Tugas 08-IST1 PKKS - 15-2018 - PERMENDIKBUD NO.15 TAHUN 2018

FORM INSTR SEJAWAT
 DATA KEPALA SEKLH  PK-GURU MP/KLS  FORM INSTR SISWA
PNIL KINERJA KS FORM INSTR ORG TUA

  PK-GURU BK 
FORM INSTR DU-DI
 PNIL. SEJAWAT/GURU PENILAIAN KINERJA KEPALA
SEKOLAH MENGACU PERMEN
 PENILAIAN SISWA
6-2017 DAN PERMEN 15 TAHUN
 PENILAIAN ORANG TUA 2018
 PENILAIAN DU-DI
RKAP PENILAIAN
 KINERJA KEPALA
INDEKS HADIR SEKOLAH

 IDENTITAS KASEK
ANGKA KREDIT
LAPORAN DAN KEPALA SEKOLAH
 EVALUASI
DATA PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
DAN ASSESOR
a. Nama Guru (KS) :

NIP :
NUPTK / NRG :
Tempat / Tgl Lahir :
Pangkat/Jab./Gol. :
TMT Guru :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pend. Terakhir :
Spesialisasi :
Jurusan / Prodi :
yang diampu
Penilaian Tahun :
b. Nama Kepsek :
NIP :
Pangkat/Jab./Gol. : 0
TMT Guru :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pend. Terakhir :
Spesialisasi :
Jurusan / Prodi :
c. Nama Instansi/Sklh. :
Telepon / Fax : -
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
Kepala Sekolah :
NIP :
d. Penilai :
NIP :
SK Penugasan :
Nomor :
Tanggal :
Berlaku sampai dgn :
Periode penilaian Formatif Waktu

30 Desember
01 Januari 2019 s.d Sumatif x 30
2019
(tanggal, bulan, Desember2
(tanggal, bulan, tahun) Kemajuan 019
tahun)
LAPORAN DAN EVALUASI
PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
Nama :
N I P / No. Seri Karpeg :
Pangkat/Jab./Gol. :
TMT Guru :
NUPTK / NRG :
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
:
:
:
Tanggal Mulai bekerja :

Periode Penilaian : 01 Januari 2019 S.d 30 Desember 2019
PERSETUJUAN
(Persetujuan ini ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)
Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan memahami
semua aspek yang ditulis / dilaporkan dalam format ini dan menyatakan setuju.
Nama KS Nama Penilai
Tanda tangan Tanda tangan
Tanggal : 30 Desember2019
B. FORMAT IDENTITAS DIRI
IDENTITAS KEPALA SEKOLAH YANG DINILAI
a. Nama :
NIP / No. Seri Krpeg :
Pangkat/Jab./Gol. :
TMT Guru/KS :
NUPTK / NRG :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pend. Terakhir :
Spesialisasi :
Program Keahlian :
yang diampu
Tahun penilaian :
b. Nama Instansi/Sklh. :
Telepon / Fax : -
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
IDENTITAS PENILAI
a. Penilai :
NIP :
b. SK Penugasan :
Nomor :
Tanggal :
Berlaku sampai dgn :
, 30 Desember2019
Penilai, KS yang dinilai
NIP. NIP.
Penilaian untuk Kompetensi 1
Menguasai karakteristik peserta didik
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tidak bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru dapat mengidentifikasi karakteristik belajar setiap peserta didik
1 x
di kelasnya.
Guru memastikan bahwa semua peserta didik mendapatkan
2 kesempatan yang sama untuk berpartisipasi aktif dalam kegiatan x
pembelajaran.
Guru dapat mengatur kelas untuk memberikan kesempatan belajar
3 yang sama pada semua peserta didik dengan kelainan fisik dan x
kemampuan belajar yang berbeda.
Guru mencoba mengetahui penyebab penyimpangan perilaku peserta
4 didik untuk mencegah agar perilaku tersebut tidak merugikan peserta x
didik lainnya.
Guru membantu mengembangkan potensi dan mengatasi kekurangan
5 x
peserta didik.
Guru memperhatikan peserta didik dengan kelemahan fisik tertentu
agar dapat mengikuti aktivitas pembelajaran, sehingga peserta didik
6 x
tersebut tidak termarginalkan (tersisihkan, diolok-olok, minder,
dsb.).
Total skor untuk kompetensi 1 9
Skor maksimum kompetensi 1 = jumlah indikator × 2 12
Persentase = (total skor/12) × 100% 75.00%
Nilai untuk kompetensi 1
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
3
X ≤ 100% = 4
Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran yang
mendidik
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru memberi kesempatan kepada peserta didik untuk menguasai

1 materi pembelajaran sesuai usia dan kemampuan belajarnya melalui x
pengaturan proses pembelajaran dan aktivitas yang bervariasi.
Guru selalu memastikan tingkat pemahaman peserta didik terhadap

2 materi pembelajaran tertentu dan menyesuaikan aktivitas x
pembelajaran berikutnya berdasarkan tingkat pemahaman tersebut.
Guru dapat menjelaskan alasan pelaksanaan kegiatan / aktivitas yang

3 dilakukannya, baik yang sesuai maupun yang berbeda dengan x
rencana, terkait keberhasilan pembelajaran.
Guru menggunakan berbagai teknik untuk memotiviasi kemauan

4 x
belajar peserta didik.
Guru merencanakan kegiatan pembelajaran yang saling terkait satu
5 sama lain, dengan memperhatikan tujuan pembelajaran maupun x
proses belajar peserta didik.
Guru memperhatikan respon peserta didik yang belum/kurang
memahami materi pembelajaran yang diajarkan dan
6 x
menggunakannya untuk memperbaiki rancangan pembelajaran
berikutnya.
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
4
X ≤ 100% = 4

Pengembangan kurikulum
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
1 Guru dapat menyusun silabus yang sesuai dengan kurikulum. x
Guru merancang rencana pembelajaran yang sesuai dengan silabus
2 untuk membahas materi ajar tertentu agar peserta didik dapat x
mencapai kompetensi dasar yang ditetapkan.
Guru mengikuti urutan materi pembelajaran dengan memperhatikan
3 x
tujuan pembelajaran.
Guru memilih materi pembelajaran yang: a) sesuai dengan tujuan
pembelajaran, b) tepat dan mutakhir, c) sesuai dengan usia dan
4 tingkat kemampuan belajar peserta didik, dan d) dapat dilaksanakan x
di kelas e) sesuai dengan konteks kehidupan sehari-hari peserta
didik.
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
4
X ≤ 100% = 4
Kegiatan pembelajaran yang mendidik
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru melaksanakan aktivitas pembelajaran sesuai dengan rancangan

1 yang telah disusun secara lengkap dan pelaksanaan aktivitas tersebut x
mengindikasikan bahwa guru mengerti tentang tujuannya.
Guru melaksanakan aktivitas pembelajaran yang bertujuan untuk

2 membantu proses belajar peserta didik, bukan untuk menguji x
sehingga membuat peserta didik merasa tertekan.
Guru mengkomunikasikan informasi baru (misalnya materi
3 tambahan) sesuai dengan usia dan tingkat kemampuan belajar x
peserta didik.
Guru menyikapi kesalahan yang dilakukan peserta didik sebagai
tahapan proses pembelajaran, bukan semata-mata kesalahan yang
harus dikoreksi. Misalnya: dengan mengetahui terlebih dahulu
4 x
peserta didik lain yang setuju atau tidak setuju dengan jawaban
tersebut, sebelum memberikan penjelasan tentang jawaban yang
benar.
Guru melaksanakan kegiatan pembelajaran sesuai isi kurikulum dan

5 x
mengkaitkannya dengan konteks kehidupan sehari-hari peserta didik.
Guru melakukan aktivitas pembelajaran secara bervariasi dengan

waktu yang cukup untuk kegiatan pembelajaran yang sesuai dengan
6 x
usia dan tingkat kemampuan belajar dan mempertahankan perhatian
peserta didik.
Guru mengelola kelas dengan efektif tanpa mendominasi atau sibuk
7 dengan kegiatannya sendiri agar semua waktu peserta dapat x
termanfaatkan secara produktif.
Guru mampu menyesuaikan aktivitas pembelajaran yang dirancang
8 x
dengan kondisi kelas.
Guru memberikan banyak kesempatan kepada peserta didik untuk
9 x
bertanya, mempraktekkan dan berinteraksi dengan peserta didik lain.
Guru mengatur pelaksanaan aktivitas pembelajaran secara sistematis

untuk membantu proses belajar peserta didik. Sebagai contoh: guru
10 x
menambah informasi baru setelah mengevaluasi pemahaman peserta
didik terhadap materi sebelumnya.
Guru menggunakan alat bantu mengajar, dan/atau audio-visual

11 (termasuk TIK) untuk meningkatkan motivasi belajar peserta didik x
dalam mencapai tujuan pembelajaran.
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
4
X ≤ 100% = 4
Pengembangan potensi peserta didik
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru menganalisis hasil belajar berdasarkan segala bentuk
1 penilaian terhadap setiap peserta didik untuk mengetahui tingkat x
kemajuan masing-masing.
Guru merancang dan melaksanakan aktivitas pembelajaran yang
2 mendorong peserta didik untuk belajar sesuai dengan kecakapan x
dan pola belajar masing-masing.
Guru merancang dan melaksanakan aktivitas pembelajaran untuk
3 memunculkan daya kreativitas dan kemampuan berfikir kritis x
peserta didik.
Guru secara aktif membantu peserta didik dalam proses
4 pembelajaran dengan memberikan perhatian kepada setiap x
individu.
Guru dapat mengidentifikasi dengan benar tentang bakat, minat,

5 x
potensi, dan kesulitan belajar masing-masing peserta didik.
Guru memberikan kesempatan belajar kepada peserta didik sesuai

6 x
dengan cara belajarnya masing-masing.
Guru memusatkan perhatian pada interaksi dengan peserta didik
7 dan mendorongnya untuk memahami dan menggunakan informasi x
yang disampaikan.
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
3
X ≤ 100% = 4

Komunikasi dengan peserta didik
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru menggunakan pertanyaan untuk mengetahui pemahaman dan

menjaga partisipasi peserta didik, termasuk memberikan
1 x
pertanyaan terbuka yang menuntut peserta didik untuk menjawab
dengan ide dan pengetahuan mereka.
Guru memberikan perhatian dan mendengarkan semua pertanyaan
dan tanggapan peserta didik, tanpa menginterupsi, kecuali jika
2 x
diperlukan untuk membantu atau mengklarifikasi
pertanyaan/tanggapan tersebut.
Guru menanggapinya pertanyaan peserta didik secara tepat, benar,
3 dan mutakhir, sesuai tujuan pembelajaran dan isi kurikulum, tanpa x
mempermalukannya.
Guru menyajikan kegiatan pembelajaran yang dapat
4 x
menumbuhkan kerja sama yang baik antar pesertadidik.
Guru mendengarkan dan memberikan perhatian terhadap semua

5 jawaban peserta didik baik yang benar maupun yang dianggap x
salah untuk mengukur tingkat pemahaman peserta didik.
Guru memberikan perhatian terhadap pertanyaan peserta didik dan

6 meresponnya secara lengkap dan relevan untuk menghilangkan x
kebingungan pada peserta didik.
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
3
X ≤ 100% = 4
Penilaian dan evaluasi
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru menyusun alat penilaian yang sesuai dengan tujuan
1 pembelajaran untuk mencapai kompetensi tertentu seperti yang x
tertulis dalam RPP.
Guru melaksanakan penilaian dengan berbagai teknik dan jenis

penilaian, selain penilaian formal yang dilaksanakan sekolah, dan
2 mengumumkan hasil serta implikasinya kepada peserta didik, x
tentang tingkat pemahaman terhadap materi pembelajaran yang
telah dan akan dipelajari.
Guru menganalisis hasil penilaian untuk mengidentifikasi

topik/kompetensi dasar yang sulit sehingga diketahui kekuatan dan
3 x
kelemahan masing-masing peserta didik untuk keperluan remedial
dan pengayaan.
Guru memanfaatkan masukan dari peserta didik dan

merefleksikannya untuk meningkatkan pembelajaran selanjutnya,
4 x
dan dapat membuktikannya melalui catatan, jurnal pembelajaran,
rancangan pembelajaran, materi tambahan, dan sebagainya.
Guru memanfatkan hasil penilaian sebagai bahan penyusunan

5 x
rancangan pembelajaran yang akan dilakukan selanjutnya.
Total skor untuk Kompetensi 7 6
Skor maksimum Kompetensi 7 = jumlah indikator × 2 10
Nilai untuk Kompetensi 7
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
3
X ≤ 100% = 4
Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial dan kebudayaan
nasional
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan
0 1 2
Guru menghargai dan mempromosikan prinsip-prinsip Pancasila
1 x
sebagai dasar ideologi dan etika bagi semua warga Indonesia.
Guru mengembangkan kerjasama dan membina kebersamaan

2 dengan teman sejawat tanpa memperhatikan perbedaan yang ada x
(misalnya: suku, agama, dan gender).
Guru saling menghormati dan menghargai teman sejawat sesuai

3 x
dengan kondisi dan keberadaan masing-masing.
Guru memiliki rasa persatuan dan kesatuan sebagai bangsa
4 x
Indonesia.
Guru mempunyai pandangan yang luas tentang keberagaman

5 x
bangsa Indonesia (misalnya: budaya, suku, agama).
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
3
X ≤ 100% = 4
Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru bertingkah laku sopan dalam berbicara, berpenampilan, dan
1 berbuat terhadap semua peserta didik, orang tua, dan teman x
sejawat.
Guru mau membagi pengalamannya dengan teman sejawat,

2 termasuk mengundang mereka untuk mengobservasi cara x
mengajarnya dan memberikan masukan.
Guru mampu mengelola pembelajaran yang membuktikan bahwa

guru dihormati oleh peserta didik, sehingga semua peserta didik
3 x
selalu memperhatikan guru dan berpartisipasi aktif dalam proses
pembelajaran.
Guru bersikap dewasa dalam menerima masukan dari peserta didik

4 dan memberikan kesempatan kepada peserta didik untuk x
berpartisipasi dalam proses pembelajaran.
5 Guru berperilaku baik untuk mencitrakan nama baik sekolah. x

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
3
X ≤ 100% = 4
Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, rasa bangga menjadi guru
Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru mengawali dan mengakhiri pembelajaran dengan tepat
1 x
waktu.
Jika guru harus meninggalkan kelas, guru mengaktifkan siswa
2 dengan melakukan hal-hal produktif terkait dengan mata pelajaran, x
dan meminta guru piket atau guru lain untuk mengawasi kelas.
Guru memenuhi jam mengajar dan dapat melakukan semua

3 kegiatan lain di luar jam mengajar berdasarkan ijin dan persetujuan x
pengelola sekolah.
Guru meminta ijin dan memberitahu lebih awal, dengan
memberikan alasan dan bukti yang sah jika tidak menghadiri
4 x
kegiatan yang telah direncanakan, termasuk proses pembelajaran
di kelas.
Guru menyelesaikan semua tugas administratif dan non-

5 x
pembelajaran dengan tepat waktu sesuai standar yang ditetapkan.
Guru memanfaatkan waktu luang selain mengajar untuk kegiatan

6 x
yang produktif terkait dengan tugasnya.
Guru memberikan kontribusi terhadap pengembangan sekolah dan
7 mempunyai prestasi yang berdampak positif terhadap nama baik x
sekolah.
8 Guru merasa bangga dengan profesinya sebagai guru. x
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
4
X ≤ 100% = 4
Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak diskriminatif
Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru memperlakukan semua peserta didik secara adil,
1 memberikan perhatian dan bantuan sesuai kebutuhan masing- x
masing, tanpa memperdulikan faktor personal.
Guru menjaga hubungan baik dan peduli dengan teman sejawat

2 (bersifat inklusif), serta berkontribusi positif terhadap semua x
diskusi formal dan informal terkait dengan pekerjaannya.
Guru sering berinteraksi dengan peserta didik dan tidak membatasi

perhatiannya hanya pada kelompok tertentu (misalnya: peserta
3 x
didik yang pandai, kaya, berasal dari daerah yang sama dengan
guru).
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
4
X ≤ 100% = 4
Komunikasi dengan sesama guru, tenaga kependidikan, orang tua,
peserta didik, dan masyarakat
Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru menyampaikan informasi tentang kemajuan, kesulitan, dan
potensi peserta didik kepada orang tuanya, baik dalam pertemuan
1 x
formal maupun tidak formal antara guru dan orang tua, teman
sejawat, dan dapat menunjukkan buktinya.
Guru ikut berperan aktif dalam kegiatan di luar pembelajaran yang

2 diselenggarakan oleh sekolah dan masyarakat dan dapat x
memberikan bukti keikutsertaannya.
Guru memperhatikan sekolah sebagai bagian dari masyarakat,

3 berkomunikasi dengan masyarakat sekitar, serta berperan dalam x
kegiatan sosial di masyarakat.
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
4
X ≤ 100% = 4
Penguasaan materi, struktur, konsep dan pola pikir keilmuan yang
mendukung mata pelajaran yang diampu
Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru melakukan pemetaan standar kompetensi dan kompetensi

dasar untuk mata pelajaran yang diampunya, untuk
1 mengidentifikasi materi pembelajaran yang dianggap sulit, x
melakukan perencanaan dan pelaksanaan pembelajaran, dan
memperkirakan alokasi waktu yang diperlukan.
Guru menyertakan informasi yang tepat dan mutakhir di dalam

2 x
perencanaan dan pelaksanaan pembelajaran.
Guru menyusun materi, perencanaan dan pelaksanaan
pembelajaran yang berisi informasi yang tepat, mutakhir, dan yang
3 x
membantu peserta didik untuk memahami konsep materi
pembelajaran.
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
4
X ≤ 100% = 4
Mengembangkan keprofesionalan melalui tindakan yang reflektif
Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru melakukan evaluasi diri secara spesifik, lengkap, dan
1 x
didukung dengan contoh pengalaman diri sendiri.
Guru memiliki jurnal pembelajaran, catatan masukan dari kolega
2 atau hasil penilaian proses pembelajaran sebagai bukti yang x
menggambarkan kinerjanya.
Guru memanfaatkan bukti gambaran kinerjanya untuk
mengembangkan perencanaan dan pelaksanaan pembelajaran
3 x
selanjutnya dalam program Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan (PKB).
Guru dapat mengaplikasikan pengalaman PKB dalam
4 perencanaan, pelaksanaan, penilaian pembelajaran dan tindak x
lanjutnya.
Guru melakukan penelitian, mengembangkan karya inovasi,
5 mengikuti kegiatan ilmiah (misalnya seminar, konferensi), dan x
aktif dalam melaksanakan PKB.
Guru dapat memanfaatkan TIK dalam berkomunikasi dan
6 x
pelaksanaan PKB.
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
2
X ≤ 100% = 4
RKAP PKG-
BK
Menguasai teori dan praksis pendidikan
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tdk bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru BK/Konselor dapat menunjukkan dalam perencanaan layanan
BK, sesuai dengan landasan dan prinsip-prinsip pendidikan serta
1
pembelajaran yang aktif, kreatif, mandiri, dan berpusat pada peserta
didik/konseli.

2 BK, sesuai dengan usia, tahap perkembangan, dan kebutuhan peserta
didik/ konseli.

3 BK, sesuai dengan keragaman latar belakang budaya, ekonomi, dan
sosial peserta didik/konseli.
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4

Mengaplikasikan perkembangan fisiologis dan psikologis serta
perilaku konseli.
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
terpenuhi)
0 1 2
Peserta didik/konseli diberi kesempatan dalam memperoleh layanan

1 BK sesuai dengan kebutuhan perkembangan mental, emosional,
fisik, dan gender

2
BK sesuai dengan kebutuhan bakat, minat, dan potensi pribadi.

3 BK sesuai dengan harapan untuk melanjutkan pendidikan dan
pilihan karir

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
Menguasai esensi pelayanan bimbingan dan konseling jalur, jenis dan
jenjang satuan pendidikan.
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
terpenuhi)
0 1 2
Layanan BK yang diprogramkan oleh guru BK/ Konselor telah
1 memenuhi esensi layanan pada jalur satuan pendidikan formal,
nonformal dan informal.

2 memenuhi esensi layanan pada jenis satuan pendidikan umum,
kejuruan, keagamaan, dan khusus.

3 memenuhi esensi layanan pada jenjang satuan pendidikan usia dini,
dasar dan menengah, serta tinggi.

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4

Beriman dan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
terpenuhi)
0 1 2
1 Guru BK/Konselor berpenampilan rapih dan bersih.
Guru BK/Konselor berbicara dengan santun dan jujur kepada peserta

2
didik/konseli.
Guru BK/Konselor bersikap dan mendorong kepada peserta

3
didik/konseli untuk bersikap toleran.
Guru BK/Konselor memperlihatkan konsistensi dan memotivasi

4
peserta didik/konseli dalam melaksanakan ibadah.
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
Menghargai dan menjunjung tinggi nilai-nilai kemanusiaan,
individualitas dan kebebasan memilih.
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
terpenuhi)
0 1 2
Guru BK/Konselor merencanakan layanan BK yang mengacu

1 kepada pengaplikasian pandangan dinamis tentang manusia
sebagai mahluk bermoral spiritual, sosial, & individu.
Pelayanan BK yang dirancang oleh Guru BK/Konselor mendorong

2
kepada pengembangan potensi positif individu.
Rancangan pelayanan BK mengacu kepada kebutuhan dan

3
masukan balik peserta didik/konseli.
Pelayanan BK dirancang untuk mengembangkan sikap toleran

4
dalam menjunjung hak azasi manusia pada peserta didik/konseli.

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4

Menunjukkan integritas dan stabilitas kepribadian yang kuat.
Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
terpenuhi)
0 1 2
Guru BK/Konselor menunjukkan kepribadian, kestabilan emosi

1
dan perilaku yang terpuji, jujur, sabar, ramah, dan konsisten.
Guru BK/Konselor menunjukkan kepekaan dan bersikap empati

2
terhadap keragaman dan perubahan.
Guru BK/Konselor menampilkan toleransi tinggi terhadap peserta

3
didik/konseli yang menghadapi 116tress dan frustasi.

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
Menampilkan kinerja berkualitas tinggi.
Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
terpenuhi)
0 1 2
Guru BK/Konselor memotivasi peserta didik/konseli untuk

1
berpartisipasi aktif dalam layanan BK yang diberikan.
Guru BK/Konselor melaksanakan pelayanan BK yang efektif

2 sesuai dengan rancangan untuk mencapai tujuan pelayanan BK
dalam waktu yang tersedia.
Guru BK/Konselor melaksanakan tugas layanan BK secara

3 mandiri, disiplin, dan semangat agar peserta didik/konseli
berpartisipasi secara aktif.

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4

Mengimplementasikan kolaborasi internal di tempat bekerja.
Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
terpenuhi)
0 1 2
Guru lain dapat menunjukkan contoh penggunaan hasil pelayanan
1 BK untuk membantu peserta didik/konseli dalam proses
pembelajaran yang dilakukannya.
Guru BK/Konselor merencanakan pelayanan BK dengan

2
menyertakan pihak-pihak terkait di sekolah.
Guru BK/Konselor dapat menunjukkan bukti bagaimana
3 menjelaskan program dan hasil layanan BK kepada pihak-pihak
terkait di sekolah.
Guru BK/Konselor dapat menunjukkan bukti permintaan guru lain

4
untuk membantu penyelesaian permasalahan pembelajaran.

