Nama Guru :
NUPTK/NRG :
PERSETUJUAN
(Persetujuan ini harus ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)
Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan mamahami semua aspek yang
ditulis/dilaporkan dalam format ini dan menyatakan setuju.
Tanda Tanda
tangan tangan
b. Nama Instansi/Sekolah :
Telp / Fax :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/kota :
Provinsi :
NO KOMPETENSI NILAI *)
A. Pedagogik
1. Menguasai karakteristik peserta didik
2. Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran yang mendidik
3. Pengembangan kurikulum
4. Kegiatan pembelajaran yang mendidik
5. Pengembangan potensi peserta didik
6. Komunikasi dengan peserta didik
7. Penilaian dan evaluasi
B. Kepribadian
8. Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial dan kebudayaannasional
9. Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan
10. Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, rasa bangga menjadi guru
C. Sosial
11. Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak diskriminatif
12. Komunikasi dengan sesama guru, tenaga kependidikan, orang tua, peserta didik,
dan masyarakat
D. Profesional
13. Penguasaan materi, struktur, konsep dan pola pikir keilmuan yang mendukung
mata pelajaran yang diampu
14. Mengembangkan keprofesionalan melalui tindakan yang reflektif
Jumlah ( Hasil penilaian kinerja guru )
*) Nilai diisi berdasarkan laporan dan evaluasi PK Guru. Nilai minimum per kompetensi = 1 dan nilai
maksimum =4
Jombang,
Guru yang Dinilai Penilai Kepala Sekolah
b. Nama Instansi/Sekolah :
Telp / Fax :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/kota :
Provinsi :
Jombang
,
Guru yang Dinilai, Penilai, Kepala Sekolah
Kepribadian dan
1. PKWKS 1
Sosial
2. Kepemimpinan PKWKS2
Pengembangan
3. PKWKS 3
Sekolah/Madrasah
4. Kewirausahaan PKWKS 4
5. Bidang Tugas PKWKS 5
JUMLAH SKOR
Jumlah
Nilai Akhir = Skor x 100 =
20
Jombang.
Wakasek Kesiswaan
Penilai, Kepala Sekolah,
yang Dinilai,
b. Nama Instansi/Sekolah :
Alamat
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/kota :
Provinsi :
Telp / Fax :
Melaksanakan tupoksi sebagai kepala sekolah dengan penuh kejujuran, ketulusan, komitmen, dan
1.2
integritas.
1. Mampu menerapkan kejujuran dalam melaksanakan tugas pokok dan
fungsinya Kadang- Tidak
Selalu Sering
2. Mampu menerapkan ketulusan dalam melaksanakan tugas pokok dan kadang Pernah
INDIKATOR
fungsinya
3. Mampu menerapkan komitmen yang tinggi dalam melaksanakan tugas
pokok dan fungsinya
4. Mampu menerapkan integritas yang tinggi dalam melaksanakan tugas
pokok dan fungsinya
1.3 Bersikap terbuka dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsi sebagai kepala sekolah/madrasah.
1. Terbuka menerima pendapat, kritik dan saran dari pihak lain Kadang- Tidak
Selalu Sering
INDIKATOR
c) bijaksana
d) berjiwa besar
2. Mampu menghadapi masalah
3. Mampu memecahkan masalah.
4. Mampu mengelola tantangan baru
1.5 Berpartisipasi dalam kegiatan sosial kemasyarakatan.
1. Berperan aktif dalam pelaksanaan program pemerintah dibidang sosial Kadang- Tidak
kemasyarakatan (contoh: donor darah, bencana alam dan lainnya) Selalu Sering
kadang Pernah
2. Berperan aktif dalam kegiatan sosial kemasyarakatan di lingkungan
INDIKATOR
1.7 Mengembangkan dan mengelola hubungan sekolah/madrasah dengan pihak lain di luar sekolah dalam
rangka mendapatkan dukungan ide, sumber belajar, dan pembiayaan sekolah/madrasah.
1. Mampu merencanakan kerjasama dengan lembaga pemerintah, swasta Kadang- Tidak
dan masyarakat Selalu Sering
kadang Pernah
2. Mampu melakukan pendekatan dalam rangka memperoleh dukungan
dari lembaga pemerintah, swasta, Dunia Usaha Dunia Industri (DUDI),
INDIKATOR
dan masyarakat
3. Mampu memelihara hubungan kerjasama dengan lembaga swasta,
pemerintah dan masyarakat
4. Mampu memanfaatkan dukungan masyarakat untuk meningkatkan SDM
kependidikan yang profesional, manajemen yang efektif dan profesional,
dan lingkungan pendidikan yang kondusif.
