baik dalam pertemuan formal
maupun tidak formal kepada TAS untuk
KERJASAMA
Kepala Sekolah
berkomunikasi dengan masyarakat
4 sekitar untuk kemajuan
sekolah, dan berperanserta secara aktif dala
m kegiatan sosial di masyarakat.
Kepala Sekolah
bersedia menerima masukan dari peserta
5 didik, orang tua, TAS untuk kemajuan
prestasi belajar
Kepala Sekolah
menerima dan melaksanakan keputusan
6 yang telah disepakati terkait dengan bidang
tugas jabatan.
JUMLAH SKOR SETIAP

PERNYATAAN
TOTAL SKOR
……………….., ……….20 ………
Responden,
…….………………………………..
KOLAH
SKOR
Seluruhnya
terpenuhi
2
, ……….20 ………
……………………..
MEN
LEMBAR PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH U
MENGACU PADA PERMENDIKBUD NO. 15 THN 2018 BEBAN KERJA KEPALA SEKOLAH
Nama Sekolah : 0
Alamat :
Nama Kepala Sekolah : 0
NIP. : 0
Observer / Penilai : 0
NIP. : 0
Periode Penilaian : 02 Januari 2020s.d31 Desember 2020
Rekap hasil PKKS :
Petunjuk :
Berilah Tanda Cheklist (√) atau silang (x) sesuai dengan bukti fisik yang dimiliki Kepala Sekolah.
CHEK-
NO KOMPONEN LIST
BUKTI FISIK PRTM OBSRVSI
1.1 MANAJERIAL
1.1.1 Perencanaan Program Sekolah 0.00
1.1.1.1 Kepala Sekolah menyusun Perencanaan Program Sekolah 0.00
1. Kepala sekolah menyusun RKJM Dokumen RKJM (Rencana Kerja Jangka Menengah),
memuat Visi, Misi, Tujuan Sekolah 1) 0
memiliki masa minimal 4 tahun.
dan strategi pencapaian tujuan 2) Dokumen RKJM memuat rumusan Visi Sekolah
3) Dokumen RKJM memuat rumusan Misi Sekolah
Dokumen RKJM memuat rumusan Tujuan dan strategi
4)
pencapaian
Penskoran: 5) Berita Acara perumusan
N/n x 4,00 6) Berita Acara Review
N = Jumlah teridentifikasi 7) Berita Acara penetapan
n = Jumlah Bukti Maksimal 8) Daftar hadir kegiatan perumusan
9) Daftar hadir kegiatan review
10) Daftar Hadir Penetapan
2. Menyusun RKT (RKS/RKAS) Dokumen Rencana Kerja Tahunan (RKT) dan atau
1) 0.0
RKS/RKAS
Penskoran: Dokumen Evaluasi Diri Sekolah yang menggunakan
N/n x 4,00 2)
instrumen Akreditasi atau SPMI atau instrumen lainnya.
N = Jumlah teridentifikasi 3) Berita Acara perumusan
n = Jumlah Bukti Maksimal
4) Berita Acara Review
5) Berita Acara penetapan
6) Ditetapkan oleh Kepala Sekolah
Daftar hadir pihak yang terlibat (warga sekolah, komite

7)
sekolah, dan pihakpihak pemangku kepentingan lain)
1.1.2 Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan 0.00
1.1.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Kompetensi Lulusan 0.00
3. Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan 1) Program sekolah yang telah dituangkan dalam 0.00
agar siswa memiliki prilaku/ sikap, RKT/RKAS misalnya: PPK. Kegiatan keagamaan,
beriman, melalui pembiasaan dlm ibadah.
kegiatan Intrakurikuler, kokurikuler dan 2) Integrasi pengembangan sikap beriman dan bertakwa
ekstrakurikuler kepada Tuhan YME dalam kegiatan
pembelajaran tertuang dalam RPP.
3) Integrasi pengembangan sikap beriman dan bertakwa
kepada Tuhan YME dalam pelaksanaan pembelajaran.
4) Foto-foto kegiatan: ekstrakurikuler keagamaan dalam
penumbuhan sikap religius siswa.
5) Pembiasaan berdoa setiap memulai dan mengakhiri
kegiatan.
6) Melaksanakan kegiatan ibadah.
4. Kepala sekolah memfasilitasi berbagai 1) Program sekolah yang telah dituangkan dalam 0.00
kegiatan untuk menumbuhkan sikap RKT/RKAS misalnya: GLS, ekstrakurikuler Pendidikan
sosial dengan karakter jujur dan ber 2) Kepramukaan, dan ekstrakurikuler
Dokumentasi kegiatan lainya.atau bukti lain)
(foto, daftar hadir,
tanggung jawab, peduli, gotong-
royong dan demokratis, percaya diri,
3) Catatan konselor/guru BK
serta nasionalisme
4) Jurnal siswa dan guru
5) Menumbuhkan sikap saling menolong/berempati.
6) Menghormati perbedaan
7) Antri saat bergantian memakai fasilitas sekolah
8) Berpakaian sopan sesuai aturan sekolah.
9) Mengucapkan salam saat masuk kelas
10) Sikap santun dalam berbicara dan berperilaku.
Halaman 41 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2018

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
5. Kepala sekolah memiliki program 1) Dokumen Rencana Program Literasi yang tertuang 0.00
gerakan literasi dalam aktivitas dalam RKT/RKAS
pembelajaran baik di dalam kelas
2) Dokumen Penilaian Program Literasi.
maupun di luar kelas, melalui
pembiasaan program tersebut. 3) Dokumen Laporan pelaksanaan Kegiatan literasi.
4) Disediakan waktu yang cukup untuk kegiatan literasi.
5) Membaca/menulis buku dan bacaan lainnya di ruang

baca / pojok baca / tempat yang tersedia.
6) Laporan Penyelenggaraan lomba yang terkait dengan
literasi.
7) Pajangan/Display karya tulis siswa (berupa puisi,
artikel, biografi, sejarah, dan lain-lain) dan merotasi
secara berkala.
8) Penghargaan terhadap prestasi siswa secara berkala.
9) Laporan Pelatihan tentang literasi.

10) Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir, atau dokumen
pelaksanaan lain)
6. Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan 1) Dokumen Program kegiatan kesiswaan 0.00
intrakurikuler, kokurikuler,dan
2) Laporan Program kegiatan kesiswaan
ekstrakurikuler (olahraga, seni,
kepramukaan, UKS, Keagamaan) dan 3) Dokumentasi (daftar hadir siswa dalam pembelajaran,
mengikutsertakan atau mengadakan ekstrakurikuler wajib maupun pilihan
lomba yang terkait dengan kesehatan
jasmani dan rohani. 4) Kegiatan UKS yang meliputi kantin sehat, bina mental
untuk pencegahan NAPZA (Narkotika, Alkohol,
Psikotropika, dan Zat Adiktif). HIV / AIDS, tindak
kekerasan, dan lain-lain
5) Keikutsertaan dalam lomba bidang olah raga dan seni.

6) Catatan perkembangan siswa dari guru PJOK / wali
kelas / kepala sekolah.
7. Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan 1) Dokumen Silabus setiap mata pelajaran. 0.00
siswa untuk memiliki pengetahuan
2) Dokumen RPP setiap mata pelajaran
faktual, konseptual, prosedural, dan
metakognitif. 3) Bahan ajar/Lembar Kerja
4) Hasil Penilaian Kompetensi pengetahuan
5) Laporan kegiatan dan dokumentasi kegiatan
ekstrakurikuler pendalaman kompetensi pengetahuan.
8. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa 1) Dokumen Silabus 0.00
memiliki keterampilan berpikir dan
2) Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP)
bertindak kreatif, produktif, kritis,
mandiri, kolaboratif, dan komunikatif 3) Laporan Praktik (yang telah dibuat siswa)
melalui pengalaman pembelajaran dan 4) Laporan Penelitian (yang telah dibuat siswa)
di dalam atau di luar kelas (praktik di
laboratorium; penelitian; studi wisata; 5) Produk yang dibuat siswa
seminar / workshop; peragaan / 6) Hasil Penilaian Portofolio siswa
pameran; dan pementasan karya seni)
7) Hasil Penilaian Praktik siswa
8) Hasil Penilaian Produk
9) Hasil Penilaian Proyek
10) Hasil Pelaksanaan PKL
11) Laporan pelaksanaan studi wisata, seminar, workshop,
peragaan, pameran, dan pementasan karya seni, dan
lain-lain
9. Kepala Sekolah Meningkatkan A. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional,
prestasi belajar siswa dalam nilai Ujian Ujian Sekolah berstandar Nasional dan Ujian Sekolah 0.00
Akhir mengalami kenaikan
B. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional
dan Ujian Sekolah berstandar Nasional mengalami ###
Pilih / cheklist Salah Satu: kenaikan
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nilai C. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00 dan Ujian Sekolah mengalami kenaikan ###
D. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional
atau Ujian Sekolah berstandar Nasional atau Ujian ###
Sekolah mengalami kenaikan
E. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional,
Ujian Sekolah berstandar Nasional dan Ujian Sekolah ###
tidak mengalami kenaikan
Rata-rata 2 Tahun terakhir Th. Th. Keterangan

Ini Lalu
Ujian Nasional (UN) 0 0
USBN 0 0

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
Ujian Sekolah (US) 0 0

10. Kepala Sekolah Meningkatkan A. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat 0.00
prestasi siswa dalam lomba bidang Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota meningkat sangat
akademik baik dari tahun sebelumnya
B. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
Nasional dan atau Provinsi, dan Kab/Kota meningkat
Pilih / Cheklist Salah Satu: dari tahun sebelumnya
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai C. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
0,00 Provinsi, dan Kab/Kota meningkat sangat baik dari
tahun sebelumnya
D. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
Provinsi atau Kab/Kota meningkat dari tahun
sebelumnya
0 E. Tidak ada peningkatan prestasi peserta didik
Th. Th.
Prestasi Akademik Ini Lalu Keterangan
Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Nasional

Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Provinsi
Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Kab/Kota
11. Kepala Sekolah meningkatkan A. Jumlah prestasi lomba ketiga bidang meningkat sangat
prestasi siswa pada bidang non baik dari tahun sebelumnya 0.00
akademik dalam lomba bidang: (1)
seni; (2) sosial; (3) kemasyarakatan B. Jumlah prestasi lomba tingkat nasional naik dan
provinsi atau Kab/Kota meningkat baik dari tahun
sebelumnya
C. Jumlah prestasi lomba tingkat Provinsi dan Kab/Kota
meningkat sangat baik dari tahun sebelumnya
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. D. Salah satu Jumlah prestasi lomba meningkat baik dari
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai tahun sebelumnya
0,00
E. Tidak ada peningkatan prestasi peserta didik
Th. Th.
Prestasi Non-Akademik Ini Lalu Keterangan
Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Nasional
Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Provinsi
Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Kab/Kota
12. Kepala Sekolah mengupayakan A. Persentase kelulusan 100% dan yang melanjutkan 0.00
jumlah lulusan yang diterima jenjang pendidikan persentasenya naik
pendidikan lanjutan
B. Persentase kelulusan 100% dan yang melanjutkan
pendidikan persentasenya tetap
C. Persentase kelulusan 100% dan yang melanjutkan

Pilih / Cheklist Salah Satu: pendidikan persentasenya turun
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai D. Persentase kelulusan 100% dan tidak ada yang
0,00 melanjutkan pendidikan
E. Persentase kelulusan kurang dari 100%
Th. Th.
Uraian Ini Lalu Keterangan
Jumlah Peserta Ujian
Jumlah Peserta Ujian Lulus
Jumlah Peserta Ujian Melanjutkan
13. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa untuk memiliki A. 0.00
keterampilan bertindak secara mandiri, kolaboratif, Dokumen RPP yang memuat penugasan individu dan
dan komunikatif melalui pendekatan ilmiah sebagai
Pengembangan dari yang dipelajari pada satuan kelompok.
pendidikan dan sumber lain secara mandiri yang
diperoleh dari pengalaman pembelajaran dan B.
kegiatan, meliputi: Penugasan individu, Penugasan
kelompok,Pelaporan tugas/kegiatan, Presentasi Dokumen Laporan tugas dan kegiatan oleh siswa.
hasil penugasan, Keterlibatan dalam kepanitiaan,
Keterlibatan dalam penyusunan
program sekolah. C.
Bahan dan dokumentasi presentasi tugas
D.
SK Kepanitiaan dan laporan kegiatan.
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai E.
0,00 Surat Tugas/SK tentang penyusunan program sekolah

Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Isi 0.00
14. Kepala Sekolah memfasilitasi guru dalam 1) Silabus 0.00
menumbuhkan kompetensi sikap spiritual
siswa melalui pembelajaran langsung dan 2) RPP yang memuat rancangan penilaian sikap spiritual
tidak langsung (indirect teaching),
keteladanan, pembiasaan, dan budaya Instrumen observasi, penilaian diri, dan penilaian antar
3)
sekolah dengan memperhatikan karakteristik teman.
mata pelajaran serta kebutuhan dan kondisi 4) Buku Pedoman Guru
siswa.
5) Buku yang digunakan guru dalam pembelajaran
6) Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran
Jurnal nilai (Sikap spiritual siswa diamati dan dicatat

7)
wali kelas/guru BK, dan guru kelas/ mata pelajaran).
Program kegiatan ekstrakurikuler berupa kegiatan

Keagamaan, misalnya: pesantren kilat, ceramah
8)
keagamaan, baca tulis Al-Quran, retreat atau kegiatan
keagamaan lainnya.
15. Kepala Sekolah memfasiitasi guru 1) Silabus 0.00
dalam menumbuhkan kompetensi sikap
2) RPP yang memuat rancangan penilaian sikap spiritual
sosial yaitu menghayati dan
mengamalkan perilaku: (a) jujur; (b)
disiplin; (c) santun; (d) peduli royong, 3) Instrumen observasi, penilaian diri, dan penilaian antar
kerja sama, toleran, damai);(gotong teman.
royong )(e) bertanggung jawab; (f) 4) Buku Pedoman Guru
responsif;dan (g) proaktif dalam 5) Buku yang digunakan guru dalam pembelajaran
berinteraksi secara efektif melalui
pembelajaran langsung dan tidak 6) Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran
langsung/indirect teaching (keteladanan, 7) Jurnal nilai (Sikap spiritual, siswa diamati dan dicatat
pembiasaan, dan budaya sekolah) wali kelas / guru BK dan guru kelas / mata pelajaran)
dengan memperhatikan karakteristik
mata pelajaran serta kebutuhan dan 8) Program kegiatan ekstrakurikuler berupa kegiatan
kondisi siswa. Keagamaan, misalnya: pesantren kilat, ceramah
keagamaan, baca tulis Al-Quran, retreat atau kegiatan
keagamaan lainnya
9) Jurnal penilaian,
10) Dokumen observasi
11) Penilaian diri
12) Penilaian antar teman
13) Program kegiatan ekstrakurikuler
14) Laporan Hasil kegiatan ekstrakurikuler berupa kegiatan
Krida, misalnya: Kepramukaan, Latihan Kepemimpinan
Siswa (LKS), Palang Merah Remaja (PMR),Usaha
(UKS), Pasukan Pengibar Bendera (Paskibra), dan
lainya
16. Kepala Sekolah memfasilitasi guru 1) Program Tahunan 0.00
dalam menumbuhkan kompetensi Inti
pengetahuan siswa baik pengetahuan 2) Program Semester
fakta, konsep, prosedural, dan 3) Silabus
metakognitif.
4) RPP
5) Buku Pedoman Guru
6) Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
pembelajaran
7) Perangkat Penilaian Kompetensi pengetahuan (Kisikisi
dan Soal tes tulis dan/atau lisan, dan pedoman
penskoran)
8) Lembar Tugas Terstruktur

9) Lembar Kegiatan Mandiri siswa.
10) Handout
11) Program kegiatan ekstrakurikuler berupa Kegiatan
Ilmiah Remaja (KIR), kegiatan penguasaan keilmuan
12) Laporan Kegiatanakademik,
dan kemampuan Ekstrakurikuler
penelitian, kelompok
17. Kepala Sekolah memfasiitasi guru 1) pencinta
Program Tahunan informasi dan komunikasi,rekayasa,
teknologi 0.00
dalam menumbuhkan kompetensi inti 4 dan lainnya.
Ketrampilan Siswa (KI-4), yaitu 2) Program Semester
menunjukkan keterampilan menalar, 3) Silabus
mengolah, dan menyaji secara:
(a)efektif, (b) kreatif, (c) produktif, 4) RPP
(d)kritis, (e) mandiri, (f) kolaboratif, 5) Buku Pedoman Guru
(g)komunikatif, dan (h) solutif dalam
ranah konkret dan abstrak terkait 6) Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
dengan pengembangan dari yang pembelajaran
dipelajarinya di sekolah, serta mampu 7) Lembar Tugas Terstruktur
menggunakan metode sesuai dengan
kaidah keilmuan. 8) Lembar Kegiatan Mandiri siswa melalui proyek,
portofolio, dan produk
9) Buku Nilai

dipelajarinya di sekolah, serta mampu
menggunakan metode sesuai dengan
kaidah keilmuan.
10) Dokumen hasil penilaian keterampilan kinerja, proyek ,

produk, dan portofolio.produk, dan portofolio.

18. Kepala Sekolah mengelola perangkat 1) Dokumen Silabus setiap mata pelajaran 0.00
pembelajaran yang dikembangkan untuk
semua mata pelajaran sesuai dengan 2) Dokumen RPP Guru mata pelajaran pada semua
tingkat kompetensi dan ruang lingkup tingkat dan kelas.
materi pembelajaran 3) Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
pembelajaran
4) Program Tahunan
5) Program Semester
19. Kepala Sekolah membentuk Tim 1) SK penetapan tim pengembang kurikulum sekolah 0.00
Pengembang Kurikulum
2) Daftar Hadir Kegiatan Pengembangan Kurikulum
(sekurangkurangnya meliputi guru mata
(sekurang-kurangnya guru matapelajaran/kelas,
pelajaran, konselor/guru BK, Komite
konselor/BK, komite sekolah, penyelenggara
Sekolah atau penyelenggara
pendidikan)
pendidikan) dalam mengembangkan
kurikulum sekolah. 3) Daftar Hadir Nara Sumber
4) Berita Acara Penetapan Kurikulum
5) Notulen rapat pengembangan kurikulum
6) Lembar Persetujuan Pengawas Sekolah.
20. Kepala Sekolah mengorganisasikan penyusunan 1) Dokumen KTSP yang disusun sesuai ketentuan 0.00
KTSP mengacu pada Kerangka Dasar pada
Standar Isi meliputi: (1) Perumusan visi, misi, dan 2) Dokumen KTSP memuat rumusan visi, misi, dan tujuan
tujuan satuan pendidikan; (2) Pengorganisasian
muatan kurikuler satuan pendidikan; (3) sekolah
Pengaturan beban belajar siswa dan beban kerja 3) Dokumen KTSP memuat pengorganisasian muatan
guru pada tingkat kelas; (4) Penyusunan kalender kurikuler
pendidikan satuan pendidikan; (5) Penyusunan
silabus muatan atau mata pelajaran muatan local; 4) Dokumen KTSP memuat Pengaturan beban belajar
(6) Penyusunan rencana pelaksanaan siswa dan beban kerja guru pada tingkat kelas;
pembelajaran setiap muatan pembelajaran.
5) Dokumen KTSP memuat Kalender pendidikan satuan
pendidikan
6) Dokumen silabus muatan atau mata pelajaran muatan
local
7) Dokumen RPP setiap muatan
pembelajaran/matapelajaran
21. Kepala Sekolah/Tim Pengembang 1) Laporan Analisis Konteks 0.00
Kurikulum Sekolah mengembangkan
kurikulum sesuai dengan Prosedur 2) Dokumen I Kurikuum sekolah
Operasional Standar meliputi: yang telah ditetapkan oleh Kepala Sekolah berdasarkan
a. Analisis konteks pertimbangan komite sekolah dan dikoordinasikan oleh
b. Penyusunan dokumen Kurikulum pengawas sekolah.
c. Penyusunan silabus muatan atau mata
pelajaran muatan lokal; dan 3) Dokumen I Kurikulum Sekolah telah disahkan oleh
d. Penyusunan rencana pelaksanaan pemerintah daerah sesuai dengan kewenangannya
pembelajaran setiap mata pelajaran
4) Silabus setiap mata pelajaran (Dokumen II)
5) RPP setiap mata pelajaran (dokumen III)
22. Kepala Sekolah melaksanakan kurikulum 1) Struktur kurikulum yang ditetapkan dalam Dokumen I 0.00
sesuai pedoman, meliputi: Kurikulum Sekolah
(1) kegiatan intrakurikuler seperti yang
tercantum di dalam struktur kurikulum di 2) Dokumen penugasan guru berdasarkan struktur
atas; (2) kegiatan kokurikuler sesuai kurikulum
ketentuan; (3) kegiatan ekstrakurikuler 3) Dokumen kegiatan Penugasan Terstruktur
sesuai ketentuan; (4) Jumlah alokasi waktu
jam pembelajaran baik kegiatan 4) Dokumen Kegiatan Mandiri
intrakurikuler, kokurikuler, dan ekstrakurikuler
disesuaikan dengan peraturan yang berlaku; 5) Jadwal pelajaran yang menkomodir alokasi waktu yang
(5) telah ditetapkan dalam Struktur Kurikulum
Penugasan terstruktur adalah kegiatan; (5)
Kegiatan mandiri; (6) Penambahan Beban 6) RPP
Belajar Satuan pendidikan dapat menambah 7) Hasil belajar
beban belajar 2 (dua) jam per minggu
8) Dokumentasi Kegiatan ekstrakurikuler (foto, daftar
hadir, laporan nilai ekstrakurikuler)
1.1.2.3 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Proses 0.00

23. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Dokumen silabus yang memiliki kelengkapan 0.00
pengembangan silabus mata pelajaran komponen dan isi
berdasarkan Standar Kompetensi
2) Silabus Kelas 7/ VII
Lulusan, Standar Isi, dan Standar
Kompetensi Inti dan Kometensi Dasar 3) Silabus Kelas 8 /VIII
4) Silabus Kelas 9 / IX ###
24 Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan 1) Dokumen pengumuman atau pemberitahuan Hasil 0.00
penyusunan RPP yang pengawasan yang diinformasikan kepada pihak terkait,
mengintegrasikan PPK dan GLS 2) dan digunakan
Tindak untuk
lanjut hasil peningkatan
pengawasan mutupeningkatan
dalam sekolah secara
berkelanjutan.
mutu secara berkelanjutan.
3) Setiap RPP dibuat guru memuat: identitas nama
sekolah; identitas mata pelajaran atau tema/subtema,
kelas/semester, materi pokok, dan alokasi waktu.
4) Tujuan pembelajaran
5) Kompetensi dasar
6) Indikator pencapaian kompetensi (IPK)
7) Materi pembelajaran memuat fakta, konsep, prinsip,
dan prosedur yang relevan

8) Metode Pembelajaran
9) Media Pembelajaran
10) Sumber Belajar
11) Langkah-langkah pembelajaran
12) Rancangan penilaian hasil pembelajaran.
13) Integrasi PPK dalam kegiatan inti pembelajaran
25 Kepala Sekolah menetapkan alokasi 1) Jadwal pembelajaran, yang menunjukkan bahwa: 0.00
waktu dan beban belajar di sekolah Alokasi Waktu Jam Tatap Muka, Pembelajaran 45
sesuai ketentuan menit pada SMA/SMK
2) SK Pembagian tugas guru dan tugas tambahan lainnya.
26 Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Buku Teks yang digunakan siswa tercantum dalam 0.00
setiap siswa menggunakan buku teks setiap RPP
atau buku elektronik (e-book) untuk
semua mata pelajaran. 2) Daftar Inventarsi Buku Teks Pelajaran
27 Kepala Sekolah menetapkan jumlah A. 100% memenuhi ketentuan 0.00

maksimal siswa setiap rombongan
belajar pada satuan pendidikan B. 95% - 99% memenuhi ketentuan
minimal 20 dan maksimal 32 siswa.
C. 90% - 94% memenuhi ketentuan
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nilai D. 85% - 89% memenuhi ketentuan
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00
E. Persentase kelulusan kurang dari 85%
28 Kepala Sekolah memastikan setiap 1) Program Supervisi Guru 0.00
guru melaksanakan pembelajaran dan
pengelolaan kelas dengan baik 2) Laporan Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru
melalui supervisi guru. 3) Instrumen supervisi yang mengukur kinerja guru dalam
melaksanakan, langkahlangkah pembelajaran,
pengelolaan kelas,integrase PPK, gerakan literasi, dll.
4) Hasil observasi kelas
5) Rekap hasil supervisi kelas oleh Kepala Sekolah
29 Kepala Sekolah menyusun program 1) Program Supervisi Guru 0.00

supervise akademik dalam rangka
meningkatkan profesionalisme guru 2) Jadwal Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru
3) Instrumen supervisi yang mengukur kinerja guru dalam
melaksanakan, langkahlangkah pembelajaran,
4) Hasil observasi kelas
5) Rekap hasil supervisi kelas oleh Kepala Sekolah

30 Kepala sekolah melakukan 1) Dokumen perencanaan pengawasan oleh Kepala 0.00
pengawasan proses pembelajaran Sekolah
dengan prinsip objektif dan transparan 2) Instrumen pengawasan menggunakan kriteria yang
sama terhadap semua yang diawasi
3) Dokmen Hasil pelaksanaan pengawasan yang
dilakukan oleh Kepala Sekolah
4) Dokumen pengumuman atau pemberitahuan Hasil

pengawasan yang diinformasikan kepada pihak terkait,
dan digunakan untuk peningkatan mutu sekolah secara
5) berkelanjutan.
Tindak lanjut hasil pengawasan dalam peningkatan
mutu secara berkelanjutan.
31 Kepala Sekolah melakukan 1) Dokumen Program Supervisi proses pembelajaran 0.00
pengawasan dalam bentuk supervisi
proses pembelajaran terhadap guru 2) Dokmen Laporan Pelaksanaan dan Hasil pelaksanaan
setiap tahun. supervisi proses pembelajaran yang dilakukan oleh
kepala sekolah atau guru senior yang diberi wewenang
oleh Kepala Sekolah
32 Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen pemantauan proses pembelajaran oleh 0.00
Pemantauan proses pembelajaran Kepala Sekolah yang telah diisi
dilakukan pada tahap perencanaan,
2) Pemantauan dilakukan melalui : diskusi kelompok
pelaksanaan, dan penilaian hasil
terfokus,pengamatan,pencatatan,perekaman,wawancar
pembelajaran.
a,dokumentasi
33. Kepala Sekolah melaksanakan supervisi 1) Instrumen pemantauan proses pembelajaran oleh 0.00
proses pembelajaran pada tahap Kepala Sekolah yang telah diisi
perencanaan, pelaksanaan, dan
2) Pemantauan dilakukan melalui diskusi kelompok
penilaian hasil pembelajaran yang
terfokus (FGD)
ditindaklanjuti dengan cara: pemberian
contoh, diskusi, konsultasi, atau 3) Pemantauan dilakukan melalui pengamatan
pelatihan.
4) Pemantauan dilakukan melalui pencatatan
5) Pemantauan dilakukan melalui perekaman
6) Pemantauan dilakukan melalui wawancara
34. Kepala Sekolah memiliki program tindak lanjut 1) Program Tindak Lanjut Hasil Pengawasan Guru oleh 0.00
hasil pengawasan dilakukan dalam bentuk: (1)
penguatan dan penghargaan kepada guru yang
Kepala Sekolah
menunjukkan kinerja yang memenuhi atau 2) Kegiatan pemberian contoh, diskusi, konsultasi, atau
melampaui standar; (2) pemberian kesempatan
kepada guru untuk mengikuti program pelatihan sebagai bentuk tindak lanjut hasil
Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan (PKB). pengawasan
3) Surat Tugas Keikutsertaan Guru dalam program PKB
1.1.2.4 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Penilaian Pendidikan 0.00
35. Kepala Sekolah memastikan 1) Program Supervisi guru dalam penerapan prinsip 0.00
pelaksanaan penilaian yang penilaian
menerapkan prinsip penilaian sahih,
2) Laporan hasil supervisi guru dalam penerapan prinsip
objektif, adil, terbuka, holistik, dan
penilaian (dokumen menyatu dengan laporan hasil
akuntabel melalui supervisi guru.
supervisi proses pembelajaran)
3) Instrumen supervisi yang mengukur peneraan prinsip
penilaian.
36. Kepala Sekolah menetapkan KKM 1) Dokumen penetapan KKM untuk setiap mata pelajaran. 0.00
setiap mata pelajaran berdasarkan
validasi penyusunan KKM yang 2) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan
mempertimbangkan: karakteristik siswa, karakteristik siswa
karakteristik mata pelajaran, kondisi
satuan pendidikan, dan analisis hasil 3) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan
penilaian. karakteristik mata pelajaran
4) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan kondisi
satuan pendidikan
5) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan analisis
hasil penilaian.
37. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian 0.00
guru melaksanakan penilaian sesuai dengan KI untuk setiap mata pelajaran
kompetensi sikap sesuai karakteristik
2) Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian sikap
Kompetensi Inti setiap mata pelajaran
sesuai KD untuk mata pelajaran Pendidikan Agama dan
yang diampu guru yang bersangkutan
Budi Pekerti dan mata pelajaran Pendidikan
atau sesuai Kompetensi Dasar bagi
Kewarganegaaan
mata pelajaran Pendidikan Agama dan 3) Jurnal Penilaian Sikap
Budi Pekerti dan mata pelajaran 4) Instrumen Pengamatan Sikap
Pendidikan Kewarganegaraan
5) Instrumen Penilaian Diri
6) Instrumen Penilaian Antar Teman
38. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) RPP yang memuat rancangan penilaian kompetensi 0.00
guru melaksanakan penilaian pengetahuan
kompetensi pengetahuan sesuai 2) Kisi-kisi Soal
karakteristik Kompetensi Dasar (KD)
untuk setiap mata pelajaran 3) Naskah Soal Tes Tulis/Lisan
4) Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal
5) Analisis Kuantutatif Butir Soal

39. Kepala Sekolah memastikan bahwa guru 1) Dokumen Analisis hasil belajar siswa. 0.00
menggunakan hasil penilaian kompetensi
pengetahuan untuk: (1) memperbaiki proses
pembelajaran; (2) mengukur dan mengetahui
pencapaian kompetensi siswa; (3) menyusun 2) Laporan hasil belajar siswa.
laporan kemajuan hasil belajar harian, tengah
semester, akhir semester, akhir tahun dan/atau
kenaikan kelas 3) Tindak lanjut hasil penilaian
40. Kepala Sekolah memastikan bahwa Guru RPP yang memuat rancangan penilaian kompetensi 0.00
melaksanakan penilaian kompetensi 1) keterampilan praktik, portofolio, dan proyek.
keterampilan sesuai karakteristik Kompetensi
Dasar (KD) setiap mata pelajaran
2) Kisi-kisi Soal
3) Instrumen Penilaian Praktik
4) Instrumen Penilaian Portofolio
5) Instrumen Penilaian Produk
6) Instrumen Penilaian Proyek
41. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian 0.00
Guru melaksanakan penilaian kompetensi sikap
kompetensi keterampilan sesuai
2) Catatan/Jurnal Pengamatan perilaku siswa selama
pembelajaran
setiap mata pelajaran 3) Catatan perilaku siswa/Lembar Observasi/pengamatan
4) Tindak lanjut hasil pengamatan
5) Deskripsi perilaku siswa dalam Laporan
6) Laporan Hasil penilaian kepada wali kelas
42. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program supervisi guru dalam melaksanakan penilaian 0.00
guru melakukan penilaian kompetensi kompetensi pengetahuan
pengetahuan melalui:Tes tulis, Tes
lisan, dan penugasan sesuai dengan 2) Rancangan penilaian kompetensi pengetahuan dalam
kompetensi yang dinilai RPP
3) Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian
kompetensi pengetahuan
4) Kisi-kisi penilaian kompetensi pengetahuan
5) Instrumen tes tulis untuk setiap matapelajaran
6) Perangkat tes lisan untuk setiap mata pelajaran
7) Petunjuk penugasan sesuai kompetensi yang akan
dicapai.
43. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program supervisi guru dalam melaksanakan penilaian 0.00
guru melaksanakan penilaian kompetensi keterampilan
kompetensi keterampilan dilakukan
2) Rancangan penilaian kompetensi keterampilan dalam
melalui penilaian praktik, produk,
RPP
portofolio, dan teknik lain sesuai dengan
kompetensi yang dinilai. 3) Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian
kompetensi keterampilan
4) Kisi-kisi penilaian kompetensi keterampilan
5) Instrumen penilaian keterampilan untuk setiap
matapelajaran sesuai dengan kompetensi keterampilan
6) yang
Rubrikdinilai.
penilaian kompetensi keterampilan
44. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program Supervisi Guru dalam pelaksanaan penilaian
guru melaksanakan penilaian otentik 0.00
(authentic assesment) menilai kesiapan
2) Jadwal Pelaksnaaan Supervisi Guru dalam
siswa, proses, dan hasil belajar secara
pelaksanaan penilaian
utuh melalui supervisi
3) Hasil Supervisi Guru dalam pelaksanaan Penilaian
4) Dokumen rancangan penilaian dalam RPP yang dibuat

guru
5) Instrumen penilaian otentik yang dibuat guru (angket,
observasi, catatan anekdot, dan refleksi, dll sesuai
dengan tujuan pengukuran)
6) Bukti pelaksanaan penilaian otentik (lembar jawaban
siswa yang telah dikoreksi dan diberi umpan balik)
7) Hasil penilaian otentik

45. Kepala Sekolah memfasilitasi Guru 1) Program/Kegiatan Guru dalam pemanfaatan hasil
memanfaatkan hasil penilaian otentik penilaian otentik yang dilakukan oleh guru (satu tahun 0.00
untuk merencanakan program remedial, 2) terakhir).
Hasil perbaikan siswa setiap mata pelajaran
pengayaan, atau pelayanan konseling,
dan perbaikan proses pembelajaran. 3) Hasil pengayaan siswa setiap mata pelajaran
4) Hasil perbaikan proses pembelajaran

46 Kepala Sekolah memastikan penilaian 1) Kegiatan penilaian oleh pendidik di rencanakan dan
0.00
hasil belajar dilakukan dalam bentuk dianggarkan dalam RKAS
penilaian harian, penilaian akhir 2) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian
semester, penilaian akhir tahun.
3) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Semester (PAS)
4) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Tahun (PAT)
5) Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan PAT
6) Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan PAT
7) Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir Semester
8) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Akhir Tahun
47 Kepala Sekolah mengorganisasikan 1) Kegiatan penilaian PAS dan PAT direncanakan dan
pelaksanaan penilaian akhir semester dianggarkan dalam RKAS 0.00
dan penilaian akhir tahun 2) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian
3) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Semester (PAS)
4) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Tahun (PAT)
5) Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan PAT
6) Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan PAT
7) Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir Semester
8) Bank Soal
48 Kepala Sekolah menyelenggarakan 1) Kegiatan penyelenggaraan US/USBN direncanakan
Ujian Sekolah (US) atau Ujian Sekolah dan dianggarkan dalam RKAS 0.00
Bertaraf Nasional (USBN) sesuai
2) SK Kepanitiaan Penyelenggaraan US/USBN
dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan. 3) SK Tim Pengembangan Kisi-kisi / Penulis Naskah
Soal / Analisis Kualitatif Soal US/USBN
4) Kisi-kisi Soal US/USBN untuk setiap mata pelajaran
yang diujikan
5) Naskah Soal USBN bagi mata pelajaran yang diujikan
6) Hasil Analisis Kualitatif SoalUS/USBN

7) Hasil Analisis Kuantitatif SoalUS/USBN
8) Dokumen Rekap Hasil Peniaian US/USBN yang diinput
ke dalam Dapodik
49 Kepala Sekolah menetapkan 1) Ketetapan Kriteria Kelulusan Siswa dari satuan
kenaikan/kelulusan siswa melalui Rapat pendidikan mengacu pada ketentuan peraturan 0.00
dengan dewan pendidik. perundang-undangan
2) Surat Undangan Rapat Kenaikan/Kelulusan siswa
3) Daftar hadir Rapat
4) Notulen rapat penetapan kenaikan/kelulusan siswa
5) Berita Acara atau SK Penetapan Siswa yang naik

kelas/lulus
50 Kepala Sekolah menyelenggarakan 1) Rekapitulasi KKM setiap mata pelajaran yang telah
0.00
penilaian hasil belajar oleh satuan ditetapkan.
pendidikan mengacu pada mekanisme 2) Hasil penilaian kompetensi sikap
yang telah ditetapkan.
3) Hasil penilaian kompetensi pengetahuan melalui
US/USBN
4) Hasil penilaian kompetensi keterampilan
5) Dokumentasi penyelenggaran US.
6) Laporan hasil penilaian pendidikan pada akhir semester
dan akhir tahun ditetapkan dalam rapat dewan pendidik
berdasar hasil penilaian oleh Satuan Pendidikan dan
hasil penilaian oleh Pendidik
7) Berita Acara rapat dewan pendidik dalam penetapan
kenaikan kelas dan kelulusan siswa dari satuan
pendidikan
1.1.2.5 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pendidik dan Tenaga Kependidikan 0.00
51 Kepala Sekolah memfasilitasi guru A. ≥91% dan ≤100% berpendidikan S1/D4.
memiliki dan meningkatkan kualifikasi 0.00
Akademik minimum sarjana (S1) atau
diploma empat (D4) dari program studi B. ≥81% dan <91% berpendidikan S1/D4
terakreditasi.
C. ≥71% dan <81% berpendidikan S1/D4.
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai D. ≥61% dan <71% berpendidikan S1/D4.
0,00
E. <61% berpendidikan S1/D4
Jumlah Guru 0 Orang

Jumlah Guru Kualifikasi S-1/D4 0 Orang
Persentase Guru Kualifikasi S-1/D4 %
Jumlah Guru Kualifikasi SMA/D1-D3 0 Orang
Persentase Guru SMA/D1-D3 %

52 Kepala Sekolah memfasilitasi guru A. ≥ 86% dan ≤ 100% bersertifikat pendidik 0.00
menjadi guru profesional (memiliki
B. ≥ 71% dan < 86% bersertifikat pendidik
sertifikat pendidik)
C. ≥ 56% dan < 71% bersertifikat pendidik
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. D. ≥ 41% dan < 56% bersertifikat pendidik
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai
0,00 E. < 41% bersertifikat pendidik
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Guru ber-Sertifikasi Pendidik 0 Orang
Persentase Gr. bersertifikat Pendidik %
53 Kepala Sekolah menugaskan guru A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai latar belakang pendidikan 0.00
untuk mengampu mata pelajaran
B. ≥ 81% dan ≤ 91% sesuai latar belakang pendidikan
sesuai dengan latar belakang
pendidikannya dan/atau uji kelayakan C. ≥ 71% dan ≤ 81% sesuai latar belakang pendidikan
dan kesetaraan.
D. ≥ 61% dan ≤ 71% sesuai latar belakang pendidikan
E. ≤ 61% sesuai latar belakang pendidikan
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Guru Pengampu yang sesuai 0 Orang
Persentase Guru Pengampu yang sesuai %
54 Kepala Sekolah memfasilitasi guru A. ≥ 91% dan ≤ 100% mengikuti UKG dan ≥ 40% guru
untuk mengikuti UKG memiliki nilai UKG diatas KKM 0.00
B. ≥81% dan <91% mengikuti UKG dan ≥ 30% guru

memiliki nilai UKG diatas KKM
C. ≥71% dan <81% mengikuti UKG dan ≥ 20% guru
Pilih / Cheklist Salah Satu: memiliki nilai UKG diatas KKM
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai D. ≥61% dan <71% mengikuti UKG dan ≥ 10% guru
0,00 memiliki nilai UKG diatas KKM
E. Tidak ada yang mengikuti UKG
Jumlah Guru 0 Orang

Jumlah Guru mengikuti UKG Oran%
Guru memperoleh Nilai UKG ≥ KKM %
55 Kepala Sekolah memenuhi kebutuhan A. Rasio 1 : (1 - 150) Siswa 0.00
guru bimbingan dan konseling sesuai
dengan ketentuan B. Rasio 1 : (151 - 200) Siswa
C. Rasio 1 : (201 - 250) Siswa
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. D. Rasio 1 : (251 - 300) Siswa
0,00 E. Rasio 1 : Lebih dari 300 Siswa
56 Kepala Sekolah memenuhi 1) Ijazah S1 kependidikan atau non-kependidikan 0.00
persyaratan untuk menduduki jabatan perguruan tinggi yang terakreditasi.
sebagai Kepala Sekolah
2) Akte/KTP untuk membuktikan usia setinggi-tingginya 56
(lima puluh enam) tahun pada waktu pengangkatan
pertama sebagai kepala sekolah
3) Surat keterangan Sehat jasmani dan rohani dari dokter
pemerintah
4) Surat Keterangan tidak pernah dikenakan hukuman
disiplin sedang dan/atau berat sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
5) Sertifikat pendidik
6) Sertifikat Calon Kepala Sekolah/ sertifikat penguatan
Kepala Sekolah
57 Kepala Sekolah menugaskan tenaga 1) SK penugasan sebagai tenaga adminitrasi sekolah 0.00
administrasi sesuai ketentuan 2) Sertifikat Pelatihan
3) Ijazah SMA/SMK
4) Surat Keterangan Pengalaman Kerja sebagai tenaga
administrasi sekolah minimal 2 (dua) tahun
58 Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1) SK penugasan sebagai kepala perpustakaan sekolah 0.00
Perpustakaan sesuai ketentuan
2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Perpustakaan
Sekolah dari lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah
3) Ijazah S-1/D4
4) Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga tahun)
59 Kepala Sekolah menugaskan tenaga 1) SK penugasan sebagai tenaga perpustakaan sekolah 0.00
perpustakaan sesuai ketentuan
3) Ijazah S-1/D4