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
Berperan dalam organisasi dan kegiatan profesi BK.
Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
terpenuhi)
0 1 2
Guru BK/Konselor mentaati Kode Etik organisasi profesi BK

1
(seperti MGBK, ABKIN, atau organisasi profesi sejenis lainnya).
Guru BK/Konselor berpartisipasi aktif dalam proses

2
pengembangan diri melalui organisasi profesi guru BK/Konselor.
Guru BK/Konselor dapat memanfaatkan organisasi profesi

3 BK/Konselor untuk membangun kolaborasi dalam pengembangan
program BK.
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4

Mengimplementasikan kolaborasi antarprofesi.
Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
terpenuhi)
0 1 2
Guru BK/Konselor dapat menunjukkan bukti melakukan interaksi

1
dengan organisasi profesi lain.
Guru BK/Konselor dapat berkolaborasi dengan institusi atau

2
profesi lain untuk mencapai tujuan pelayanan BK.
Guru BK/Konselor dapat memanfaatkan keahlian lain untuk

3 membantu penyelesaian permasalahan peserta didik/konseli sesuai
kebutuhan.

4

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
Menguasai konsep dan praksis penilaian (assessment) untuk
memahami kondisi, kebutuhan, dan masalah konseli.
Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
terpenuhi)
0 1 2
Guru BK/Konselor dapat mengembangkan instrumen non-tes
1 (pedoman wawancara, angket, atau format lainnya) untuk
keperluan pelayanan BK
Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan instrumen non-tes

2 untuk mengungkapkan kondisi aktual peserta didik/konseli
berkaitan dengan lingkungan.
Guru BK/Konselor dapat mendeskripsikan penilaian yang

3 digunakan dalam pelayanan BK yang sesuai dengan kebutuhan
peserta didik/konseli.
Guru BK/Konselor dapat memilih jenis penilaian (Instrumen

Tugas Perkembangan/ITP, Alat Ungkap Masalah/AUM, Daftar
4
Cek Masalah/DCM, atau instrumen non-tes lainnya) yang sesuai
dengan kebutuhan layanan bimbingan dan konseling.
Guru BK/Konselor dapat mengadministrasikan penilaian

(merencanakan, melaksanakan, mengolah data) untuk
5
mengungkapkan kemampuan dasar dan kecenderungan pribadi

6 mengungkapkan masalah peserta didik/konseli (data catatan
pribadi, kemampuan akademik, hasil evaluasi belajar, dan hasil
psikotes).
Guru BK/Konselor dapat menampilkan tanggung jawab

7 profesional sesuai dengan azas BK (misalnya kerahasiaan,
keterbukaan, kemutakhiran, dll.) dalam praktik penilaian.
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
Menguasai kerangka teoretik dan praksis BK.
Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
terpenuhi)
0 1 2
Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan hakikat pelayanan BK
1
(tujuan, prinsip, azas, fungsi, dan landasan).
Guru BK/Konselor dapat menentukankan arah profesi bimbingan

2
dan konseling (peran sebagai guru BK/konselor).
Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan dasar-dasar pelayanan

3
BK.
Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan pelayanan BK sesuai

4
kondisi dan tuntutan wilayah kerja.
Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan pendekatan

5 /model/jenis pelayanan dan kegiatan pendukung bimbingan dan
konseling.
Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan praktik format

6
(kegiatan) pelayanan BK.
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4

Merancang program BK.
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
terpenuhi)
0 1 2
Guru BK/Konselor dapat menganalisis kebutuhan peserta
1
didik/konseli.
Guru BK/Konselor dapat menyusun program pelayanan BK yang

2 berkelanjutan berdasar kebutuhan peserta didik/konseli secara
komprehensif dengan pendekatan perkembangan.
Guru BK/Konselor dapat menyusun rencana pelaksanaan program

2
pelayanan BK.
Guru BK/Konselor dapat merencanakan sarana dan biaya

3
penyelenggaraan program pelayanan BK.
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
Mengimplementasikan program BK yang komprehensif.
Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
terpenuhi)
0 1 2
1 Guru BK/Konselor dapat melaksanakan program pelayanan BK.
Guru BK/Konselor dapat melaksanakan pendekatan kolaboratif

2
dengan pihak terkait dalam pelayanan BK.
Guru BK/Konselor dapat memfasilitasi perkembangan akademik,

3
karier, personal/ pribadi, dan sosial peserta didik/konseli.
Guru BK/Konselor dapat mengelola sarana dan biaya program

4
pelayanan BK.
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4

Menilai proses dan hasil kegiatan BK.
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
terpenuhi)
0 1 2
Guru BK/Konselor dapat melakukan evaluasi proses dan hasil
1
program pelayanan BK.
Guru BK/Konselor dapat melakukan penyesuaian kebutuhan

2
peserta didik/konseli dalam proses pelayanan BK.
Guru BK/Konselor dapat menginformasikan hasil pelaksanaan

3
evaluasi pelayanan BK kepada pihak terkait.
Guru BK/Konselor dapat menggunakan hasil pelaksanaan evaluasi

4 untuk merevisi dan mengembangkan program pelayanan BK
berdasarkan analisis kebutuhan.
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
Memiliki kesadaran dan komitmen terhadap etika professional.
Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
terpenuhi)
0 1 2
Guru BK/Konselor dapat memberdayakan kekuatan pribadi, dan

1
keprofesionalan guru BK/konselor.
Guru BK/Konselor dapat meminimalisir dampak lingkungan dan

2
keterbatasan pribadi guru BK/konselor.
Guru BK/Konselor dapat menyelenggarakan pelayanan BK sesuai

3 dengan kewenangan 130rofessi etik p130rofesional guru
BK/konselor.
Guru BK/Konselor dapat mempertahankan objektivitas dan

4
menjaga agar tidak larut dengan masalah peserta didik/konseli.
Guru BK/Konselor dapat melaksanakan layanan pendukung sesuai

kebutuhan peserta didik/konseli (misalnya alih tangan kasus,
5
kunjungan rumah, konferensi kasus, 130instrumen bimbingan,
himpunan data).
Guru BK/Konselor dapat menghargai identitas profesional dan

6
pengembangan profesi.
Guru BK/Konselor dapat mendahulukan kepentingan peserta

7
didik/konseli daripada kepentingan pribadi guru BK/konselor.

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4

Menguasai konsep dan praksis penelitian dalam BK.
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
terpenuhi)
0 1 2
Guru BK/Konselor dapat mendeskripsikan jenis dan metode
1
penelitian dalam BK.
2 Guru BK/Konselor mampu merancang penelitian dalam BK.
3 Guru BK/Konselor dapat melaksanakan penelitian dalam BK.
Guru BK/Konselor dapat memanfaatkan hasil penelitian dalam BK

4
dengan mengakses jurnal yang relevan.
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
Lampiran 1C
REKAPITULASI HASIL PENILAIAN KINERJA GURU KELAS / MATA PELAJARAN
a. Nama
NIP
Tempat / Tgl Lahir
Pangkat/Jab./Gol.
TMT Guru
Masa Kerja
Jenis Kelamin
Pend. Terakhir
Spesialisasi
Program Keahlian
yang diampu
b. Nama Instansi/Sklh.
Telepon / Fax -
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Propinsi
Periode penilaian Formatif Tanggal

01 Januari 2019 s.d. 30 Desember 2019 Sumatif x 30 Desember2019
(tanggal, bulan, tahun) (tanggal, bulan, tahun) Kemajuan
NO KOMPETENSI NILAI *)
A. PEDAGOGIK
1 Menguasai karakteristik peserta didik 3
2 Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran yang mendidik 4
3 Pengembangan kurikulum 4
4 Kegiatan pembelajaran yang mendidik 4
5 Pengembangan potensi peserta didik 3
6 Komunikasi dengan peserta didik 3
7 Penilaian dan evaluasi 3
B. KEPRIBADIAN
8 Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial dan kebudayaan 3

nasional
9 Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan 3
10 Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, rasa bangga menjadi guru 4
C. SOSIAL
11 Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak diskriminatif 4
Komunikasi dengan sesama guru, tenaga kependidikan, orang tua, peserta
12 4
didik, dan masyarakat
D. PROFESIONAL
Penguasaan materi, struktur, konsep dan pola pikir keilmuan yang mendukung
13 mata pelajaran yang diampu
4
14 Mengembangkan keprofesionalan melalui tindakan yang reflektif 2

Jumlah (Hasil Penilaian Kinerja Guru) 48
Hasil Penilaian Kinerja Guru (Skala 100) : (Skor/56) x 100 85.71
*) Nilai diisi berdasarkan laporan dan evaluasi PK Guru. Nilai minimum per kompetensi = 1 dan nilai maksimum = 4
, 30 Desember2019
Guru (KS) yang dinilai, Penilai, Kepala Sekolah,
Drs. Gembong Sumadiyono, M.Pd.

19660605 199403 1 012
Lampiran 1C
REKAPITULASI HASIL PENILAIAN KINERJA GURU BIMBINGAN KONSELING (BK)
a. Nama
NIP
Tempat / Tgl Lahir
Pangkat/Jab./Gol.
TMT Guru
Masa Kerja
Jenis Kelamin
Pend. Terakhir
Spesialisasi
Program Keahlian
yang diampu
b. Nama Instansi/Sklh.
Telepon / Fax -
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Propinsi
Periode penilaian Formatif Tanggal

01 Januari 2019 s.d. 30 Desember 2019 Sumatif x 30 Desember2019
(tanggal, bulan, tahun) (tanggal, bulan, tahun) Kemajuan
NO KOMPETENSI NILAI *)
A. PEDAGOGIK
1 Menguasai teori dan praksis pendidikan 1
2 Mengaplikasikan perkembangan fisiologis dan psikologis serta prilaku 1
Konseli
3 Menguasai esensi pelayanan BK dan Jalur, jenis dan jenjang Pendidikan 1
B. KEPRIBADIAN
4 Beriman dan bertakwa Kepada Tuhan Yang Maha esa 1
5 Menghargai dan menjunjung tinggi nilai kemanusiaan, individualitas dan 1
kebebasan memilih
6 Menunjukan integritas dan stabilitas kepribadian yang kuat 1
7 Menampilkan kinerja berkualitas tinggi 1
C. SOSIAL
8 Mengimplementasikan kolaborasi internal di tempat kerja 1
9 Berperan dalam organisasi dan kegiatan profesi BK 1
10 Mengimplementasikan kolaborasi antar profesi 1
D. PROFESIONAL
11 Mengasai konsep dan praktis penilaian utk memahami kondisi, kebutuhan dan 1
masalah konseli
12 Menguasai kerangka teoritik pada praksis BK 1
13 Merancang Program BK 1
14 Mengimplementasikan Program BK yang komprehensif 1
15 Menilai proses dan hasil kegiatan bimbingan dan konseling 1
16 Memiliki kesadaran dan komitmen terhadap etika profesional 1
17 Menguasai konsep dan praktis penelitian dalam BK 1
Jumlah (Hasil Penilaian Kinerja Guru) 17
Hasil Penilaian Kinerja Guru (Skala 100) : (Skor/68) x 100 25.00
*) Nilai diisi berdasarkan laporan dan evaluasi PK Guru. Nilai minimum per kompetensi = 1 dan nilai maksimum = 4
, 30 Desember2019
Drs. Gembong Sumadiyono, M.Pd.

19660605 199403 1 012
LEMBAR PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
Nama Sekolah :
Alamat :
Nama Kepala Sekolah :
NIP. :
Observer / Penilai :
NIP. :
Periode Pebilaian : 01 Januari 2019 s.d. 30 Desember 2019 Nilai Akhir
Petunjuk : 98.52
Berilah Tanda Cheklist (√) atau silang (x) sesuai dengan bukti fisik yang dimiliki Kepala Sekolah.
CHEK- NILAI DAN

NO KOMPONEN LIST
BUKTI FISIK SKOR 100
1.1 MANAJERIAL 95.55

1.1.1 Perencanaan Program Sekolah 87.86
1.1.1.1 Kepala Sekolah menyusun Perencanaan Program Sekolah 87.86
1. Kepala sekolah menyusun RKJM 1) Dokumen RKJM (Rencana Kerja Jangka Menengah),
1 3.60
memuat Visi, Misi, Tujuan Sekolah memiliki masa minimal 4 tahun.
dan strategi pencapaian tujuan 1 2) Dokumen RKJM memuat rumusan Visi Sekolah ###
1 3) Dokumen RKJM memuat rumusan Misi Sekolah ###
4) Dokumen RKJM memuat rumusan Tujuan dan strategi
1 ###
pencapaian
Penskoran: 1 5) Berita Acara perumusan ###
N/n x 4,00
1 6) Berita Acara Review ###
N = Jumlah teridentifikasi 1 7) Berita Acara penetapan ###
n = Jumlah Bukti Maksimal 8) Daftar hadir kegiatan perumusan ###
1 9) Daftar hadir kegiatan review ###
1 10) Daftar Hadir Penetapan ###
2. Menyusun RKT (RKS/RKAS) 1) Dokumen Rencana Kerja Tahunan (RKT) dan atau
1 3.43
RKS/RKAS
Penskoran: 2) Dokumen Evaluasi Diri Sekolah yang menggunakan
N/n x 4,00 1 instrumen Akreditasi atau SPMI atau instrumen lainnya. ###
N = Jumlah teridentifikasi
n = Jumlah Bukti Maksimal 1 3) Berita Acara perumusan ###
1 4) Berita Acara Review ###
1 5) Berita Acara penetapan ###
1 6) Ditetapkan oleh Kepala Sekolah ###
7) Daftar hadir pihak yang terlibat (warga sekolah, komite
sekolah, dan pihakpihak pemangku kepentingan lain) ###
1.1.2 Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan 94.36

1.1.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Kompetensi Lulusan 75.00
3. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Program sekolah yang telah dituangkan dalam
kegiatan agar siswa memiliki prilaku/ 1 RKT/RKAS misalnya: PPK. Kegiatan keagamaan, 4.00
sikap, beriman, melalui pembiasaan ibadah.
dlm kegiatan Intrakurikuler, 2) Integrasi pengembangan sikap beriman dan bertakwa
kokurikuler dan ekstrakurikuler 11 kepada Tuhan YME dalam kegiatan ###
pembelajaran tertuang dalam RPP.
3) Integrasi pengembangan sikap beriman dan bertakwa
1 kepada Tuhan YME dalam pelaksanaan pembelajaran. ###
4) Foto-foto kegiatan: ekstrakurikuler keagamaan dalam

1 ###
penumbuhan sikap religius siswa.
5) Pembiasaan berdoa setiap memulai dan mengakhiri
1 ###
kegiatan.
1 6) Melaksanakan kegiatan ibadah. ###
4. Kepala sekolah memfasilitasi 1) Program sekolah yang telah dituangkan dalam
1 4.00
berbagai kegiatan untuk RKT/RKAS misalnya: GLS, ekstrakurikuler Pendidikan
menumbuhkan sikap sosial dengan 2) Kepramukaan,kegiatan
Dokumentasi dan ekstrakurikuler
(foto, daftar lainya.
hadir, atau bukti
1 ###
karakter jujur dan ber tanggung lain)
jawab, peduli, gotong-royong dan 1 3) Catatan konselor/guru BK ###
demokratis, percaya diri, serta 4) Jurnal siswa dan guru
nasionalisme
1 ###
1 5) Menumbuhkan sikap saling menolong/berempati. ###
1 6) Menghormati perbedaan ###
1 7) Antri saat bergantian memakai fasilitas sekolah ###
1 8) Berpakaian sopan sesuai aturan sekolah. ###
1 9) Mengucapkan salam saat masuk kelas ###
1 10) Sikap santun dalam berbicara dan berperilaku. ###
Halaman 25 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2018

5. Kepala sekolah memiliki program 1) Dokumen Rencana Program Literasi yang tertuang
gerakan literasi dalam aktivitas dalam RKT/RKAS 4.00
1
pembelajaran baik di dalam kelas
maupun di luar kelas, melalui
1 2) Dokumen Penilaian Program Literasi. ###
pembiasaan program tersebut. 1 3) Dokumen Laporan pelaksanaan Kegiatan literasi. ###
4) Disediakan waktu yang cukup untuk kegiatan literasi.
1 ###
5) Membaca/menulis buku dan bacaan lainnya di ruang
1 ###
baca / pojok baca / tempat yang tersedia.
6) Laporan Penyelenggaraan lomba yang terkait dengan
1
literasi.
###
7) Pajangan/Display karya tulis siswa (berupa puisi,
1 artikel, biografi, sejarah, dan lain-lain) dan merotasi ###
secara berkala.
8) Penghargaan terhadap prestasi siswa secara berkala.
1 ###
1 9) Laporan Pelatihan tentang literasi. ###
10) Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir, atau
1
dokumen pelaksanaan lain) ###
6. Kepala Sekolah memfasilitasi 1 1) Dokumen Program kegiatan kesiswaan 4.00
kegiatan intrakurikuler,
1 2) Laporan Program kegiatan kesiswaan ###
kokurikuler,dan ekstrakurikuler
(olahraga, seni, kepramukaan, UKS, 3) Dokumentasi (daftar hadir siswa dalam pembelajaran,
Keagamaan) dan mengikutsertakan 1 ekstrakurikuler wajib maupun pilihan ###
atau mengadakan lomba yang terkait
dengan kesehatan jasmani dan 4) Kegiatan UKS yang meliputi kantin sehat, bina mental
rohani. untuk pencegahan NAPZA (Narkotika, Alkohol,
1 Psikotropika, dan Zat Adiktif). HIV / AIDS, tindak ###
kekerasan, dan lain-lain
1 5) Keikutsertaan dalam lomba bidang olah raga dan seni. ###

6) Catatan perkembangan siswa dari guru PJOK / wali
1 kelas / kepala sekolah. ###
7. Kepala Sekolah memfasilitasi 1 1) Dokumen Silabus setiap mata pelajaran. 4.00
kegiatan siswa untuk memiliki
1 2) Dokumen RPP setiap mata pelajaran ###
pengetahuan faktual, konseptual,
prosedural, dan metakognitif. 1 3) Bahan ajar/Lembar Kerja ###
1 4) Hasil Penilaian Kompetensi pengetahuan ###
5) Laporan kegiatan dan dokumentasi kegiatan
1 ekstrakurikuler pendalaman kompetensi pengetahuan. ###
8. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa 1 1) Dokumen Silabus 4.00

memiliki keterampilan berpikir dan
1 2) Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP) ###
bertindak kreatif, produktif, kritis,
mandiri, kolaboratif, dan komunikatif 1 3) Laporan Praktik (yang telah dibuat siswa) ###
melalui pengalaman pembelajaran 4) Laporan Penelitian (yang telah dibuat siswa)
1 ###
dan di dalam atau di luar kelas
(praktik di laboratorium; penelitian; 1 5) Produk yang dibuat siswa ###
studi wisata; seminar / workshop; 6) Hasil Penilaian Portofolio siswa
1 ###
peragaan / pameran; dan
pementasan karya seni) 1 7) Hasil Penilaian Praktik siswa ###
1 8) Hasil Penilaian Produk ###
1 9) Hasil Penilaian Proyek ###
1 10) Hasil Pelaksanaan PKL ###
11) Laporan pelaksanaan studi wisata, seminar, workshop,
1 peragaan, pameran, dan pementasan karya seni, dan ###
lain-lain
9. Kepala Sekolah Meningkatkan A. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional, Note
prestasi belajar siswa dalam nilai 1 Ujian Sekolah berstandar Nasional dan Ujian Sekolah 4.00 Pilih
Ujian Akhir mengalami kenaikan E de
B. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional
dan Ujian Sekolah berstandar Nasional mengalami ###
Pilih / cheklist Salah Satu: kenaikan
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nilai
C. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00 ###
dan Ujian Sekolah mengalami kenaikan
D. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional
atau Ujian Sekolah berstandar Nasional atau Ujian ###
Sekolah mengalami kenaikan
E. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional,
Ujian Sekolah berstandar Nasional dan Ujian Sekolah ###
tidak mengalami kenaikan
Th. Ini Th. Lalu
Rata-rata 2 Tahun terakhir Keterangan
Ujian Nasional (UN)

USBN
Ujian Sekolah (US) Not
Dat
Halaman 26 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2018 ada
di s
Not
10. Kepala Sekolah Meningkatkan A. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat Dat
prestasi siswa dalam lomba bidang Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota meningkat sangat 0.00 ada
akademik baik dari tahun sebelumnya di s
B. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
Nasional dan atau Provinsi, dan Kab/Kota meningkat ###
Pilih / Cheklist Salah Satu: dari tahun sebelumnya
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00 C. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
Provinsi, dan Kab/Kota meningkat sangat baik dari ###
tahun sebelumnya
D. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
Provinsi atau Kab/Kota meningkat dari tahun ###
sebelumnya
1 E. Tidak ada peningkatan prestasi peserta didik ###
Th. Ini Th. Lalu
Prestasi Akademik Keterangan
Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Nasional

Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Provinsi
Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Kab/Kota
11. Kepala Sekolah meningkatkan A. Jumlah prestasi lomba ketiga bidang meningkat sangat
prestasi siswa pada bidang non baik dari tahun sebelumnya 1.00
akademik dalam lomba bidang: (1)
seni; (2) sosial; (3) kemasyarakatan B. Jumlah prestasi lomba tingkat nasional naik dan
provinsi atau Kab/Kota meningkat baik dari tahun ###
Pilih / Cheklist Salah Satu: sebelumnya
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nilai C. Jumlah prestasi lomba tingkat Provinsi dan Kab/Kota
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00 meningkat sangat baik dari tahun sebelumnya ###
D. Salah satu Jumlah prestasi lomba meningkat baik dari

1 tahun sebelumnya ###
E. Tidak ada peningkatan prestasi peserta didik ###

Th. Ini Th. Lalu
Prestasi Non-Akademik Keterangan
Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Nasional

Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Provinsi
Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Kab/Kota
12. Kepala Sekolah mengupayakan A. Persentase kelulusan 100% dan yang melanjutkan
jumlah lulusan yang diterima jenjang pendidikan persentasenya naik 1.00
pendidikan lanjutan
B. Persentase kelulusan 100% dan yang melanjutkan
pendidikan persentasenya tetap ###
C. Persentase kelulusan 100% dan yang melanjutkan

Pilih / Cheklist Salah Satu: pendidikan persentasenya turun ###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nilai 2,00
; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00 D. Persentase kelulusan 100% dan tidak ada yang
1 melanjutkan pendidikan ###
E. Persentase kelulusan kurang dari 100% ###

Th. Ini Th. Lalu
Uraian Keterangan
Jumlah Peserta Ujian

Jumlah Peserta Ujian Lulus
Jumlah Peserta Ujian Melanjutkan
13. Kepala Sekolah mengupayakan A. Persentase kelulusan 100% dan yang bekerja di
jumlah lulusan yang diterima bekerja berbagai bidang pekerjaan persentasenya naik 2.00
di berbagai bidang pekerjaan.
B. Persentase kelulusan 100% dan yang bekerja di
berbagai bidang pekerjaan persentasenya tetap ###
C. Persentase kelulusan 100% dan yang bekerja di