JUMLAH SKOR 0
SKOR RATA-RATA = Jumlah Skor : 7 0,00
2. KEPEMIMPINAN (PKWKS 2)
2.1 Bertindak sesuai dengan visi dan misi sekolah/madrasah. S K O R
1. Mampu menyusun program sekolah sesuai dengan visi dan misi
sekolah Kadang- Tidak
Selalu Sering
2. Mampu menerapkan program sekolah sesuai dengan visi dan misi kadang Pernah
sekolah
INDIKATOR
2.2 Merumuskan tujuan yang menantang diri sendiri dan orang lain untuk mencapai standar yang tinggi.
Mampu merumuskan tujuan sekolah yang sesuai prinsip SMART : Kadang- Tidak
Selalu Sering
1. Specific (tujuan yang fokus pada pencapaian standar) kadang Pernah
INDIKATOR
MGMP/MGP/KKG
d) MKKS/KKKS/MKTAS e) studi lanjut
3. Mampu melaksanakan Penelitian Tindakan Sekolah/Penelitian Tindakan
Kelas
4. Mampu menciptakan suasana sekolah yang mendorong semua warga
sekolah untuk terus menerus belajar
2.4 Menciptakan budaya dan iklim sekolah/madrasah yang kondusif dan inovatif bagi pembelajaran.
1. Mampu membuat program berkaitan dengan budaya dan iklim sekolah Kadang- Tidak
Selalu Sering
yang kondusif dan inovatif bagi pembelajaran kadang Pernah
2. Mampu melaksanakan program berkaitan dengan budaya dan iklim
INDIKATOR
Selalu Sering
kadang Pernah
(contoh: peningkatan KKM, pengembangan extrakurikuler)
2. Mampu menunjukkan konsistensi dalam memegang teguh tujuan
sekolah berkaitan dengan peningkatan kompetensi guru (contoh:
workshop pendidikan karakter)
3. Mampu menunjukkan konsistensi dalam memegang teguh tujuan
sekolah berkaitan dengan peningkatan kompetensi tenaga kependidikan
(contoh: bintek efektifitas dan efisiensi kerja )
4. Mampu menjadi contoh pemimpin pembelajaran (contoh: memodelkan
pembelaja-ran PAIKEM, beradaptasi dengan perubahan baru dalam
pembelajaran misalnya pendidikan kewirausahaan )
2.6 Melaksanakan kepemimpinan yang inspiratif.
1. Mampu menerapkan kepemimpinan yang dapat memotivasi warga
Kadang- Tidak
sekolah dalam mencapai tujuan sekolah (contoh: memberi apresiasi Selalu Sering
kadang Pernah
terhadap prestasi yang dicapai warga sekolah)
2. Mampu menerapkan kepemimpinan yang kreatif (contoh: mendorong
INDIKATOR
baik akade-mik maupun non akademik dalam rangka pengembangan Kadang- Tidak
Selalu Sering
potensinya secara optimal (contoh : program pengenalan bakat minat, kadang Pernah
tes IQ, program OSIS, program extrakurikuler)
2. Mampu melaksanakan program sekolah yang berkaitan dengan peserta
didik baik akademik maupun non akademik. maupun non akademik.
3. Mampu melakukan evaluasi program sekolah yang berkaitan dengan
peserta didik baik akademik maupun non akademik
4. Mampu membuat program pengembangan tindak lanjut yang
berkaitan dengan peserta didik baik akademik
JUMLAH SKOR 0
organisasi
3. Mampu membuat pendelegasian tugas untuk memonitor pelaksanaan
tugas setiap komponen dalam struktur organisasi
4. Mampu mengevaluasi struktur organisasi sesuai dengan kebutuhan
pengembangan sekolah
3.3 Melaksanakan pengembangan sekolah/madrasah sesuai dengan rencana jangka panjang, menengah, dan
jangka
pendek sekolah menuju tercapainya visi, misi, dan tujuan sekolah.
1. Mampu menyususn Program Rencana Kerja Sekolah (RKS/RPS) yang
Kadang- Tidak
terdiri dari Rencana Kerja Jangka Menengah (RKJM), Rencana Kerja Selalu Sering
kadang Pernah
Tahunan (RKT), Rencana.
INDIKATOR
pelaporan.
3. Mampu mengevaluasi pelaksanaan program tindak lanjut monitoring,
evaluasi dan pelaporan.
4. Mampu membuat sistem pelaksanaan program tindak lanjut
monitoring, evaluasi dan pelaporan contoh: siklus penerapan paket
administrasi sekolah)
3.7 Melaksanakan penelitian tindakan sekolah dalam rangka
meningkatkan ki- S K O R
nerja sekolah/madrasah.