60 Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1) SK penugasan sebagai kepala Laboratorium sekolah 0.00
Laboratorium sesuai ketentuan
2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Laboratorium
3) Ijazah minimal D3
61 Kepala Sekolah menugaskan tenaga 1) SK penugasan sebagai tenaga Laboratorium (laboran) / 0.00
Laboratorium sesuai ketentuan Bengkel (toolman)
2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Laboratorium /
Bengkel dari lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah
3) Ijazah minimal D3
62 Kepala Sekolah menugaskan tenaga 1) Penjaga Sekolah 0.00
layanan khusus sesuai ketentuan 2) Tukang Kebun
3) Tenaga kebersihan
4) Pesuruh
5) Satpam / Keamanan
63 Kepala Sekolah meningkatkan prestasi A. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Nasional, 0.00
Guru di bidang Pendidikan dan Inovasi Provinsi, dan Kab/Kota meningkat lebih tinggi setiap
Pembelajaran tahunnya
B. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Nasional`dan
atau Provinsi, dan Kab/Kota meningkat lebih tinggi
setiap tahunnya
C. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Provinsi, dan
Pilih / Cheklist Salah Satu: Kab/Kota meningkat lebih tinggi setiap tahunnya
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
0,00 D. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Provinsi, atau
Kab/Kota meningkat lebih tinggi setiap tahunnya
E. Tidak ada peningkatan prestasi guru

Th. Ini Th.
Uraian Prestasi Lalu Keterangan
Jumlah Guru
Guru berprestasi Tk. Nasional
Guru berprestasi Tk. Provinsi
Guru berprestasi Tk. Kab./ Kota
64 Kepala Sekolah meningkatkan A. Persentase guru dan tendik yang promosi dan kenaikan
kesempatan guru dalam pangkat sangat meningkat dari tahun sebelumnya 0.00
mengembangkan karir
B. Persentase guru dan tendik yang promosi dan kenaikan
pangkat meningkat dari tahun sebelumnya
C. Persentase guru yang promosi dan kenaikan pangkat
meningkat dari tahun sebelumnya
Pilih / Cheklist Salah Satu: D. Persentase tendik yang promosi dan kenaikan pangkat
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. meningkat dari tahun sebelumnya
0,00 E. Tidak ada guru dan tendik yang promosi dan kenaikan
pangkat
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Tendik 0 Orang
Guru memperoleh kenaikan pangkat %
Tendik memperoleh kenaikan pangkat %
65 Kepala Sekolah melaksanakan 1) SK penetapan tim penilaian kinerja pendidik dan tenaga
penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan 0.00
kependidikan
2) Jadwal pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan
tenaga kependidikan
3) Berita acara pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan
tenaga kependidikan
4) Laporan hasil penilaian kinerja
5) Rencana tindak lanjut hasil penilaian kinerja pendidik
dan tenaga kependidikan

66 Kepala Sekolah A. Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya
Meningkatkan Kesempatan Guru inovatif,melaksanakan diklat fungsional, dan kegiatan
dalam Mengembangkan Profesi kolektif guru sangat meningkat dari tahun sebelumnya 0.00
B. Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya

inovatif, melaksanakan diklat fungsional, dan kegiatan
kolektif guru meningkat dari tahun sebelumnya
C. Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya

inovatif sangat meningkat dari tahun sebelumnya
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. D. Persentase guru yang melaksanakan diklat fungsional
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai dan kegiatan kolektif guru meningkat dari tahun
0,00
sebelumnya
E. Tidak ada peningkatan guru yang melaksanakan
Pengembangan Profesi
Uraian Pengembangan Profesi Th.

0 Th. Keterangan
Ini Lalu
Jumlah Guru 0 0
Guru melaksanakan Diklat Fungsional
Guru melakukan Keg. Kolektif Guru
Guru Presentasi pada Forum Ilmiah
Guru Menyusun Karya Tulis Ilmiah
Guru membuat Karya Inovatif
1.1.2.6 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Sarana Prasarana 0.00
67 Bangunan sekolah memenuhi 1) Ventilasi 0.00
persyaratan kesehatan 2) Pencahayaan
3) Sanitasi
4) Tempat sampah
5) Bahan Bangunan
68 Sekolah melakukan pemeliharaan dan 1) Pengecatan ulang 0.00
perbaikan berkala secara rutin setiap
2) Perbaikan Jendela dan pintu
tahun sekali, meliputi: pengecatan
ulang, perbaikan jendela dan pintu, 3) Lantai
lantai, penutup atap, plafon, instalasi air, 4) Penutup atap
dan listrik.
5) Plafond
6) Instalasi Air
7) Listrik
69 Sekolah mengupayakan ketersediaan 1) Jumlah yang sama atau lebih banyak dari jumlah 0.00
ruang kelas dengan jumlah dan rombongan belajar.
ukuran yang sesuai dengan ketentuan 2) Ukuran minimum sama dengan jumlah siswa x 2 m,
dengan lebar minimum 5 m dan luas minimum 30 m2.
70 Kepala Sekolah mengupayakan 1) Luas minimum sama dengan 1 ½ ruang kelas, dan 0.00
ketersediaan ruang perpustakaan lebar minimum 5 m
dengan luas dan sarana sesuai 2) Sarana ruang perpustakaan
ketentuan dan pendayagunaannya
secara maksimal, kondisinya terawat 3) Buku teks pelajaran, buku panduan pendidik, buku
dengan baik, bersih serta nyaman. pengayaan
4) Buku referensi dapat berwujud e-book
71 Kepala sekolah melengkapi prasarana 1) Ruang Kelas 0.00
yang lengkap sesuai ketentuan dengan 2) Ruang Guru
kondisi baik.
3) Ruang Pimpinan
4) Ruang Laboratorium IPA
5) Ruang Perpustakaan
6) Ruang UKS
7) Ruang Sirkulasi
8) Tempat Ibadah
9) Jamban
10) Tempat bermain / olahraga
11) Gudang
12) Kantin
13) Tempat Parkir
72 Kepala sekolah melengkapi ruang 1) Luas ruangan minimal 12 m2 0.00
pimpinan dengan luas minimum 12 m2 2) Lebar ruangan minimum 3 m
dengan sarana sesuai ketentuan.
3) Meja dan kursi pimpinan 1 set
4) Meja dan kursi tamu 1 set
5) Lemari
6) Papan statistik
7) Simbol kenegaraan
8) Tempat sampah
9) Jam Dinding

73 Kepala Sekolah melengkapi ruang guru 1) Luas Ruangan minimal 5 m2 0.00
dengan luas minimum 56 m2 dan rasio 2) Rasio luas ruangan 4 m2/guru
4m2/guru dengan sarana sesuai
ketentuan. 3) Meja dan kursi 1 set / guru
5) Lemari
6) Papan statistik
7) Papan Pengumuman
8) Tempat cuci tangan
9) Tempat sampah
10) Jam Dinding
74 Kepala Sekolah melengkapi tempat 1) Luas ruangan minimum 12 m2 0.00
beribadah bagi warga sekolah dengan 2) Perlengkapan ibadah sesuai kebutuhan.
luas dan sarana sesuai ketentuan.
3) Terdapat 1 buah lemari/rak.
4)  terdapat1 1buah
Terdapat buahjam
jamdinding.
dinding.

 ketersediaan
ketersediaan air.
air.
5) Ketersediaan air.
75 Kepala Sekolah mengadakan / 1) Kantin menempati area tersendiri. 0.00
melengkapi kantin yang memenuhi 2) Luas kantin sesuai dengan kebutuhan peserta didik ,
ketentuan dengan luas total minimum 12 m.
3) Kantin memperhatikan aspek kebersihan, kesehatan,
keamanan.
4) Kantin memiliki sanitasi yang baik.
5) Kantin menyediakan makanan dan minuman yang
sehat dan bergizi bagi siswa, guru, dan tenaga
kependidikan
76 Kepala Sekolah melengkapi / 1) Menampung minimal satu rombongan belajar 0.00
mengadakan ruang laboratorium IPA 2) Jumlah kursi siswa mencukupi 1 rombongan belajar
dan perlengkapannya prasarana yang
lengkap sesuai ketentuan dengan 3) Meja kerja 1 buah/6 siswa
kondisi baik. 4) Meja demonstrasi 1 buah
5) Meja persiapan 1 buah
6) Lemari alat 1 buah
7) Lemari bahan 1 buah
8) Bak cuci berfungsi
9) Meja dan kursi guru
10) Papan tulis
11) Alat pemadam kebakaran
12) Kotak P3K
13) Kotak kelistrikan
77 Kepala Sekolah melengkapi / 1) Ruangan tersendiri 0.00
mengadakan ruang UKS dan 2) Tempat tidur 1 set
perlengkapanya prasarana yang
lengkap sesuai ketentuan dengan 3) Lemari 1 buah
kondisi baik. 4) Meja 1 buah
5) Kursi 2 buah
6) Catatan kesehatan siswa
7) Perlengkapan P3K
8) Tandu 1 buah
9) Selimut 1 buah
10) Tensimeter 1 buah
11) Thermometer badan 1 buah
12) Timbangan badan 1 buah
13) Pengukur tinggi badan 1 buah
14) Tempat cuci tangan
15) Tempat sampah
78 Kepala Sekolah 1) Memiliki luas minimum 30% dari luas total seluruh
mengadakan/melengkapi ruang ruang pada bangunan 0.00
sirkulasi yang sesuai ketentuan. 2) Lebar minimal 1,8 m
3) Tinggi minimal 2,5 m
4) Dapat menghubungkan ruang ruang dengan baik
5) Beratap, memperoleh cahaya dan udara yang cukup
6) Terawat dengan baik
7) Bersih dan nyaman
79 Kepala Sekolah melengkapi ruang 1) Luas ruangan minimum 9 m2 0.00
konseling dan sarana sesuai ketentuan. 2) Meja dan kursi 1 set/guru
4) Lemari
5) Papan statistik
6) Papan pengumuman
7) Instrument konseling
8) Buku sumber

9) Jam dinding
10) Media pengembangan kepribadian

80 Kepala sekolah mengadakan / 1) Luas ruangan minimum 2 m2 setiap unit 0.00
melengkapi jamban (WC/Toilet) dengan 2) Memenuhi rasio: 1 unit/ 40 peserta didik laki-laki dan 1
luas dan sarana sesuai ketentuan. unit / 30 peserta didik perempuan dan 1 jamban untuk
guru dan karyawan
3) Tersedia air yang cukup
4) Kondisi jamban selalu bersih
5) Setiap unit memenuhi sarana: 1 kloset, 1 tempat air, 1
gayung, 1 gantungan pakaian, 1 tempat sampah
81 Kepala Sekolah mengadakan dan 1) Luas ruangan minimum 21 m2 0.00

melengkapi gudang dengan sarana
sesuai ketentuan. 2) Lemari dan rak
3) Pintu gudang dapat dikunci
4) Tertata dengan baik
82 Kepala Sekolah melengkapi / 1) Tersedia area khusus 0.00
mengadakan tempat parkir
kendaraan/sepeda yang sesuai 2) Sesuai standar yang ditetapkan dalam perda atau
ketentuan. permen
3) Memiliki sistim pengamanan
4) Dilengkapi dengan rambu rambu lalu lintas
5) Dijaga oleh petugas khusus

melengkapi tempat bermain, 2) Rasio minimum 3 m²/siswa
berolahraga, berkesenian, keterampilan,
dan upacara. 3) Permukaan datar dengan drainase yang baik dan tidak
digunakan untuk tempat parkir
4) Terdapat bendera dan tiang bendera
5) Peralatan olahraga
6) Peralatan seni budaya
7) Peralatan keterampilan
1.1.2.7 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pembiayaan 0.00
84 Kepala Sekolah mengalokasikan 1) Alokasi dana pengembangan saspras 0.00
anggaran pada Rencana Kerja dan 2) Alokasi dana pengembangan pendidik
Anggaran Sekolah (RKAS)
3) Alokasi dana pengembangan tenaga kependidikan
4) Alokasi dana modal kerja
85 Kepala sekolah mengalokasikan 1) Alokasi pembelian alat tulis sekolah (ATS) 0.00
anggaran untuk biaya operasi non 2) Alokasi pembelian bahan dan alat habis pakai (BAHP)
personalia yang mencakup 9 komponen
utama 3) Alokasi pemeliharaan dan perbaikan ringan
4) Alokasi daya dan jasa
5) Transportasi/perjalanan dinas
6) Alokasi konsumsi
7) Alokasi biaya asuransi
8) Biaya Alokasi pembinaan peserta didik/ekstrakurikuler
9) Alokasi biaya pelaporan
86 Kepala Sekolah memiliki dokumen 1) Dokumen investasi sarana dan prasarana tahun
investasi sarana dan prasarana secara berjalan 0.00
lengkap.
2) Dokumen investasi sarana dan prasarana satu tahun
yang lalu
3) Dokumen investasi sarana dan prasarana dua tahun
yang lalu
87 Kepala Sekolah membelanjakan biaya A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 0.00
untuk pengembangan pendidik dan
B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
tenaga kependidikan berdasarkan
RKA C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana
E. < 61% sesuai rencana
Alokasi biaya rencana sesuai RKA 0.00
Pembelanjaan sesuai RKA 0.00
Persentase (%) realisasi
88 Kepala Sekolah merealisasikan modal A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 0.00
kerja sebesar yang tertuang dalam
RKA selama 1 tahun terakhir.
C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
Alokasi biaya rencana sesuai RKA 0.00
Pembelanjaan sesuai RKA 0.00

89 Kepala Sekolah menyampaikan biaya 1) Gaji 0.00
operasional untuk guru dan tenaga
2) Honor kegiatan
kependidikan berupa: (1) gaji, (2) honor
kegiatan, (3) insentif, (4) tunjangan lain 3) Insentif
4) Tunjangan lain
90 Kepala Sekolah merealisasikan rencana A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 0.00
belanja anggaran pengadaan alat tulis
sesuai RKA dalam 1 tahun terakhir.
Alokasi biaya rencana sesuai RKA
Pembelanjaan sesuai RKA
belanja anggaran pengadaan bahan dan
alat habis pakai untuk kegiatan
pembelajaran sesuai RKA pada tahun C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
berjalan
biaya pemeliharaan dan perbaikan
berkala sarana dan prasarana sesuai B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
RKA.
93 Kepala Sekolah merealisasikan biaya A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 0.00
pengadaan daya dan jasa sesuai RKA
pada tahun berjalan. B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
transportasi dan perjalanan dinas serta
konsumsi selama 1 tahun berjalan.
pembinaan peserta didik dan kegiatan
ekstrakurikuler sebesar yang tertuang B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
dalam RKA selama 1 tahun terakhir.


96 Kepala Sekolah merealisasikan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 0.00
anggaran untuk pelaporan dalam 1
tahun terakhir.
97 Sumbangan pendidikan dari masyarakat 1) Sistematis 0.00
selama 1 tahun terakhir, dikelola secara
2) Transparan
sistematis, transparan, efisien,
akuntabel 3) Efisien
4) Akuntabel
98 Kepala Sekolah memiliki dokumen 1) Buku Kas Umum 0.00
pembukuan keuangan 1 tahun terakhir
2) Buku Pembantu
3) Buku Kas Pembantu Bank
4) Buku pembantu pajak tahun berjalan
99 Kepala Sekolah memiliki laporan - Laporan pertanggungjawaban keuangan tahun berjalan
pertanggungjawaban keuangan 0.00
selama 1 tahun terakhir.
1.1.2.8 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pengelolaan 0.00
100 Kepala Sekolah melaksanakan 1) Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB). 0.00
pengelolaan kesiswaan yang meliputi:
(1) Penerimaan Peserta Didik Baru 2) Layanan konseling.
(PPDB), (2) layanan konseling, (3)
3) Kegiatan ekstrakurikuler pramuka dan ekstrakurikuler
ekstrakurikuler, (4) pembinaan prestasi,
lainnya.
(5) penelusuran alumni
4) Pembinaan prestasi.
5) Penelusuran alumni
101 Kepala Sekolah menyusun pedoman 1) Dokumen peraturan tentang standar pembiayaan yang
pengelolaan pembiayaan investasi dan berlaku 0.00
operasional sesuai ketentuan: (1)
disusun mengacu pada standar 2) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur
pembiayaan, (2) mengatur tentang tentang sumber pemasukan, pengeluaran dan jumlah
sumber pemasukan, pengeluaran, dan dana yang dikelola
jumlah dana, (3) mengatur tentang
3) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur
penyusunan dan pencairan anggaran,
tentang penyusunan dan pencairan anggaran, serta
(4) mengatur tentang kewenangan dan
penggalangan dana di luar dana investasi dan
tanggung jawab kepala sekolah dalam
operasional
membelanjakan anggaran, (5) mengatur
tentang pembukuan. 4) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan Mengatur
tentang kewenangan dan tanggung jawab kepala
sekolah dalam membelanjakan anggaran pendidikan
sesuai dengan peruntukannya
5) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan. Mengatur

tentang pembukuan semua penerimaan dan
pengeluaran serta penggunaan anggaran, untuk
dilaporkan kepada komite sekolah, serta institusi di
atasnya
102 Kepala Sekolah meningkatkan A. Penerbitan tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota
promosi sekolah melalui media meningkat. 0.00
cetak/elektronik B. Penerbitan tingkat Nasional, dan/atau Provinsi atau
Pilih / Cheklist Salah Satu: Kab/Kota meningkat
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. C. Penerbitan tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat.
0,00
D. Penerbitan tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat
E. Tidak ada peningkatan Penerbitan
Uraian Promosi Sekolah Th. Th. Keterangan

Ini Lalu
Melalui Penerbitan Nasional 0 0
Melalui Penerbitan Provinsi
Melalui Penerbitan Kab/Kota
103 Kepala Sekolah meningkatkan prestasi A. Prestasi tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota 0.00
sekolah dalam Bidang Sosial, meningkat.
Keindahan, Kebersihan Sekolah, dan B. Prestasi tingkat Nasional dan atau Provinsi atau
Kewirausahaan Kab/Kota meningkat.
C. Prestasi tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat.
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; D. Prestasi tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ;
E. Nilai 0,00 E. Tidak ada peningkatan prestasi
Th. Th.
Ini Lalu
Uraian Prestasi Sekolah Th. Th. Keterangan
Ini Lalu
Jumlah Prestasi Tingkat Nasional 0
Jumlah Prestasi Tingkat Provinsi
Jumlah Prestasi Tingkat Kab/Kota
104 Kepala Sekolah meningkatkan A. 3 (Tiga) jenis bantuan meningkat dari tahun
pembiayaan dan sarana prasarana sebelumnya. 0.00
melaui bantuan pemerintah dan atau B. 2 (dua) jenis bantuan meningkat dari tahun sebelumnya.
masyarakat.
C. 1 (satu) jenis bantuan meningkat dari tahun

Pilih / Cheklist Salah Satu: sebelumnya.
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ;
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Ada bantuan untuk sekolah
Nilai 0,00
Tidak ada bantuan untuk sekolah
Jenis Bantuan Th. Th. Keterangan

Ini Lalu
Bantuan Operasional Sekolah
Bantuan Peserta didik
Bantuan Sarana dan Prasarana
1.1.3 Pengawasan dan Evaluasi 0.00
1.1.3.1 Kepala Sekolah melaksanakan Pengawasan 0.00
105 Kepala Sekolah merencanakan Program - Dokumen Program Pengawasan dan Evaluasi Guru
Pengawasan dan Evaluasi Guru dan dan Tenaga Kependidikan 0.00
Tenaga Kependidikan
106 Kepala Sekolah melaksanakan Program 1) Instrumen pemantauan proses pembelajaran 0.00
Pengawasan Guru melalui kegiatan
2) Data hasil pemantauan
pemantauan proses pembelajaran
3) Laporan hasil pemantauan
4) Program tindak lanjut hasil pemantauan
107 Kepala Sekolah melaksanakan Program 1) Instrumen pemantauan pelaksanaan tugas tenaga
Pengawasan Tenaga Kependidikan kependidikan (wakil kepala sekolah, tenaga
laboratorium, tenaga perpustakaan, dan tenaga 0.00
administrasi sekolah)
1.1.3.2 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi 0.00
108 Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi 1) Dokumen Raport Mutu Sekolah sebagai hasil pemetaan
dalam pelaksanaan sistem penjaminan mutu sekolah 0.00
mutu internal (SPMI) sekolah
2) Perencanaan Peningkatan Mutu yang dituangkan
dalam RKS
3) Program Pelaksanaan Pemenuhan Mutu dalam
Pengelolaan Sekolah
4) Data hasil monitoring dan evaluasi proses pemenuhan
mutu
mutu
6) Program Tindak Lanjut Berupa strategi pemenuhan
mutu tahun beriktnya berdasarkan monitoring dan
evaluasi
109 Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi 1) Format instrumen evaluasi kurikulum dan evaluasi 0.00
kurikulum dan pembelajaran pembelajaran
2) Data hasil evaluasi kurikulum
3) Data Hasil Evaluasi Pembelajaran
4) Laporan Hasil Evalusai Kurikulum dan Pembelajaran
5) Program Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Pembelajaran
110 Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi 1) Instrumen Evaluasi Pendayagunaan Guru dan Tenaga
0.00
pendayagunaan guru dan tenaga Kependidikan
kependidikan 2) Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Guru
3) Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Tenaga
Kependidikan
111 Kepala Sekolah mempersiapkan diri - SK dan Job Diskripsi Tim Penjaminan Mutu Internal
untuk Akreditasi Sekolah Sekolah 0.00
112 Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi 1) Laporan Pengawasan dan Evaluasi 0.00
pendayagunaan guru dan tenaga
kependidikan 3) Program Tindak lanjut Hasil Pengawasan dan Evaluasi
1.1.4 Kepemimpinan Sekolah 0.00