Pilih / Cheklist Salah Satu: 1 berbagai bidang pekerjaan persentasenya turun ###
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00 D. Persentase kelulusan 100% dan tidak ada yang
bekerja di berbagai bidang pekerjaan ###
Th. Ini Th. Lalu
Uraian Keterangan

Jumlah Peserta Lulus dan Bekerja

14. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa untuk 1) Dokumen RPP yang memuat penugasan individu dan
memiliki keterampilan bertindak secara 1 kelompok. 4.00
mandiri, kolaboratif, dan komunikatif melalui
pendekatan lmiah sebagai pengembangan 1 2) Dokumen Laporan tugas dan kegiatan oleh siswa. ###
dari yang dipelajari pada satuan pendidikan
dan sumber lain secara mandiri yang 3) Bahan dan dokumentasi presentasi tugas
1 ###
diperoleh dari pengalaman pembelajaran dan
kegiatan, meliputi: Penugasan individu, 4) SK Kepanitiaan dan laporan kegiatan.
1 ###
Penugasan kelompok, Pelaporan
tugas/kegiatan, Presentasi hasil penugasan, 5) Surat Tugas/SK tentang penyusunan program sekolah
Keterlibatan dalam kepanitiaan, Keterlibatan 1 ###
dalam penyusunan program sekolah.
1.1.2.2 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Isi 98.61
15. Kepala Sekolah memfasilitasi guru 1 1) Silabus 3.50
dalam menumbuhkan kompetensi 2) RPP yang memuat rancangan penilaian sikap spiritual
sikap spiritual siswa melalui ###
pembelajaran langsung dan tidak
3) Instrumen observasi, penilaian diri, dan penilaian antar
langsung (indirect teaching), 1 ###
teman.
keteladanan, pembiasaan, dan
budaya sekolah dengan 1 4) Buku Pedoman Guru ###
memperhatikan karakteristik mata 1 5) Buku yang digunakan guru dalam pembelajaran ###
pelajaran serta kebutuhan dan 1 6) Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran ###
kondisi siswa.
7) Jurnal nilai (Sikap spiritual, siswa diamati dan dicatat
1 wali kelas / guru BK dan guru kelas / mata pelajaran) ###
8) Program kegiatan ekstrakurikuler berupa kegiatan

Keagamaan, misalnya: pesantren kilat, ceramah
1 keagamaan, baca tulis Al-Quran, retreat atau kegiatan ###
keagamaan lainnya
16. Kepala Sekolah memfasiitasi guru 1 1) Program Tahunan 4.00

dalam menumbuhkan kompetensi
sikap sosial yaitu menghayati dan 1 2) Program Semester ###
mengamalkan perilaku: (a) jujur; (b) 1 3) Silabus ###
disiplin; (c) santun; (d) peduli (gotong
royong, kerjasama, toleran, damai); 1 4) RPP ###
(e) bertanggung jawab; (f) responsif; 5) Buku Pedoman Guru
dan (g) proaktif dalam berinteraksi
1 ###
secara efektif melalui pembelajaran 1 6) Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran ###
langsung dan tidak langsung/indirect
teaching (keteladanan, pembiasaan, 7) Alat evaluasi dan buku nilai (Sikap sosial siswa diamati
dan budaya sekolah) dengan 1 dan dicatat wali kelas/guru BK, dan guru kelas/mata ###
memperhatikan karakteristik mata pelajaran).
pelajaran serta kebutuhan dan
1 8) Rancangan penilaian pada RPP setiap mapel ###
kondisi siswa.
1 9) Jurnal Penilaian ###
1 10) Dokumen Observasi ###
1 11) Penilaian Diri ###
1 12) Penilaian Antar teman ###
1 13) Program Ekstra Kurikuler ###
14) Laporan Hasil kegiatan ekstrakurikuler berupa kegiatan
Krida, misalnya: Kepramukaan, Latihan Kepemimpinan
Siswa (LKS), Palang Merah Remaja (PMR), Usaha
1 Kesehatan Sekolah (UKS), Pasukan Pengibar Bendera ###
(Paskibra), dan
lainnya.
15) Laporan Latihan olah- bakat latihan olah-minat,

1 misalnya: pengembangan bakat olahraga, seni dan ###
budaya, pencinta alam, jurnalistik, teater, dan lain-lain.
17. Kepala Sekolah memfasilitasi guru 1 1) Program Tahunan 4.00

dalam menumbuhkan kompetensi Inti
pengetahuan siswa baik 1 2) Program Semester ###
pengetahuan fakta, konsep, 1 3) Silabus ###
prosedural, dan metakognitif.
1 4) RPP ###
1 5) Buku Pedoman Guru ###
6) Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
1 pembelajaran ###
7) Perangkat Penilaian Kompetensi pengetahuan (Kisi-kisi

1 dan Soal tes tulis dan/atau lisan, dan pedoman ###
penskoran)
1 8) Lembar Tugas Terstruktur ###

1 9) Lembar Kegiatan Mandiri siswa ###
1 10) Hand out ###
11) Program kegiatan ekstrakurikuler berupa Kegiatan
Ilmiah Remaja (KIR), kegiatan penguasaan keilmuan
1 dan kemampuan akademik, penelitian, kelompok ###
pencinta teknologi informasi dan komunikasi, rekayasa,
dan lainnya.
1 12) Laporan Kegiatan Ekstrakurikuler ###

18. Kepala Sekolah memfasiitasi guru 1 1) Program Tahunan 4.00
dalam menumbuhkan kompetensi inti
4 Ketrampilan Siswa (KI-4), yaitu 1 2) Program Semester ###
menunjukkan keterampilan menalar, 1 3) Silabus ###
mengolah, dan menyaji secara: (a)
efektif, (b) kreatif, (c) produktif, (d) 1 4) RPP ###
kritis, (e) mandiri, (f) kolaboratif, (g) 5) Buku Pedoman Guru
komunikatif, dan (h) solutif dalam 1 ###
ranah konkret dan abstrak terkait 6) Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
dengan pengembangan dari yang 1 pembelajaran ###
dipelajarinya di sekolah, serta mampu
7) Lembar Kegiatan Mandiri Siswa melalui proyek,
menggunakan metode sesuai dengan 1 ###
portofolio, dan produk.
kaidah keilmuan.
1 8) Lembar Tugas Terstruktur ###
1 9) Buku Nilai ###
10) Dokumen hasil penilaian keterampilan kinerja, proyek ,
1 produk, dan portofolio. ###
19. Kepala Sekolah mengelola perangkat 1 1) Dokumen Silabus setiap mata pelajaran. 4.00
pembelajaran yang dikembangkan
untuk semua mata pelajaran sesuai 1 2) Dokumen RPP setiap mata pelajaran ###
dengan tingkat kompetensi dan ruang
lingkup materi pembelajaran. 3) Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
1 pembelajaran (Bahan ajar/Lembar Kerja) ###
1 4) Program Tahunan ###

1 5) Program Semester ###
20. Kepala Sekolah membentuk Tim 1 1) SK penetapan tim pengembang kurikulum sekolah 4.00
Pengembang Kurikulum -TPK
(sekurang-kurangnya meliputi guru 2) Daftar Hadir Kegiatan Pengembangan Kurikulum
mata pelajaran, konselor/guru BK, (sekurang-kurangnya guru matapelajaran/kelas,
Komite Sekolah atau penyelenggara 1 konselor/BK, komite sekolah, penyelenggara ###
pendidikan) dalam mengembangkan pendidikan)
kurikulum sekolah.
1 3) Daftar Hadir Nara Sumber ###
1 4) Berita Acara Penetapan Kurikulum ###
1 5) Notulen rapat pengembangan kurikulum ###
1 6) Lembar Persetujuan Pengawas Sekolah. ###
21. Kepala Sekolah mengorganisasikan 1 1) Dokumen KTSP yang disusun sesuai ketentuan 4.00
penyusunan KTSP mengacu pada
Kerangka Dasar pada Standar Isi meliputi: 2) Dokumen KTSP memuat rumusan
(1) Perumusan visi, misi, dan tujuan 1 ###
satuan pendidikan; (2) Pengorganisasian 3) Dokumen KTSP memuat pengorganisasian muatan
muatan kurikuler satuan pendidikan; (3) 1 ###
Pengaturan beban belajar siswa dan kurikuler
beban kerja guru pada tingkat kelas; (4)
Penyusunan kalender pendidikan satuan 4) Dokumen KTSP memuat Pengaturan beban belajar
pendidikan; (5) Penyusunan silabus 1 siswa dan beban kerja guru pada tingkat kelas; ###
muatan atau mata pelajaran muatan local;
(6) Penyusunan rencana pelaksanaan 5) Dokumen KTSP memuat Kalender pendidikan satuan
pembelajaran setiap muatan 1 pendidikan; ###
pembelajaran.
6) Dokumen silabus muatan atau mata pelajaran muatan
1 local; ###
7) Dokumen RPP setiap muatan pembelajaran / mata

1 pelajaran ###
22. Kepala Sekolah/Tim Pengembang 1 1) Laporan Analisis Konteks 4.00

Kurikulum Sekolah mengembangkan
2) Dokumen I Kurikuum sekolah yang telah ditetapkan
kurikulum sesuai dengan Prosedur
1 oleh kepala sekolah berdasarkan pertimbangan komite ###
Operasional Standar meliputi
sekolah dan dikoordinasikan oleh pengawas sekolah.
penyusunan: (a) Analisis konteks ; (b)
Dokumen Kurikulum ; (c) Silabus 3) Dokumen I Kurikulum Sekolah telah disahkan oleh
muatan atau mata pelajaran muatan 1 pemerintah daerah sesuai dengan kewenangannya ###
lokal ; dan (d) RPP / mata pelajaran.
1 4) Silabus setiap mata pelajaran (Dokumen II) ###
1 5) RPP setiap matapelajaran (dokumen III) ###

23. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Struktur kurikulum yang ditetapkan dalam Dokumen I
kurikulum sesuai pedoman, meliputi: 1 Kurikulum Sekolah 4.00
(1) kegiatan intrakurikuler ; (2)
2) Dokumen penugasan guru berdasarkan struktur
kegiatan kokurikuler ; (3) kegiatan 1 ###
kurikulum
ekstrakurikuler; (4) Jumlah alokasi
waktu jam pembelajaran baik 1 3) Dokumen kegiatan Penugasan Terstruktur ###
kegiatan intrakurikuler, kokurikuler,
dan ekstrakurikuler; (5) Penugasan 1 4) Dokumen Kegiatan Mandiri ###
terstruktur ; (5) Kegiatan mandiri;
seluruhnya disesuaikan dengan 5) Jadwal pelajaran yang menkomodir alokasi waktu yang
1 ###
peraturan yang berlaku dan (6) telah ditetapkan dalam Struktur Kurikulum
Penambahan Beban Belajar Satuan 1 6) RPP ###
pendidikan dapat menambah beban
belajar 2 (dua) jam per minggu 1 7) Hasil Belajar ###
8) Dokumentasi Kegiatan ekstrakurikuler (foto, daftar
1 hadir, laporan nilai ekstra kurikuler) ###
1.1.2.3 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Proses 100.00

24. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Dokumen silabus yang memiliki kelengkapan
pengembangan silabus mata 1 komponen dan isi 4.00
pelajaran berdasarkan SKLulusan,
Standar Isi, dan Standar KI-KD. 1 2) Silabus Kelas 10 / X ###
1 3) Silabus Kelas 11 / XI ###
1 4) Silabus Kelas 12 / XII ###
25. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Program Kegiatan Penyusunan RPP yang telah
1 4.00
kegiatan penyusunan RPP yang direncanakan dalam RKT/RKAS.
mengintegrasikan PPK dan GLS 1 2) Laporan Kegiatan Penyusunan RPP ###
3) Setiap RPP dibuat guru memuat: identitas nama
sekolah; identitas mata pelajaran atau tema/subtema,
1 kelas/semester, materi pokok, dan alokasi waktu. ###
1 4) Tujuan pembelajaran ###

1 5) Kompetensi dasar ###
1 6) Indikator pencapaian kompetensi (IPK) ###
7) Materi pembelajaran memuat fakta, konsep, prinsip,
1 ###
dan prosedur yang relevan
1 8) Metode Pembelajaran ###
1 9) Media Pembelajaran ###
1 10) Sumber Belajar ###
1 11) Langkah-langkah pembelajaran ###
1 12) Rancangan penilaian hasil pembelajaran. ###
1 13) Integrasi PPK dalam kegiatan inti pembelajaran ###
26. Kepala Sekolah menetapkan alokasi 1) Jadwal pembelajaran, yang menunjukkan bahwa:
waktu dan beban belajar di sekolah 1 Alokasi Waktu Jam Tatap Muka, Pembelajaran 45 4.00
sesuai ketentuan menit pada SMA/SMK
2) SK Pembagian tugas guru dan tugas tambahan

1 lainnya. ###
27. Kepala Sekolah menetapkan alokasi 1) Buku Teks yang digunakan siswa tercantum dalam
waktu dan beban belajar di sekolah 1 setiap RPP 4.00
sesuai ketentuan
2) Kepala Sekolah memastikan bahwa setiap siswa
1 menggunakan buku teks atau buku elektronik (e-book) ###
untuk semua mata pelajaran.
28. Kepala Sekolah menetapkan jumlah 1 A. 100% memenuhi ketentuan 4.00

maksimal siswa setiap rombongan
belajar pada satuan pendidikan B. 95% - 99% memenuhi ketentuan ###
minimal 20 dan maksimal 36 siswa.
C. 90% - 94% memenuhi ketentuan ###
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nilai 2,00 D. 85% - 89% memenuhi ketentuan
; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00 ###
29. Kepala Sekolah memastikan setiap 1 1) Program Supervisi Guru 4.00
guru melaksanakan pembelajaran
dan pengelolaan kelas dengan baik 1 2) Laporan Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru ###
melalui supervisi guru. 3) Instrumen supervisi yang mengukur kinerja guru dalam
1 melaksanakan, langkahlangkah pembelajaran, ###
pengelolaan kelas,integrase PPK, gerakan literasi, dll.
1 4) Hasil observasi kelas ###
1 5) Rekap hasil supervisi kelas oleh Kepala Sekolah ###

30. Kepala Sekolah menyusun program 1 1) Program Supervisi Guru 4.00
supervise akademik dalam rangka
meningkatkan profesionalisme guru 1 2) Jadwal Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru ###
3) Instrumen supervisi yang mengukur kinerja guru dalam
1 melaksanakan, langkahlangkah pembelajaran, ###
1 4) Hasil observasi kelas ###
1 5) Rekap hasil supervisi kelas oleh Kepala Sekolah ###
31. Kepala Sekolah menyusun program 1) Dokumen perencanaan pengawasan oleh Kepala
supervise akademik dalam rangka 1 Sekolah 4.00
meningkatkan profesionalisme guru
2) Instrumen pengawasan menggunakan kriteria yang
1 sama terhadap semua yang diawasi ###
3) Dokmen Hasil pelaksanaan pengawasan yang
1 dilakukan oleh Kepala Sekolah ###
4) Dokumen pengumuman atau pemberitahuan Hasil

pengawasan yang diinformasikan kepada pihak terkait,
1 dan digunakan untuk peningkatan mutu sekolah secara ###
berkelanjutan.
5) Tindak lanjut hasil pengawasan dalam peningkatan

1 ###
mutu secara berkelanjutan.
32. Kepala Sekolah melakukan 1 1) Dokumen Program Supervisi proses pembelajaran 4.00
pengawasan dalam bentuk supervisi
proses pembelajaran terhadap guru 2) Dokmen Laporan Pelaksanaan dan Hasil pelaksanaan
setiap tahun. supervisi proses pembelajaran yang dilakukan oleh
1 kepala sekolah atau guru senior yang diberi wewenang ###
oleh Kepala Sekolah
33. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen pemantauan proses pembelajaran oleh

Pemantauan proses pembelajaran 1 Kepala Sekolah yang telah diisi 4.00
dilakukan pada tahap perencanaan,
2) Pemantauan dilakukan melalui diskusi kelompok
pelaksanaan, dan penilaian hasil 1 ###
terfokus (FGD)
pembelajaran.
1 3) Pemantauan dilakukan melalui pengamatan ###
1 4) Pemantauan dilakukan melalui pencatatan ###
1 5) Pemantauan dilakukan melalui perekaman ###
1 6) Pemantauan dilakukan melalui wawancara ###
1 7) Pemantauan dilakukan melalui dokumentasi ###
34. Kepala Sekolah melaksanakan 1 1) Jadwal pelaksanaan supervisi 4.00
supervisi proses pembelajaran pada
1 2) Instrumen supervisi yang telah diisi ###
tahap perencanaan, pelaksanaan,
dan penilaian hasil pembelajaran 3) Instrumen supervisi memuat supervisi perencanaan
yang ditindaklanjuti dengan cara: 1 pembelajaran ###
pemberian contoh, diskusi,
konsultasi, atau pelatihan. 4) Instrument supervisi memuat supervisi pelaksanaan
1 pembelajaran ###
5) Instrument supervisi memuat supervisi penilaian hasil
1 pembelajaran ###
6) Dokumentasi Kegiatan pemberian contoh, diskusi,

1 konsultasi, atau pelatihan sebagi bentuk tindak lanjut ###
supervisi proses pembelajaran
35. Kepala Sekolah memiliki program 1) Program Tindak Lanjut Hasil Pengawasan Guru oleh
tindak lanjut hasil pengawasan Kepala Sekolah
1 4.00
dilakukan dalam bentuk: (1)
penguatan dan penghargaan kepada
guru yang menunjukkan kinerja yang 2) Kegiatan pemberian contoh, diskusi, konsultasi, atau
memenuhi atau melampaui standar, pelatihan sebagai bentuk tindak lanjut hasil
(2) pemberian kesempatan kepada 1
pengawasan ###
guru untuk mengikuti program
Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan (PKB). 3) Surat Tugas Keikutsertaan Guru dalam program PKB.
1 ###
1.1.2.4 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Penilaian Pendidikan 100.00
36. Kepala Sekolah memastikan 1) Program Supervisi guru dalam penerapan prinsip
pelaksanaan penilaian yang 1 penilaian 4.00
menerapkan prinsip penilaian sahih,
objektif, adil, terbuka, holistik, dan 2) Laporan hasil supervisi guru dalam penerapan prinsip
akuntabel melalui supervisi guru. 1 penilaian (dokumen menyatu dengan laporan hasil ###
supervisi proses pembelajaran)
3) Instrumen supervisi yang mengukur peneraan prinsip

1 penilaian. ###

37. Kepala Sekolah menetapkan KKM 1) Dokumen penetapan KKM untuk setiap mata pelajaran.
1 4.00
setiap mata pelajaran berdasarkan
validasi penyusunan KKM yang 2) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan
mempertimbangkan: karakteristik 1 ###
karakteristik siswa
siswa, karakteristik mata pelajaran,
3) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan
kondisi satuan pendidikan, dan 1 ###
analisis hasil penilaian. karakteristik mata pelajaran
4) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan kondisi
1 ###
satuan pendidikan
5) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan analisis
1 ###
hasil penilaian.
38. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian
1 4.00
guru melaksanakan penilaian sesuai dengan KI untuk setiap mata pelajaran
kompetensi sikap sesuai karakteristik 2) Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian
KI setiap mapel yang diampu guru sikap sesuai KD untuk mata pelajaran Pendidikan
yang bersangkutan atau sesuai KD 1 Agama dan Budi Pekerti dan mata pelajaran ###
mapel Pendidikan Agama dan Budi Pendidikan Kewarganegaaan
Pekerti dan PKN
1 3) Jurnal Penilaian Sikap ###
1 4) Instrumen Pengamatan Sikap ###
1 5) Instrumen Penilaian Diri ###
1 6) Instrumen Penilaian Antar Teman ###
39. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) RPP yang memuat rancangan penilaian kompetensi
guru melaksanakan penilaian 1 pengetahuan 4.00
kompetensi pengetahuan sesuai
karakteristik Kompetensi Dasar (KD) 1 2) Kisi-kisi Soal ###
untuk setiap mata pelajaran 3) Naskah Soal Tes Tulis / Lisan
1 ###
1 4) Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal ###
1 5) Analisis Kuantitatif Butir Soal ###
40. Kepala Sekolah memastikan bahwa guru 1) Dokumen Analisis hasil belajar siswa.
menggunakan hasil penilaian kompetensi 1 4.00
pengetahuan untuk: (1) perbaikan proses
pembelajaran, (2) mengetahui capaian
kompetensi siswa, (3) menyusun laporan
2) Laporan hasil belajar siswa.
kemajuan hasil belajar dan/atau kenaikan
1 ###
kelas
3) Tindak lanjut hasil penilaian
1 ###
Guru melaksanakan penilaian 1 keterampilan praktik, portofolio, dan proyek. 4.00
kompetensi keterampilan sesuai
1 2) Kisi-kisi Soal ###
karakteristik Kompetensi Dasar (KD)
setiap mata pelajaran 1 3) Instrumen Penilaian Praktik ###
1 4) Instrumen Penilaian Portofolio ###
1 5) Instrumen Penilaian Produk ###
1 6) Instrumen Penilaian Proyek ###
1 7) Pedoman penskoran untuk setiap teknik penilaian ###
42. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian
penilaian kompetensi sikap dilakukan 1 kompetensi sikap 4.00
guru melalui tahapan: (1) Mengamati
perilaku siswa selama pembelajaran; 2) Catatan/Jurnal Pengamatan perilaku siswa selama
1 pembelajaran ###
(2) Mencatat perilaku siswa dengan
menggunakan lembar
3) Catatan perilaku siswa/Lembar Observasi/pengamatan
observasi/pengamatan; (3) 1 ###
Menindaklanjuti hasil pengamatan;
(4) Mendeskripsikan perilaku siswa; 4) Tindak lanjut hasil pengamatan
dan (5) melaporkan kepada wali
1 ###
kelas. 5) Deskripsi perilaku siswa dalam Laporan
1 ###
1 6) Laporan Hasil penilaian kepada wali kelas ###

43. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program supervisi guru dalam melaksanakan penilaian
guru melakukan penilaian kompetensi 1 kompetensi pengetahuan 4.00
pengetahuan melalui:Tes tulis, Tes
1 2) Rancangan penilaian kompetensi pengetahuan dalam ###
lisan, dan penugasan sesuai dengan
kompetensi yang dinilai RPP
1 3) Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian ###
kompetensi pengetahuan
1 4) Kisi-kisi penilaian kompetensi pengetahuan ###
1 5) Instrumen tes tulis untuk setiap matapelajaran ###
1 6) Perangkat tes lisan untuk setiap mata pelajaran ###
7) Petunjuk penugasan sesuai kompetensi yang akan
1 dicapai. ###

guru melaksanakan penilaian 1 kompetensi keterampilan 4.00
kompetensi keterampilan dilakukan
melalui penilaian praktik, produk, 2) Rancangan penilaian kompetensi keterampilan dalam
1 RPP ###
portofolio, dan teknik lain sesuai
dengan kompetensi yang dinilai.
3) Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian
1 kompetensi keterampilan ###
1 4) Kisi-kisi penilaian kompetensi keterampilan ###