1. Mampu membuat program penelitian tindakan sekolah/kelas dalam
Kadang- Tidak
rangka mening-katkan kinerja sekolah (contoh: program mendatangkan Selalu Sering
kadang Pernah
nara sumber dalam membim-
bing workshop pembuatan PTS maupun PTK untuk kepala sekolah dan
guru, mempunyai program berkelanjutan PTS/PTK melalui MGMP
INDIKATOR
sekolah)
2. Mampu melaksanakan penelitian tindakan sekolah/kelas dalam rangka
meningkatkan kinerja sekolah.
3. Mampu membuat evaluasi program penelitian tindakan sekolah/kelas
dalam rangka meningkatkan kinerja sekolah.
4. Mampu membuat program tindak lanjut penelitian tindakan
sekolah/kelas dalam rangka meningkatkan kinerja sekolah.
JUMLAH SKOR 0
SKOR RATA-RATA = Jumlah Skor : 7 0,00
4. KEWIRAUSAHAAN (PKWKS 4)
4.1 Menciptakan inovasi yang bermanfaat bagi pengembangan sekolah S K O R
1. Mampu memfasilitasi kreatifitas dan inovasi yang bermanfaat bagi
pengembangan se-kolah (contoh: memfasilitasi guru dalam Kadang- Tidak
Selalu Sering
pembelajaran PAIKEM, memfasilitasi tenaga administrasi sekolah dalam kadang Pernah
memanfaatkan teknologi informasi komunikasi).
INDIKATOR
Selalu Sering
kadang Pernah
pokok dan fungsinya sebagai pemim-
pin pembelajaran (contoh: mengajar PAIKEM, ada kemauan yang kuat
untuk me-ngembangkan diri, pelatihan kepemimpinan, belajar dari
kepala sekolah yang sukses).
2.
Mampu aktif dalam forum pertemuan ilmiah untuk sukses dalam
melaksanakan tugas pokok dan fungsinya sebagai pemimpin
pembelajaran (contoh: seminar pendidikan, karya tulis ilmiah).
3. Mampu aktif dalam forum musyawarah/ kelompok kerja kepala sekolah,
MGMP dan organisasi profesi lainnya.
4. Mampu memberikan keteladanan dan aktif dalam pengembangan
keprofesian berke lanjutan (contoh: ada karya inovasi pendidikan,
publikasi ilmiah, pengembangan diri).
4.3 Memotivasi warga sekolah untuk sukses dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsinya masing-masing.
1. Mampu memotivasi diri dalam melaksanakan tugas pokok dan
Kadang- Tidak
fungsinya sebagai kepala sekolah (contoh: antusias dalam Selalu Sering
kadang Pernah
melaksanakan tugas sebagai guru, kepala sekolah).
2. Mampu memotivasi siswa untuk sukses .(contoh: menjadi contoh
dalam berkata, bersikap dan bertindak yang memotivasi misal memberi
INDIKATOR
Selalu Sering
alat peraga pembelajaran, mul-timedia pembelajaran, memanfaatkan kadang Pernah
teknologi informasi dalam manajemen sekolah).
Skor
Indikator Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
1 Guru dapat mengidentifikasi karakteristik belajar
setiap peserta didik di kelasnya. 0 1 2
Skor
Indikator Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
1 Guru dapat menyusun silabus yang sesuai dengan
0 1 2
kurikulum.
2 Guru merancang rencana pembelajaran yang sesuai
dengan silabus untuk membahas materi ajar terten-tu
0 1 2
agar peserta didik dapat mencapai kompetensi dasar
yang ditetapkan.
3 Guru mengikuti urutan materi pembelajaran de-ngan
0 1 2
memperhatikan tujuan pembelajaran.
4
0 1 2
Skor
Indikator Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
1 Guru melaksanakan aktivitas pembelajaran sesuai dengan
rancangan yang telah disusun secara lengkap dan pelak-
sanaan aktivitas tersebut mengindikasikan bahwa guru 0 1 2
mengerti tentang tujuannya.
2 Guru melaksanakan aktivitas pembelajaran yang
bertujuan untuk membantu proses belajar peserta didik,
bukan untuk menguji sehingga membuat peserta didik
0 1 2
merasa tertekan.
3 Guru mengkomunikasikan informasi baru (misalnya
materi tambahan) sesuai dengan usia dan tingkat 0 1 2
kemampuan belajar peserta didik.
4
Guru menyikapi kesalahan yang dilakukan peserta didik
sebagai tahapan proses pembelajaran, bukan semata-
mata kesalahan yang harus dikoreksi. Misalnya: dengan
mengetahui terlebih dahulu peserta didik lain yang setuju
0 1 2
atau tidak setuju dengan jawaban tersebut, sebelum
memberikan penjelasan tentang jawaban yang benar.