113 Kepala Sekolah menyusun dan 1) Struktur Organisasi Sekolah 0.00
menetapkan struktur organisasi sekolah

Kepala Sekolah menyusun dan
menetapkan struktur organisasi sekolah
2) Uraian Tugas / Job Deskripsi

114 Kepala Sekolah menempatkan guru dan - SK Pembagian Tugas GTK Guru dan Tenaga
atau tenaga kependidikan dalam SOTK Kependidikan 0.00
yang telah ditetapkan.
115 Kepala Sekolah mendelegasikan 1) SK Pembagian Tugas GTK dan tugas tambahan sesuai
sebagian tugas kepada wakil kepala dengan tupoksinya 0.00
sekolah yang relevan dengan bidang
2) Uraian Tugas personal sekolah / Job Deskripsi
tugas.
116 Kepala Sekolah membuat rencana kerja 1) Program Kerja Sekolah 0.00
strategis dan rencana kerja tahunan
2) Renstra / RIP / RKJM
untuk pelaksanaan peningkatan mutu
3) Rencana Kerja Tahunan (RKT - RKS dan RKAS)
117 Kepala Sekolah membuat keputusan 1) RKAS yang telah disahkan 0.00
anggaran sekolah dengan
2) Daftar Hadir Rapat: guru, komite sekolah, dan
mempertimbangkan masukan guru,
penyelenggara sekolah
komite sekolah, dan penyelenggara
sekolah (khusus bagi swasta) 3) Notulen / Berita Acara
118 Kepala Sekolah berkomunikasi untuk 1) Surat Undangan Rapat 0.00

menciptakan dukungan intensif dari
orang tua siswa dan masyarakat. 2) Jurnal Sekolah
3) Notulen / Berita Acara Rapat
119 Kepala Sekolah memprogramkan 1) Data guru berprestasi yang diberi penghargaan oleh
peningkatan motivasi kerja pendidik dan sekolah 0.00
tendik dengan menggunakan sistem
pemberian penghargaan dan sangsi 2) Data tenaga kependidikan berprestasi yang diberi
atas pelanggaran peraturan dan kode penghargaan oleh sekolah
etik 3) Data guru yang diberi sanksi atas pelanggaran
peraturan dan kode etik
4) Data tenaga kependidikan yang diberi sanksi atas
pelanggaran peraturan dan kode etik
120 Kepala Sekolah menciptakan 1) Lingkungan pembelajaran yang Aman 0.00
lingkungan pembelajaran yang efektif 2) Lingkungan pembelajaran yang Bersih
bagi siswa
3) Lingkungan pembelajaran yang Nyaman
4) Kelengkapan sarana pembelajaran
121 Kepala Sekolah Mengembangkan 1) Upacara hari besar nasional 0.00
Program Keteladanan Sikap dan
Perilaku yang menjaga nama baik 2) Peringatan hari besar keagamaan
lembaga, profesi, dan kedudukan
3) Bakti Sosial
/jabatan
4) Keikutsertaan lomba prestasi siswa, pendidik, dan
tenaga kependidikan
122 Kepala Sekolah Memfasilitasi 1) Foto-foto kegiatan sekolah
pengembangan, penyebarluasan, dan 0.00
pelaksanaan visi pembelajaran yang
2) Laporan Kegiatan
dikomunikasikan dengan baik dan
didukung oleh komunitas sekolah
123 Kepala Sekolah menjalin kerja sama 1) Dokumen MoU dengan orang tua siswa 0.00
dengan orang tua siswa, masyarakat,
dan komite sekolah 2) Dokumen MoU dengan masyarakat
3) Dokumen MoU dengan Komite Sekolah
1.1.5 Sistim Informasi Manajemen (SIM) Sekolah 0.00
124 Kepala Sekolah mengelola sistem 1) Fasilitas Informasi 0.00
informasi manajemen yang memadai
untuk mendukung administrasi
pendidikan yang efektif, efisien dan 2) Sumber Daya Informasi
akuntabel
125 Kepala Sekolah meningkatkan A. Peningkatan ≥ 40% dari tahun sebelumnya, jumlah
Pengembangan Teknologi Informasi dan komputer ≥25% jumlah siswa, dan pengembangan IT 0.00
Komunikasi Sekolah ≥75%.
B. Peningkatan ≥ 20% dari tahun sebelumnya, jumlah
komputer ≥25% jumlah siswa, dan pengembangan IT
≥75%.
C. Peningkatan ≤ 20% dari tahun sebelumnya, jumlah
komputer ≥25% jumlah siswa, dan pengembangan IT ≥
50%.
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; D. Sekolah memiliki komputer dan ada pengembangan IT
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. di sekolah.
Nilai 0,00
0 E. Tidak ada pengembangan IT di sekolah
Th. Th.
Ini Lalu

Pengembangan TI Th. Th. Keterangan
Ini Lalu
Jumlah Komputer Sekolah 0 0 Orang
Memiliki Jaringan Internet %

Memiliki Website Sekolah Orang
Memiliki email Sekolah %
Memanfaatkan TIK untuk
Pembelajaran %
Memanfaatkan TIK untuk Penilaia
Hasil Pembelajaran Oran
Pengembangan Sekolah %
126 Kepala Sekolah menyediakan fasilitas 1) Web/email sekolah/sms/WA 0.00
informasi yang efisien, efektif dan
2) Brosur
mudah diakses;
3) Papan pengumuman
4) Kotak saran
 Buku Penghubung siswa dengan orang tua siswa
5) Buku Penghubung siswa dengan orang tua siswa
127 Kepala Sekolah menugaskan seorang 1) SK Pengelola data pokok pendidikan
guru atau tenaga kependidikan untuk 0.00
mengelola data pokok pendidikan
2) Rincian Tugas pengelola Dapodik
128 Kepala Sekolah melaporkan data - SK Pengelola data pokok pendidikan

informasi sekolah yang telah
terdokumentasikan kepada Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan, dan
kepada Kepala Dinas Pendidikan 0.00
Provinsi / Kabupaten / Kota sesuai
kewenangan.
129 Kepala Sekolah memfasilitasi atau 1) Forum Komunika Orang Tua Siswa Per tingkat
mengembangkan Program/Forum kelas/kelas/angkatan 0.00
Komunikasi antar warga sekolah yang
2) Foto foto kegiatan
efisien dan efektif.
1.2 PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN
1.2.1 Perencanaan Pengembangan Kewirausahaan 0.00
1.2.1.1 Kepala Sekolah merencanakan Pengembangan Kewirausahaan 0.00
130 Kepala Sekolah merencanakan 1) Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan 0.00
pengembangan Kewirausahaan
2) Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan
memuat Program Pengembangan Jiwa Kewirausahaan
Program Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan
1.2.2 Pelaksanaan Pengembangan Kewirausahaan 0.00
1.2.2.1 Melaksanakan program pengembangan jiwa kewirausahaan dan pengembangan UP 0.00
131 Kepala Sekolah memfasilitasi siswa 1) RPP yang memuat rencana pembelajaran untuk
untuk menumbuhkan keterampilan menumbuhkan keterampilan berpikir dan bertindak
berpikir dan bertindak kreatif, produktif, kreatif, produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, dan 0.00
kritis, mandiri, kolaboratif, dan komunikatif
komunikatif melalui pengalaman
pembelajaran 2) Hasil kerja dan karya siswa
3) Foto foto aktifitas siswa
132 Kepala Sekolah meningkatkan karya/ide 1) Hasil Karya Guru 0.00
yang berguna
bagi pengembangan sekolah 2) Hasil Karya Siswa
3) Hasil Karya Tendik Lainnya
133 Kepala Sekolah Memberdayakan peran 1) MoU dengan Instansi / Lembaga lain
serta masyarakat dan membangun 0.00
kemitraan dengan lembaga lain yang 2) Sister School
relevan dalam melakukan berbagai
kegiatan pengelolaan pendididkan
3) Kemitraan dengan sekolah lain
134 Kepala Sekolah melakukan - Dokumen Laporan memuat pelaksanaan dan hasil
Pengembangan Unit Produksi Program Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan
Kewirausahaan, dan/atau 0.00
Pemagangan
1.2.3 Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan 0.00

1.2.3.1 Melaksanakan Evaluasi program pengembangan kewirausahaan 0.00
135 Kepala Sekolah menyusun laporan 1) Laporan Hasil Evaluasi Program Pengembangan
Evaluasi Program Pengembangan Kewirausahaan 0.00
Kewirausahaan
2) Laporan evaluasi Program Pengembangan Jiwa
Kewirausahaan
3) Laporan evaluasi Program Pengembangan Unit
Produksi Kewirausahaan

1.3 SUPERVISI GURU DAN TENDIK
1.3.1 Perencanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
1.3.1.1 Kepala Sekolah merencanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
136 Kepala Sekolah merencanakan Program 1) Dokumen Program Supervisi guru dan Tenaga
Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
Kependidikan 2) Instrumen Supervisi Guru
3) Instrumen Supervisi Tenaga Kependidikan
1.3.2 Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
1.3.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
137 Kepala Sekolah melaksanakan - Dokumen Laporan Pelaksanaan Program Supervisi
Supervisi Guru Guru 0.00

Supervisi Tenaga Kependidikan Tenaga Kependidikan 0.00
1.3.3 Evaluasi Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
1.3.3.1 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
139 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi - Dokumen Laporan Evaluasi dan Analisis kesenjangan
Pelaksanaan dan Hasil Program target Pelaksanaan Program Supervisi Guru 0.00
Supervisi Guru
140 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi - Dokumen Laporan Evaluasi dan Analisis kesenjangan
Pelaksanaan dan Hasil Program target Pelaksanaan Program Supervisi Tenaga
Supervisi Tenaga Kependidikan Kependidikan 0.00
141 Kepala Sekolah menyusun Laporan - Dokumen Laporan Hasil Evaluasi Program Supervisi
Hasil Evaluasi Program Supervisi Guru Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
dan Tenaga Kependidikan
.............................................
Mengetahui, Observer, 1
Kepala Sekolah
.............................. .............................................
.............................. ...........................................
Observer, 3 Observer, 2
.............................. ...................................
.............................. ...................................

ME
NU
OLEH KOMITE
Nama Kepala Sekolah :

NIP. :
Tugas Tambahan :
SKOR
Tidak ada
bukti Terpenuhi Seluruhnya
NO KOMPONEN PERNYATAAN
(Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
1 1 Kepala Sekolah bertingkah laku sopan
dan ramah terhadap KOMITE
2 Kepala Sekolah ramah dalam
berkomunikasi terhadap komite sekolah
5 Kepala Sekolah Memotivasi kepada
peserta didik untuk berpartisipasi aktif
dalam proses belajar mengajar
Oreintasi Pelayanan
6 Kepala Sekolah Memberlakukan semua

peserta didik secara adil, memberikan
bantuan sesuai dengan kebutuhan
masing-masing tanpa memperdulikan
faktor personal
7 Kepala Sekolah memberikan kesempatan
peserta didik untuk memilih ektrakurikuler
sesuai dengan bakat dan minat peserta
didik
sekolah lainnya, termasuk mengundang
mereka untuk mengobservasi cara
mengajarnya dan memberikan masukan.

menjalankan profesinya sesuai dengan
kode etik kepala sekolah
2 Kepala Sekolah memanfaatkan waktu

luang secara produktif terkait dengan
tugasnya.
3 Kepala Sekolah memberikan kontribusi
positif terhadap peningkatan prestasi
memberdayakan
4 Kepala Sekolah memberikan konstribusi
positif terhadap pengembangan sekolah
Integritas
Integritas
6 Kepala Sekolah konsisten antara
perkataan dan perbuatan dalam
7 Kepala sekolah bersungguh-sungguh
dalam melaksanakan tugas jabatannya.
8 Kepala Sekolah bersedia menanggung
segala resiko dari pekerjaan yang
dilakukannya
kesalahannya.
10 Kepala sekolah memberikan teladan
dalam sikap, berprilaku, dan bertutur kata
kepada warga sekolah
2 Kepala Sekolah menjunjung tinggi persatuan
dan kesatuan bangsa (NKRI).
3
4
Kepala Sekolah mengutamakan kepentingan
Komitmen
5
Kepala Sekolah bekerja keras untuk
sekolah.
6
Kepala Sekolah bekerja keras tanpa diminta
untuk kemajuan satuan pendidikan
7
Kepala Sekolah melakukan tugas jabatannya
dan menerima tanggungjawab lebih daripada
4 Kepala Sekolah
1 melaksanakan tugas jabatan tepat
waktu.
Kepala Sekolah mengelola tugas

2 sekolahnya tepat waktu
Kepala Sekolah meminta ijin dan

memberitahu lebih awal, dengan
3 memberikan alasan dan bukti yang sah
jika tidak dapat melaksanakan tugas
DISIPLIN
jabatannya.
Kepala Sekolah menyelesaikan tugas lain

4
mendukung tupoksinya.
DISIPLI
Kepala sekolah memiliki rasa
kebermilikan dan memelihara sarana
5
dan prasarana sekolah untuk
Kepala sekolah memberi contoh tentang

6
menjaga kebersihan lingkungan sekolah.
5
Kepala Sekolah mengembangkan
1 kerjasama dan membina
kebersamaan dengan komite sekolah
Kepala Sekolah menghormati dan

2 menghargai komite sesuai dengan kondisi
dan keberadaan masing-masing.
Kepala Sekolah mendiskusikan data dan

informasi tentang kemajuan, kesulitan,
dan potensi peserta didik baik dalam
3
pertemuan formal maupun tidak formal
kepada guru teman sejawat untuk
KERJASAMA
Kepala Sekolah bekomunikasi dengan

masyarakat sekitar untuk kemajuan
4 sekolah, dan
KepalaSekolah bersedia menerima

masukan dari peserta didik,
orang tua,komite, guru
5
teman sejawat untuk kemajuan
prestasi belajar

melaksanakan keputusan yang telah
6
disepakati terkait
dengan bidang tugas jabatan.
JUMLAH SKOR SETIAP

PERNYATAAN
TOTAL SKOR
……………….., ……….20 ………
Responden,
…….………………………………..
PENILAIAN GURU / PENDIDIK OLEH DUNIA USAHA DAN DUNIA INDUSTRI (DU-DI)
Nama : Observer :
NIP : NIP :
Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3 Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
1 Komunikasi 1 Guru mengucapkan salam ketika
berjumpa x x x
2 Guru berpakaian sopan x x x

3 Guru berbicara santun x x x
4 Guru bersikap ramah x x x
5 Guru bersikap sabar x x x
6 Guru menunjukkan sikap
bertanggung jawab x x x
7 Guru menunjukkan sikap disiplin x x x

8 Guru peduli menjaga kebersihan
lingkungan kerja x x x
2. Komunikasi 1 Guru mencari informasi sarana

atau sumberbelajar dari instansi / x x x
DUDI
2 Guru melaksanakan sinkronisasi
kompetensi dasar dengan instansi x x x
dan DUDI
3 Guru mengkoordinasikan
penempatan peserta didik untuk
praktik kerja lapangan dengan x x x
instansi atau DUDI
4 Guru memantau peserta didik

selama praktik kerja lapangan x x x
5 Guru mengkoordinasikan
penyusunan laporan jurnal praktik
kerja lapangan dengan instansi x x x
atau DUDI
Jumlah Skor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MEN
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH U
PETUNJUK:
CHEK-
NO KOMPONEN LIST
BUKTI FISIK
1.1 MANAJERIAL
1.1.1 Perencanaan Program Sekolah
1.1.1.1 Kepala Sekolah menyusun Perencanaan Program Sekolah
1. Kepala sekolah menyusun RKJM 1) Dokumen RKJM (Rencana Kerja Jangka Menengah),
memuat Visi, Misi, Tujuan Sekolah memiliki masa minimal 4 tahun.
dan strategi pencapaian tujuan 2) Dokumen RKJM memuat rumusan Visi Sekolah
3) Dokumen RKJM memuat rumusan Misi Sekolah
4) Dokumen RKJM memuat rumusan Tujuan dan strategi
pencapaian
Penskoran: 5) Berita Acara perumusan
N/n x 4,00 6) Berita Acara Review
N = Jumlah teridentifikasi 7) Berita Acara penetapan
n = Jumlah Bukti Maksimal 8) Daftar hadir kegiatan perumusan
9) Daftar hadir kegiatan review
10) Daftar Hadir Penetapan
2. Menyusun RKT (RKS/RKAS) 1) Dokumen Rencana Kerja Tahunan (RKT) dan atau
RKS/RKAS
Penskoran: 2) Dokumen Evaluasi Diri Sekolah yang menggunakan
N/n x 4,00 instrumen Akreditasi atau SPMI atau instrumen lainnya.
N = Jumlah teridentifikasi 3) Berita Acara perumusan

n = Jumlah Bukti Maksimal
4) Berita Acara Review
5) Berita Acara penetapan
6) Ditetapkan oleh Kepala Sekolah
7) Daftar hadir pihak yang terlibat (warga sekolah, komite
sekolah, dan pihakpihak pemangku kepentingan lain)

MEN
PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH U
NILAI DAN
SKOR 100
0.00
0.00
0.00
###
###
###
###
###
###
###
###
###
0.00
###
###
###
###
###
###

MEN
CHEK-
NO KOMPONEN LIST
BUKTI FISIK U 100
NILAI DAN
SKOR
1.1 MANAJERIAL
1.1.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Kompetensi Lulusan 0.00
3. Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan 1) Program sekolah yang telah dituangkan dalam
agar siswa memiliki prilaku/ sikap, RKT/RKAS misalnya: PPK. Kegiatan keagamaan, 0.00
beriman, melalui pembiasaan dlm ibadah.
kegiatan Intrakurikuler, kokurikuler dan 2) Integrasi pengembangan sikap beriman dan bertakwa
ekstrakurikuler kepada Tuhan YME dalam kegiatan ###
pembelajaran tertuang dalam RPP.
3) Integrasi pengembangan sikap beriman dan bertakwa
kepada Tuhan YME dalam pelaksanaan pembelajaran. ###
4) Foto-foto kegiatan: ekstrakurikuler keagamaan dalam

penumbuhan sikap religius siswa. ###
5) Pembiasaan berdoa setiap memulai dan mengakhiri
kegiatan. ###
6) Melaksanakan kegiatan ibadah. ###
4. Kepala sekolah memfasilitasi berbagai 1) Program sekolah yang telah dituangkan dalam
kegiatan untuk menumbuhkan sikap RKT/RKAS misalnya: GLS, ekstrakurikuler Pendidikan 0.00
sosial dengan karakter jujur dan ber 2) Kepramukaan, dan ekstrakurikuler
Dokumentasi kegiatan (foto, daftar lainya.
hadir, atau bukti lain)
tanggung jawab, peduli, gotong- ###
royong dan demokratis, percaya diri,
3) Catatan konselor/guru BK ###
serta nasionalisme
4) Jurnal siswa dan guru ###
5) Menumbuhkan sikap saling menolong/berempati. ###
6) Menghormati perbedaan ###
7) Antri saat bergantian memakai fasilitas sekolah ###
8) Berpakaian sopan sesuai aturan sekolah. ###
9) Mengucapkan salam saat masuk kelas ###
10) Sikap santun dalam berbicara dan berperilaku. ###
5. Kepala sekolah memiliki program 1) Dokumen Rencana Program Literasi yang tertuang
gerakan literasi dalam aktivitas dalam RKT/RKAS 0.00
pembelajaran baik di dalam kelas
maupun di luar kelas, melalui
2) Dokumen Penilaian Program Literasi. ###
pembiasaan program tersebut. 3) Dokumen Laporan pelaksanaan Kegiatan literasi. ###
4) Disediakan waktu yang cukup untuk kegiatan literasi.
###
5) Membaca/menulis buku dan bacaan lainnya di ruang
baca / pojok baca / tempat yang tersedia. ###
6) Laporan Penyelenggaraan lomba yang terkait dengan
literasi. ###
7) Pajangan/Display karya tulis siswa (berupa puisi,
artikel, biografi, sejarah, dan lain-lain) dan merotasi ###
secara berkala.
8) Penghargaan terhadap prestasi siswa secara berkala.
###
9) Laporan Pelatihan tentang literasi. ###
10) Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir, atau dokumen
pelaksanaan lain) ###
6. Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan 1) Dokumen Program kegiatan kesiswaan 0.00
intrakurikuler, kokurikuler,dan
2) Laporan Program kegiatan kesiswaan ###
ekstrakurikuler (olahraga, seni,
kepramukaan, UKS, Keagamaan) dan 3) Dokumentasi (daftar hadir siswa dalam pembelajaran,
mengikutsertakan atau mengadakan ekstrakurikuler wajib maupun pilihan ###
lomba yang terkait dengan kesehatan
jasmani dan rohani. 4) Kegiatan UKS yang meliputi kantin sehat, bina mental
untuk pencegahan NAPZA (Narkotika, Alkohol,
Psikotropika, dan Zat Adiktif). HIV / AIDS, tindak ###
kekerasan, dan lain-lain
5) Keikutsertaan dalam lomba bidang olah raga dan seni.