5) Instrumen penilaian keterampilan untuk setiap
1 matapelajaran sesuai dengan kompetensi keterampilan ###
yang dinilai.
1 6) Rubrik penilaian kompetensi keterampilan ###
45. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program Supervisi Guru dalam pelaksanaan penilaian
1 4.00
guru melaksanakan penilaian otentik
(authentic assesment) menilai 2) Jadwal Pelaksnaaan Supervisi Guru dalam
kesiapan siswa, proses, dan hasil 1 pelaksanaan penilaian ###
belajar secara utuh melalui supervisi
1 3) Hasil Supervisi Guru dalam pelaksanaan Penilaian ###
4) Dokumen rancangan penilaian dalam RPP yang dibuat
1 guru ###
5) Instrumen penilaian otentik yang dibuat guru (angket,
1 observasi, catatan anekdot, dan refleksi, dll sesuai ###
dengan tujuan pengukuran)
6) Bukti pelaksanaan penilaian otentik (lembar jawaban

1 siswa yang telah dikoreksi dan diberi umpan balik) ###
1 7) Hasil penilaian otentik ###

46 Kepala Sekolah memfasilitasi Guru 1) Program/Kegiatan Guru dalam pemanfaatan hasil
memanfaatkan hasil penilaian otentik 1 penilaian otentik yang dilakukan oleh guru (satu tahun 4.00
untuk merencanakan program terakhir).
remedial, pengayaan, atau pelayanan
konseling, dan perbaikan proses 1 2) Hasil perbaikan siswa setiap mata pelajaran ###
pembelajaran. 3) Hasil pengayaan siswa setiap mata pelajaran
1 ###
1 4) Hasil perbaikan proses pembelajaran ###
47. Kepala Sekolah memastikan 1) Kegiatan penilaian oleh pendidik di rencanakan dan
penilaian hasil belajar dilakukan 1 dianggarkan dalam RKAS 4.00
dalam bentuk penilaian harian,
penilaian akhir semester, penilaian 1 2) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian ###
akhir tahun. 1 3) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Semester (PAS) ###
1 4) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Tahun (PAT) ###
1 5) Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan PAT ###
1 6) Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan PAT ###
1 7) Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir Semester ###
1 8) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Akhir Tahun ###
48. Kepala Sekolah mengorganisasikan 1) Kegiatan penilaian PAS dan PAT direncanakan dan
pelaksanaan penilaian akhir semester 1 dianggarkan dalam RKAS 4.00
dan penilaian akhir tahun
1 2) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian ###
1 3) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Semester (PAS) ###
1 4) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Tahun (PAT) ###
1 5) Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan PAT ###
1 6) Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan PAT ###
1 7) Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir Semester ###
1 8) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Akhir Tahun ###
1 9) Bank Soal ###
49. Kepala Sekolah menyelenggarakan 1) Kegiatan penyelenggaraan US/USBN direncanakan
Ujian Sekolah (US) atau Ujian 1 dan dianggarkan dalam RKAS 4.00
Sekolah Bertaraf Nasional (USBN)
1 2) SK Kepanitiaan Penyelenggaraan US/USBN ###
sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan. 3) SK Tim Pengembangan Kisi-kisi / Penulis Naskah
1 ###
Soal / Analisis Kualitatif Soal US/USBN
4) Kisi-kisi Soal US/USBN untuk setiap mata pelajaran
1
yang diujikan
###
1 5) Naskah Soal USBN bagi mata pelajaran yang diujikan ###

1 6) Hasil Analisis Kualitatif SoalUS/USBN ###
1 7) Hasil Analisis Kuantitatif SoalUS/USBN ###
8) Dokumen Rekap Hasil Peniaian US/USBN yang diinput
1 ke dalam Dapodik ###

50. Kepala Sekolah menetapkan 1) Ketetapan Kriteria Kelulusan Siswa dari satuan
kenaikan/kelulusan siswa melalui 1 pendidikan mengacu pada ketentuan peraturan 4.00
Rapat dengan dewan pendidik. perundang-undangan
1 2) Surat Undangan Rapat Kenaikan/Kelulusan siswa ###

1 3) Daftar hadir Rapat ###
1 4) Notulen rapat penetapan kenaikan/kelulusan siswa ###
5) Berita Acara atau SK Penetapan Siswa yang naik
1 kelas/lulus ###
51. Kepala Sekolah menyelenggarakan 1) Rekapitulasi KKM setiap mata pelajaran yang telah
penilaian hasil belajar oleh satuan 1 ditetapkan. 4.00
pendidikan mengacu pada
mekanisme yang telah ditetapkan. 1 2) Hasil penilaian kompetensi sikap ###
3) Hasil penilaian kompetensi pengetahuan melalui
1
US/USBN
###
1 4) Hasil penilaian kompetensi keterampilan ###

1 5) Dokumentasi penyelenggaran US. ###
6) Laporan hasil penilaian pendidikan pada akhir
1 semester dan akhir tahun ditetapkan dalam rapat ###
dewan pendidik berdasar hasil penilaian oleh Satuan
Pendidikan dan hasil penilaian oleh Pendidik
7) Berita Acara rapat dewan pendidik dalam penetapan
1 kenaikan kelas dan kelulusan siswa dari satuan ###
pendidikan
1.1.2.5 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pendidik dan Tenaga Kependidikan 81.25
52. Kepala Sekolah memfasilitasi guru A. ≥91% dan ≤100% berpendidikan S1/D4.
memiliki dan meningkatkan kualifikasi 1 4.00
Akademik minimum sarjana (S1) atau
diploma empat (D4) dari program B. ≥81% dan <91% berpendidikan S1/D4
studi terakreditasi. ###
C. ≥71% dan <81% berpendidikan S1/D4.

Pilih / Cheklist Salah Satu: ###
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00 D. ≥61% dan <71% berpendidikan S1/D4.
###
E. <61% berpendidikan S1/D4 ###

Jumlah Guru 41 41 Orang
Jumlah Guru Kualifikasi S-1/D4 41 41 Orang
Persentase Guru Kualifikasi S-1/D4 100 %
Jumlah Guru Kualifikasi SMA/D1-D3 0 Orang
Persentase Guru SMA/D1-D3 %
53. Kepala Sekolah memfasilitasi guru A. ≥ 86% dan ≤ 100% bersertifikat pendidik 0.00
menjadi guru profesional (memiliki
B. ≥ 71% dan < 86% bersertifikat pendidik ###
sertifikat pendidik)
Pilih / Cheklist Salah Satu: C. ≥ 56% dan < 71% bersertifikat pendidik ###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nilai D. ≥ 41% dan < 56% bersertifikat pendidik ###
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00
1 E. < 41% bersertifikat pendidik ###
Jumlah Guru 41 41 Orang
Jumlah Guru ber-Sertifikasi Pendidik 5 5 Orang
Persentase Gr. bersertifikat Pendidik 12.195 %
54. Kepala Sekolah menugaskan guru 1 A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai latar belakang pendidikan 4.00
untuk mengampu mata pelajaran
B. ≥ 81% dan ≤ 91% sesuai latar belakang pendidikan ###
sesuai dengan latar belakang
pendidikannya dan/atau uji kelayakan C. ≥ 71% dan ≤ 81% sesuai latar belakang pendidikan ###
dan kesetaraan.
D. ≥ 61% dan ≤ 71% sesuai latar belakang pendidikan ###
E. ≤ 61% sesuai latar belakang pendidikan ###
Jumlah Guru 41 Orang
Jumlah Guru Pengampu yang sesuai 0 Orang
Persentase Guru Pengampu yang sesuai %
55. Kepala Sekolah memfasilitasi guru A. ≥ 91% dan ≤ 100% mengikuti UKG dan ≥ 40% guru
0.00
untuk mengikuti UKG memiliki nilai UKG diatas KKM
B. ≥81% dan <91% mengikuti UKG dan ≥ 30% guru
memiliki nilai UKG diatas KKM
###
; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00 C. ≥71% dan <81% mengikuti UKG dan ≥ 20% guru
###
D. ≥61% dan <71% mengikuti UKG dan ≥ 10% guru
###
E. Tidak ada yang mengikuti UKG ###
Jumlah Guru mengikuti UKG 10 24.39 Orang
%

Guru memperoleh Nilai UKG ≥ KKM 2 4.878 %

56. Kepala Sekolah memenuhi A. Rasio 1 : (1 - 150) Siswa 0.00
kebutuhan guru bimbingan dan
konseling sesuai dengan ketentuan B. Rasio 1 : (151 - 200) Siswa ###
C. Rasio 1 : (201 - 250) Siswa ###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nilai D. Rasio 1 : (251 - 300) Siswa ###
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00
1 E. Rasio 1 : Lebih dari 300 Siswa ###
57. Kepala Sekolah memenuhi 1) Ijazah S1 kependidikan atau non-kependidikan
persyaratan untuk menduduki jabatan 1 perguruan tinggi yang terakreditasi. 4.00
sebagai Kepala Sekolah
2) Akte/KTP untuk membuktikan usia setinggi-tingginya
1 56 (lima puluh enam) tahun pada waktu pengangkatan ###
pertama sebagai kepala sekolah
3) Surat keterangan Sehat jasmani dan rohani dari dokter
1
pemerintah ###
4) Surat Keterangan tidak pernah dikenakan hukuman
1 disiplin sedang dan/atau berat sesuai dengan ###
ketentuan yang berlaku
1 5) Sertifikat pendidik ###

1 6) Sertifikat Calon Kepala Sekolah ###
58. Kepala Sekolah menugaskan tenaga 1 1) SK penugasan sebagai tenaga adminitrasi sekolah 4.00
administrasi sesuai ketentuan 1 2) Sertifikat Pelatihan ###
1 3) Ijazah SMA/SMK ###
4) Surat Keterangan Pengalaman Kerja sebagai tenaga
1 ###
administrasi sekolah minimal 2 (dua) tahun
59. Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1) SK penugasan sebagai kepala perpustakaan sekolah
1 4.00
Perpustakaan sesuai ketentuan
2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Perpustakaan
1 Sekolah dari lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah ###
1 3) Ijazah S-1/D4 ###

1 4) Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga tahun) ###
60. Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1) SK penugasan sebagai kepala Laboratorium sekolah
1 4.00
Laboratorium sesuai ketentuan
2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Laboratorium
1 Sekolah dari lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah ###
1 3) Ijazah minimal D3 ###

61. Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1 1) SK penugasan sebagai kepala Bengkel 4.00
Bengkel sesuai ketentuan 2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Bengkel dari
1 ###
lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah
62. Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1) SK penugasan sebagai tenaga Laboratorium
1 4.00
Bengkel sesuai ketentuan (laboran) / Bengkel (toolman)
2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Laboratorium /
1 Bengkel dari lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah ###

63. Kepala Sekolah menugaskan tenaga 1 1) Penjaga Sekolah 4.00
layanan khusus sesuai ketentuan 1 2) Tukang Kebun ###
1 3) Tenaga kebersihan ###
1 4) Pesuruh ###
1 5) Satpam / Keamanan ###
64. Kepala Sekolah meningkatkan A. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Nasional,
prestasi Guru di bidang Pendidikan 1 Provinsi, dan Kab/Kota meningkat lebih tinggi setiap 4.00
dan Inovasi Pembelajaran tahunnya
B. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Nasional`dan
atau Provinsi, dan Kab/Kota meningkat lebih tinggi ###
setiap tahunnya
C. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Provinsi, dan
Pilih / Cheklist Salah Satu: Kab/Kota meningkat lebih tinggi setiap tahunnya ###
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00 D. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Provinsi, atau
Kab/Kota meningkat lebih tinggi setiap tahunnya ###
E. Tidak ada peningkatan prestasi guru ###

Th. Ini Th. Lalu
Uraian Prestasi Keterangan

Jumlah Guru

Guru berprestasi Tk. Nasional
Guru berprestasi Tk. Provinsi
Guru berprestasi Tk. Kab./ Kota
65. Kepala Sekolah meningkatkan A. Persentase guru dan tendik yang promosi dan
kesempatan guru dalam 1 kenaikan pangkat sangat meningkat dari tahun 4.00
mengembangkan karir sebelumnya
B. Persentase guru dan tendik yang promosi dan
kenaikan pangkat meningkat dari tahun sebelumnya
###
C. Persentase guru yang promosi dan kenaikan pangkat
meningkat dari tahun sebelumnya
###
Pilih / Cheklist Salah Satu: D. Persentase tendik yang promosi dan kenaikan pangkat
###
; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00
E. Tidak ada guru dan tendik yang promosi dan kenaikan
pangkat ###
Jumlah Tendik 2 2 Orang
Guru memperoleh kenaikan pangkat 5 12.20 %
Tendik memperoleh kenaikan pangkat 0 %
66. Kepala Sekolah melaksanakan 1) SK penetapan tim penilaian kinerja pendidik dan
penilaian kinerja pendidik dan tenaga 1 tenaga kependidikan 4.00
kependidikan
2) Jadwal pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan
1 tenaga kependidikan ###
3) Berita acara pelaksanaan penilaian kinerja pendidik
1 dan tenaga kependidikan ###
1 4) Laporan hasil penilaian kinerja ###

5) Rencana tindak lanjut hasil penilaian kinerja pendidik
1 ###
dan tenaga kependidikan
67. Kepala Sekolah meningkatkan A. Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya
kesempatan guru dalam 1 inovatif, melaksanakan diklat fungsional, dan kegiatan 4.00
mengembangkan karir kolektif guru sangat meningkat dari tahun sebelumnya
B. Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya

inovatif, melaksanakan diklat fungsional, dan kegiatan ###
kolektif guru meningkat dari tahun sebelumnya
C. Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya

inovatif sangat meningkat dari tahun sebelumnya ###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nilai 2,00 D. Persentase guru yang melaksanakan diklat fungsional
; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00 dan kegiatan kolektif guru meningkat dari tahun ###
sebelumnya
E. Tidak ada peningkatan guru yang melaksanakan
Pengembangan Profesi ###
Th. Ini Th. Lalu
Uraian Pengembangan Profesi Keterangan Naik / Turun
Jumlah Guru 41 Meningkat 100.00%

Guru melaksanakan Diklat Fungsional
Guru melakukan Keg. Kolektif Guru
Guru Presentasi pada Forum Ilmiah
Guru Menyusun Karya Tulis Ilmiah
Guru membuat Karya Inovatif
1.1.2.6 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Sarana Prasarana 100.00
68. Bangunan sekolah memenuhi 1 1) Ventilasi 4.00
persyaratan kesehatan 1 2) Pencahayaan ###
1 3) Sanitasi ###
1 4) Tempat sampah ###
1 5) Bahan Bangunan ###
69. Sekolah melakukan pemeliharaan 1 1) Pengecatan ulang 4.00
dan perbaikan berkala secara rutin
setiap tahun sekali, meliputi: 1 2) Perbaikan Jendela dan pintu ###
pengecatan ulang, perbaikan jendela
dan pintu, lantai, penutup atap, 1 3) Lantai ###
plafon, instalasi air, dan listrik.
1 4) Penutup atap ###
1 5) Plafond ###
1 6) Instalasi Air ###
1 7) Listrik ###
70. Sekolah mengupayakan ketersediaan 1) Jumlah yang sama atau lebih banyak dari jumlah
ruang kelas dengan jumlah dan 1 rombongan belajar. 4.00
ukuran yang sesuai dengan
ketentuan
Sekolah mengupayakan ketersediaan
ruang kelas dengan jumlah dan
ketentuan 2) Ukuran minimum sama dengan jumlah siswa x 2 m,
1 dengan lebar minimum 5 m dan luas minimum 30 m2. ###

71. Kepala Sekolah mengupayakan 1) Luas minimum sama dengan 1 ½ ruang kelas, dan
ketersediaan ruang perpustakaan 1 lebar minimum 5 m 4.00
dengan luas dan sarana sesuai
ketentuan dan pendayagunaannya 2) Sarana ruang perpustakaan
secara maksimal, kondisinya terawat 1 ###
dengan baik, bersih serta nyaman.
3) Buku teks pelajaran, buku panduan pendidik, buku
1 pengayaan ###
1 4) Buku referensi dapat berwujud e-book ###

72. Kepala sekolah melengkapi 1 1) Ruang Kelas 4.00
prasarana yang lengkap sesuai 1 2) Ruang Guru ###
ketentuan dengan kondisi baik.
1 3) Ruang Pimpinan ###
1 4) Ruang Laboratorium IPA ###
1 5) Ruang Perpustakaan ###
1 6) Ruang UKS ###
1 7) Ruang Sirkulasi ###
1 8) Tempat Ibadah ###
1 9) Jamban ###
1 10) Tempat bermain / olahraga ###
1 11) Gudang ###
1 12) Kantin ###
1 13) Tempat Parkir ###
73. Kepala sekolah melengkapi ruang 1 1) Luas ruangan minimal 12 m2 4.00
pimpinan dengan luas minimum 12 1 2) Lebar ruangan minimum 3 m ###
m2 dengan sarana sesuai ketentuan.
1 3) Meja dan kursi pimpinan 1 set ###
1 4) Meja dan kursi tamu 1 set ###
1 5) Lemari ###
1 6) Papan statistik ###
1 7) Simbol kenegaraan ###
1 9) Jam Dinding ###
74. Kepala Sekolah melengkapi ruang 1 1) Luas Ruangan minimal 5 m2 4.00
guru dengan luas minimum 56 m2 1 2) Rasio luas ruangan 4 m2/guru ###
dan rasio 4m2/guru dengan sarana
sesuai ketentuan. 1 3) Meja dan kursi 1 set / guru ###
1 5) Lemari ###
1 7) Papan Pengumuman ###
1 8) Tempat cuci tangan ###
1 10) Jam Dinding ###
75. Kepala Sekolah melengkapi tempat 1 1) Luas ruangan minimum 12 m2 4.00
beribadah bagi warga sekolah 1 2) Perlengkapan ibadah sesuai kebutuhan. ###
ketentuan. 1 3) Terdapat 1 buah lemari/rak. ###
1 4)  terdapat1 1buah
Terdapat buahjam jamdinding.
dinding. ###

 ketersediaan
ketersediaan air.
1 5) Ketersediaan air.air. ###
76. Kepala Sekolah mengadakan / 1 1) Kantin menempati area tersendiri. 4.00
melengkapi kantin yang memenuhi 2) Luas kantin sesuai dengan kebutuhan peserta didik ,
ketentuan 1 dengan luas total minimum 12 m. ###
3) Kantin memperhatikan aspek kebersihan, kesehatan,

1 keamanan. ###
1 4) Kantin memiliki sanitasi yang baik. ###
5) Kantin menyediakan makanan dan minuman yang
1 sehat dan bergizi bagi siswa, guru, dan tenaga ###
kependidikan
77. Kepala Sekolah melengkapi ruang 1 1) Luas ruangan minimum 9 m2 4.00
konseling dan sarana sesuai
ketentuan. 1 2) Meja dan kursi 1 set/guru ###
1 4) Lemari ###
1 6) Papan pengumuman ###
1 7) Instrument konseling ###
1 8) Buku sumber ###
1 9) Jam dinding ###

1 10) Media pengembangan kepribadian ###

78. Kepala Sekolah melengkapi / 1 1) Menampung minimal satu rombongan belajar 4.00
mengadakan ruang laboratorium IPA 1 2) Jumlah kursi siswa mencukupi 1 rombongan belajar ###
dan perlengkapannya prasarana
yang lengkap sesuai ketentuan 1 3) Meja kerja 1 buah/6 siswa ###
dengan kondisi baik. 1 4) Meja demonstrasi 1 buah ###
1 5) Meja persiapan 1 buah ###
1 6) Lemari alat 1 buah ###
1 7) Lemari bahan 1 buah ###
1 8) Bak cuci berfungsi ###
1 9) Meja dan kursi guru ###
1 10) Papan tulis ###
1 11) Alat pemadam kebakaran ###
1 12) Kotak P3K ###
1 13) Kotak kelistrikan ###
79. Kepala Sekolah 1 1) Menampung minimal satu rombongan belajar 4.00
melengkapi/mengadakan ruang 1 2) Jumlah kursi siswa mencukupi 1 rombongan belajar ###
bengkel praktek dan
perlengkapannya prasarana yang 1 3) Meja kerja 1 buah/6 siswa ###
lengkap sesuai ketentuan dengan 1 4) Meja demonstrasi 1 buah ###
kondisi baik. 1 5) Meja persiapan 1 buah ###
1 6) Lemari alat 1 buah ###
1 7) Lemari bahan 1 buah ###
1 8) Bak cuci ###
1 9) Meja dan kursi guru ###
1 10) Papan tulis ###
1 11) Alat pemadam kebakaran ###
1 12) Kotak P3K ###
1 13) Kotak listrk ###
1 14) Lemari Asap ###
80. Kepala Sekolah 1 1) Ruang kelas 4.00
melengkapi/mengadakan ruang
pembelajaran umum (RPU) masing 2) Ruang perpustakaan
1 ###
masing program keahlian dengan
sarana dan perlengkapanya yang 3) Ruang laboratorium biologi/fisika/kimia/IPA
lengkap sesuai ketentuan dengan
1 ###
kondisi baik. 4) Ruang laboratorium komputer
1 ###
1 5) Ruang laboratorium bahasa ###

81. Kepala Sekolah 1 1) Adanya Ruang Pembelajaran Khusus (RPK) 4.00
pembelajaran khusus(RPK) masing 1 2) RPK memenuhi ketentuan jenis ###
sarana dan perlengkapanya yang 1 3) RPK memenuhi ketentuan rasio ###
kondisi baik. 1 4) RPK memenuhi ketentuan Deskipsi ###
1 5) RPK memenuhi seluruh ketentuan ###

82. Kepala Sekolah melengkapi / 1 1)  Ruangan tersendiri 4.00
mengadakan ruang UKS dan 1 2)  Tempat
 Tempat tidur
tidur 1
1 set
set ###
perlengkapanya prasarana yang  Lemari 1 buah
lengkap sesuai ketentuan dengan 1 3)  Lemari 1
 Meja 1 buah buah ###
kondisi baik. 1 4) Kursi 12 buah
 Meja buah ###
1 5) 
 Catatan kesehatan siswa
Kursi 2 buah ###
 Perlengkapan P3K
1 6) 
 Tandu 1 kesehatan
Catatan buah siswa ###
1 7) Selimut 1 buahP3K
 Perlengkapan ###
1 8) 
 Tensimeter
Tandu 1 buah 1 buah ###
 Thermometer badan 1 buah
1 9)  Timbangan
 Selimut 1 buahbadan 1 buah ###
1 10) Pengukur tinggi
 Tensimeter badan 1 buah
1 buah ###
1 11) 
 Tempat cucu tangan
Thermometer badan 1 buah ###
 Tempat sampah
1 12)  Timbangan badan 1 buah ###
1 13)  Pengukur tinggi badan 1 buah ###
1 14)  Tempat cucu tangan ###
1 15)  Tempat sampah ###
83. Kepala Sekolah 1)  Memiliki luas minimum 30% dari luas total seluruh
1 4.00
mengadakan/melengkapi ruang ruang pada bangunan
sirkulasi yang sesuai ketentuan. 1 2)  Lebar minimal 1,8 m ###
1 3)  Tinggi minimal 2,5 m ###
1 4)  Dapat menghubungkan ruang ruang dengan baik ###
1 5)  Beratap, memperoleh cahaya dan udara yang cukup ###
1 6)  Terawat dengan baik ###