Skor
Indikator Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
1 Guru menganalisis hasil belajar berdasarkan
segala bentuk penilaian terhadap setiap peserta
0 1 2
didik untuk mengetahui tingkat kemajuan masing-
masing.
2 Guru merancang dan melaksanakan aktivitas
pembelaja-ran yang mendorong peserta didik
0 1 2
untuk belajar sesuai dengan kecakapan dan pola
belajar masing-masing.
3
Guru merancang dan melaksanakan aktivitas pem-
belajaran untuk memunculkan daya kreativitas dan 0 1 2
kemam-puan berfikir kritis peserta didik.
Skor
Indikator Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
1 Guru menggunakan pertanyaan untuk mengetahui
pemahaman dan menjaga partisipasi peserta didik,
termasuk memberikan pertanyaan terbuka yang 0 1 2
menuntut peserta didik untuk menjawab dengan ide dan
pengetahuan mereka.
2
Guru memberikan perhatian dan mendengarkan semua
pertanyaan dan tanggapan peserta didik, tanpa
0 1 2
menginterupsi, kecuali jika diperlukan untuk membantu
atau mengklarifikasi pertanyaan/tang-gapan tersebut.
3
Guru menanggapinya pertanyaan peserta didik secara
tepat, benar, dan mutakhir, sesuai tujuan pembelajaran 0 1 2
dan isi kurikulum, tanpa memper-malukannya.
4
Guru menyajikan kegiatan pembelajaran yang dapat
0 1 2
menumbuhkan kerja sama yang baik antar peserta didik.
5 Guru mendengarkan dan memberikan perhatian
terhadap semua jawaban peserta didik baik yang benar
0 1 2
maupun yang dianggap salah untuk mengu-kur tingkat
pemahaman peserta didik.
6 Guru memberikan perhatian terhadap pertanyaan
peserta didik dan meresponnya secara lengkap dan
0 1 2
relevan untuk menghilangkan kebingungan pada peserta
didik.
Total skor untuk kompetensi 6 0
Skor maksimum kompetensi 6 = jumlah indikator × 2 12
Persentase = (total skor/12) × 100% 0%
Nilai untuk kompetensi 6
Skor
Indikator Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
1 Guru menyusun alat penilaian yang sesuai dengan tujuan
pembelajaran untuk mencapai kompetensi tertentu 0 1 2
seperti yang tertulis dalam RPP.
2 Guru melaksanakan penilaian dengan berbagai teknik
dan jenis penilaian, selain penilaian formal yang
dilaksanakan sekolah, dan mengumumkan hasil serta
0 1 2
implikasinya kepada peserta didik, tentang tingkat
pemahaman terhadap materi pembelajaran yang telah
dan akan dipelajari.
3
Guru menganalisis hasil penilaian untuk mengiden-tifikasi
topik/kompetensi dasar yang sulit sehingga diketahui
0 1 2
kekuatan dan kelemahan masing-masing peserta didik
untuk keperluan remedial dan pengayaan.
Skor
Indikator Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
1 Guru menyampaikan informasi tentang kemajuan, ke-
sulitan, dan potensi peserta didik kepada orang tuanya,
baik dalam pertemuan formal maupun tidak formal 0 1 2
antara guru dan orang tua, teman sejawat, dan dapat
menunjukkan buktinya.
2
Guru ikut berperan aktif dalam kegiatan di luar pembe-
lajaran yang diselenggarakan oleh sekolah dan masya- 0 1 2
rakat dan dapat memberikan bukti keikutsertaannya.
Skor
Indikator Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
1 Guru melakukan pemetaan standar kompetensi dan
kompetensi dasar untuk mata pelajaran yang diam
punya, untuk mengidentifikasi materi pembelajaran yang
0 1 2
dianggap sulit, melakukan perencanaan dan pelaksanaan
pembelajaran, dan memperkirakan alokasi waktu yang
diperlukan.
2
Guru menyertakan informasi yang tepat dan mutakhir di
0 1 2
dalam perencanaan dan pelaksanaan pembelajaran.
3 Guru menyusun materi, perencanaan dan pelaksa-naan
pembelajaran yang berisi informasi yang tepat, mutakhir,
0 1 2
dan yang membantu peserta didik untuk memahami
konsep materi pembelajaran.
Total skor untuk kompetensi 13 0
Skor maksimum kompetensi 13 = jumlah indikator × 2 6
Persentase = (total skor/6) × 100% 0%
Nilai untuk kompetensi 13