###
6) Catatan perkembangan siswa dari guru PJOK / wali
kelas / kepala sekolah. ###
7. Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan 1) Dokumen Silabus setiap mata pelajaran. 0.00
siswa untuk memiliki pengetahuan
2) Dokumen RPP setiap mata pelajaran ###
faktual, konseptual, prosedural, dan
metakognitif. 3) Bahan ajar/Lembar Kerja ###
4) Hasil Penilaian Kompetensi pengetahuan ###
5) Laporan kegiatan dan dokumentasi kegiatan
ekstrakurikuler pendalaman kompetensi pengetahuan. ###

8. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa 1) Dokumen Silabus 0.00
memiliki keterampilan berpikir dan
2) Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP) ###
bertindak kreatif, produktif, kritis,
mandiri, kolaboratif, dan komunikatif 3) Laporan Praktik (yang telah dibuat siswa) ###
melalui pengalaman pembelajaran dan 4) Laporan Penelitian (yang telah dibuat siswa)
di dalam atau di luar kelas (praktik di ###
laboratorium; penelitian; studi wisata; 5) Produk yang dibuat siswa ###
seminar / workshop; peragaan / 6) Hasil Penilaian Portofolio siswa
pameran; dan pementasan karya seni)
###
7) Hasil Penilaian Praktik siswa ###
8) Hasil Penilaian Produk ###
9) Hasil Penilaian Proyek ###
10) Laporan pelaksanaan studi wisata, seminar, workshop,
peragaan, pameran, dan pementasan karya seni, dan ###
lain-lain
9. Kepala Sekolah Meningkatkan A. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional,
prestasi belajar siswa dalam nilai Ujian Ujian Sekolah berstandar Nasional dan Ujian Sekolah 0.00
Akhir mengalami kenaikan
B. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional
dan Ujian Sekolah berstandar Nasional mengalami ###
Pilih / cheklist Salah Satu: kenaikan
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nilai C. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00 dan Ujian Sekolah mengalami kenaikan ###
D. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional
atau Ujian Sekolah berstandar Nasional atau Ujian ###
Sekolah mengalami kenaikan
E. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional,
Ujian Sekolah berstandar Nasional dan Ujian Sekolah ###
tidak mengalami kenaikan
Th. Ini Th.
Rata-rata 2 Tahun terakhir 1 Lalu Keterangan
Ujian Nasional (UN)

USBN
Note: (Kotak Biru)
Ujian Sekolah (US)
Data diisi dengan
10. Kepala Sekolah Meningkatkan A. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
prestasi siswa dalam lomba bidang jumlah/nilai
Nasional, yang
Provinsi, ada
dan Kab/Kota meningkat sangat 0.00
akademik sesuai
baik dari dengan Data
tahun sebelumnya Note: (Kota
B. kondisipeserta
Jumlah nyatadidik
di yang berprestasi di tingkat Data diisi
sekolahdan atau Provinsi, dan Kab/Kota meningkat
Nasional ### jumlah/ni
Pilih / Cheklist Salah Satu: dari tahun sebelumnya sesuai de
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai C. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat kondisi ny
0,00 Provinsi, dan Kab/Kota meningkat sangat baik dari ###
tahun sebelumnya
D. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
Provinsi atau Kab/Kota meningkat dari tahun ###
sebelumnya
E. Tidak ada peningkatan prestasi peserta didik ###
Th. Ini Th.
Prestasi Akademik Lalu Keterangan
Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Nasional

Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Provinsi
Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Kab/Kota
11. Kepala Sekolah meningkatkan A. Jumlah prestasi lomba ketiga bidang meningkat sangat
prestasi siswa pada bidang non baik dari tahun sebelumnya 0.00
akademik dalam lomba bidang: (1)
seni; (2) sosial; (3) kemasyarakatan B. Jumlah prestasi lomba tingkat nasional naik dan
provinsi atau Kab/Kota meningkat baik dari tahun ###
sebelumnya
C. Jumlah prestasi lomba tingkat Provinsi dan Kab/Kota
meningkat sangat baik dari tahun sebelumnya ###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai D. Salah satu Jumlah prestasi lomba meningkat baik dari
0,00 tahun sebelumnya ###
E. Tidak ada peningkatan prestasi peserta didik ###

Th. Ini Th.
Prestasi Non-Akademik Lalu Keterangan
Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Nasional
Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Provinsi
Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Kab/Kota

12. Kepala Sekolah mengupayakan A. Persentase kelulusan 100% dan yang melanjutkan
jumlah lulusan yang diterima jenjang pendidikan persentasenya naik 0.00
pendidikan lanjutan
B. Persentase kelulusan 100% dan yang melanjutkan
pendidikan persentasenya tetap ###
C. Persentase kelulusan 100% dan yang melanjutkan

Pilih / Cheklist Salah Satu: pendidikan persentasenya turun ###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai D. Persentase kelulusan 100% dan tidak ada yang
0,00 melanjutkan pendidikan ###
E. Persentase kelulusan kurang dari 100% ###
Th. Ini Th.
Uraian Lalu Keterangan
Jumlah Peserta Ujian

Jumlah Peserta Ujian Lulus
Note: (Kotak
Note:Biru)
(Kotak Biru)
Jumlah Peserta Ujian Melanjutkan
Data diisi
Data
dengan
diisi dengan
13. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa
untuk memiliki keterampilan bertindak jumlah/nilai
jumlah/nilai
yang
Dokumen RPPada
yang ada penugasan individu dan
yang memuat
1 0.00
secara mandiri, kolaboratif, dan sesuai kelompok.
dengan
sesuai dengan
Data Data
komunikatif melalui pendekatan ilmiah kondisi kondisi
nyata dinyata
sekolah
di
sebagai Pengembangan dari yang
2 sekolah
Dokumen Laporan tugas dan kegiatan oleh siswa. ###
dipelajari pada satuan pendidikan dan
sumber lain secara mandiri yang
diperoleh dari pengalaman
pembelajaran dan kegiatan, meliputi: 3 Bahan dan dokumentasi presentasi tugas ###
Penugasan individu, Penugasan
kelompok,Pelaporan tugas/kegiatan,
Presentasi hasil penugasan,
Keterlibatan dalam kepanitiaan, 4 SK Kepanitiaan dan laporan kegiatan. ###
Keterlibatan dalam penyusunan
program sekolah.
5 Surat Tugas/SK tentang penyusunan program sekolah ###
1.1.2.2 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Isi 0.00

14. Kepala Sekolah memfasilitasi guru
dalam menumbuhkan kompetensi sikap 1) Silabus 0.00
spiritual siswa melalui pembelajaran
langsung dan tidak langsung (indirect 2) RPP yang memuat rancangan penilaian sikap spiritual ###
teaching), keteladanan, pembiasaan,
dan budaya sekolah dengan Instrumen observasi, penilaian diri, dan penilaian antar
3)
teman.
###
memperhatikan karakteristik mata
pelajaran serta kebutuhan dan kondisi
siswa. 4) Buku Pedoman Guru ###
5) Buku yang digunakan guru dalam pembelajaran ###
6) Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran ###
Jurnal nilai (Sikap spiritual siswa diamati dan dicatat

7)
wali kelas/guru BK, dan guru kelas/ mata pelajaran).
###
Program kegiatan ekstrakurikuler berupa kegiatan

Keagamaan, misalnya: pesantren kilat, ceramah
8) keagamaan, baca tulis Al-Quran, retreat atau kegiatan
###
keagamaan lainnya.
15. Kepala Sekolah memfasiitasi guru 1) Program Tahunan 0.00
dalam menumbuhkan kompetensi sikap 2) Program Semester ###
sosial yaitu menghayati dan
mengamalkan perilaku: (a) jujur; (b)
3) Silabus ###
disiplin; (c) santun; (d) peduli royong, 4) RPP yang memuat rancangan penilaian sikap spiritual ###
kerja sama, toleran, damai);(gotong 5) Buku Pedoman Guru ###
royong )(e) bertanggung jawab; (f) 6) Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran
responsif;dan (g) proaktif dalam
###
berinteraksi secara efektif melalui 7) Alat evaluasi dan buku nilai (Sikap sosial siswa
pembelajaran langsung dan tidak diamati dan dicatat wali kelas/guru BK, dan guru ###
langsung/indirect teaching (keteladanan, kelas/mata pelajaran).
pembiasaan, dan budaya sekolah) 8) Rancangan penilaian pada RPP setiap mata
dengan memperhatikan karakteristik ###
mata pelajaran serta kebutuhan dan pelajaran
kondisi siswa. 9) Jurnal penilaian, ###
10) Dokumen observasi ###
11) Penilaian diri ###
12) Penilaian antar teman ###
13) Program kegiatan ekstrakurikuler ###
Laporan Hasil kegiatan ekstrakurikuler berupa kegiatan
Krida, misalnya: Kepramukaan, Latihan Kepemimpinan
14) Siswa (LKS), Palang Merah Remaja (PMR),Usaha ###
(UKS), Pasukan Pengibar Bendera (Paskibra), dan
lainya

Laporan Latihan olah- bakat latihan olah-minat,
misalnya: pengembangan bakat olahraga, seni dan
15) budaya,pencinta alam, jurnalistik,teater, dan lain-lain. ###

16. Kepala Sekolah memfasilitasi guru 1) Program Tahunan 0.00
dalam menumbuhkan kompetensi Inti
pengetahuan siswa baik pengetahuan 2) Program Semester ###
fakta, konsep, prosedural, dan 3) Silabus ###
metakognitif.
4) RPP ###
5) Buku Pedoman Guru ###
6) Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
pembelajaran ###
7) Perangkat Penilaian Kompetensi pengetahuan
(Kisikisi dan Soal tes tulis dan/atau lisan, dan ###
pedoman penskoran)
8) Lembar Tugas Terstruktur ###
9) Lembar Kegiatan Mandiri siswa. ###
10) Handout ###
11) Program kegiatan ekstrakurikuler berupa Kegiatan
Ilmiah Remaja (KIR), kegiatan penguasaan keilmuan
dan kemampuan akademik, penelitian, kelompok
###
pencinta teknologi informasi dan komunikasi,rekayasa,
dan lainnya.
12) Laporan Kegiatan Ekstrakurikuler ###

17. Kepala Sekolah memfasiitasi guru 1) Program Tahunan 0.00
dalam menumbuhkan kompetensi inti 4
Ketrampilan Siswa (KI-4), yaitu 2) Program Semester ###
menunjukkan keterampilan menalar, 3) Silabus ###
mengolah, dan menyaji secara:
(a)efektif, (b) kreatif, (c) produktif, 4) RPP ###
(d)kritis, (e) mandiri, (f) kolaboratif, 5) Buku Pedoman Guru
(g)komunikatif, dan (h) solutif dalam ###
ranah konkret dan abstrak terkait 6) Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
dengan pengembangan dari yang pembelajaran ###
dipelajarinya di sekolah, serta mampu
menggunakan metode sesuai dengan 7) Lembar Tugas Terstruktur ###
kaidah keilmuan. 8) Lembar Kegiatan Mandiri siswa melalui proyek,
portofolio, dan produk ###
9) Buku Nilai ###
10) Dokumen hasil penilaian keterampilan kinerja, proyek ,
produk, dan portofolio.produk, dan portofolio. ###
18. Kepala Sekolah mengelola perangkat 1) Dokumen Silabus setiap mata pelajaran 0.00
pembelajaran yang dikembangkan
untuk semua mata pelajaran sesuai 2) Dokumen RPP Guru mata pelajaran pada semua
tingkat dan kelas. ###
dengan tingkat kompetensi dan ruang
lingkup materi pembelajaran 3) Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
pembelajaran ###
4) Program Tahunan ###
5) Program Semester ###
19. Kepala Sekolah membentuk Tim 1) SK penetapan tim pengembang kurikulum sekolah 0.00
Pengembang Kurikulum
(sekurangkurangnya meliputi guru 2) Daftar Hadir Kegiatan Pengembangan Kurikulum
mata pelajaran, konselor/guru BK, (sekurang-kurangnya guru matapelajaran/kelas,
Komite Sekolah atau penyelenggara konselor/BK, komite sekolah, penyelenggara ###
pendidikan) dalam mengembangkan pendidikan)
kurikulum sekolah.
3) Daftar Hadir Nara Sumber ###
4) Berita Acara Penetapan Kurikulum ###
5) Notulen rapat pengembangan kurikulum ###
6) Lembar Persetujuan Pengawas Sekolah. ###
20. Kepala Sekolah mengorganisasikan penyusunan 1) Dokumen KTSP yang disusun sesuai ketentuan 0.00
KTSP mengacu pada Kerangka Dasar pada
Standar Isi meliputi: (1) Perumusan visi, misi, dan
tujuan satuan pendidikan; (2) Pengorganisasian 2) Dokumen KTSP memuat rumusan visi, misi, dan
muatan kurikuler satuan pendidikan; (3) tujuan sekolah ###
Pengaturan beban belajar siswa dan beban kerja
guru pada tingkat kelas; (4) Penyusunan kalender 3) Dokumen KTSP memuat pengorganisasian
pendidikan satuan pendidikan; (5) Penyusunan ###
silabus muatan atau mata pelajaran muatan local; muatan kurikuler
(6) Penyusunan rencana pelaksanaan 4) Dokumen KTSP memuat Pengaturan beban
pembelajaran setiap muatan pembelajaran.
belajar siswa dan beban kerja guru pada tingkat ###
kelas;
5) Dokumen KTSP memuat Kalender pendidikan
###
satuan pendidikan
6) Dokumen silabus muatan atau mata pelajaran
muatan local ###
7) Dokumen RPP setiap muatan
###
pembelajaran/matapelajaran

21. Kepala Sekolah/Tim Pengembang 1) Laporan Analisis Konteks 0.00
Kurikulum Sekolah mengembangkan
kurikulum sesuai dengan Prosedur 2) Dokumen I Kurikuum sekolah
Operasional Standar meliputi: yang telah ditetapkan oleh Kepala Sekolah berdasarkan
a. Analisis konteks ###
b. Penyusunan dokumen Kurikulum
pertimbangan komite sekolah dan dikoordinasikan oleh
c. Penyusunan silabus muatan atau mata pengawas sekolah.
pelajaran muatan lokal; dan
d. Penyusunan rencana pelaksanaan
3) Dokumen I Kurikulum Sekolah telah disahkan oleh
pembelajaran setiap mata pelajaran pemerintah daerah sesuai dengan kewenangannya ###
4) Silabus setiap mata pelajaran (Dokumen II) ###

5) RPP setiap mata pelajaran (dokumen III) ###
22. Kepala Sekolah melaksanakan kurikulum 1) Struktur kurikulum yang ditetapkan dalam Dokumen I
sesuai pedoman, meliputi: 0.00
Kurikulum Sekolah
(1) kegiatan intrakurikuler seperti yang
tercantum di dalam struktur kurikulum di 2) Dokumen penugasan guru berdasarkan struktur
kurikulum ###
atas; (2) kegiatan kokurikuler sesuai
ketentuan; (3) kegiatan ekstrakurikuler
3) Dokumen kegiatan Penugasan Terstruktur ###
sesuai ketentuan; (4) Jumlah alokasi waktu
jam pembelajaran baik kegiatan 4) Dokumen Kegiatan Mandiri
intrakurikuler, kokurikuler, dan ekstrakurikuler ###
disesuaikan dengan peraturan yang berlaku; 5) Jadwal pelajaran yang menkomodir alokasi waktu yang
(5) telah ditetapkan dalam Struktur Kurikulum ###
Penugasan terstruktur adalah kegiatan; (5)
Kegiatan mandiri; (6) Penambahan Beban 6) RPP
Belajar Satuan pendidikan dapat menambah
###
beban belajar 2 (dua) jam per minggu 7) Hasil belajar ###
8) Dokumentasi Kegiatan ekstrakurikuler (foto, daftar
hadir, laporan nilai ekstrakurikuler) ###
1.1.2.3 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Proses 0.00
23 Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Dokumen silabus yang memiliki kelengkapan
pengembangan silabus mata pelajaran komponen dan isi 0.00
berdasarkan Standar Kompetensi
Lulusan, Standar Isi, dan Standar 2) Silabus Kelas 7/ VII ###
Kompetensi Inti dan Kometensi Dasar 3) Silabus Kelas 8 /VIII ###
4) Silabus Kelas 9 / IX ###
24 Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan 1) Program Kegiatan Penyusunan RPP yang telah
0.00
penyusunan RPP yang direncanakan dalam RKT/RKAS.
mengintegrasikan PPK dan GLS 2) Laporan Kegiatan Penyusunan RPP ###
3) Setiap RPP dibuat guru memuat: identitas nama
sekolah; identitas mata pelajaran atau tema/subtema,
kelas/semester, materi pokok, dan alokasi waktu. ###
4) Tujuan pembelajaran ###

5) Kompetensi dasar ###
6) Indikator pencapaian kompetensi (IPK) ###
7) Materi pembelajaran memuat fakta, konsep, prinsip,
dan prosedur yang relevan ###
8) Metode Pembelajaran ###
9) Media Pembelajaran ###
10) Sumber Belajar ###
11) Langkah-langkah pembelajaran ###
12) Rancangan penilaian hasil pembelajaran. ###
13) Integrasi PPK dalam kegiatan inti pembelajaran ###
25 Kepala Sekolah menetapkan alokasi 1) Jadwal pembelajaran, yang menunjukkan bahwa:
waktu dan beban belajar di sekolah Alokasi Waktu Jam Tatap Muka Pembelajaran 40 menit 0.00
sesuai ketentuan pada SMP
2) SK Pembagian tugas guru dan tugas tambahan lainnya.
###
26 Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Buku Teks yang digunakan siswa tercantum dalam
setiap siswa menggunakan buku teks setiap RPP 0.00
atau buku elektronik (e-book) untuk
semua mata pelajaran. 2) Daftar Inventarsi Buku Teks Pelajaran
###
27 Kepala Sekolah menetapkan bahwa A. 100% memenuhi ketentuan

0.00
jumlah maksimal siswa setiap
pendidikan sesuai ketentuan.( paling B. 95% sd 99% memenuhi
sedikit 20 dan paling banyak 32
###
siswa ) C. 90% sd 94% memenuhi
###
Pilih / Cheklist Salah Satu: D. 85% sd 89% memenuhi
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nilai ###
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00
E. kurang dari 85% memenuhi ###
28 Kepala Sekolah memastikan setiap 1) Program Supervisi Guru 0.00
guru melaksanakan pembelajaran dan
pengelolaan kelas dengan baik 2) Laporan Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru ###
melalui supervisi guru. 3) Instrumen supervisi yang mengukur kinerja guru dalam
melaksanakan, langkahlangkah pembelajaran, ###

4) Hasil observasi kelas ###
5) Rekap hasil supervisi kelas oleh Kepala Sekolah ###

29 Kepala Sekolah menyusun program 1) Program Supervisi Guru 0.00
supervise akademik dalam rangka 2) Jadwal Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru ###
meningkatkan profesionalisme guru 3) Instrumen supervisi yang mengukur kinerja guru dalam
melaksanakan, langkah-langkah pembelajaran,
pengelolaan kelas, integrase PPK, gerakan literasi, dll. ###
4) Hasil observasi kelas ###