1 7)  Bersih dan nyaman ###

84. Kepala sekolah mengadakan / 1 1) Luas ruangan minimum 2 m2 setiap unit 4.00
melengkapi jamban (WC/Toilet) 2)  Memenuhi rasio: 1 unit/ 40 peserta didik laki-laki dan
dengan luas dan sarana sesuai 1 unit / 30 peserta didik perempuan dan 1 jamban
ketentuan. 1 ###
untuk guru dan karyawan
1 3)  Tersedia air yang cukup ###

1 4)  Kondisi jamban selalu bersih ###
5)  Setiap unit memenuhi sarana: 1 kloset, 1 tempat air,
1 1 gayung, 1 gantungan pakaian, 1 tempat sampah ###
85. Kepala Sekolah mengadakan dan 1 1)  Luas ruangan minimum 21 m2 4.00

melengkapi gudang dengan sarana
sesuai ketentuan. 1 2)  Lemari dan rak ###
1 3)  Pintu gudang dapat dikunci ###
1 4)  Tertata dengan baik ###
86. Kepala Sekolah melengkapi / 1 1)  Tersedia area khusus 4.00
mengadakan tempat parkir
kendaraan/sepeda yang sesuai 2)  Sesuai standar yang ditetapkan dalam perda atau
ketentuan. 1 permen ###
1 3)  Memiliki sistim pengamanan ###
1 4)  Dilengkapi dengan rambu rambu lalu lintas ###
1 5)  Dijaga oleh petugas khusus ###

87. Kepala Sekolah mengadakan dan 1 1)  Luas ruangan minimum 1000 m2 4.00
melengkapi tempat bermain, 1 2)  Rasio minimum 3 m²/siswa ###
berolahraga, berkesenian,
keterampilan, dan upacara. 3)  Permukaan datar dengan drainase yang baik dan
1 tidak digunakan untuk tempat parkir ###
1 4)  Terdapat bendera dan tiang bendera ###
1 5)  Peralatan olahraga ###
1 6)  Peralatan seni budaya ###
1 7)  Peralatan keterampilan ###
1.1.2.7 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pembiayaan 100.00
88. Kepala Sekolah mengalokasikan 1 1) Alokasi dana pengembangan saspras 4.00
anggaran pada Rencana Kerja dan 1 2) Alokasi dana pengembangan pendidik ###
Anggaran Sekolah (RKAS)
1 3) Alokasi dana pengembangan tenaga kependidikan ###
1 4) Alokasi dana modal kerja ###
89. Kepala sekolah mengalokasikan 1 1) Alokasi pembelian alat tulis sekolah (ATS) 4.00
anggaran untuk biaya operasi non 1 2) Alokasi pembelian bahan dan alat habis pakai (BAHP) ###
personalia yang mencakup 9
komponen utama 1 3) Alokasi pemeliharaan dan perbaikan ringan ###
1 4) Alokasi daya dan jasa ###
1 5) Transportasi/perjalanan dinas ###
1 6) Alokasi konsumsi ###
1 7) Alokasi biaya asuransi ###
1 8) Biaya Alokasi pembinaan peserta didik/ekstrakurikuler ###
1 9) Alokasi biaya pelaporan ###
90. Kepala Sekolah memiliki dokumen 1) Dokumen investasi sarana dan prasarana tahun
investasi sarana dan prasarana 1 berjalan 4.00
secara lengkap.
2) Dokumen investasi sarana dan prasarana satu tahun
1 yang lalu ###
3) Dokumen investasi sarana dan prasarana dua tahun

1 yang lalu ###
91. Kepala Sekolah membelanjakan 1 A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 4.00
biaya untuk pengembangan pendidik
B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana ###
berdasarkan RKA C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana ###
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana ###
E. < 61% sesuai rencana ###
Alokasi biaya rencana sesuai RKA
Pembelanjaan sesuai RKA
Persentase (%) realisasi
92. Kepala Sekolah merealisasikan 1 A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 4.00
modal kerja sebesar yang tertuang
dalam RKA selama 1 tahun terakhir.
C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana ###


93. Kepala Sekolah menyampaikan biaya 1 1) Gaji 4.00
operasional untuk guru dan tenaga
1 2) Honor kegiatan ###
kependidikan
1 3) Insentif ###
1 4) Tunjangan lain ###
rencana belanja anggaran
pengadaan alat tulis sesuai RKA
dalam 1 tahun terakhir. C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana ###
pengadaan bahan dan alat habis
pakai untuk kegiatan pembelajaran C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana ###
sesuai RKA pada tahun berjalan
rencana biaya pemeliharaan dan
perbaikan berkala sarana dan
prasarana sesuai RKA. C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana ###
97. Kepala Sekolah merealisasikan biaya 1 A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 4.00
pengadaan daya dan jasa sesuai
RKA pada tahun berjalan.
transportasi dan perjalanan dinas
serta konsumsi selama 1 tahun
berjalan. C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana ###
pembinaan peserta didik dan
kegiatan ekstrakurikuler sebesar yang B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana ###
tertuang dalam RKA selama 1 tahun
terakhir. C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana ###


anggaran untuk pelaporan dalam 1
tahun terakhir.
101. Sumbangan pendidikan dari 1 1) Sistematis 4.00
masyarakat selama 1 tahun terakhir,
1 2) Transparan ###
dikelola secara sistematis,
transparan, efisien, akuntabel 1 3) Efisien ###
1 4) Akuntabel ###
102. Kepala Sekolah memiliki dokumen 1 1) Buku Kas Umum 4.00
pembukuan keuangan 1 tahun
1 2) Buku Pembantu ###
terakhir
1 3) Buku Kas Pembantu Bank ###
1 4) Buku pembantu pajak tahun berjalan ###
103. Kepala Sekolah memiliki laporan - Laporan pertanggungjawaban keuangan tahun berjalan
pertanggungjawaban keuangan 1 4.00
selama 1 tahun terakhir.
1.1.2.8 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pengelolaan 100.00

104. Kepala Sekolah melaksanakan 1 1) Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB). 4.00
pengelolaan kesiswaan yang
meliputi: (1) Penerimaan Peserta 1 2) Layanan konseling. ###
Didik Baru (PPDB), (2) layanan
3) Kegiatan ekstrakurikuler pramuka dan ekstrakurikuler
konseling, (3) ekstrakurikuler, (4) 1 ###
lainnya.
pembinaan prestasi, (5) penelusuran
alumni 4) Pembinaan prestasi.
1 ###
1 5) Penelusuran alumni ###

105. Kepala Sekolah menyusun pedoman 1) Dokumen peraturan tentang standar pembiayaan yang
pengelolaan pembiayaan investasi 1 berlaku 4.00
dan operasional sesuai ketentuan: (1)
disusun mengacu pada standar 2) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur
pembiayaan, (2) mengatur tentang 1 tentang sumber pemasukan, pengeluaran dan jumlah ###
sumber pemasukan, pengeluaran, dana yang dikelola
dan jumlah dana, (3) mengatur
3) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur
tentang penyusunan dan pencairan
tentang penyusunan dan pencairan anggaran, serta
anggaran, (4) mengatur tentang 1 ###
penggalangan dana di luar dana investasi dan
kewenangan dan tanggung jawab
operasional
kepala sekolah dalam
membelanjakan anggaran, (5) 4) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan Mengatur
mengatur tentang pembukuan. tentang kewenangan dan tanggung jawab kepala
1 sekolah dalam membelanjakan anggaran pendidikan ###
sesuai dengan peruntukannya
5) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan. Mengatur

tentang pembukuan semua penerimaan dan
1 pengeluaran serta penggunaan anggaran, untuk ###
dilaporkan kepada komite sekolah, serta institusi di
atasnya
106. Kepala Sekolah meningkatkan A. Penerbitan tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota
1 4.00
promosi sekolah melalui media meningkat.
cetak/elektronik B. Penerbitan tingkat Nasional, dan/atau Provinsi atau
Kab/Kota meningkat
###
C. Penerbitan tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat.
###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. D. Penerbitan tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. ###
Nilai 0,00
E. Tidak ada peningkatan Penerbitan
###
Th. Ini Th. Lalu
Uraian Promosi Sekolah Keterangan Naik / Turun
Melalui Penerbitan Nasional

Melalui Penerbitan Provinsi
Melalui Penerbitan Kab/Kota
107. Kepala Sekolah meningkatkan A. Prestasi tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota
1 4.00
prestasi sekolah dalam Bidang meningkat.
Sosial, Keindahan, Kebersihan B. Prestasi tingkat Nasional dan atau Provinsi atau
Sekolah, dan Kewirausahaan Kab/Kota meningkat.
###

C. Prestasi tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat.
###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. D. Prestasi tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. ###
Nilai 0,00
E. Tidak ada peningkatan prestasi
###
Th. Ini Th. Lalu
Uraian Prestasi Sekolah Keterangan Naik / Turun
Jumlah Prestasi Tingkat Nasional

Jumlah Prestasi Tingkat Provinsi
Jumlah Prestasi Tingkat Kab/Kota
108. Kepala Sekolah meningkatkan A. 3 (Tiga) jenis bantuan meningkat dari tahun
1 4.00
pembiayaan dan sarana prasarana sebelumnya.
melaui bantuan pemerintah dan atau B. 2 (dua) jenis bantuan meningkat dari tahun
masyarakat. sebelumnya.
###
C. 1 (satu) jenis bantuan meningkat dari tahun
sebelumnya. ###
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. D. Ada bantuan untuk sekolah
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai ###
0,00
E. Tidak ada bantuan untuk sekolah
###
Th. Ini Th. Lalu
Jenis Bantuan Keterangan Naik / Turun
Bantuan Operasional Sekolah

Bantuan Peserta didik
Bantuan Sarana dan Prasarana
1.1.3 Pengawasan dan Evaluasi 100.00
1.1.3.1 Kepala Sekolah melaksanakan Pengawasan 100.00
109. Kepala Sekolah merencanakan - Dokumen Program Pengawasan dan Evaluasi Guru
Program Pengawasan dan Evaluasi 1 dan Tenaga Kependidikan 4.00
Guru dan Tenaga Kependidikan
110. Kepala Sekolah melaksanakan 1 1) Instrumen pemantauan proses pembelajaran 4.00
Program Pengawasan Guru melalui
1 2) Data hasil pemantauan ###
kegiatan pemantauan proses
pembelajaran 1 3) Laporan hasil pemantauan ###
1 4) Program tindak lanjut hasil pemantauan ###
111. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen pemantauan pelaksanaan tugas tenaga
Program Pengawasan Tenaga kependidikan (wakil kepala sekolah, tenaga
Kependidikan 1 laboratorium, tenaga perpustakaan, dan tenaga 4.00
administrasi sekolah)
1 2) Data hasil pemantauan ###

1 3) Laporan hasil pemantauan ###
1 4) Program tindak lanjut hasil pemantauan ###
1.1.3.2 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi 100.00
112. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Dokumen Raport Mutu Sekolah sebagai hasil
evaluasi dalam pelaksanaan sistem 1 pemetaan mutu sekolah 4.00
penjaminan mutu internal (SPMI)
sekolah 2) Perencanaan Peningkatan Mutu yang dituangkan
1 dalam RKS ###
3) Program Pelaksanaan Pemenuhan Mutu dalam
1 Pengelolaan Sekolah ###
4) Data hasil monitoring dan evaluasi proses pemenuhan
1
mutu
###
1 mutu ###
6) Program Tindak Lanjut Berupa strategi pemenuhan
1 mutu tahun beriktnya berdasarkan monitoring dan ###
evaluasi
113. Kepala Sekolah melaksanakan 1 1) Format instrumen evaluasi kurikulum dan evaluasi 4.00
evaluasi kurikulum dan pembelajaran pembelajaran
1 2) Data hasil evaluasi kurikulum ###
1 3) Data Hasil Evaluasi Pembelajaran ###
1 4) Laporan Hasil Evalusai Kurikulum dan Pembelajaran ###
1 5) Program Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Pembelajaran ###
114. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen Evaluasi Pendayagunaan Guru dan Tenaga
evaluasi pendayagunaan guru dan 1 Kependidikan 4.00
tenaga kependidikan
1 2) Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Guru ###

Kepala Sekolah melaksanakan
evaluasi pendayagunaan guru dan
tenaga kependidikan
3) Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Tenaga

1
Kependidikan ###
115. Kepala Sekolah mempersiapkan diri - SK dan Job Diskripsi Tim Penjaminan Mutu Internal
untuk Akreditasi Sekolah 1 Sekolah 4.00
116. Kepala Sekolah melaksanakan 1 1) Laporan Pengawasan dan Evaluasi 4.00

tenaga kependidikan 3) Program Tindak lanjut Hasil Pengawasan dan Evaluasi
1 ###
1.1.4 Kepemimpinan Sekolah 100.00
117. Kepala Sekolah menyusun dan 1 1) Struktur Organisasi Sekolah 4.00
menetapkan struktur organisasi
sekolah 1 2) Uraian Tugas / Job Deskripsi ###
118. Kepala Sekolah menempatkan guru - SK Pembagian Tugas GTK Guru dan Tenaga
dan atau tenaga kependidikan dalam 1 Kependidikan 4.00
SOTK yang telah ditetapkan.
119. Kepala Sekolah mendelegasikan 1) SK Pembagian Tugas GTK dan tugas tambahan
sebagian tugas kepada wakil kepala 1 sesuai dengan tupoksinya 4.00
sekolah yang relevan dengan bidang
2) Uraian Tugas personal sekolah / Job Deskripsi
tugas. 1 ###
120. Kepala Sekolah membuat rencana 1 1) Program Kerja Sekolah 4.00
kerja strategis dan rencana kerja
1 2) Renstra / RIP / RKJM ###
tahunan untuk pelaksanaan
peningkatan mutu 1 3) Rencana Kerja Tahunan (RKT - RKS dan RKAS) ###
121. Kepala Sekolah membuat keputusan 1 1) RKAS yang telah disahkan 4.00
anggaran sekolah dengan
2) Daftar Hadir Rapat: guru, komite sekolah, dan
mempertimbangkan masukan guru, 1
penyelenggara sekolah ###
komite sekolah, dan penyelenggara
sekolah (khusus bagi swasta) 3) Notulen / Berita Acara
1 ###
122. Kepala Sekolah berkomunikasi untuk 1 1) Surat Undangan Rapat 4.00
menciptakan dukungan intensif dari
orang tua siswa dan masyarakat. 1 2) Jurnal Sekolah ###
1 3) Notulen / Berita Acara Rapat ###
123. Kepala Sekolah memprogramkan 1) Data guru berprestasi yang diberi penghargaan oleh
peningkatan motivasi kerja pendidik 1 sekolah 4.00
dan tendik dengan menggunakan
sistem pemberian penghargaan dan 2) Data tenaga kependidikan berprestasi yang diberi
1
penghargaan oleh sekolah
###
sangsi atas pelanggaran peraturan
dan kode etik 3) Data guru yang diberi sanksi atas pelanggaran
1 peraturan dan kode etik ###
4) Data tenaga kependidikan yang diberi sanksi atas

1 pelanggaran peraturan dan kode etik ###
124. Kepala Sekolah menciptakan 1 1) Lingkungan pembelajaran yang Aman 4.00
lingkungan pembelajaran yang efektif 1 2) Lingkungan pembelajaran yang Bersih ###
bagi siswa
1 3) Lingkungan pembelajaran yang Nyaman ###
1 4) Kelengkapan sarana pembelajaran ###
125. Kepala Sekolah Mengembangkan 1 1) Upacara hari besar nasional 4.00
Program Keteladanan Sikap dan
Perilaku yang menjaga nama baik 2) Peringatan hari besar keagamaan
1 ###
lembaga, profesi, dan kedudukan
/jabatan 1 3) Bakti Sosial ###
4) Keikutsertaan lomba prestasi siswa, pendidik, dan
1 tenaga kependidikan ###
126. Kepala Sekolah Memfasilitasi 1) Foto-foto kegiatan sekolah

pengembangan, penyebarluasan, 1 4.00
dan pelaksanaan visi pembelajaran
2) Laporan Kegiatan
yang dikomunikasikan dengan baik 1 ###
dan didukung oleh komunitas sekolah
127. Kepala Sekolah menjalin kerja sama 1 1) Dokumen MoU dengan orang tua siswa 4.00
dengan orang tua siswa, masyarakat,
dan komite sekolah 1 2) Dokumen MoU dengan masyarakat ###
1 3) Dokumen MoU dengan Komite Sekolah ###
1.1.5 Sistim Informasi Manajemen (SIM) Sekolah 100.00
128. Kepala Sekolah mengelola sistem 1) Fasilitas Informasi
informasi manajemen yang memadai 1 4.00
untuk mendukung administrasi
pendidikan yang efektif, efisien dan 2) Sumber Daya Informasi
akuntabel 1 ###

129 Kepala Sekolah meningkatkan A. Peningkatan ≥ 40% dari tahun sebelumnya, jumlah
Pengembangan Teknologi Informasi 1 komputer ≥25% jumlah siswa, dan pengembangan IT 4.00
dan Komunikasi Sekolah ≥75%.
B. Peningkatan ≥ 20% dari tahun sebelumnya, jumlah
komputer ≥25% jumlah siswa, dan pengembangan IT ###
≥75%.
C. Peningkatan ≤ 20% dari tahun sebelumnya, jumlah
komputer ≥25% jumlah siswa, dan pengembangan IT ≥ ###
50%.
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. D. Sekolah memiliki komputer dan ada pengembangan IT
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai di sekolah. ###
0,00
E. Tidak ada pengembangan IT di sekolah ###
Th. Ini Th. Lalu
Pengembangan TI Keterangan Naik / Turun
Jumlah Komputer Sekolah 100 55 Meningkat

Orang 45.00%
Memiliki Jaringan Internet %
Memiliki Website Sekolah Orang
Memiliki email Sekolah %
Memanfaatkan TIK untuk
%
Pembelajaran
Memanfaatkan TIK untuk Penilaia
Orang
Hasil Pembelajaran
%
Pengembangan Sekolah
130. Kepala Sekolah menyediakan 1 1) Web/email sekolah/sms/WA 4.00
fasilitas informasi yang efisien, efektif
1 2) Brosur ###
dan mudah diakses;
1 3) Papan pengumuman ###
1 4) Kotak saran ###
 Buku Penghubung siswa dengan orang tua siswa
1 5) Buku Penghubung siswa dengan orang tua siswa ###
131. Kepala Sekolah menugaskan 1) SK Pengelola data pokok pendidikan
seorang guru atau tenaga 1 4.00
kependidikan untuk mengelola data
2) Rincian Tugas pengelola Dapodik
pokok pendidikan 1 ###
132. Kepala Sekolah melaporkan data - SK Pengelola data pokok pendidikan
informasi sekolah yang telah
terdokumentasikan kepada
Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan, dan kepada Kepala 1 4.00
Dinas Pendidikan Provinsi /
Kabupaten / Kota sesuai
kewenangan.
133. Kepala Sekolah memfasilitasi atau 1) Forum Komunika Orang Tua Siswa Per tingkat
mengembangkan Program/Forum 1 kelas/kelas/angkatan 4.00
Komunikasi antar warga sekolah
2) Foto foto kegiatan
yang efisien dan efektif. 1 ###
1.2 PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN 100.00

1.2.1 Perencanaan Pengembangan Kewirausahaan 100.00
1.2.1.1 Kepala Sekolah merencanakan Pengembangan Kewirausahaan 100.00
134. Kepala Sekolah merencanakan 1 1) Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan 4.00
pengembangan Kewirausahaan
2) Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan
1 memuat Program Pengembangan Jiwa Kewirausahaan ###
1 Program Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan ###
1.2.2 Pelaksanaan Pengembangan Kewirausahaan 100.00
1.2.2.1 Melaksanakan program pengembangan jiwa kewirausahaan dan pengembangan UP 100.00
135. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa 1) RPP yang memuat rencana pembelajaran untuk
untuk menumbuhkan keterampilan menumbuhkan keterampilan berpikir dan bertindak
berpikir dan bertindak kreatif, 1 kreatif, produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, dan 4.00
produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, komunikatif
dan komunikatif melalui pengalaman
pembelajaran
1 2) Hasil kerja dan karya siswa ###
1 3) Foto foto aktifitas siswa ###
136. Kepala Sekolah meningkatkan 1 1) Hasil Karya Guru 4.00
karya/ide yang berguna
bagi pengembangan sekolah 1 2) Hasil Karya Siswa ###

1 3) Hasil Karya Tendik Lainnya ###
137. Kepala Sekolah Memberdayakan 1 1) MoU dengan Instansi / Lembaga lain 4.00
peran serta masyarakat dan
membangun kemitraan dengan 1 2) Sister School ###
lembaga lain yang relevan dalam
1 3) Kemitraan dengan sekolah lain ###
melakukan berbagai kegiatan
138. pengelolaan pendididkan
Kepala Sekolah melakukan - Dokumen Laporan memuat pelaksanaan dan hasil
Pengembangan Unit Produksi Program Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan
Kewirausahaan, dan/atau 1 4.00
Pemagangan
1.2.3 Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan 100.00

1.2.3.1 Melaksanakan Evaluasi program pengembangan kewirausahaan 100.00
139. Kepala Sekolah menyusun laporan 1) Laporan Hasil Evaluasi Program Pengembangan
Evaluasi Program Pengembangan 1 Kewirausahaan 4.00
Kewirausahaan
2) Laporan evaluasi Program Pengembangan Jiwa
1 Kewirausahaan ###
3) Laporan evaluasi Program Pengembangan Unit
1
Produksi Kewirausahaan
###
1.3 SUPERVISI GURU DAN TENDIK 100.00

1.3.1 Perencanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 100.00
1.3.1.1 Kepala Sekolah merencanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 100.00
140. Kepala Sekolah merencanakan 1) Dokumen Program Supervisi guru dan Tenaga
1 4.00
Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
Kependidikan 2) Instrumen Supervisi Guru
1 ###
1 3) Instrumen Supervisi Tenaga Kependidikan ###
1.3.2 Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 100.00
1.3.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 100.00
141. Kepala Sekolah melaksanakan - Dokumen Laporan Pelaksanaan Program Supervisi
1 4.00
Supervisi Guru Guru
1 4.00
Supervisi Tenaga Kependidikan Tenaga Kependidikan
1.3.3 Evaluasi Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 100.00
1.3.3.1 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 100.00
143. Kepala Sekolah melaksanakan - Dokumen Laporan Evaluasi dan Analisis kesenjangan
Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil 1 target Pelaksanaan Program Supervisi Guru 4.00
Program Supervisi Guru
Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil target Pelaksanaan Program Supervisi Tenaga
Program Supervisi Tenaga 1 Kependidikan 4.00
Kependidikan
145. Kepala Sekolah menyusun Laporan - Dokumen Laporan Hasil Evaluasi Program Supervisi
Hasil Evaluasi Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
Guru dan Tenaga Kependidikan 1 4.00
JUMLAH SKOR SKALA 4,00 KOMPETENSI KS (MANAJERIAL, KEWIRAUSAHAAN, SUPERVISI) 11.82
NILAI RATA-RATA CAPAIAN SKALA 100 98.52
Penskoran Per item: Nilai Skala 100 :

N/n x 4,00 (Jumlah Skor Perolehan ) x 100,00
Jumlah Skor Maksimum
n = Jumlah Bukti Maksimal Nilai Skala 100 :
(Jumlah Skor Perolehan ) x 100,00
12

SMP
FORMAT PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK KEPALA SEKOLAH
IDENTITAS KEPALA SEKOLAH YANG DINILAI
a. Nama :
NIP :
Pangkat/Jab./Gol. :
TMT Guru :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pend. Terakhir :
Spesialisasi :
Program Keahlian :
Tahun penilaian :
Telepon / Fax : -
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
SKOR RATA-
NO KOMPETENSI KEPALA SEKOLAH KODE PKKS
RATA
1 MANAJERIAL PKKS 1 3.82
2 PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN PKKS 2 4.00
3 SUPERVISI GURU DAN TENDIK PKKS 3 4.00
Total 11.82
NKKS = (Total Skor/12) x 100 98.52
HASIL
NO PENILAIAN PROPORSI NILAI
PENILAIAN
1 Atasan (Pengawas) 98.52 70% 68.96
2 Rerata Kuesioner Guru 103.75 10% 10.38
3 Rerata Kuesioner Siswa 91.07 10% 9.11
4 Rerata Kuesionar Ortu 93.75 10% 9.38
Nilai PK-KS 100% 97.82

Ketidak hadiran Tanpa Keterangan 0.00 Hari
Persentase Nilai PK-KS dari Kehadiran 100.00%
Nilai Akhir PK-KS 97.82
Sebutan Nilai Persentase Kinerja (NPK) 125% Amat Baik
30 Desember2019
Nama Kepala Sekolah Tim Penilai,
Yang dinilai, Pengawas Pembina
NIP. NIP.
MP PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK GURU DENGAN TUGAS
UTAMA SEBAGAI Kepala Sekolah
a. Nama :
NIP :
Pangkat/Jab./Gol. :
TMT Guru :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pend. Terakhir :
Spesialisasi :
Program Keahlian :
yang diampu
Telepon / Fax : -
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
Nilai PK Guru :
- Tugas Tambahan sebagai …. Guru Mata Pelajaran / Guru BK (Guru Mapel) 85.71
Konversi nilai PKGuru ke dalam skala 0 - 100 sesuai Permeneg PAN
dan RB No. 16 Tahun 2010 dan Permen 15 Tahun 2018
- Tugas Utama sebagai …. Kepala Sekolah 97.82
Sebutan dan prosentase angka kredit sesuai dengan Permeneg PAN dan RB No. 16 Tahun 2009
- Tugas Utama sebagai …. Kepala Sekolah Sebutan … Amat Baik 125%
Perolehan Angka Kredit (pembelajaran/pembimbingan) per tahun bagi
guru dengan tugas utama sebagai ………………… Kepala Sekolah
Sesuai dengan permen 15
Tahun 2018
AKPKB
AKK Minimal Golongan AKP Minimal
Minimal
ke y= 100%
Tidak memiliki Angka Kredit pada Tahun
30 Desember2019
NIP. NIP. NIP.

REKAPITULASI KEHADIRAN KEPALA SEKOLAH
Nama Guru / KS :
NIP :
Pangkat / Gol. : /
Tugas Pokok : Kepala Sekolah
TIDAK HADIR SKOR PERSENTASE

Tanpa Jumlah Tidak
No. Bulan dan Tahun Terlambat Pulang Cepat Jumlah Konversi Tidak Hadir Hadir
Keterangan Hadir
(menit) (menit) (menit) (hari) (hari) (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 Juli 2018 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
2 Agustus 2108 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
3 Sep-08 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
4 Oktober 2108 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
5 Nov-08 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
6 Desember 2108 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
7 Januari 2019 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
8 Pebruari 2019 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
9 Maret 2019 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
10 Apr-19 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
11 Mei 2019 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
12 Juni 2019 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
Jumlah 0 0 0 0.00 0 0.00 0.00% 100.00%
INDEKS PERSENTASE KEHADIRAN 100.00%
, 30 Desember2019
NIP. NIP. NIP.
PENILAIAN GURU / PENDIDIK OLEH TEMAN SEJAWAT
Nama : Observer :
NIP : NIP :
Tugas Pokok : Kepala Sekolah Hasil Nilai : 103.75
Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3 Penilai 4 Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai
No Komponen Pernyataan
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
1 Perilaku Guru 1 Guru mentaati peraturan yang
sehari-hari berlaku di sekolah x x x x x
2 Guru bekerja sesuai jadwal yang

ditetapkan x x x x x
3 Guru berpakaian rapi dan/atau

sopan x x x x x
4 Guru rajin mengikuti upacara

bendera x x x x x
5 Guru berprilaku baik terhadap

saya dan guru lain x x x x x
6 Guru bersedia menerima kritik

dan saran dari saya atau guru lain x x x x x
7 Guru dapat menjadi teladan bagi

saya dan teman-teman x x x x x
8 Guru pandai mengendalikan diri

x x x x x
9 Guru ikut aktif menjaga

lingkungan sekolah bebas dari x x x x x
asap rokok
10 Guru berpartisipasi aktif dalam
kegiatan ekstrakurikuler x x x x x
11 Guru berpartisispasi aktif dalam

kegiatan peningkatan prestasi x x x x x
sekolah
2 Hubungan 1 Guru bersikap ramah kepada
Guru dengan saya atau orang lain. x x x x x
Teman
Sejawat 2 Guru berbahasa santun kepada
saya atau orang lain. x x x x x
3 Guru memberi motivasi kepada

saya atau teman-teman guru lain x x x x x
4 Guru pandai berkomunikasi

secara lisan atau tertulis x x x x x
5 Guru memotivasi diri dan rekan

sejawat secara aktif dan kreatif
dalam melaksanakan proses x x x x x
pendidikan.
6 Guru menciptakan suasana
kekeluargaan di dalam dan luar x x x x x
sekolah.
7 Guru mudah bekerjasama dengan
saya atau guru lainnya x x x x x
8 Guru bersedia diajak berdikusi

tentang segala hal terkait
kepentingan peserta didik dan x x x x x
sekolah
9 Guru bersedia membantu
menyelesaikan masalah saya dan x x x x x
guru lainnya
10 Guru menghargai kemampuan
saya dan guru lainnya x x x x x
3 Perilaku 1 Guru memiliki kretivitas dalam

Profesional pembelajaran x x x x x
Guru
2 Guru memiliki pengetahuan dan
keterampilan Teknologi Informasi x x x x x
(TI) yang memadai
3 Guru memiliki perangkat
pembelajaran yang lengkap x x x x x
4 Guru ada di sekolah meskipun

tidak mengajar di kelas x x x x x
5 Guru memulai pembelajaran

tepat waktu x x x x x
6 Guru mengakhiri pembelajaran

tepat waktu x x x x x
7 Guru memberikan tugas kepada

peserta didik apa bila berhalangan
hadir untuk mengajar x x x x x
8 Guru memberi informasi kepada

saya atau guru lain jika
berhalangan hadir untuk mengajar x x x x x
9 Guru memperlakukan peserta

didik dengan penuh kasih sayang x x x x x
Jumlah Skor 54 52 50 51 42 0 0 0 0 0
Skor Maksimum = Jumlah indikator x 2 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60
Nilai Kinerja= (Jumlah skor/skor maksimum) x 100 90.00 86.67 83.33 85.00 70.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Sebutan Baik Baik Baik Baik Cukup Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang
PENILAIAN GURU / PENDIDIK OLEH PESERTA DIDIK
Nama : Observer :
NIP : NIP :
Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3 Penilai 4 Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
1 Penguasaan 1 Guru menyampaikan materi
Materi pelajaran dengan contoh kehidupan x x x x
sehari-hari
2 Guru menjelaskan materi Pelajaran
dari buku paket dan sumber belajar x x x x
lainnya
3 Guru memberikan contoh atau
permasalahan yang berhubungan x x x x
dengan keadaan saat ini
4 Guru menjawab pertanyaan dengan
jelas x x x x

benar x x x x
6 Guru Mengajar sesuai dengan

materi pelajaran x x x x
2. Kemahiran 1 Guru menyampaikan kegiatan yang

dalam akan dilakukan selama x x x x
mengajar pembelajaran
2 Guru memberikan motivasi kepada
saya dan teman-teman x x x x
3 Guru menyampaikan materi

pelajaran dengan mudah dimengerti x x x x
4 Guru mengajar dengan cara yang

bervariasi misalnya diskusi,
demonstrasi, tanya jawab, ceramah x x x x
dan lain-lain
5 Guru berbicara dengan jelas ketika
menyampaikan materi pelajaran x x x x
6 Guru meminta belajar secara

berkelompok x x x x
7 Guru mengajar secara

menyenangkan dan menarik x x x x
8 Guru terampil menggunakan alat

x x x x
bantu saat mengajar
9 Guru membimbing saya dan teman-
teman ketika mengalami kesulitan x x x x
10 Guru membuat suasana nyaman

saat melaksanakan pembelajaran x x x x
11 Guru memberikan kesempatan

kepada saya dan teman-teman x x x x
untuk bertanya dan menjawab
12 Guru menghargai kemampuan saya
dan teman-teman x x x x
13 Guru memberikan nilai hasil belajar

x x x x
14 Guru memberikan tugas dalam

pembelajaran x x x x
3. Perilaku Guru 1 Guru mengajak saya dan teman-

sehari-hari teman untuk berprilaku baik x x x x
2 Guru memberi contoh perilaku yang

sesuai dengan aturan x x x x
3 Guru menjalankan ibadah sesuai

dengan ajaran agamanya x x x x
4 Guru berpakaian rapih sesuai

dengan aturan sekolah x x x x
5 Guru menghargai perbedaan asal,

suku, agama dan ras. x x x x
6 Guru berpakaian sopan x x x x

7 Guru berbicara dengan santun x x x x
8 Guru ramah x x x x
9 Guru Sabar x x x x
10 Guru memulai pembelajaran tepat
waktu x x x x
11 Guru mengakhiri pembelajaran

tepat waktu x x x x
12 Guru memberikan tugas apabila

berhalangan hadir x x x x
13 Guru menjaga lingkungan sekolah

tanpa asap rokok x x x x
14 Guru menjaga kebersihan

lingkungan sekolah x x x x
15 Guru memulai dan mengakhiri

pembelajaran dengan doa bersama x x x x
4. Hubungan 1 Guru memperhatikan kebutuhan
sosial dengan belajar saya dan teman-teman x x x x
peserta didik
2 Guru menyebutkan nama saya dan
teman-teman selama kegiatan
pembelajaran atau kegiatan lainnya x x x x
3 Guru memberi perhatian kepada

saya dan teman-teman x x x x
4 Guru memelihara komunikasi yang

baik dengan semua peserta didik x x x x
5 Guru mudah dihubungi pada saat

diperlukan untuk diskusi x x x x
6 Guru akrab dengan saya dan

teman-teman x x x x
7 Guru ikut serta dalam berbagai

macam kegiatan sekolah (upacara,
kegiatan keagamaan, senam x x x x
bersama)
Jumlah Skor 84 74 73 75 0 0 0 0 0 0
Sebutan Amat Baik Baik Baik Baik Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang
PENILAIAN GURU / PENDIDIK OLEH ORANG TUA / WALI / KOMITE
Nama : Observer :
NIP : NIP :
Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3 Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
1 Komunikasi 1 Guru memberitahukan
perkembangan belajar putra / putri x x x
saya
2 Guru memberi kesempatan
berkomunikasi dengan saya yang
berkaitan dengan perilaku atau x x x
kesulitan belajar
3 Guru bekerjasama dengan orang

tua untuk menyelesaikan kesulitan
belajar putra / putri saya x x x
2. Kepercayaan 1 Guru berperan sebagai orang tua

dalam bagi putra / putri saya di sekolah x x x
memberikan
pendidikan
2 Guru mengubahn perilaku putra /
putri saya menjadi lebih baik x x x
3 Guru memberikan bimbingan

dalam pembelajaran kepada putra
/ putri saya yang dapat
x x x
dimanfaatkan dalam kehidupan
sehari-hari
4 Guru disenangi oleh putra / putri

saya dan teman-temannya x x x
5 Guru mengembalikan hasil belajar

(PR, Tugas, Hasil Ulangan) putra
- putri saya dilengkapi dengan x x x
catatan
Jumlah Skor 14 15 16 0 0 0 0 0 0 0
Sebutan Baik Amat Baik Amat Baik Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang
PENILAIAN GURU / PENDIDIK OLEH DUNIA USAHA DAN DUNIA INDUSTRI (DU-DI)
Nama : Observer :
NIP : NIP :
Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3 Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
1 Komunikasi 1 Guru mengucapkan salam ketika
berjumpa x x x
2 Guru berpakaian sopan x x x

3 Guru berbicara santun x x x
4 Guru bersikap ramah x x x
5 Guru bersikap sabar x x x
6 Guru menunjukkan sikap
bertanggung jawab x x x
7 Guru menunjukkan sikap disiplin x x x

8 Guru peduli menjaga kebersihan
lingkungan kerja x x x
2. Komunikasi 1 Guru mencari informasi sarana

atau sumberbelajar dari instansi / x x x
DUDI
2 Guru melaksanakan sinkronisasi
kompetensi dasar dengan instansi x x x
dan DUDI
3 Guru mengkoordinasikan
penempatan peserta didik untuk
praktik kerja lapangan dengan x x x
instansi atau DUDI
4 Guru memantau peserta didik

selama praktik kerja lapangan x x x
5 Guru mengkoordinasikan
penyusunan laporan jurnal praktik
kerja lapangan dengan instansi x x x
atau DUDI
Jumlah Skor 23 25 24 0 0 0 0 0 0 0
Sebutan Baik Amat Baik Amat Baik Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang
INSTRUMEN PENILAIAN PRILAKU KINERJA GURU / KEPALA SEKOLAH
OLEH GURU/TEMAN SEJAWAT
Nama Guru / KS : ……………………………………………………………………………
NIP. : ……………………………………………………………………………
Tugas Tambahan : ……………………………………………………………………………
SKOR
Tidak ada
NO KOMPONEN PERNYATAAN bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Prilaku sehari- 1 Guru mentaati peraturan yang berlaku
I hari di sekolah
2 Guru bekerja sesuai jadwal yang
ditetapkan
3 Guru berpakaian rapi dan/atau sopan
4 Guru rajin mengikuti upacara bendera
5 Guru berprilaku baik terhadap saya dan

guru lain
6 Guru bersedia menerima kritik dan
saran dari saya atau guru lain
7 Guru dapat menjadi teladan bagi saya
dan teman-teman
8 Guru pandai mengendalikan diri
9 Guru ikut aktif menjaga lingkungan
sekolah bebas dari asap rokok
10 Guru berpartisipasi aktif dalam kegiatan
ekstrakurikuler
11 Guru berpartisispasi aktif dalam
kegiatan peningkatan prestasi sekolah
Hubungan 1 Guru bersikap ramah kepada saya atau

II dengan teman orang lain.
2 Guru berbahasa santun kepada saya
atau orang lain.
3 Guru memberi motivasi kepada saya
atau teman-teman guru lain
4 Guru pandai berkomunikasi secara lisan
atau tertulis
5 Guru memotivasi diri dan rekan sejawat
secara aktif dan kreatif dalam
melaksanakan proses pendidikan.
6 Guru menciptakan suasana

kekeluargaan di dalam dan luar
sekolah.
7 Guru mudah bekerjasama dengan saya
atau guru lainnya
8 Guru bersedia diajak berdikusi tentang
segala hal terkait kepentingan peserta
didik dan sekolah
NO KOMPONEN PERNYATAAN 0 1 2
9 Guru bersedia membantu
menyelesaikan masalah saya dan guru
lainnya
dan guru lainnya
Prilaku 1 Guru memiliki kretivitas dalam
III Profesional pembelajaran
Guru
2 Guru memiliki pengetahuan dan
keterampilan Teknologi Informasi (TI)
yang memadai
3 Guru memiliki perangkat pembelajaran

yang lengkap
4 Guru ada di sekolah meskipun tidak
mengajar di kelas
waktu
6 Guru mengakhiri pembelajaran tepat
waktu
7 Guru memberikan tugas kepada
peserta didik apa bila berhalangan hadir
untuk mengajar
8 Guru memberi informasi kepada saya
atau guru lain jika berhalangan hadir
untuk mengajar
9 Guru memperlakukan peserta didik
dengan penuh kasih sayang
JUMLAH SKOR SETIAP

PERNYATAAN
TOTAL SKOR
……………….., ……….20 ………

Responden,
…….………………………………..
OLEH PESERTA DIDIK/SISWA
Nama Guru / KS : ……………………………………………………………………………
NIP. : ……………………………………………………………………………
Tugas Tambahan : ……………………………………………………………………………
SKOR
Tidak ada
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Penguasaan 1 Guru menyampaikan materi pelajaran
1. Materi dengan contoh kehidupan sehari-hari
2 Guru menjelaskan materi Pelajaran dari
buku paket dan sumber belajar lainnya
3 Guru memberikan contoh atau

permasalahan yang berhubungan
dengan keadaan saat ini
jelas
benar
6 Guru Mengajar sesuai dengan materi
pelajaran
Kemahiran 1 Guru menyampaikan kegiatan yang
2. dalam akan dilakukan selama pembelajaran
mengajar
2 Guru memberikan motivasi kepada
saya dan teman-teman
3 Guru menyampaikan materi pelajaran
dengan mudah dimengerti
4 Guru mengajar dengan cara yang
bervariasi misalnya diskusi,
demonstrasi, tanya jawab, ceramah dan
lain-lain
5 Guru berbicara dengan jelas ketika
menyampaikan materi pelajaran
6 Guru meminta belajar secara
berkelompok
7 Guru mengajar secara menyenangkan
dan menarik
8 Guru terampil menggunakan alat bantu
saat mengajar
9 Guru membimbing saya dan teman-
teman ketika mengalami kesulitan
10 Guru membuat suasana nyaman saat
melaksanakan pembelajaran
11 Guru memberikan kesempatan kepada
saya dan teman-teman untuk bertanya
dan menjawab
dan teman-teman
13 Guru memberikan nilai hasil belajar
NO KOMPONEN PERNYATAAN 0 1 2
Guru memberikan tugas dalam
14
pembelajaran
Perilaku Guru 1 Guru mengajak saya dan teman-teman
3.
sehari-hari untuk berprilaku baik
2 Guru memberi contoh perilaku yang
sesuai dengan aturan
3 Guru menjalankan ibadah sesuai
dengan ajaran agamanya
4 Guru berpakaian rapih sesuai dengan
aturan sekolah
5 Guru menghargai perbedaan asal,
suku, agama dan ras.
6 Guru berpakaian sopan
7 Guru berbicara dengan santun
8 Guru ramah
9 Guru Sabar
waktu
11 Guru mengakhiri pembelajaran tepat
waktu
12 Guru memberikan tugas apabila
berhalangan hadir
13 Guru menjaga lingkungan sekolah
tanpa asap rokok
14 Guru menjaga kebersihan lingkungan
sekolah
15 Guru memulai dan mengakhiri
pembelajaran dengan doa bersama
Hubungan 1 Guru memperhatikan kebutuhan belajar
4. sosial dengan saya dan teman-teman
peserta didik
2 Guru menyebutkan nama saya dan
teman-teman selama kegiatan
pembelajaran atau kegiatan lainnya
3 Guru memberi perhatian kepada saya
dan teman-teman
4 Guru memelihara komunikasi yang baik
dengan semua peserta didik
5 Guru mudah dihubungi pada saat
diperlukan untuk diskusi
6 Guru akrab dengan saya dan teman-
teman
7 Guru ikut serta dalam berbagai macam
kegiatan sekolah (upacara, kegiatan
keagamaan, senam bersama)
JUMLAH SKOR SETIAP
PERNYATAAN
TOTAL SKOR
……………….., ……….20 ………

Responden,
…….………………………………..
OLEH ORANG TUA / KOMITE
Nama Guru / KS : ……………………………………………………………………………
NIP. : ……………………………………………………………………………
Tugas Tambahan : ……………………………………………………………………………
SKOR
Tidak ada
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Komunikasi 1 Guru memberitahukan perkembangan
I belajar putra / putri saya
2 Guru memberi kesempatan

berkomunikasi dengan saya yang
berkaitan dengan perilaku atau
kesulitan belajar
3 Guru bekerjasama dengan orang tua

untuk menyelesaikan kesulitan belajar
putra / putri saya
Kepercayaan 1 Guru berperan sebagai orang tua bagi
II dalam putra / putri saya di sekolah
memberikan
pendidikan 2 Guru mengubahn perilaku putra / putri
saya menjadi lebih baik
3 Guru memberikan bimbingan dalam
pembelajaran kepada putra / putri saya
yang dapat dimanfaatkan dalam
kehidupan sehari-hari
4 Guru disenangi oleh putra / putri saya
dan teman-temannya
5 Guru mengembalikan hasil belajar (PR,
Tugas, Hasil Ulangan) putra - putri
sayadilengkapi dengan catatan
JUMLAH SKOR SETIAP

PERNYATAAN
TOTAL SKOR
……………….., ……….20 ………

Responden,
…….………………………………..
OLEH DUNIA USAHA DAN INDUSTRI (DU-DI)
Nama Guru / KS : ……………………………………………………………………………
NIP. : ……………………………………………………………………………
Tugas Tambahan : ……………………………………………………………………………
SKOR
Tidak ada
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Kepribadian 1 Guru mengucapkan salam ketika
I berjumpa
2 Guru berpakaian sopan
3 Guru berbicara santun
4 Guru bersikap ramah
5 Guru bersikap sabar
6 Guru menunjukkan sikap bertanggung
jawab
7 Guru menunjukkan sikap disiplin

8 Guru peduli menjaga kebersihan
lingkungan kerja
Komunikasi 1 Guru mencari informasi sarana atau
II sumberbelajar dari instansi / DUDI
2 Guru melaksanakan sinkronisasi
kompetensi dasar dengan instansi dan
DUDI
3 Guru mengkoordinasikan penempatan

peserta didik untuk praktik kerja
lapangan dengan instansi atau DUDI
4 Guru memantau peserta didik selama

praktik kerja lapangan
5 Guru mengkoordinasikan penyusunan
laporan jurnal praktik kerja lapangan
dengan instansi atau DUDI
JUMLAH SKOR SETIAP