5) Rekap hasil supervisi kelas oleh Kepala Sekolah ###
30 Kepala sekolah melakukan 1) Dokumen perencanaan pengawasan oleh Kepala
pengawasan proses pembelajaran Sekolah 0.00
dengan prinsip objektif dan transparan
2) Instrumen pengawasan menggunakan kriteria yang
sama terhadap semua yang diawasi ###
3) Dokmen Hasil pelaksanaan pengawasan yang
dilakukan oleh Kepala Sekolah ###
4) Dokumen pengumuman atau pemberitahuan Hasil

pengawasan yang diinformasikan kepada pihak terkait,
dan digunakan untuk peningkatan mutu sekolah secara ###
berkelanjutan.
5) Tindak lanjut hasil pengawasan dalam peningkatan

mutu secara berkelanjutan. ###
31 Kepala Sekolah melakukan 1) Dokumen Program Supervisi proses pembelajaran
pengawasan dalam bentuk supervisi 0.00
proses pembelajaran terhadap guru 2) Dokmen Laporan Pelaksanaan dan Hasil pelaksanaan
setiap tahun. supervisi proses pembelajaran yang dilakukan oleh
kepala sekolah atau guru senior yang diberi wewenang ###
oleh
Kepala Sekolah
32 Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen pemantauan proses pembelajaran oleh
Pemantauan proses pembelajaran Kepala Sekolah yang telah diisi 0.00
dilakukan pada tahap perencanaan,
pelaksanaan, dan penilaian hasil 2) Pemantauan dilakukan melalui : diskusi kelompok
pembelajaran. terfokus,pengamatan,pencatatan,perekaman,wawancar ###
a,dokumentasi
33 Kepala Sekolah melaksanakan supervisi 1) Jadwal pelaksanaan supervisi 0.00
proses pembelajaran pada tahap 2) Instrumen supervisi yang telah diisi
perencanaan, pelaksanaan, dan
penilaian hasil pembelajaran yang 3) Instrumen supervisi memuat supervisi perencanaan
pembelajaran
###
ditindaklanjuti dengan cara: pemberian
contoh, diskusi, konsultasi, atau 4) Instrument supervisi memuat supervisi pelaksanaan
pelatihan. pembelajaran
###
5) Instrument supervisi memuat supervisi penilaian hasil
pembelajaran
###
6) Dokumentasi Kegiatan pemberian contoh, diskusi,
konsultasi, atau pelatihan sebagi bentuk tindak lanjut ###
supervisi proses pembelajaran
34 Kepala Sekolah memiliki program tindak lanjut 1) Program Tindak Lanjut Hasil Pengawasan Guru oleh
hasil pengawasan dilakukan dalam bentuk: (1)
Kepala Sekolah 0.00
penguatan dan penghargaan kepada guru yang
menunjukkan kinerja yang memenuhi atau
melampaui standar; (2) pemberian kesempatan 2) Kegiatan pemberian contoh, diskusi, konsultasi, atau
kepada guru untuk mengikuti program pelatihan sebagai bentuk tindak lanjut hasil ###
Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan (PKB). pengawasan
3) Surat Tugas Keikutsertaan Guru dalam program PKB
###
1.1.2.4 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Penilaian Pendidikan 0.00
35 Kepala Sekolah memastikan 1) Program Supervisi guru dalam penerapan prinsip
pelaksanaan penilaian yang penilaian 0.00
menerapkan prinsip penilaian sahih,
objektif, adil, terbuka, holistik, dan 2) Laporan hasil supervisi guru dalam penerapan prinsip
akuntabel melalui supervisi guru. penilaian (dokumen menyatu dengan laporan hasil ###
supervisi proses pembelajaran)
3) Instrumen supervisi yang mengukur peneraan prinsip

penilaian. ###
36 Kepala Sekolah menetapkan KKM 1) Dokumen penetapan KKM untuk setiap mata pelajaran.
0.00
setiap mata pelajaran berdasarkan
validasi penyusunan KKM yang 2) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan
mempertimbangkan: karakteristik siswa, karakteristik siswa ###
karakteristik mata pelajaran, kondisi
3) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan
satuan pendidikan, dan analisis hasil ###
penilaian. karakteristik mata pelajaran
4) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan kondisi
satuan pendidikan ###
5) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan analisis
hasil penilaian. ###
Kepala Sekolah memastikan bahwa guru 1)
Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian
melaksanakan penilaian kompetensi sikap 0.00
sesuai dengan KI untuk setiap mata pelajaran
sesuai karakteristik Kompetensi Inti setiap
mata pelajaran yang diampu guru yang
bersangkutan atau sesuai Kompetensi Dasar
bagi mata pelajaran Pendidikan Agama dan
Budi Pekerti dan mata pelajaran Pendidikan
Halaman 78 Kewarganegaraan INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2018
37 2) Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian sikap
sesuai KD untuk mata pelajaran Pendidikan Agama dan
Budi Pekerti dan mata pelajaran Pendidikan ###
Kewarganegaaan
3) Jurnal Penilaian Sikap ###

4) Instrumen Pengamatan Sikap ###
5) Instrumen Penilaian Diri ###
6) Instrumen Penilaian Antar Teman ###

38 Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) RPP yang memuat rancangan penilaian kompetensi
0.00
guru melaksanakan penilaian pengetahuan
kompetensi pengetahuan sesuai 2) Kisi-kisi Soal
###
untuk setiap mata pelajaran 3) Naskah Soal Tes Tulis/Lisan ###
4) Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal ###
5) Analisis Kuantutatif Butir Soal ###
39 Kepala Sekolah memastikan bahwa guru 1) Dokumen Analisis hasil belajar siswa.
menggunakan hasil penilaian kompetensi 0.00
pengetahuan untuk: (1) memperbaiki proses
pembelajaran; (2) mengukur dan mengetahui
pencapaian kompetensi siswa; (3) menyusun 2) Laporan hasil belajar siswa.
laporan kemajuan hasil belajar harian, tengah ###
semester, akhir semester, akhir tahun dan/atau
kenaikan kelas
3) Tindak lanjut hasil penilaian
###
40 Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) RPP yang memuat rancangan penilaian kompetensi
Guru melaksanakan penilaian keterampilan praktik, portofolio, dan proyek. 0.00
kompetensi keterampilan sesuai
2) Kisi-kisi Soal ###
setiap mata pelajaran 3) Instrumen Penilaian Praktik ###
4) Instrumen Penilaian Portofolio ###
5) Instrumen Penilaian Produk ###
6) Instrumen Penilaian Proyek ###
7) Pedoman penskoran untuk setiap teknik penilaian ###
41 Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian
penilaian kompetensi sikap dilakukan kompetensi sikap 0.00
guru melalui tahapan: (1) Mengamati
perilaku siswa selama pembelajaran; 2) Catatan/Jurnal Pengamatan perilaku siswa selama
(2) Mencatat perilaku siswa dengan pembelajaran ###
menggunakan lembar
3) Catatan perilaku siswa/Lembar Observasi/pengamatan
observasi/pengamatan; (3) ###
Menindaklanjuti hasil pengamatan; (4)
Mendeskripsikan perilaku siswa; dan 4) Tindak lanjut hasil pengamatan
(5) melaporkan kepada wali kelas. ###
5) Deskripsi perilaku siswa dalam Laporan
###
6) Laporan Hasil penilaian kepada wali kelas ###
42 Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program supervisi guru dalam melaksanakan penilaian
guru melakukan penilaian kompetensi kompetensi pengetahuan 0.00
pengetahuan melalui:Tes tulis, Tes
2) Rancangan penilaian kompetensi pengetahuan dalam
lisan, dan penugasan sesuai dengan ###
RPP
kompetensi yang dinilai
kompetensi pengetahuan ###
4) Kisi-kisi penilaian kompetensi pengetahuan ###
5) Instrumen tes tulis untuk setiap matapelajaran ###
6) Perangkat tes lisan untuk setiap mata pelajaran ###
7) Petunjuk penugasan sesuai kompetensi yang akan
dicapai. ###
43 Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program supervisi guru dalam melaksanakan penilaian
guru melaksanakan penilaian kompetensi keterampilan 0.00
kompetensi keterampilan dilakukan
melalui penilaian praktik, produk, 2) Rancangan penilaian kompetensi keterampilan dalam
portofolio, dan teknik lain sesuai dengan RPP ###
kompetensi yang dinilai.
kompetensi keterampilan ###
4) Kisi-kisi penilaian kompetensi keterampilan ###
5) Instrumen penilaian keterampilan untuk setiap
matapelajaran sesuai dengan kompetensi keterampilan ###
yang dinilai.
6) Rubrik penilaian kompetensi keterampilan ###
44 Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program Supervisi Guru dalam pelaksanaan penilaian
guru melaksanakan penilaian otentik 0.00
(authentic assesment) menilai kesiapan 2) Jadwal Pelaksnaaan Supervisi Guru dalam
siswa, proses, dan hasil belajar secara pelaksanaan penilaian ###
utuh melalui supervisi
3) Hasil Supervisi Guru dalam pelaksanaan Penilaian
###
4) Dokumen rancangan penilaian dalam RPP yang dibuat
guru ###
5) Instrumen penilaian otentik yang dibuat guru (angket,
observasi, catatan anekdot, dan refleksi, dll sesuai ###
dengan tujuan pengukuran)
6) Bukti pelaksanaan penilaian otentik (lembar jawaban

siswa yang telah dikoreksi dan diberi umpan balik) ###

7) Hasil penilaian otentik ###

45 Kepala Sekolah memfasilitasi Guru 1) Program/Kegiatan Guru dalam pemanfaatan hasil
memanfaatkan hasil penilaian otentik penilaian otentik yang dilakukan oleh guru (satu tahun 0.00
untuk merencanakan program terakhir).
remedial, pengayaan, atau pelayanan
konseling, dan perbaikan proses 2) Hasil perbaikan siswa setiap mata pelajaran ###
pembelajaran. 3) Hasil pengayaan siswa setiap mata pelajaran ###
4) Hasil perbaikan proses pembelajaran ###
46 Kepala Sekolah memastikan penilaian 1) Kegiatan penilaian oleh pendidik di rencanakan dan
hasil belajar dilakukan dalam bentuk dianggarkan dalam RKAS 0.00
penilaian harian, penilaian akhir
semester, penilaian akhir tahun. 2) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian ###
3) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Semester (PAS) ###
4) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Tahun (PAT) ###
5) Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan PAT ###
6) Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan PAT ###
7) Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir Semester ###
8) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Akhir Tahun ###
47 Kepala Sekolah mengorganisasikan 1) Kegiatan penilaian PAS dan PAT direncanakan dan
pelaksanaan penilaian akhir semester dianggarkan dalam RKAS 0.00
dan penilaian akhir tahun
2) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian ###
3) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Semester (PAS) ###
4) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Tahun (PAT) ###
5) Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan PAT ###
6) Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan PAT ###
7) Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir Semester ###
8) Bank Soal ###
48 Kepala Sekolah menyelenggarakan 1) Kegiatan penyelenggaraan US/USBN direncanakan
Ujian Sekolah (US) atau Ujian Sekolah dan dianggarkan dalam RKAS 0.00
Bertaraf Nasional (USBN) sesuai
2) SK Kepanitiaan Penyelenggaraan US/USBN ###
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan. 3) SK Tim Pengembangan Kisi-kisi / Penulis Naskah
Soal / Analisis Kualitatif Soal US/USBN ###
4) Kisi-kisi Soal US/USBN untuk setiap mata pelajaran
yang diujikan ###
5) Naskah Soal USBN bagi mata pelajaran yang diujikan
###
6) Hasil Analisis Kualitatif SoalUS/USBN ###
7) Hasil Analisis Kuantitatif SoalUS/USBN ###
8) Dokumen Rekap Hasil Peniaian US/USBN yang diinput
ke dalam Dapodik ###
49 Kepala Sekolah menetapkan 1) Ketetapan Kriteria Kelulusan Siswa dari satuan
kenaikan/kelulusan siswa melalui pendidikan mengacu pada ketentuan peraturan 0.00
Rapat dengan dewan pendidik. perundang-undangan
2) Surat Undangan Rapat Kenaikan/Kelulusan siswa ###
3) Daftar hadir Rapat ###
4) Notulen rapat penetapan kenaikan/kelulusan siswa ###
5) Berita Acara atau SK Penetapan Siswa yang naik
kelas/lulus ###
50 Kepala Sekolah menyelenggarakan 1) Rekapitulasi KKM setiap mata pelajaran yang telah
penilaian hasil belajar oleh satuan ditetapkan. 0.00
pendidikan mengacu pada mekanisme
yang telah ditetapkan. 2) Hasil penilaian kompetensi sikap ###
3) Hasil penilaian kompetensi pengetahuan melalui
US/USBN ###
4) Hasil penilaian kompetensi keterampilan ###
5) Dokumentasi penyelenggaran US. ###
6) Laporan hasil penilaian pendidikan pada akhir semester
dan akhir tahun ditetapkan dalam rapat dewan pendidik ###
berdasar hasil penilaian oleh Satuan Pendidikan dan
hasil penilaian oleh Pendidik
7) Berita Acara rapat dewan pendidik dalam penetapan
kenaikan kelas dan kelulusan siswa dari satuan ###
pendidikan

1.1.2.5 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pendidik dan Tenaga Kependidikan 0.00
51 Kepala Sekolah memfasilitasi guru A. ≥91% dan ≤100% berpendidikan S1/D4.
memiliki dan meningkatkan kualifikasi 0.00
akademik minimum sarjana (S1) atau
diploma empat (D4) dari program studi B. ≥81% dan <91% berpendidikan S1/D4
terakreditasi. ###
C. ≥71% dan <81% berpendidikan S1/D4.
###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. D. ≥61% dan <71% berpendidikan S1/D4.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai ###
0,00
E. <61% berpendidikan S1/D4 ###
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Guru Kualifikasi S-1/D4 0 Orang
Persentase Guru Kualifikasi S-1/D4 %
Jumlah Guru Kualifikasi SMA/D1-D3 0 Orang
Persentase Guru SMA/D1-D3 %
52 Kepala Sekolah memfasilitasi guru A. ≥ 86% dan ≤ 100% bersertifikat pendidik 0.00
menjadi guru profesional (memiliki
B. ≥ 71% dan < 86% bersertifikat pendidik ###
sertifikat pendidik)
C. ≥ 56% dan < 71% bersertifikat pendidik ###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. D. ≥ 41% dan < 56% bersertifikat pendidik ###
0,00 E. < 41% bersertifikat pendidik ###
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Guru ber-Sertifikasi Pendidik 0 Orang
Persentase Gr. bersertifikat Pendidik %
53 Kepala Sekolah menugaskan guru A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai latar belakang pendidikan
0.00
untuk mengampu mata pelajaran
sesuai dengan latar belakang B. ≥ 81% dan ≤ 90% sesuai latar belakang pendidikan
pendidikannya dan/atau uji kelayakan ###
dan kesetaraan.
C. ≥ 71% dan ≤ 80% sesuai latar belakang pendidikan
###
D. ≥ 61% dan ≤ 70% sesuai latar belakang pendidikan
###
E. ≤ 60% sesuai latar belakang pendidikan ###
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Guru Pengampu yang sesuai 0 Orang
Persentase Guru Pengampu yang sesuai %
54 Kepala Sekolah memfasilitasi guru A. ≥ 91% dan ≤ 100% mengikuti UKG dan ≥ 40% guru
untuk mengikuti UKG memiliki nilai UKG diatas KKM 0.00
B. ≥81% dan <90% mengikuti UKG dan ≥ 30% guru

Pilih / Cheklist Salah Satu: ###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. memiliki nilai UKG diatas KKM
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai C. ≥71% dan <80% mengikuti UKG dan ≥ 20% guru
0,00 memiliki nilai UKG diatas KKM ###
D. ≥61% dan <70% mengikuti UKG dan ≥ 10% guru
memiliki nilai UKG diatas KKM ###
E. Tidak ada yang mengikuti UKG ###
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Guru mengikuti UKG O
%
Guru memperoleh Nilai UKG ≥ KKM %
55 Kepala Sekolah memenuhi kebutuhan A. Rasio 1 : (1 - 150) Siswa 0.00
guru bimbingan dan konseling sesuai
dengan ketentuan B. Rasio 1 : (151 - 200) Siswa ###
C. Rasio 1 : (201 - 250) Siswa ###
Pilih / Cheklist Salah Satu: D. Rasio 1 : (251 - 300) Siswa ###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai E. Rasio 1 : Lebih dari 300 Siswa ###
0,00
56 Kepala Sekolah memenuhi 1) Ijazah S1 kependidikan atau non-kependidikan
persyaratan untuk menduduki jabatan perguruan tinggi yang terakreditasi. 0.00
sebagai Kepala Sekolah
2) Akte/KTP untuk membuktikan usia setinggi-tingginya 56
(lima puluh enam) tahun pada waktu pengangkatan ###
pertama sebagai kepala sekolah
3) Surat keterangan Sehat jasmani dan rohani dari dokter
pemerintah ###
4) Surat Keterangan tidak pernah dikenakan hukuman
disiplin sedang dan/atau berat sesuai dengan ketentuan ###
yang berlaku
5) Sertifikat pendidik ###

6) Sertifikat Calon Kepala Sekolah/ sertifikat penguatan
Kepala Sekolah ###

57 Kepala Sekolah menugaskan tenaga 1) SK penugasan sebagai tenaga adminitrasi sekolah 0.00
administrasi sesuai ketentuan 2) Sertifikat Pelatihan ###
3) Ijazah SMA/SMK ###
4) Surat Keterangan Pengalaman Kerja sebagai tenaga
administrasi sekolah minimal 2 (dua) tahun ###
58 Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1) SK penugasan sebagai kepala perpustakaan sekolah
Perpustakaan sesuai ketentuan 0.00
Sekolah dari lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah ###
3) Ijazah S-1/D4 ###

4) Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga tahun) ###
59 Kepala Sekolah menugaskan tenaga 1) SK penugasan sebagai tenaga perpustakaan seko 0.00
perpustakaan sesuai ketentuan 2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Perpustakaan
Sekolah dari lembaga yang ditetapkan oleh ###
pemerintah
3) Ijazah S-1/D4 ###
60 Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1) SK penugasan sebagai kepala Laboratorium sekolah
0.00
Laboratorium sesuai ketentuan
2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Laboratorium
Sekolah dari lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah ###
3) Ijazah minimal D3 ###

61 Kepala Sekolah menugaskan tenaga 1) SK penugasan sebagai tenaga Laboratorium (laboran) /
0.00
Laboratorium sesuai ketentuan Bengkel (toolman)
2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Laboratorium /
Bengkel dari lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah ###
3) Ijazah minimal D3 ###

62 Kepala Sekolah menugaskan tenaga 1) Penjaga Sekolah 0.00
layanan khusus sesuai ketentuan 2) Tukang Kebun ###
3) Tenaga kebersihan ###
4) Pesuruh ###
5) Satpam / Keamanan ###
63 Kepala Sekolah meningkatkan prestasi A. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Nasional,
Guru di bidang Pendidikan dan Inovasi Provinsi, dan Kab/Kota meningkat lebih tinggi setiap 0.00
Pembelajaran tahunnya
B. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Nasional`dan
atau Provinsi, dan Kab/Kota meningkat lebih tinggi ###
setiap tahunnya
C. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Provinsi, dan
Pilih / Cheklist Salah Satu: Kab/Kota meningkat lebih tinggi setiap tahunnya ###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai D. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Provinsi, atau
0,00 Kab/Kota meningkat lebih tinggi setiap tahunnya ###
E. Tidak ada peningkatan prestasi guru ###

Th. Ini Th.
Uraian Prestasi Lalu Keterangan
Jumlah Guru
Guru berprestasi Tk. Nasional
Guru berprestasi Tk. Provinsi
Guru berprestasi Tk. Kab./ Kota
64 Kepala Sekolah meningkatkan A. Persentase guru dan tendik yang promosi dan kenaikan
kesempatan guru dalam pangkat sangat meningkat dari tahun sebelumnya 0.00
mengembangkan karir
B. Persentase guru dan tendik yang promosi dan kenaikan
pangkat meningkat dari tahun sebelumnya ###
C. Persentase guru yang promosi dan kenaikan pangkat

meningkat dari tahun sebelumnya ###
Pilih / Cheklist Salah Satu: D. Persentase tendik yang promosi dan kenaikan pangkat
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. meningkat dari tahun sebelumnya ###
0,00 E. Tidak ada guru dan tendik yang promosi dan kenaikan
pangkat ###
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Tendik 0 Orang
Guru memperoleh kenaikan pangkat %
Tendik memperoleh kenaikan pangkat %

65 Kepala Sekolah melaksanakan 1) SK penetapan tim penilaian kinerja pendidik dan tenaga
penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan 0.00
kependidikan
2) Jadwal pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan
tenaga kependidikan ###
3) Berita acara pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan
4) Laporan hasil penilaian kinerja ###
5) Rencana tindak lanjut hasil penilaian kinerja pendidik
dan tenaga kependidikan ###
66 Kepala Sekolah A. Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya
Meningkatkan Kesempatan Guru inovatif,melaksanakan diklat fungsional, dan kegiatan
dalam Mengembangkan Profesi kolektif guru sangat meningkat dari tahun sebelumnya 0.00
B. Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya

inovatif, melaksanakan diklat fungsional, dan kegiatan
kolektif guru meningkat dari tahun sebelumnya ###
C. Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya

inovatif sangat meningkat dari tahun sebelumnya ###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. D. Persentase guru yang melaksanakan diklat fungsional
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai dan kegiatan kolektif guru meningkat dari tahun
0,00 sebelumnya ###
E. Tidak ada peningkatan guru yang melaksanakan

Pengembangan Profesi ###
Th. Ini Th.
Uraian Pengembangan Profesi Lalu Keterangan Naik / Turun
Jumlah Guru
Guru melaksanakan Diklat Fungsional
Guru melakukan Keg. Kolektif Guru
Guru Presentasi pada Forum Ilmiah
Guru Menyusun Karya Tulis Ilmiah
Guru membuat Karya Inovatif
1.1.2.6 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Sarana Prasarana 0.00
67 Bangunan sekolah memenuhi 1) Ventilasi 0.00
persyaratan kesehatan 2) Pencahayaan ###
3) Sanitasi ###
4) Tempat sampah ###
5) Bahan Bangunan ###
68 Sekolah melakukan pemeliharaan dan 1) Pengecatan ulang 0.00
perbaikan berkala secara rutin setiap
tahun sekali, meliputi: pengecatan 2) Perbaikan Jendela dan pintu ###
ulang, perbaikan jendela dan pintu,
lantai, penutup atap, plafon, instalasi 3) Lantai ###
air, dan listrik.
4) Penutup atap ###
5) Plafond ###
6) Instalasi Air ###
7) Listrik ###
69 Sekolah mengupayakan ketersediaan 1) Jumlah yang sama atau lebih banyak dari jumlah
ruang kelas dengan jumlah dan rombongan belajar. 0.00
ukuran yang sesuai dengan ketentuan
2) Ukuran minimum sama dengan jumlah siswa x 2 m,
dengan lebar minimum 5 m dan luas minimum 30 m2.
###
70 Kepala Sekolah mengupayakan 1) Luas minimum sama dengan 1 ½ ruang kelas, dan
ketersediaan ruang perpustakaan lebar minimum 5 m 0.00
dengan luas dan sarana sesuai
ketentuan dan pendayagunaannya 2) Sarana ruang perpustakaan
secara maksimal, kondisinya terawat ###
dengan baik, bersih serta nyaman.
3) Buku teks pelajaran, buku panduan pendidik, buku
pengayaan ###
4) Buku referensi dapat berwujud e-book ###

71 Kepala sekolah melengkapi prasarana 1) Ruang Kelas 0.00
yang lengkap sesuai ketentuan 2) Ruang Guru ###
dengan kondisi baik.
3) Ruang Pimpinan ###
4) Ruang Laboratorium IPA ###
5) Ruang Perpustakaan ###
6) Ruang UKS ###
7) Ruang Sirkulasi ###
8) Tempat Ibadah ###
9) Jamban ###
10) Tempat bermain / olahraga ###
11) Gudang ###
12) Kantin ###
13) Tempat Parkir ###
72 Kepala sekolah melengkapi ruang 1) Luas ruangan minimal 12 m2 0.00
pimpinan dengan luas minimum 12 m2 2) Lebar ruangan minimum 3 m ###
dengan sarana sesuai ketentuan.
3) Meja dan kursi pimpinan 1 set ###
4) Meja dan kursi tamu 1 set ###
5) Lemari ###
6) Papan statistik ###
7) Simbol kenegaraan ###
9) Jam Dinding ###
73 Kepala Sekolah melengkapi ruang 1) Luas Ruangan minimal 5 m2 0.00
guru dengan luas minimum 56 m2 dan 2) Rasio luas ruangan 4 m2/guru ###
rasio 4m2/guru dengan sarana sesuai
ketentuan. 3) Meja dan kursi 1 set / guru ###
4) Meja dan kursi tamu 1 set ###
5) Lemari ###
6) Papan statistik ###
7) Papan Pengumuman ###
8) Tempat cuci tangan ###
10) Jam Dinding ###
74 Kepala Sekolah melengkapi tempat 1) Luas ruangan minimum 12 m2 0.00
beribadah bagi warga sekolah dengan 2) Perlengkapan ibadah sesuai kebutuhan. ###
luas dan sarana sesuai ketentuan.
3) Terdapat 1 buah lemari/rak. ###
4)  terdapat1 1buah
Terdapat buahjam
jamdinding.
dinding.
###

 ketersediaan
ketersediaan air.
air.
5) Ketersediaan air. ###
75 Kepala Sekolah mengadakan / 1) Kantin menempati area tersendiri. 0.00
melengkapi kantin yang memenuhi 2) Luas kantin sesuai dengan kebutuhan peserta didik ,
ketentuan dengan luas total minimum 12 m. ###
3) Kantin memperhatikan aspek kebersihan, kesehatan,
keamanan. ###
4) Kantin memiliki sanitasi yang baik. ###
5) Kantin menyediakan makanan dan minuman yang
sehat dan bergizi bagi siswa, guru, dan tenaga ###
kependidikan
76 Kepala Sekolah melengkapi / 1) Menampung minimal satu rombongan belajar 0.00
mengadakan ruang laboratorium IPA 2) Jumlah kursi siswa mencukupi 1 rombongan belajar ###
dan perlengkapannya prasarana yang
lengkap sesuai ketentuan dengan 3) Meja kerja 1 buah/6 siswa ###
kondisi baik. 4) Meja demonstrasi 1 buah ###
5) Meja persiapan 1 buah ###
6) Lemari alat 1 buah ###
7) Lemari bahan 1 buah ###
8) Bak cuci berfungsi ###
9) Meja dan kursi guru ###
10) Papan tulis ###
11) Alat pemadam kebakaran ###
12) Kotak P3K ###
13) Kotak kelistrikan ###

77 Kepala Sekolah melengkapi 1) Ruangan tersendiri 0.00
/mengadakan ruang UKS dan 2) Tempat tidur 1 set ###
perlengkapanya prasarana yang
lengkap sesuai ketentuan dengan 3) Lemari 1 buah ###
kondisi baik. 4) Meja 1 buah ###
5) Kursi 2 buah ###
6) Catatan kesehatan siswa ###
7) Perlengkapan P3K ###
8) Tandu 1 buah ###
9) Selimut 1 buah ###
10) Tensimeter 1 buah ###
11) Thermometer badan 1 buah ###
12) Timbangan badan 1 buah ###
13) Pengukur tinggi badan 1 buah ###
14) Tempat cuci tangan ###
78 Kepala Sekolah 1) Memiliki luas minimum 30% dari luas total seluruh
0.00
mengadakan/melengkapi ruang ruang pada bangunan
sirkulasi yang sesuai ketentuan 2) Lebar minimal 1,8 m
###
3) Tinggi minimal 2,5 m
###
4) Dapat menghubungkan ruang ruang dengan baik
###
5) Beratap, memperoleh cahaya dan udara yang cukup
###
6) Terawat dengan baik
###
7) Bersih dan nyaman
###
79 Kepala Sekolah melengkapi ruang 1) Luas ruangan minimum 9 m2 0.00
konseling dan sarana sesuai ketentuan.
2) Meja dan kursi 1 set/guru
###
###
4) Lemari
###
5) Papan statistik
###
6) Papan pengumuman
###
7) Instrument konseling ###
8) Buku sumber ###
9) Jam dinding ###
10) Media pengembangan kepribadian ###
80 Kepala sekolah mengadakan / 1) Luas ruangan minimum 2 m2 setiap unit 0.00
melengkapi jamban (WC/Toilet) 2) Memenuhi rasio: 1 unit/ 40 peserta didik laki-laki dan 1
dengan luas dan sarana sesuai unit / 30 peserta didik perempuan dan 1 jamban untuk
ketentuan. ###
guru dan karyawan
3) Tersedia air yang cukup ###

4) Kondisi jamban selalu bersih ###
5) Setiap unit memenuhi sarana: 1 kloset, 1 tempat air, 1
gayung, 1 gantungan pakaian, 1 tempat sampah ###

melengkapi gudang dengan sarana
sesuai ketentuan. 2) Lemari dan rak ###
3) Pintu gudang dapat dikunci ###
4) Tertata dengan baik ###
82 Kepala Sekolah melengkapi / 1) Tersedia area khusus 0.00
mengadakan tempat parkir
kendaraan/sepeda yang sesuai 2) Sesuai standar yang ditetapkan dalam perda atau
ketentuan. permen ###
3) Memiliki sistim pengamanan
###
4) Dilengkapi dengan rambu rambu lalu lintas ###
5) Dijaga oleh petugas khusus ###

melengkapi tempat bermain, 2) Rasio minimum 3 m²/siswa
berolahraga, berkesenian,
###
keterampilan, dan upacara. 3) Permukaan datar dengan drainase yang baik dan tidak
digunakan untuk tempat parkir ###
4) Terdapat bendera dan tiang bendera ###
5) Peralatan olahraga ###
6) Peralatan seni budaya ###
7) Peralatan keterampilan ###
1.1.2.7 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pembiayaan 0.00
84 Kepala Sekolah mengalokasikan 1) Alokasi dana pengembangan saspras 0.00
anggaran pada Rencana Kerja dan 2) Alokasi dana pengembangan pendidik
Anggaran Sekolah (RKAS)
###
3) Alokasi dana pengembangan tenaga kependidikan ###
4) Alokasi dana modal kerja ###
85 Kepala Sekolah mengalokasikan anggaran 1) Alokasi pembelian alat tulis sekolah (ATS) 0.00
untuk biaya operasi non personalia yang
mencakup 9 komponen, meliputi: (1) alat tulis 2) Alokasi pembelian bahan dan alat habis pakai (BAHP) ###
sekolah (ATS), (2) bahan dan alat habis 3) Alokasi pemeliharaan dan perbaikan ringan ###
pakai (BAHP), (3) pemeliharaan dan
perbaikan ringan, (4) daya dan jasa, (5) 4) Alokasi daya dan jasa ###
transportasi/perjalanan dinas, (6) konsumsi, 5) Transportasi/perjalanan dinas ###
(7) asuransi, (8) pembinaan peserta
didik/kegiatan ekstrakurikuler, (9) pelaporan. 6) Alokasi konsumsi ###
7) Alokasi biaya asuransi ###
8) Biaya Alokasi pembinaan peserta didik/ekstrakurikuler ###
9) Alokasi biaya pelaporan ###
86 Kepala Sekolah memiliki dokumen 1) Dokumen investasi sarana dan prasarana tahun
investasi sarana dan prasarana berjalan 0.00
secara lengkap.
2) Dokumen investasi sarana dan prasarana satu tahun
yang lalu ###
3) Dokumen investasi sarana dan prasarana dua tahun
yang lalu ###
87 Kepala Sekolah membelanjakan biaya A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 0.00
untuk pengembangan pendidik dan
B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana ###
tenaga kependidikan berdasarkan
RKA C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana ###
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana ###
E. < 61% sesuai rencana ###
88 Kepala Sekolah merealisasikan modal A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 0.00
kerja sebesar yang tertuang dalam
RKA selama 1 tahun terakhir.
C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana ###
89 Kepala Sekolah menyampaikan biaya 1) Gaji 0.00
operasional untuk guru dan tenaga
2) Honor kegiatan ###
kependidikan berupa: (1) gaji, (2) honor
kegiatan, (3) insentif, (4) tunjangan lain 3) Insentif ###
4) Tunjangan lain ###
rencana belanja anggaran pengadaan
alat tulis sesuai RKA dalam 1 tahun
terakhir. C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana ###

rencana belanja anggaran pengadaan
bahan dan alat habis pakai untuk
kegiatan pembelajaran sesuai RKA C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana ###
pada tahun berjalan
rencana biaya pemeliharaan dan
perbaikan berkala sarana dan
prasarana sesuai RKA. C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana ###
pengadaan daya dan jasa sesuai RKA
pada tahun berjalan.
transportasi dan perjalanan dinas
serta konsumsi selama 1 tahun
berjalan. C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana ###
pembinaan peserta didik dan kegiatan
ekstrakurikuler sebesar yang tertuang B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana ###
dalam RKA selama 1 tahun terakhir.

anggaran untuk pelaporan dalam 1
tahun terakhir.
97 Sumbangan pendidikan dari 1) Sistematis 0.00
masyarakat selama 1 tahun terakhir,
2) Transparan ###
dikelola secara sistematis, transparan,
efisien, akuntabel 3) Efisien ###
4) Akuntabel ###
98 Kepala Sekolah memiliki dokumen 1) Buku Kas Umum 0.00
pembukuan keuangan 1 tahun terakhir
2) Buku Pembantu ###
3) Buku Kas Pembantu Bank ###
4) Buku pembantu pajak tahun berjalan ###

99 Kepala Sekolah memiliki laporan 1) Laporan pertanggungjawaban keuangan tahun berjalan
pertanggungjawaban keuangan
0.00
selama 1 tahun terakhir.

1.1.2.8 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pengelolaan 0.00
100 Kepala Sekolah melaksanakan 1) Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB). 0.00
pengelolaan kesiswaan yang meliputi:
(1) Penerimaan Peserta Didik Baru 2) Layanan konseling. ###
(PPDB), (2) layanan konseling, (3)
3) Kegiatan ekstrakurikuler pramuka dan ekstrakurikuler
ekstrakurikuler, (4) pembinaan ###
lainnya.
prestasi, (5) penelusuran alumni
4) Pembinaan prestasi.
###
5) Penelusuran alumni ###
101 Kepala Sekolah menyusun pedoman 1) Dokumen peraturan tentang standar pembiayaan yang
pengelolaan pembiayaan investasi berlaku 0.00
dan operasional sesuai ketentuan: (1)
disusun mengacu pada standar 2) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur
pembiayaan, (2) mengatur tentang tentang sumber pemasukan, pengeluaran dan jumlah ###
sumber pemasukan, pengeluaran, dan dana yang dikelola
jumlah dana, (3) mengatur tentang
3) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur
penyusunan dan pencairan anggaran,
tentang penyusunan dan pencairan anggaran, serta
(4) mengatur tentang kewenangan ###
penggalangan dana di luar dana investasi dan
dan tanggung jawab kepala sekolah
operasional
dalam membelanjakan anggaran, (5)
mengatur tentang pembukuan. 4) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan Mengatur
tentang kewenangan dan tanggung jawab kepala
sekolah dalam membelanjakan anggaran pendidikan ###
sesuai dengan peruntukannya
5) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan. Mengatur

tentang pembukuan semua penerimaan dan
pengeluaran serta penggunaan anggaran, untuk
dilaporkan kepada komite sekolah, serta institusi di
###
atasnya
102 Kepala Sekolah meningkatkan A. Penerbitan tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota
promosi sekolah melalui media meningkat. 0.00
cetak/elektronik B. Penerbitan tingkat Nasional, dan/atau Provinsi atau
Kab/Kota meningkat ###
C. Penerbitan tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat.
###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; D. Penerbitan tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; ###
E. Nilai 0,00
E. Tidak ada peningkatan Penerbitan
###
Th. Ini Th.
Uraian Promosi Sekolah Lalu Keterangan Naik / Turun
Melalui Penerbitan Nasional

Melalui Penerbitan Provinsi
Melalui Penerbitan Kab/Kota 0
103 Kepala Sekolah meningkatkan A. Prestasi tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota
prestasi sekolah dalam Bidang Sosial, meningkat. 0.00
Keindahan, Kebersihan Sekolah, dan B. Prestasi tingkat Nasional dan atau Provinsi atau
Kewirausahaan Kab/Kota meningkat. ###
C. Prestasi tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat.
###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; D. Prestasi tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; ###
E. Nilai 0,00
E. Tidak ada peningkatan prestasi
###
Th. Ini Th.
Uraian Prestasi Sekolah Lalu Keterangan Naik / Turun
Jumlah Prestasi Tingkat Nasional

Jumlah Prestasi Tingkat Provinsi
Jumlah Prestasi Tingkat Kab/Kota
104 Kepala Sekolah meningkatkan A. 3 (Tiga) jenis bantuan meningkat dari tahun
pembiayaan dan sarana prasarana sebelumnya. 0.00
melaui bantuan pemerintah dan atau B. 2 (dua) jenis bantuan meningkat dari tahun
masyarakat. sebelumnya. ###
C. 1 (satu) jenis bantuan meningkat dari tahun
sebelumnya. ###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; D. Ada bantuan untuk sekolah
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. ###
Nilai 0,00
E. Tidak ada bantuan untuk sekolah
###
Th. Ini Th.
Jenis Bantuan Lalu Keterangan Naik / Turun
Bantuan Operasional Sekolah

Bantuan Peserta didik

Bantuan Sarana dan Prasarana

HASIL PENGOLAHAN INSTRUMEN 8 SNP
REKAPITULASI KETERCAPAIAN STANDAR NASIONAL PENDIDIKAN
Nama Sekolah :
Alamat :
Nama Kepala Sekolah : 0
NIP : 0
NO STANDAR PENDIDIKAN SKOR SKALA 100 SKALA 1,00-4,00

1.1 Standar Kompetensi Lulusan 0.00 0.00
1.2 Standar Isi 0.00 0.00
1.3 Standar Proses 0.00 0.00
1.4 Standar Pendidik dan Tendik 0.00 0.00
1.5 Standar Sarana dan Prasarana 0.00 0.00
1.6 Standar Pengelolaan 0.00 0.00
1.7 Standar Pembiayaan 0.00 0.00
1.8 Standar Penilaian 0.00 0.00
Rata-rata Per Standar 0.00 0.00
Nilai Akhir Ketercapaian SNP 0.00

Sebutan Kurang
1.00
0.90
0.80
0.70
0.60
0.50
0.40
0.30
0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.10
0.00
1
1.00 CAPAIAN 8 SNP
8 2
0.50
7 0.00 3
6 4
5
Kepala Sekolah Observer

Pengawas Pembina
YULYANI, S.Pd SRI MURNI, S.Pd
NIP. 197211162000122001 NIP. 196607071988032005
MEN
PETUNJUK:
CHEK-
NO KOMPONEN LIST
BUKTI FISIK
1.1 MANAJERIAL
1.1.3 Pengawasan dan Evaluasi
1.1.3.1 Kepala Sekolah melaksanakan Pengawasan
105. Kepala Sekolah merencanakan - Dokumen Program Pengawasan dan Evaluasi Guru
Program Pengawasan dan Evaluasi dan Tenaga Kependidikan
Guru dan Tenaga Kependidikan
106 Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen pemantauan proses pembelajaran
Program Pengawasan Guru melalui
kegiatan pemantauan proses
pembelajaran 3) Laporan hasil pemantauan
107 Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen pemantauan pelaksanaan tugas tenaga
Program Pengawasan Tenaga kependidikan (wakil kepala sekolah, tenaga
Kependidikan laboratorium, tenaga perpustakaan, dan tenaga
administrasi sekolah)

1.1.3.2 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi
108 Kepala Sekolah melaksanakan 1) Dokumen Raport Mutu Sekolah sebagai hasil pemetaan
evaluasi dalam pelaksanaan sistem mutu sekolah
penjaminan mutu internal (SPMI)
sekolah 2) Perencanaan Peningkatan Mutu yang dituangkan
dalam RKS
3) Program Pelaksanaan Pemenuhan Mutu dalam
Pengelolaan Sekolah
mutu
mutu
6) Program Tindak Lanjut Berupa strategi pemenuhan
mutu tahun beriktnya berdasarkan monitoring dan
evaluasi
109 Kepala Sekolah melaksanakan 1) Format instrumen evaluasi kurikulum dan evaluasi
evaluasi kurikulum dan pembelajaran pembelajaran
2) Data hasil evaluasi kurikulum
3) Data Hasil Evaluasi Pembelajaran
4) Laporan Hasil Evalusai Kurikulum dan Pembelajaran
5) Program Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Pembelajaran
110 Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen Evaluasi Pendayagunaan Guru dan Tenaga
evaluasi pendayagunaan guru dan Kependidikan
tenaga kependidikan
2) Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Guru
3) Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Tenaga
Kependidikan
111 Kepala Sekolah mempersiapkan diri - SK dan Job Diskripsi Tim Penjaminan Mutu Internal
untuk Akreditasi Sekolah Sekolah
112 Kepala Sekolah melaksanakan 1) Laporan Pengawasan dan Evaluasi

evaluasi pendayagunaan guru dan
tenaga kependidikan 3) Program Tindak lanjut Hasil Pengawasan dan Evaluasi

MEN
NILAI DAN
SKOR 100
0.00
0.00
0.00
0.00
###
###
###
0.00
###
###
###
0.00
0.00
###
###
###
###
###
0.00
###
###
###
###
0.00
###
###
0.00
0.00
###