PERNYATAAN
TOTAL SKOR
……………….., ……….20 ………

Responden,
…….………………………………..
LEMBAR PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
MENGACU PADA PERMENDIKBUD NO. 15 THN 2018 BEBAN KERJA KEPALA SEKOLAH
Nama Sekolah :
Alamat :
Nama Kepala Sekolah :
NIP. :
Observer / Penilai :
NIP. :
Periode Pebilaian :
Petunjuk :
Berilah Tanda Cheklist (√) atau silang (x) sesuai dengan bukti fisik yang dimiliki Kepala Sekolah.
CHEK-
NO KOMPONEN LIST
BUKTI FISIK PRTM OBSRVSI
1.1 MANAJERIAL
1.1.1 Perencanaan Program Sekolah
1.1.1.1 Kepala Sekolah menyusun Perencanaan Program Sekolah
1. Kepala sekolah menyusun RKJM 1) Dokumen RKJM (Rencana Kerja Jangka Menengah),
memuat Visi, Misi, Tujuan Sekolah memiliki masa minimal 4 tahun.
dan strategi pencapaian tujuan 2) Dokumen RKJM memuat rumusan Visi Sekolah
3) Dokumen RKJM memuat rumusan Misi Sekolah
4) Dokumen RKJM memuat rumusan Tujuan dan strategi
pencapaian
Penskoran: 5) Berita Acara perumusan
N/n x 4,00
6) Berita Acara Review
N = Jumlah teridentifikasi 7) Berita Acara penetapan
n = Jumlah Bukti Maksimal 8) Daftar hadir kegiatan perumusan
9) Daftar hadir kegiatan review
10) Daftar Hadir Penetapan
2. Menyusun RKT (RKS/RKAS) 1) Dokumen Rencana Kerja Tahunan (RKT) dan atau
RKS/RKAS
Penskoran: 2) Dokumen Evaluasi Diri Sekolah yang menggunakan
N/n x 4,00 instrumen Akreditasi atau SPMI atau instrumen lainnya.
n = Jumlah Bukti Maksimal 3) Berita Acara perumusan
4) Berita Acara Review
5) Berita Acara penetapan
6) Ditetapkan oleh Kepala Sekolah
7) Daftar hadir pihak yang terlibat (warga sekolah, komite
sekolah, dan pihakpihak pemangku kepentingan lain)
1.1.2 Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan

1.1.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Kompetensi Lulusan
3. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Program sekolah yang telah dituangkan dalam
kegiatan agar siswa memiliki prilaku/ RKT/RKAS misalnya: PPK. Kegiatan keagamaan,
sikap, beriman, melalui pembiasaan ibadah.
dlm kegiatan Intrakurikuler, 2) Integrasi pengembangan sikap beriman dan bertakwa
kokurikuler dan ekstrakurikuler kepada Tuhan YME dalam kegiatan
pembelajaran tertuang dalam RPP.
3) Integrasi pengembangan sikap beriman dan bertakwa
kepada Tuhan YME dalam pelaksanaan pembelajaran.
4) Foto-foto kegiatan: ekstrakurikuler keagamaan dalam
penumbuhan sikap religius siswa.
5) Pembiasaan berdoa setiap memulai dan mengakhiri
kegiatan.
6) Melaksanakan kegiatan ibadah.
4. Kepala sekolah memfasilitasi 1) Program sekolah yang telah dituangkan dalam
berbagai kegiatan untuk RKT/RKAS misalnya: GLS, ekstrakurikuler Pendidikan
menumbuhkan sikap sosial dengan 2) Kepramukaan, dan ekstrakurikuler
Dokumentasi kegiatan (foto, daftar lainya.
hadir, atau bukti
karakter jujur dan ber tanggung lain)
jawab, peduli, gotong-royong dan
3) Catatan konselor/guru BK
demokratis, percaya diri, serta
nasionalisme 4) Jurnal siswa dan guru
5) Menumbuhkan sikap saling menolong/berempati.
6) Menghormati perbedaan
7) Antri saat bergantian memakai fasilitas sekolah
8) Berpakaian sopan sesuai aturan sekolah.

9) Mengucapkan salam saat masuk kelas
10) Sikap santun dalam berbicara dan berperilaku.

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
5. Kepala sekolah memiliki program 1) Dokumen Rencana Program Literasi yang tertuang
gerakan literasi dalam aktivitas dalam RKT/RKAS
pembelajaran baik di dalam kelas
2) Dokumen Penilaian Program Literasi.
maupun di luar kelas, melalui
pembiasaan program tersebut. 3) Dokumen Laporan pelaksanaan Kegiatan literasi.
4) Disediakan waktu yang cukup untuk kegiatan literasi.
5) Membaca/menulis buku dan bacaan lainnya di ruang

baca / pojok baca / tempat yang tersedia.
6) Laporan Penyelenggaraan lomba yang terkait dengan
literasi.
7) Pajangan/Display karya tulis siswa (berupa puisi,
artikel, biografi, sejarah, dan lain-lain) dan merotasi
secara berkala.
8) Penghargaan terhadap prestasi siswa secara berkala.
9) Laporan Pelatihan tentang literasi.

10) Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir, atau
dokumen pelaksanaan lain)
6. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Dokumen Program kegiatan kesiswaan
kegiatan intrakurikuler,
2) Laporan Program kegiatan kesiswaan
kokurikuler,dan ekstrakurikuler
(olahraga, seni, kepramukaan, UKS, 3) Dokumentasi (daftar hadir siswa dalam pembelajaran,
Keagamaan) dan mengikutsertakan ekstrakurikuler wajib maupun pilihan
atau mengadakan lomba yang terkait
dengan kesehatan jasmani dan 4) Kegiatan UKS yang meliputi kantin sehat, bina mental
rohani. untuk pencegahan NAPZA (Narkotika, Alkohol,
Psikotropika, dan Zat Adiktif). HIV / AIDS, tindak
kekerasan, dan lain-lain
5) Keikutsertaan dalam lomba bidang olah raga dan seni.

6) Catatan perkembangan siswa dari guru PJOK / wali
kelas / kepala sekolah.
7. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Dokumen Silabus setiap mata pelajaran.
kegiatan siswa untuk memiliki
2) Dokumen RPP setiap mata pelajaran
pengetahuan faktual, konseptual,
prosedural, dan metakognitif. 3) Bahan ajar/Lembar Kerja
4) Hasil Penilaian Kompetensi pengetahuan
5) Laporan kegiatan dan dokumentasi kegiatan
ekstrakurikuler pendalaman kompetensi pengetahuan.
8. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa 1) Dokumen Silabus
memiliki keterampilan berpikir dan
2) Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP)
bertindak kreatif, produktif, kritis,
mandiri, kolaboratif, dan komunikatif 3) Laporan Praktik (yang telah dibuat siswa)
melalui pengalaman pembelajaran 4) Laporan Penelitian (yang telah dibuat siswa)
dan di dalam atau di luar kelas
(praktik di laboratorium; penelitian; 5) Produk yang dibuat siswa
studi wisata; seminar / workshop; 6) Hasil Penilaian Portofolio siswa
peragaan / pameran; dan
pementasan karya seni) 7) Hasil Penilaian Praktik siswa
8) Hasil Penilaian Produk
9) Hasil Penilaian Proyek
10) Hasil Pelaksanaan PKL
11) Laporan pelaksanaan studi wisata, seminar, workshop,
peragaan, pameran, dan pementasan karya seni, dan
lain-lain
9. Kepala Sekolah Meningkatkan A. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional,
prestasi belajar siswa dalam nilai Ujian Sekolah berstandar Nasional dan Ujian Sekolah
Ujian Akhir mengalami kenaikan
B. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional
dan Ujian Sekolah berstandar Nasional mengalami
Pilih / cheklist Salah Satu: kenaikan
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00 C. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional
dan Ujian Sekolah mengalami kenaikan
D. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional
atau Ujian Sekolah berstandar Nasional atau Ujian
Sekolah mengalami kenaikan
E. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional,
Ujian Sekolah berstandar Nasional dan Ujian Sekolah
tidak mengalami kenaikan
Th. Ini Th.
Rata-rata 2 Tahun terakhir Keterangan
Lalu

Ujian Nasional (UN)
USBN

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
Ujian Sekolah (US)

10. Kepala Sekolah Meningkatkan A. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
prestasi siswa dalam lomba bidang Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota meningkat sangat
akademik baik dari tahun sebelumnya
B. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
Nasional dan atau Provinsi, dan Kab/Kota meningkat
Pilih / Cheklist Salah Satu: dari tahun sebelumnya
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00 C. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
Provinsi, dan Kab/Kota meningkat sangat baik dari
tahun sebelumnya
D. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
Provinsi atau Kab/Kota meningkat dari tahun
sebelumnya
E. Tidak ada peningkatan prestasi peserta didik
Th. Ini Th.
Prestasi Akademik Lalu Keterangan
Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Nasional

Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Provinsi
Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Kab/Kota
11. Kepala Sekolah meningkatkan A. Jumlah prestasi lomba ketiga bidang meningkat sangat
prestasi siswa pada bidang non baik dari tahun sebelumnya
akademik dalam lomba bidang: (1)
seni; (2) sosial; (3) kemasyarakatan B. Jumlah prestasi lomba tingkat nasional naik dan
provinsi atau Kab/Kota meningkat baik dari tahun
sebelumnya
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nilai C. Jumlah prestasi lomba tingkat Provinsi dan Kab/Kota
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00 meningkat sangat baik dari tahun sebelumnya
D. Salah satu Jumlah prestasi lomba meningkat baik dari

tahun sebelumnya
E. Tidak ada peningkatan prestasi peserta didik

Th. Ini Th.
Prestasi Non-Akademik Lalu Keterangan
Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Nasional

Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Provinsi
Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Kab/Kota
12. Kepala Sekolah mengupayakan A. Persentase kelulusan 100% dan yang melanjutkan
jumlah lulusan yang diterima jenjang pendidikan persentasenya naik
pendidikan lanjutan
B. Persentase kelulusan 100% dan yang melanjutkan
pendidikan persentasenya tetap
C. Persentase kelulusan 100% dan yang melanjutkan

Pilih / Cheklist Salah Satu: pendidikan persentasenya turun
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00 D. Persentase kelulusan 100% dan tidak ada yang
melanjutkan pendidikan
E. Persentase kelulusan kurang dari 100%
Th. Ini Th.
Uraian Lalu Keterangan

Jumlah Peserta Ujian Melanjutkan
13. Kepala Sekolah mengupayakan A. Persentase kelulusan 100% dan yang bekerja di
jumlah lulusan yang diterima bekerja berbagai bidang pekerjaan persentasenya naik
di berbagai bidang pekerjaan.
B. Persentase kelulusan 100% dan yang bekerja di
berbagai bidang pekerjaan persentasenya tetap
C. Persentase kelulusan 100% dan yang bekerja di
Pilih / Cheklist Salah Satu: berbagai bidang pekerjaan persentasenya turun
; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00 D. Persentase kelulusan 100% dan tidak ada yang
bekerja di berbagai bidang pekerjaan
Th. Ini Th.

Uraian Lalu Keterangan


Jumlah Peserta Lulus dan Bekerja

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
14. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa untuk 1) Dokumen RPP yang memuat penugasan individu dan
memiliki keterampilan bertindak secara kelompok.
mandiri, kolaboratif, dan komunikatif melalui
pendekatan lmiah sebagai pengembangan 2) Dokumen Laporan tugas dan kegiatan oleh siswa.
dari yang dipelajari pada satuan pendidikan
dan sumber lain secara mandiri yang 3) Bahan dan dokumentasi presentasi tugas
diperoleh dari pengalaman pembelajaran dan
kegiatan, meliputi: Penugasan individu, 4) SK Kepanitiaan dan laporan kegiatan.
Penugasan kelompok, Pelaporan
tugas/kegiatan, Presentasi hasil penugasan, 5) Surat Tugas/SK tentang penyusunan program sekolah
Keterlibatan dalam kepanitiaan, Keterlibatan
dalam penyusunan program sekolah.
1.1.2.2 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Isi
15. Kepala Sekolah memfasilitasi guru 1) Silabus
dalam menumbuhkan kompetensi 2) RPP yang memuat rancangan penilaian sikap spiritual
sikap spiritual siswa melalui
pembelajaran langsung dan tidak
3) Instrumen observasi, penilaian diri, dan penilaian antar
langsung (indirect teaching),
teman.
keteladanan, pembiasaan, dan
budaya sekolah dengan 4) Buku Pedoman Guru
memperhatikan karakteristik mata 5) Buku yang digunakan guru dalam pembelajaran
pelajaran serta kebutuhan dan 6) Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran
kondisi siswa.
7) Jurnal nilai (Sikap spiritual, siswa diamati dan dicatat
wali kelas / guru BK dan guru kelas / mata pelajaran)
8) Program kegiatan ekstrakurikuler berupa kegiatan

Keagamaan, misalnya: pesantren kilat, ceramah
keagamaan, baca tulis Al-Quran, retreat atau kegiatan
keagamaan lainnya
16. Kepala Sekolah memfasiitasi guru 1) Program Tahunan

dalam menumbuhkan kompetensi
sikap sosial yaitu menghayati dan 2) Program Semester
mengamalkan perilaku: (a) jujur; (b) 3) Silabus
disiplin; (c) santun; (d) peduli (gotong
royong, kerjasama, toleran, damai); 4) RPP
(e) bertanggung jawab; (f) responsif; 5) Buku Pedoman Guru
dan (g) proaktif dalam berinteraksi
secara efektif melalui pembelajaran 6) Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran
langsung dan tidak langsung/indirect
teaching (keteladanan, pembiasaan, 7) Alat evaluasi dan buku nilai (Sikap sosial siswa diamati
dan budaya sekolah) dengan dan dicatat wali kelas/guru BK, dan guru kelas/mata
memperhatikan karakteristik mata pelajaran).
pelajaran serta kebutuhan dan
8) Rancangan penilaian pada RPP setiap mapel
kondisi siswa.
9) Jurnal Penilaian
10) Dokumen Observasi
11) Penilaian Diri
12) Penilaian Antar teman
13) Program Ekstra Kurikuler
14) Laporan Hasil kegiatan ekstrakurikuler berupa kegiatan
Krida, misalnya: Kepramukaan, Latihan Kepemimpinan
Siswa (LKS), Palang Merah Remaja (PMR), Usaha
Kesehatan Sekolah (UKS), Pasukan Pengibar Bendera
(Paskibra), dan
lainnya.
15) Laporan Latihan olah- bakat latihan olah-minat,

misalnya: pengembangan bakat olahraga, seni dan
budaya, pencinta alam, jurnalistik, teater, dan lain-lain.
17. Kepala Sekolah memfasilitasi guru 1) Program Tahunan

dalam menumbuhkan kompetensi Inti
pengetahuan siswa baik 2) Program Semester
pengetahuan fakta, konsep, 3) Silabus
prosedural, dan metakognitif.
4) RPP
5) Buku Pedoman Guru
6) Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
pembelajaran
7) Perangkat Penilaian Kompetensi pengetahuan (Kisi-kisi

dan Soal tes tulis dan/atau lisan, dan pedoman
penskoran)

8) Lembar Tugas Terstruktur

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
9) Lembar Kegiatan Mandiri siswa

10) Hand out
11) Program kegiatan ekstrakurikuler berupa Kegiatan
Ilmiah Remaja (KIR), kegiatan penguasaan keilmuan
dan kemampuan akademik, penelitian, kelompok
pencinta teknologi informasi dan komunikasi, rekayasa,
dan lainnya.
12) Laporan Kegiatan Ekstrakurikuler

18. Kepala Sekolah memfasiitasi guru 1) Program Tahunan
dalam menumbuhkan kompetensi inti
4 Ketrampilan Siswa (KI-4), yaitu 2) Program Semester
menunjukkan keterampilan menalar, 3) Silabus
mengolah, dan menyaji secara: (a)
efektif, (b) kreatif, (c) produktif, (d) 4) RPP
kritis, (e) mandiri, (f) kolaboratif, (g) 5) Buku Pedoman Guru
komunikatif, dan (h) solutif dalam
ranah konkret dan abstrak terkait 6) Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
dengan pengembangan dari yang pembelajaran
dipelajarinya di sekolah, serta mampu
7) Lembar Kegiatan Mandiri Siswa melalui proyek,
menggunakan metode sesuai dengan
portofolio, dan produk.
kaidah keilmuan.
8) Lembar Tugas Terstruktur
9) Buku Nilai
10) Dokumen hasil penilaian keterampilan kinerja, proyek ,
produk, dan portofolio.
19. Kepala Sekolah mengelola perangkat 1) Dokumen Silabus setiap mata pelajaran.
pembelajaran yang dikembangkan
untuk semua mata pelajaran sesuai 2) Dokumen RPP setiap mata pelajaran
dengan tingkat kompetensi dan ruang
lingkup materi pembelajaran. 3) Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
pembelajaran (Bahan ajar/Lembar Kerja)
4) Program Tahunan
5) Program Semester
20. Kepala Sekolah membentuk Tim 1) SK penetapan tim pengembang kurikulum sekolah
Pengembang Kurikulum -TPK
(sekurang-kurangnya meliputi guru 2) Daftar Hadir Kegiatan Pengembangan Kurikulum
mata pelajaran, konselor/guru BK, (sekurang-kurangnya guru matapelajaran/kelas,
Komite Sekolah atau penyelenggara konselor/BK, komite sekolah, penyelenggara
pendidikan) dalam mengembangkan pendidikan)
kurikulum sekolah.
3) Daftar Hadir Nara Sumber
4) Berita Acara Penetapan Kurikulum

5) Notulen rapat pengembangan kurikulum
6) Lembar Persetujuan Pengawas Sekolah.
21. Kepala Sekolah mengorganisasikan 1) Dokumen KTSP yang disusun sesuai ketentuan
penyusunan KTSP mengacu pada
Kerangka Dasar pada Standar Isi meliputi: 2) Dokumen KTSP memuat rumusan
(1) Perumusan visi, misi, dan tujuan
satuan pendidikan; (2) Pengorganisasian 3) Dokumen KTSP memuat pengorganisasian muatan
muatan kurikuler satuan pendidikan; (3)
Pengaturan beban belajar siswa dan kurikuler
beban kerja guru pada tingkat kelas; (4)
Penyusunan kalender pendidikan satuan 4) Dokumen KTSP memuat Pengaturan beban belajar
pendidikan; (5) Penyusunan silabus siswa dan beban kerja guru pada tingkat kelas;
muatan atau mata pelajaran muatan local;
(6) Penyusunan rencana pelaksanaan 5) Dokumen KTSP memuat Kalender pendidikan satuan
pembelajaran setiap muatan pendidikan;
pembelajaran.
6) Dokumen silabus muatan atau mata pelajaran muatan
local;
7) Dokumen RPP setiap muatan pembelajaran / mata

pelajaran
22. Kepala Sekolah/Tim Pengembang 1) Laporan Analisis Konteks

2) Dokumen I Kurikuum sekolah yang telah ditetapkan
oleh kepala sekolah berdasarkan pertimbangan komite
sekolah dan dikoordinasikan oleh pengawas sekolah.
Dokumen Kurikulum ; (c) Silabus 3) Dokumen I Kurikulum Sekolah telah disahkan oleh
muatan atau mata pelajaran muatan pemerintah daerah sesuai dengan kewenangannya

Kepala Sekolah/Tim Pengembang
Dokumen Kurikulum ; (c) Silabus
muatan atau mata pelajaran muatan
4) Silabus setiap mata pelajaran (Dokumen II)
5) RPP setiap matapelajaran (dokumen III)

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
23. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Struktur kurikulum yang ditetapkan dalam Dokumen I
kurikulum sesuai pedoman, meliputi: Kurikulum Sekolah
(1) kegiatan intrakurikuler ; (2)
2) Dokumen penugasan guru berdasarkan struktur
kegiatan kokurikuler ; (3) kegiatan
kurikulum
ekstrakurikuler; (4) Jumlah alokasi
waktu jam pembelajaran baik 3) Dokumen kegiatan Penugasan Terstruktur
kegiatan intrakurikuler, kokurikuler,
dan ekstrakurikuler; (5) Penugasan 4) Dokumen Kegiatan Mandiri
terstruktur ; (5) Kegiatan mandiri;
seluruhnya disesuaikan dengan 5) Jadwal pelajaran yang menkomodir alokasi waktu yang
peraturan yang berlaku dan (6) telah ditetapkan dalam Struktur Kurikulum
Penambahan Beban Belajar Satuan 6) RPP
pendidikan dapat menambah beban
belajar 2 (dua) jam per minggu 7) Hasil Belajar
8) Dokumentasi Kegiatan ekstrakurikuler (foto, daftar

hadir, laporan nilai ekstra kurikuler)
1.1.2.3 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Proses

24. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Dokumen silabus yang memiliki kelengkapan
pengembangan silabus mata komponen dan isi
pelajaran berdasarkan SKLulusan,
Standar Isi, dan Standar KI-KD. 2) Silabus Kelas 10 / X
3) Silabus Kelas 11 / XI
4) Silabus Kelas 12 / XII
25. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Program Kegiatan Penyusunan RPP yang telah
kegiatan penyusunan RPP yang direncanakan dalam RKT/RKAS.
mengintegrasikan PPK dan GLS 2) Laporan Kegiatan Penyusunan RPP
3) Setiap RPP dibuat guru memuat: identitas nama
sekolah; identitas mata pelajaran atau tema/subtema,
kelas/semester, materi pokok, dan alokasi waktu.
4) Tujuan pembelajaran
5) Kompetensi dasar
6) Indikator pencapaian kompetensi (IPK)
7) Materi pembelajaran memuat fakta, konsep, prinsip,
dan prosedur yang relevan
8) Metode Pembelajaran
9) Media Pembelajaran
10) Sumber Belajar
11) Langkah-langkah pembelajaran
12) Rancangan penilaian hasil pembelajaran.
13) Integrasi PPK dalam kegiatan inti pembelajaran
26. Kepala Sekolah menetapkan alokasi 1) Jadwal pembelajaran, yang menunjukkan bahwa:
waktu dan beban belajar di sekolah Alokasi Waktu Jam Tatap Muka, Pembelajaran 45
sesuai ketentuan menit pada SMA/SMK
2) SK Pembagian tugas guru dan tugas tambahan

lainnya.
27. Kepala Sekolah menetapkan alokasi 1) Buku Teks yang digunakan siswa tercantum dalam
waktu dan beban belajar di sekolah setiap RPP
sesuai ketentuan
2) Kepala Sekolah memastikan bahwa setiap siswa
menggunakan buku teks atau buku elektronik (e-book)
untuk semua mata pelajaran.
28. Kepala Sekolah menetapkan jumlah A. 100% memenuhi ketentuan

maksimal siswa setiap rombongan
belajar pada satuan pendidikan B. 95% - 99% memenuhi ketentuan
minimal 20 dan maksimal 36 siswa.
C. 90% - 94% memenuhi ketentuan
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nilai 2,00 D. 85% - 89% memenuhi ketentuan
; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00
29. Kepala Sekolah memastikan setiap 1) Program Supervisi Guru
guru melaksanakan pembelajaran
dan pengelolaan kelas dengan baik 2) Laporan Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru
melalui supervisi guru. 3) Instrumen supervisi yang mengukur kinerja guru dalam
melaksanakan, langkahlangkah pembelajaran,
4) Hasil observasi kelas
5) Rekap hasil supervisi kelas oleh Kepala Sekolah