MEN
PETUNJUK:
CHEK- NILAI DAN
NO KOMPONEN LIST
BUKTI FISIK SKOR 100
1.1 MANAJERIAL
1.1.4.1 Kepala Sekolah melaksanakan Kepemimpinan 0.00
113 Kepala Sekolah menyusun dan 1) Struktur Organisasi Sekolah 0.00
menetapkan struktur organisasi
sekolah 2) Uraian Tugas / Job Deskripsi
###
114 Kepala Sekolah menempatkan guru - SK Pembagian Tugas GTK Guru dan Tenaga
dan atau tenaga kependidikan dalam Kependidikan 0.00
SOTK yang telah ditetapkan.
115 Kepala Sekolah mendelegasikan 1) SK Pembagian Tugas GTK dan tugas tambahan sesuai
sebagian tugas kepada wakil kepala dengan tupoksinya 0.00
sekolah yang relevan dengan bidang
2) Uraian Tugas personal sekolah / Job Deskripsi
tugas. ###
116 Kepala Sekolah membuat rencana 1) Program Kerja Sekolah 0.00
kerja strategis dan rencana kerja
2) Renstra / RKJM ###
tahunan untuk pelaksanaan
peningkatan mutu 3) Rencana Kerja Tahunan (RKT - RKS dan RKAS) ###
117 Kepala Sekolah membuat keputusan 1) RKAS yang telah disahkan 0.00
anggaran sekolah dengan
2) Daftar Hadir Rapat: guru, komite sekolah, dan
mempertimbangkan masukan guru, ###
penyelenggara sekolah
komite sekolah, dan penyelenggara
sekolah (khusus bagi swasta) 3) Notulen / Berita Acara
###
118 Kepala Sekolah berkomunikasi untuk 1) Surat Undangan Rapat 0.00

menciptakan dukungan intensif dari
orang tua siswa dan masyarakat. 2) Jurnal Sekolah ###
3) Notulen / Berita Acara Rapat ###
119 Kepala Sekolah memprogramkan 1) Data guru berprestasi yang diberi penghargaan oleh
peningkatan motivasi kerja pendidik sekolah 0.00
dan tendik dengan menggunakan
sistem pemberian penghargaan dan 2) Data tenaga kependidikan berprestasi yang diberi
penghargaan oleh sekolah ###
sangsi atas pelanggaran peraturan
dan kode etik 3) Data guru yang diberi sanksi atas pelanggaran
peraturan dan kode etik ###
4) Data tenaga kependidikan yang diberi sanksi atas
pelanggaran peraturan dan kode etik ###
120 Kepala Sekolah menciptakan 1) Lingkungan pembelajaran yang Aman 0.00
lingkungan pembelajaran yang efektif 2) Lingkungan pembelajaran yang Bersih
bagi siswa
###
3) Lingkungan pembelajaran yang Nyaman ###
4) Kelengkapan sarana pembelajaran ###
121 Kepala Sekolah Mengembangkan 1) Upacara hari besar nasional 0.00
Program Keteladanan Sikap dan
Perilaku yang menjaga nama baik 2) Peringatan hari besar keagamaan
###
lembaga, profesi, dan kedudukan
/jabatan 3) Bakti Sosial ###
4) Keikutsertaan lomba prestasi siswa, pendidik, dan
122 Kepala Sekolah Memfasilitasi 1) Foto-foto kegiatan sekolah

pengembangan, penyebarluasan, dan 0.00
pelaksanaan visi pembelajaran yang
2) Laporan Kegiatan
dikomunikasikan dengan baik dan
didukung oleh komunitas sekolah ###
123 Kepala Sekolah menjalin kerja sama 1) Dokumen MoU dengan orang tua siswa 0.00
dengan orang tua siswa, masyarakat,
dan komite sekolah 2) Dokumen MoU dengan masyarakat ###
3) Dokumen MoU dengan Komite Sekolah ###

MEN
PETUNJUK:
CHEK-
NO KOMPONEN LIST
BUKTI FISIK
1.1 MANAJERIAL
1.1.5 Sistim Informasi Manajemen (SIM) Sekolah
1.1.5.1 Kepala Sekolah melaksanakan Pengawasan
124. Kepala Sekolah mengelola sistem 1) Fasilitas Informasi
informasi manajemen yang memadai
untuk mendukung administrasi
pendidikan yang efektif, efisien dan 2) Sumber Daya Informasi
akuntabel
125 Kepala Sekolah meningkatkan A. Peningkatan ≥ 40% dari tahun sebelumnya, jumlah
Pengembangan Teknologi Informasi komputer ≥25% jumlah siswa, dan pengembangan IT
dan Komunikasi Sekolah ≥75%.
B. Peningkatan ≥ 20% dari tahun sebelumnya, jumlah
komputer ≥25% jumlah siswa, dan pengembangan IT
≥75%.
C. Peningkatan ≤ 20% dari tahun sebelumnya, jumlah
komputer ≥25% jumlah siswa, dan pengembangan IT ≥
50%.
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; D. Sekolah memiliki komputer dan ada pengembangan IT
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. di sekolah.
Nilai 0,00
E. Tidak ada pengembangan IT di sekolah
Th. Ini Th.
Pengembangan TI Lalu Keterangan
Jumlah Komputer Sekolah O

Memiliki Jaringan Internet %
Memiliki Website Sekolah O
Memiliki email Sekolah %
Pembelajaran %
Memanfaatkan TIK untuk Penilaia
Hasil Pembelajaran O
Pengembangan Sekolah %
126 Kepala Sekolah menyediakan fasilitas 1) Web/email sekolah/sms/WA
informasi yang efisien, efektif dan
2) Brosur
mudah diakses;
3) Papan pengumuman
4) Kotak saran
 Buku Penghubung siswa dengan orang tua siswa
5) Buku Penghubung siswa dengan orang tua siswa
127 Kepala Sekolah menugaskan seorang 1) SK Pengelola data pokok pendidikan
guru atau tenaga kependidikan untuk
mengelola data pokok pendidikan
2) Rincian Tugas pengelola Dapodik
128 Kepala Sekolah melaporkan data - SK Pengelola data pokok pendidikan

informasi sekolah yang telah
terdokumentasikan kepada
Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan, dan kepada Kepala
Dinas Pendidikan Provinsi /
Kabupaten / Kota sesuai kewenangan.
129 Kepala Sekolah memfasilitasi atau 1) Forum Komunika Orang Tua Siswa Per tingkat
mengembangkan Program/Forum kelas/kelas/angkatan
Komunikasi antar warga sekolah yang
2) Foto foto kegiatan
efisien dan efektif.

MEN
NILAI DAN
SKOR 100
0.00
0.00
0.00
###
0.00
###
###
###
###
Naik / Turun
0.00
###
###
###
###
0.00
###
0.00
0.00
###

MEN
PETUNJUK:
CHEK-
NO KOMPONEN LIST
BUKTI FISIK

1.2.1 Perencanaan Pengembangan Kewirausahaan
1.2.1.1 Kepala Sekolah merencanakan Pengembangan Kewirausahaan
130 Kepala Sekolah merencanakan 1) Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan
pengembangan Kewirausahaan
memuat Program Pengembangan Jiwa Kewirausahaan

Program Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan

MEN
NILAI DAN
SKOR 100
0.00
0.00
0.00
###
###

MEN
PETUNJUK:
CHEK- NILAI DAN
NO KOMPONEN LIST

131 Kepala Sekolah memfasilitasi siswa 1) RPP yang memuat rencana pembelajaran untuk
untuk menumbuhkan keterampilan menumbuhkan keterampilan berpikir dan bertindak
berpikir dan bertindak kreatif, kreatif, produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, dan 0.00
produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, komunikatif
dan komunikatif melalui pengalaman
pembelajaran
2) Hasil kerja dan karya siswa ###
3) Foto foto aktifitas siswa ###
132 Meningkatkan inovasi yang berguna 1) Hasil Karya Guru 0.00
bagi pengembangan sekolah
2) Hasil Karya Siswa ###
3) Hasil Karya Tendik Lainnya ###
133 Kepala Sekolah Memberdayakan 1) MoU dengan Instansi / Lembaga lain 0.00
peran serta masyarakat dan
membangun kemitraan dengan 2) Sister School ###
lembaga lain yang relevan dalam
3) Kemitraan dengan sekolah lain ###
melakukan berbagai kegiatan
134 pengelolaan pendididkan
Kepala Sekolah melakukan - Dokumen Laporan memuat pelaksanaan dan hasil
Pengembangan Unit Produksi Program Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan
Kewirausahaan, dan/atau 0.00
Pemagangan

MEN
PETUNJUK:
CHEK- NILAI DAN
NO KOMPONEN LIST

135 Kepala Sekolah menyusun laporan 1) Laporan Hasil Evaluasi Program Pengembangan
Evaluasi Program Pengembangan Kewirausahaan 0.00
Kewirausahaan
2) Laporan evaluasi Program Pengembangan Jiwa
Kewirausahaan ###
3) Laporan evaluasi Program Pengembangan Unit
Produksi Kewirausahaan ###

MEN
PETUNJUK:
CHEK-
NO KOMPONEN LIST
BUKTI FISIK

1.3.1 Perencanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
1.3.1.1 Kepala Sekolah merencanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
136 Kepala Sekolah merencanakan 1) Dokumen Program Supervisi guru dan Tenaga
Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
Kependidikan 2) Instrumen Supervisi Guru
3) Instrumen Supervisi Tenaga Kependidikan

MEN
NILAI DAN
SKOR 100
0.00
0.00
0.00
###
###

MEN
PETUNJUK:
CHEK-
NO KOMPONEN LIST
BUKTI FISIK

1.3.2 Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
1.3.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
Supervisi Guru Guru
Supervisi Tenaga Kependidikan Tenaga Kependidikan

MEN
NILAI DAN
SKOR 100
0.00
0.00
0.00
0.00

MEN
PETUNJUK:
CHEK-
NO KOMPONEN LIST
BUKTI FISIK

1.3.3 Evaluasi Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
1.3.3.1 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
139 Kepala Sekolah melaksanakan - Laporan Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil Supervisi
Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil Guru dan Tenaga Kependidikan
Program Supervisi Guru
140 Kepala Sekolah melaksanakan - Laporan Evaluasi dan Analisis kesenjangan target
Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil Pelaksanaan Program Supervisi Tenaga Kependidikan
Program Supervisi Tenaga
Kependidikan
141 Kepala Sekolah menyusun Laporan - Laporan Hasil Evaluasi Program Supervisi Guru dan
Hasil Evaluasi Program Supervisi Tenaga Kependidikan
Guru dan Tenaga Kependidikan

MEN
NILAI DAN
SKOR 100
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

MEN
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA 3 KOMPONEN UTAMA KEPALA SEKOLAHU
Nama Sekolah :
Alamat :
Nama Kepala Sekolah :
NIP. :
Observer / Penilai :
NIP. :
Periode Penilaian : 02 Januari 2020 s.d. 31 Desember 2020 Nilai Akhir
0.00
NILAI DAN SKOR SKALA

NO KOMPONEN SKOR 100 0,00-4,00
1.1 MANAJERIAL 0.00 0.00

1.1.1 Perencanaan Program Sekolah 0.00
1.1.1.1 Kepala Sekolah menyusun Perencanaan Program Sekolah 0.00
1.1.3 Pengawasan dan Evaluasi 0.00
1.1.3.2 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi 0.00
1.1.4.1 Kepala Sekolah melaksanakan Kepemimpinan 0.00
1.1.5 Sistim Informasi Manajemen (SIM) Sekolah 0.00
1.2 PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN 0.00 0.00
1.2.1 Perencanaan Pengembangan Kewirausahaan 0.00
1.2.1.1 Kepala Sekolah merencanakan Pengembangan Kewirausahaan 0.00
1.3 SUPERVISI GURU DAN TENDIK 0.00 0.00
1.3.1 Perencanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
1.3.1.1 Kepala Sekolah merencanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
1.3.2 Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
1.3.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
1.3.3 Evaluasi Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
1.3.3.1 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependi 0.00
NILAI RATA-RATA KOMPONEN MANAJERIAL - KEWIRAUSAHAAN - SUPERVISI 0.00
PENILAIAN KOMPONEN UTAMA KEPALA SEKOLAH

1.00
0.90
0.80
0.70
0.60
0.50
0.40
0.30
0.20
0.10 0.00 0.00 0.00
0.00

FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Dr.H.SOPIYAN HADI.MM 1 Nama
2 NIP 19680303 199403 1 008 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk.I / IV.b 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Sekretaris Dinas 4 Jabatan
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Ka.
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
OKU Timur
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
UNSUR UTAMA : PKKS Baik

A MANAJERIAL
1 Merencanakan Program Sekolah; 1 dok 100 1 bln
2 Mengelola Standar Nasional Pendidikan: 8 dok 100 12 bln
3 Melaksanakan Pengawasan dan Evaluasi 1 dok 100 12 bln
4 Melaksanakan kepemimpinan sekolah 1 dok 100 12 bln
5 Mengelola Sistem Informasi Manajemen Sekolah. 1 dok 100 12 bln
B PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN
1 Merencanakan programpengembangan kewirausahaan 1 dok 100 1 bln
2 Melaksanakan program pengembangan kewirausahaan 1 dok 100 12 bln
PAKET
3
Melaksanakan Evaluasi Program Pengembangan 20.250 1 dok 100 4 bln
kewirausahaan
SUPERVISI KEPADA GURUDAN TENAGA
C KEPENDIDIKAN
1 Merencanakan program supervisi guru dan tenaga 1 dok 100 1 bln
kependidikan
2 Melaksanakan supervisi guru dan Tenaga Kependidikan 1 dok 100 12 bln
3 Menindaklanjuti hasil supervisi terhadap guru 1 dok 100 12 bln
Melaksanakan Evaluasi Supervisi Guru dan tenaga
4 kependidikan 1 dok 100 2 bln
merencanakan dan menindaklanjuti hasil evaluasi dan
5 Pelaporan pelaksanaan tugas supervisi 1 dok 100 2 bln
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELAN
Membuat Makalah, yang diseminarkan disekolah dan

disimpan di perpustakaan sekolah 2 1 Lap 100 6 bln
UNSUR PENUNJANG
2 Anggota PGRI 0.75 1 SK 100 12 bln
JUMLAH 23
Tebat Gabus , 2 Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Dr.H.SOPIYAN HADI.MM 0
19680303 199403 1 008 0
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
MENU
Atasan Penilai
Sekretaris Dinas
Nama Dr.H.SOPIYAN HADI, M.M.
Utk NIP 19680303 199403 1 008
Kepsek Pangkat/Gol.Ruang Pembina TK.I /IV.b
Gol ruang
IV.b Jabatan Sekretaris Dinas
Unit Kerja Dinas Pendidikan dan Kebudayaan OKU Timur
Kabid pembinaan pendidikan dasar

Nama DODI PURNAM,ST.M.M.
Utk NIP 19750609 200312 1 003
Kepsek
Pangkat/Gol.Ruang Pembina /IV.a
Gol ruang
IV.a Jabatan Kabid Pembinaan Pendidikan Dasar
Kepala Dinas/ Atasan Penilai

Nama WAKIMIN, S.Pd. M.M.
NIP 19661225 198903 1 006

Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA UTAMA MUDA / IV.C
Jabatan Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. OKU Timur
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2019
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan TARGET REALISASI PENGH

AK AK ITUNG NILAI CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya AN SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A MANAJERIAL
1 Merencanakan Program Sekolah; 1 dok 100 1 bln 1 dok 0 1 bln 176 58.67
2 Mengelola Standar Nasional Pendidikan: 8 dok 100 12 bln 8 dok 0 12 bln 176 58.67
3 Melaksanakan Pengawasan dan Evaluasi 1 dok 100 12 bln 0 dok 0 12 bln 76 25.33
4 Melaksanakan kepemimpinan sekolah 1 dok 100 12 bln 1 dok 0 12 bln 176 58.67
5 Mengelola Sistem Informasi Manajemen Sekolah. 1 dok 100 12 bln 1 dok 0 12 bln 176 58.67
B Melaksanakan program pengembangan kewirausahaan
1 Merencanakan programpengembangan kewirausahaan 1 dok 100 1 bln 1 dok 0 1 bln 176 58.67
2 Melaksanakan program pengembangan kewirausahaan 20.25 1 dok 100 12 bln 1 dok 0 12 bln 176 58.67
20.25
3 Melaksanakan Evaluasi Program Pengembangan 1 dok 100 4 bln 1 dok 0 4 bln 176 58.67
kewirausahaan
C Melaksanakan supervisi guru dan Tenaga Kependidikan
1 1 dok 100 1 bln 1 dok 0 1 bln 176 58.67
Merencanakan program supervisi guru dan tenaga kependidikan
2 Melaksanakan supervisi guru dan Tenaga Kependidikan 1 dok 100 12 bln 1 dok 0 12 bln 176 58.67
3 1 dok 100 2 bln 1 dok 0 2 bln 176 58.67
Melaksanakan Evaluasi Supervisi Guru dan tenaga kependidikan
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)
1 Membuat Makalah, yang diseminarkan disekolah dan disimpan di 2 1 Lap 100 6 bln 2 2 Lap 100 6 bln 376 125.33
UNSUR PENUNJANG
2 Anggota PGRI 0.75 1 SK 100 12 bln 0.75 1 SK 100 12 bln 276 92.00
JUMLAH 23 23 829.33
63.79
Nilai Capaian SKP
(Cukup)
..........................
Pejabat Penilai,
0
Catatan :
BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
OLEH PENGAWAS PEMBINA
Nama : 0
NIP : 0
Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4
1 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2019 =
63.79 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut :
Orientasi Pelayanan = 89.00 (Baik)
Integritas = 89.00 (Baik)

Pengawas Pembina
Komitmen = 90.00 (Baik)
Disiplin = 90.00 (Baik)

Juniati
Kerjasama = 90.00 (Baik) ISI NAM
PEMBIN
Kepemimpinan = - NIP.
Jumlah = 448
Nilai Rata-rata = 89.60 (Baik)
Persetujuan Pengawas Pembina

Juniati:
ISI NAMA PENGAWAS
PEMBINA DAN NIP
4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja ATAS KEBERATAN
63.79 x 60% 38.28
Pegawai (SKP)
1. Orientasi Pelayanan 89.00 (Baik)
2. Integritas 89.00 (Baik)
3. Komitmen 90.00 (Baik)
4. Disiplin 90.00 (Baik)

b. Perilaku
5. Kerjasama 90.00 (Baik)
Kerja
6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 448
8. Nilai rata – rata 89.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 89.60 x 40% 35.84
74.12
NILAI PRESTASI KERJA (Cukup)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN JANGKA WAKTU PENILAIAN
KABUPATEN OKU TIMUR BULAN : 02 Januari s/d 31 Desember 2019

1. YANG DINILAI
a. N a m a 0
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2019 b. N I P 0
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT 0
d. Jabatan/Pekerjaan 0
e. Unit Organisasi 0

2. PEJABAT PENILAI
10. DITERIMA TANGGAL, 02 IANUARI 2020 a. N a m a Dr.H.SOPIYAN HADI.MM
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19680303 199403 1 008
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I / IV.b
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas
e. Unit Organisasi Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Ka. OKU Timur
3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 03 JANUARI 2020
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a WAKIMIN, S.Pd. M.M.
b. N I P 19661225 198903 1 006
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA UTAMA MUDA / IV.C
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. OKU Timur
e. Unit Organisasi Dinas Pendidikan dan Kebudayaan OKU Timur

2020 MASTER e - PKKS (KOSONG)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2020 MASTER e - PKKS (KOSONG)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH

Januari s.d. Desember 2019

Nama Kepala Sekolah : ANI, S.Pd

Nama Penilai : INI, S.Pd

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PENILAIAN KINERJA KEPALA

a. Nama Guru (KS) :

Periode penilaian Formatif Waktu

Tanggal Mulai bekerja :

Tanda tangan Tanda tangan

Tanggal : 31 Desember 2020

IDENTITAS KEPALA SEKOLAH YANG DINILAI

IDENTITAS KEPALA SEKOLAH YANG DINILAI

NO KOMPETENSI KEPALA SEKOLAH KODE PKKS SKOR RATA-RATA

Konversi nilai PKGuru ke dalam skala 0 - 100 sesuai Permeneg PAN

NIP. NIP. NIP.

TIDAK HADIR SKOR PERSENTASE

NIP. NIP. NIP.

5 Kepala Sekolah Memotivasi kepada guru untuk

6 Kepala Sekolah Memberlakukan semua guru secara

7 Kepala Sekolah memberikan kesempatan peserta didik

2 1 Kepala Sekolah berprilaku baik dalam menjalankan

6 Kepala Sekolah bekerja keras tanpa diminta untuk

5 Kepala sekolah sesekali pernah menggantikan guru

2 Kepala Sekolah memanfaatkan waktu luang secara

4 Kepala Sekolah memberikan konstribusi positif

terhadap pengembangan sekolah

6 Kepala Sekolah bersungguh- sungguh dalam

8 Kepala sekolah memberikan teladan dalam sikap,

3 1 Kepala Sekolah melaksanakan prinsip-prinsip

2 Kepala Sekolah memberi contoh tentang kebersihan

5 1 Kepala Sekolah menghormati dan menghargai guru.

2 Kepala Sekolah bekomunikasi dengan

masyarakat sekitar untuk kemajuan sekolah,

5 Kepala Sekolah Memotivasi kepada tenaga

6 Kepala Sekolah konsisten antara perkataan dan

7 Kepala sekolah bersungguh-sungguh dalam

9 Kepala sekolah bersedia memperbaiki kesalahan

10 Kepala sekolah memberikan teladan dalam sikap,

yang mendukung tupoksinya

Kepala Sekolah mengelola tugas sekolahnya

Kepala Sekolah meminta ijin dan

Kepala Sekolah menyelesaikan tugas lain di

Kepala Sekolah menghormati dan menghargai

Kepala Sekolah mendiskusikan data dan

Kepala Sekolah bekomunikasi dengan

Kepala Sekolah bersedia menerima masukan

Kepala Sekolah menerima masukan dan

berpartisipasi aktif dalam proses belajar mengajar

6 Kepala Sekolah Memberlakukan semua peserta didik

2 Kepala Sekolah memanfaatkan waktu luang secara

5 Kepala Sekolah Menunjukan kebanggan terhadap

6 Kepala Sekolah bekerja keras tanpa diminta untuk

yang sah jika tidak dapat melaksanakan tugas

Kepala Sekolah menghormati dan menghargai

Kepala Sekolah mendiskusikan data dan informasi

formal kepada guru teman sejawat untuk

Kepala Sekolah menerima masukan dan

3 Kepala Sekolah berpenampilan bersih

6 Kepala Sekolah Memberlakukan semua peserta didik secara adil,

8 Kepala sekolah mau membagi membagi pengalamannya dengan guru

9 Kepala Sekolah menyediakan layanan informasi terkait dengan

10 Kepala sekolah menyediakan layanan informasi terkait dengan