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
30. Kepala Sekolah menyusun program 1) Program Supervisi Guru

supervise akademik dalam rangka
meningkatkan profesionalisme guru 2) Jadwal Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru
3) Instrumen supervisi yang mengukur kinerja guru dalam
melaksanakan, langkahlangkah pembelajaran,
4) Hasil observasi kelas
5) Rekap hasil supervisi kelas oleh Kepala Sekolah
31. Kepala Sekolah menyusun program 1) Dokumen perencanaan pengawasan oleh Kepala
supervise akademik dalam rangka Sekolah
meningkatkan profesionalisme guru
2) Instrumen pengawasan menggunakan kriteria yang
sama terhadap semua yang diawasi
3) Dokmen Hasil pelaksanaan pengawasan yang
dilakukan oleh Kepala Sekolah
4) Dokumen pengumuman atau pemberitahuan Hasil
pengawasan yang diinformasikan kepada pihak terkait,
dan digunakan untuk peningkatan mutu sekolah secara
berkelanjutan.
5) Tindak lanjut hasil pengawasan dalam peningkatan

mutu secara berkelanjutan.
32. Kepala Sekolah melakukan 1) Dokumen Program Supervisi proses pembelajaran
pengawasan dalam bentuk supervisi
proses pembelajaran terhadap guru 2) Dokmen Laporan Pelaksanaan dan Hasil pelaksanaan
setiap tahun. supervisi proses pembelajaran yang dilakukan oleh
kepala sekolah atau guru senior yang diberi wewenang
oleh Kepala Sekolah
33. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen pemantauan proses pembelajaran oleh

Pemantauan proses pembelajaran Kepala Sekolah yang telah diisi
dilakukan pada tahap perencanaan,
2) Pemantauan dilakukan melalui diskusi kelompok
pelaksanaan, dan penilaian hasil
terfokus (FGD)
pembelajaran.
3) Pemantauan dilakukan melalui pengamatan
4) Pemantauan dilakukan melalui pencatatan
5) Pemantauan dilakukan melalui perekaman
6) Pemantauan dilakukan melalui wawancara
7) Pemantauan dilakukan melalui dokumentasi
34. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Jadwal pelaksanaan supervisi
supervisi proses pembelajaran pada
2) Instrumen supervisi yang telah diisi
tahap perencanaan, pelaksanaan,
dan penilaian hasil pembelajaran 3) Instrumen supervisi memuat supervisi perencanaan
yang ditindaklanjuti dengan cara: pembelajaran
pemberian contoh, diskusi,
konsultasi, atau pelatihan. 4) Instrument supervisi memuat supervisi pelaksanaan
pembelajaran
5) Instrument supervisi memuat supervisi penilaian hasil
pembelajaran
6) Dokumentasi Kegiatan pemberian contoh, diskusi,
konsultasi, atau pelatihan sebagi bentuk tindak lanjut
supervisi proses pembelajaran
35. Kepala Sekolah memiliki program 1) Program Tindak Lanjut Hasil Pengawasan Guru oleh
tindak lanjut hasil pengawasan Kepala Sekolah
dilakukan dalam bentuk: (1)
penguatan dan penghargaan kepada
guru yang menunjukkan kinerja yang 2) Kegiatan pemberian contoh, diskusi, konsultasi, atau
memenuhi atau melampaui standar, pelatihan sebagai bentuk tindak lanjut hasil
(2) pemberian kesempatan kepada pengawasan
guru untuk mengikuti program
Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan (PKB). 3) Surat Tugas Keikutsertaan Guru dalam program PKB.
1.1.2.4 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Penilaian Pendidikan

36. Kepala Sekolah memastikan 1) Program Supervisi guru dalam penerapan prinsip
pelaksanaan penilaian yang penilaian
menerapkan prinsip penilaian sahih,
objektif, adil, terbuka, holistik, dan 2) Laporan hasil supervisi guru dalam penerapan prinsip
akuntabel melalui supervisi guru. penilaian (dokumen menyatu dengan laporan hasil
supervisi proses pembelajaran)
3) Instrumen supervisi yang mengukur peneraan prinsip

penilaian.

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
37. Kepala Sekolah menetapkan KKM 1) Dokumen penetapan KKM untuk setiap mata pelajaran.
setiap mata pelajaran berdasarkan
validasi penyusunan KKM yang 2) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan
mempertimbangkan: karakteristik karakteristik siswa
siswa, karakteristik mata pelajaran,
3) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan
kondisi satuan pendidikan, dan
karakteristik mata pelajaran
analisis hasil penilaian.
4) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan kondisi
satuan pendidikan
5) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan analisis
hasil penilaian.
38. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian
guru melaksanakan penilaian sesuai dengan KI untuk setiap mata pelajaran
kompetensi sikap sesuai karakteristik 2) Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian
KI setiap mapel yang diampu guru sikap sesuai KD untuk mata pelajaran Pendidikan
yang bersangkutan atau sesuai KD Agama dan Budi Pekerti dan mata pelajaran
mapel Pendidikan Agama dan Budi Pendidikan Kewarganegaaan
Pekerti dan PKN
3) Jurnal Penilaian Sikap
4) Instrumen Pengamatan Sikap
5) Instrumen Penilaian Diri
6) Instrumen Penilaian Antar Teman
guru melaksanakan penilaian pengetahuan
kompetensi pengetahuan sesuai
karakteristik Kompetensi Dasar (KD) 2) Kisi-kisi Soal
untuk setiap mata pelajaran 3) Naskah Soal Tes Tulis / Lisan
4) Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal
5) Analisis Kuantitatif Butir Soal
40. Kepala Sekolah memastikan bahwa guru 1) Dokumen Analisis hasil belajar siswa.
menggunakan hasil penilaian kompetensi
pengetahuan untuk: (1) perbaikan proses
pembelajaran, (2) mengetahui capaian
kompetensi siswa, (3) menyusun laporan
2) Laporan hasil belajar siswa.
kemajuan hasil belajar dan/atau kenaikan
kelas
3) Tindak lanjut hasil penilaian
Guru melaksanakan penilaian keterampilan praktik, portofolio, dan proyek.
kompetensi keterampilan sesuai
2) Kisi-kisi Soal
karakteristik Kompetensi Dasar (KD)
setiap mata pelajaran 3) Instrumen Penilaian Praktik
4) Instrumen Penilaian Portofolio
5) Instrumen Penilaian Produk
6) Instrumen Penilaian Proyek
7) Pedoman penskoran untuk setiap teknik penilaian
42. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian
penilaian kompetensi sikap dilakukan kompetensi sikap
guru melalui tahapan: (1) Mengamati
perilaku siswa selama pembelajaran; 2) Catatan/Jurnal Pengamatan perilaku siswa selama
(2) Mencatat perilaku siswa dengan pembelajaran
menggunakan lembar
3) Catatan perilaku siswa/Lembar Observasi/pengamatan
observasi/pengamatan; (3)
Menindaklanjuti hasil pengamatan;
(4) Mendeskripsikan perilaku siswa; 4) Tindak lanjut hasil pengamatan
dan (5) melaporkan kepada wali
kelas. 5) Deskripsi perilaku siswa dalam Laporan
6) Laporan Hasil penilaian kepada wali kelas

guru melakukan penilaian kompetensi kompetensi pengetahuan
pengetahuan melalui:Tes tulis, Tes
2) Rancangan penilaian kompetensi pengetahuan dalam
lisan, dan penugasan sesuai dengan
RPP
kompetensi yang dinilai 3) Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian
kompetensi pengetahuan
4) Kisi-kisi penilaian kompetensi pengetahuan
5) Instrumen tes tulis untuk setiap matapelajaran
6) Perangkat tes lisan untuk setiap mata pelajaran
7) Petunjuk penugasan sesuai kompetensi yang akan
dicapai.

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
guru melaksanakan penilaian kompetensi keterampilan
kompetensi keterampilan dilakukan
melalui penilaian praktik, produk, 2) Rancangan penilaian kompetensi keterampilan dalam
portofolio, dan teknik lain sesuai RPP
dengan kompetensi yang dinilai.
3) Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian
kompetensi keterampilan
4) Kisi-kisi penilaian kompetensi keterampilan
5) Instrumen penilaian keterampilan untuk setiap
matapelajaran sesuai dengan kompetensi keterampilan
yang dinilai.
6) Rubrik penilaian kompetensi keterampilan
45. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program Supervisi Guru dalam pelaksanaan penilaian
guru melaksanakan penilaian otentik
(authentic assesment) menilai 2) Jadwal Pelaksnaaan Supervisi Guru dalam
kesiapan siswa, proses, dan hasil pelaksanaan penilaian
belajar secara utuh melalui supervisi
3) Hasil Supervisi Guru dalam pelaksanaan Penilaian
4) Dokumen rancangan penilaian dalam RPP yang dibuat
guru
5) Instrumen penilaian otentik yang dibuat guru (angket,
observasi, catatan anekdot, dan refleksi, dll sesuai
dengan tujuan pengukuran)
6) Bukti pelaksanaan penilaian otentik (lembar jawaban

siswa yang telah dikoreksi dan diberi umpan balik)
7) Hasil penilaian otentik

46 Kepala Sekolah memfasilitasi Guru 1) Program/Kegiatan Guru dalam pemanfaatan hasil
memanfaatkan hasil penilaian otentik penilaian otentik yang dilakukan oleh guru (satu tahun
untuk merencanakan program terakhir).
remedial, pengayaan, atau pelayanan
konseling, dan perbaikan proses 2) Hasil perbaikan siswa setiap mata pelajaran
pembelajaran. 3) Hasil pengayaan siswa setiap mata pelajaran
4) Hasil perbaikan proses pembelajaran
47. Kepala Sekolah memastikan 1) Kegiatan penilaian oleh pendidik di rencanakan dan
penilaian hasil belajar dilakukan dianggarkan dalam RKAS
dalam bentuk penilaian harian,
penilaian akhir semester, penilaian 2) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian
akhir tahun. 3) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Semester (PAS)
4) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Tahun (PAT)
5) Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan PAT
6) Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan PAT
7) Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir Semester
8) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Akhir Tahun
48. Kepala Sekolah mengorganisasikan 1) Kegiatan penilaian PAS dan PAT direncanakan dan
pelaksanaan penilaian akhir semester dianggarkan dalam RKAS
dan penilaian akhir tahun
2) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian
3) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Semester (PAS)
4) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Tahun (PAT)
5) Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan PAT
6) Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan PAT
7) Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir Semester
8) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Akhir Tahun
9) Bank Soal
49. Kepala Sekolah menyelenggarakan 1) Kegiatan penyelenggaraan US/USBN direncanakan
Ujian Sekolah (US) atau Ujian dan dianggarkan dalam RKAS
Sekolah Bertaraf Nasional (USBN)
2) SK Kepanitiaan Penyelenggaraan US/USBN
sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan. 3) SK Tim Pengembangan Kisi-kisi / Penulis Naskah
Soal / Analisis Kualitatif Soal US/USBN
4) Kisi-kisi Soal US/USBN untuk setiap mata pelajaran
yang diujikan
5) Naskah Soal USBN bagi mata pelajaran yang diujikan
6) Hasil Analisis Kualitatif SoalUS/USBN

7) Hasil Analisis Kuantitatif SoalUS/USBN

8) Dokumen Rekap Hasil Peniaian US/USBN yang diinput
ke dalam Dapodik

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
50. Kepala Sekolah menetapkan 1) Ketetapan Kriteria Kelulusan Siswa dari satuan
kenaikan/kelulusan siswa melalui pendidikan mengacu pada ketentuan peraturan
Rapat dengan dewan pendidik. perundang-undangan
2) Surat Undangan Rapat Kenaikan/Kelulusan siswa
3) Daftar hadir Rapat
4) Notulen rapat penetapan kenaikan/kelulusan siswa
5) Berita Acara atau SK Penetapan Siswa yang naik
kelas/lulus
51. Kepala Sekolah menyelenggarakan 1) Rekapitulasi KKM setiap mata pelajaran yang telah
penilaian hasil belajar oleh satuan ditetapkan.
pendidikan mengacu pada
mekanisme yang telah ditetapkan. 2) Hasil penilaian kompetensi sikap
3) Hasil penilaian kompetensi pengetahuan melalui
US/USBN
4) Hasil penilaian kompetensi keterampilan
5) Dokumentasi penyelenggaran US.
6) Laporan hasil penilaian pendidikan pada akhir
semester dan akhir tahun ditetapkan dalam rapat
dewan pendidik berdasar hasil penilaian oleh Satuan
Pendidikan dan hasil penilaian oleh Pendidik
7) Berita Acara rapat dewan pendidik dalam penetapan
kenaikan kelas dan kelulusan siswa dari satuan
pendidikan
1.1.2.5 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pendidik dan Tenaga Kependidikan
52. Kepala Sekolah memfasilitasi guru A. ≥91% dan ≤100% berpendidikan S1/D4.
memiliki dan meningkatkan kualifikasi
Akademik minimum sarjana (S1) atau
diploma empat (D4) dari program B. ≥81% dan <91% berpendidikan S1/D4
studi terakreditasi.
C. ≥71% dan <81% berpendidikan S1/D4.
; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00 D. ≥61% dan <71% berpendidikan S1/D4.
E. <61% berpendidikan S1/D4
Jumlah Guru 0 Orang

Jumlah Guru Kualifikasi S-1/D4 0 Orang
Persentase Guru Kualifikasi S-1/D4 %
Jumlah Guru Kualifikasi SMA/D1-D3 0 Orang
Persentase Guru SMA/D1-D3 %
53. Kepala Sekolah memfasilitasi guru A. ≥ 86% dan ≤ 100% bersertifikat pendidik
menjadi guru profesional (memiliki
B. ≥ 71% dan < 86% bersertifikat pendidik
sertifikat pendidik)
Pilih / Cheklist Salah Satu: C. ≥ 56% dan < 71% bersertifikat pendidik
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nilai 2,00 D. ≥ 41% dan < 56% bersertifikat pendidik
; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00
E. < 41% bersertifikat pendidik
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Guru ber-Sertifikasi Pendidik 0 Orang
Persentase Gr. bersertifikat Pendidik %
54. Kepala Sekolah menugaskan guru A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai latar belakang pendidikan
untuk mengampu mata pelajaran
B. ≥ 81% dan ≤ 91% sesuai latar belakang pendidikan
sesuai dengan latar belakang
pendidikannya dan/atau uji kelayakan C. ≥ 71% dan ≤ 81% sesuai latar belakang pendidikan
dan kesetaraan.
D. ≥ 61% dan ≤ 71% sesuai latar belakang pendidikan
E. ≤ 61% sesuai latar belakang pendidikan
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Guru Pengampu yang sesuai 0 Orang
Persentase Guru Pengampu yang sesuai %
55. Kepala Sekolah memfasilitasi guru A. ≥ 91% dan ≤ 100% mengikuti UKG dan ≥ 40% guru
untuk mengikuti UKG memiliki nilai UKG diatas KKM
Pilih / Cheklist Salah Satu: B. ≥81% dan <91% mengikuti UKG dan ≥ 30% guru
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nilai memiliki nilai UKG diatas KKM
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00 C. ≥71% dan <81% mengikuti UKG dan ≥ 20% guru
D. ≥61% dan <71% mengikuti UKG dan ≥ 10% guru

E. Tidak ada yang mengikuti UKG
CHEK-
NO KOMPONEN LIST
Jumlah Guru 0 Orang

Jumlah Guru mengikuti UKG Orang
%
Guru memperoleh Nilai UKG ≥ KKM %
56. Kepala Sekolah memenuhi A. Rasio 1 : (1 - 150) Siswa
kebutuhan guru bimbingan dan
konseling sesuai dengan ketentuan B. Rasio 1 : (151 - 200) Siswa
C. Rasio 1 : (201 - 250) Siswa
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nilai 2,00 D. Rasio 1 : (251 - 300) Siswa
; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00
E. Rasio 1 : Lebih dari 300 Siswa
57. Kepala Sekolah memenuhi 1) Ijazah S1 kependidikan atau non-kependidikan
persyaratan untuk menduduki jabatan perguruan tinggi yang terakreditasi.
sebagai Kepala Sekolah
2) Akte/KTP untuk membuktikan usia setinggi-tingginya
56 (lima puluh enam) tahun pada waktu pengangkatan
pertama sebagai kepala sekolah
3) Surat keterangan Sehat jasmani dan rohani dari dokter
pemerintah
4) Surat Keterangan tidak pernah dikenakan hukuman
disiplin sedang dan/atau berat sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
5) Sertifikat pendidik
6) Sertifikat Calon Kepala Sekolah
58. Kepala Sekolah menugaskan tenaga 1) SK penugasan sebagai tenaga adminitrasi sekolah
administrasi sesuai ketentuan 2) Sertifikat Pelatihan
3) Ijazah SMA/SMK
4) Surat Keterangan Pengalaman Kerja sebagai tenaga
administrasi sekolah minimal 2 (dua) tahun
59. Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1) SK penugasan sebagai kepala perpustakaan sekolah
Perpustakaan sesuai ketentuan
2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Perpustakaan
Sekolah dari lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah
3) Ijazah S-1/D4
4) Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga tahun)
60. Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1) SK penugasan sebagai kepala Laboratorium sekolah
Laboratorium sesuai ketentuan
2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Laboratorium
Sekolah dari lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah
3) Ijazah minimal D3
61. Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1) SK penugasan sebagai kepala Bengkel
Bengkel sesuai ketentuan 2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Bengkel dari
lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah
62. Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1) SK penugasan sebagai tenaga Laboratorium
Bengkel sesuai ketentuan (laboran) / Bengkel (toolman)
2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Laboratorium /
Bengkel dari lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah
63. Kepala Sekolah menugaskan tenaga 1) Penjaga Sekolah
layanan khusus sesuai ketentuan 2) Tukang Kebun
3) Tenaga kebersihan
4) Pesuruh
5) Satpam / Keamanan
64. Kepala Sekolah meningkatkan A. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Nasional,
prestasi Guru di bidang Pendidikan Provinsi, dan Kab/Kota meningkat lebih tinggi setiap
dan Inovasi Pembelajaran tahunnya
Pilih / Cheklist Salah Satu: B. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Nasional`dan
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nilai 2,00 atau Provinsi, dan Kab/Kota meningkat lebih tinggi
; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00 setiap tahunnya

; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00
C. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Provinsi, dan
Kab/Kota meningkat lebih tinggi setiap tahunnya

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
D. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Provinsi, atau

Kab/Kota meningkat lebih tinggi setiap tahunnya
E. Tidak ada peningkatan prestasi guru

Th. Ini Th. Lalu
Uraian Prestasi Keterangan
Jumlah Guru
Guru berprestasi Tk. Nasional
Guru berprestasi Tk. Provinsi
Guru berprestasi Tk. Kab./ Kota
65. Kepala Sekolah meningkatkan A. Persentase guru dan tendik yang promosi dan
kesempatan guru dalam kenaikan pangkat sangat meningkat dari tahun
mengembangkan karir sebelumnya
B. Persentase guru dan tendik yang promosi dan
kenaikan pangkat meningkat dari tahun sebelumnya
C. Persentase guru yang promosi dan kenaikan pangkat
Pilih / Cheklist Salah Satu: D. Persentase tendik yang promosi dan kenaikan pangkat
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00 meningkat dari tahun sebelumnya
E. Tidak ada guru dan tendik yang promosi dan kenaikan
pangkat
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Tendik 0 Orang
Guru memperoleh kenaikan pangkat %
Tendik memperoleh kenaikan pangkat %
66. Kepala Sekolah melaksanakan 1) SK penetapan tim penilaian kinerja pendidik dan
penilaian kinerja pendidik dan tenaga tenaga kependidikan
kependidikan
2) Jadwal pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan
tenaga kependidikan
3) Berita acara pelaksanaan penilaian kinerja pendidik
4) Laporan hasil penilaian kinerja
5) Rencana tindak lanjut hasil penilaian kinerja pendidik
67. Kepala Sekolah meningkatkan A. Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya
kesempatan guru dalam inovatif, melaksanakan diklat fungsional, dan kegiatan
mengembangkan karir kolektif guru sangat meningkat dari tahun sebelumnya
B. Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya
inovatif, melaksanakan diklat fungsional, dan kegiatan
kolektif guru meningkat dari tahun sebelumnya
C. Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya
inovatif sangat meningkat dari tahun sebelumnya
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00 D. Persentase guru yang melaksanakan diklat fungsional
dan kegiatan kolektif guru meningkat dari tahun
sebelumnya
E. Tidak ada peningkatan guru yang melaksanakan
Pengembangan Profesi
Uraian Pengembangan Profesi Th. Ini Th. Keterangan
Lalu
Jumlah Guru
Guru melaksanakan Diklat Fungsional
Guru melakukan Keg. Kolektif Guru
Guru Presentasi pada Forum Ilmiah
Guru Menyusun Karya Tulis Ilmiah
Guru membuat Karya Inovatif
1.1.2.6 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Sarana Prasarana
68. Bangunan sekolah memenuhi 1) Ventilasi
persyaratan kesehatan 2) Pencahayaan
3) Sanitasi
4) Tempat sampah
5) Bahan Bangunan
69. Sekolah melakukan pemeliharaan 1) Pengecatan ulang
2) Perbaikan Jendela dan pintu
setiap tahun sekali, meliputi:
pengecatan ulang, perbaikan jendela
dan pintu, lantai, penutup atap,
Sekolah melakukan pemeliharaan
setiap tahun sekali, meliputi:
pengecatan ulang, perbaikan jendela 3) Lantai
dan pintu, lantai, penutup atap,

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
4) Penutup atap
5) Plafond
6) Instalasi Air
7) Listrik
70. Sekolah mengupayakan ketersediaan 1) Jumlah yang sama atau lebih banyak dari jumlah
ruang kelas dengan jumlah dan rombongan belajar.
ketentuan 2) Ukuran minimum sama dengan jumlah siswa x 2 m,
dengan lebar minimum 5 m dan luas minimum 30 m2.
71. Kepala Sekolah mengupayakan 1) Luas minimum sama dengan 1 ½ ruang kelas, dan
ketersediaan ruang perpustakaan lebar minimum 5 m
ketentuan dan pendayagunaannya 2) Sarana ruang perpustakaan
secara maksimal, kondisinya terawat
dengan baik, bersih serta nyaman.
3) Buku teks pelajaran, buku panduan pendidik, buku
pengayaan
4) Buku referensi dapat berwujud e-book
72. Kepala sekolah melengkapi 1) Ruang Kelas
prasarana yang lengkap sesuai 2) Ruang Guru
ketentuan dengan kondisi baik.
3) Ruang Pimpinan
4) Ruang Laboratorium IPA
5) Ruang Perpustakaan
6) Ruang UKS
7) Ruang Sirkulasi
8) Tempat Ibadah
9) Jamban
10) Tempat bermain / olahraga
11) Gudang
12) Kantin
13) Tempat Parkir
73. Kepala sekolah melengkapi ruang 1) Luas ruangan minimal 12 m2
pimpinan dengan luas minimum 12 2) Lebar ruangan minimum 3 m
m2 dengan sarana sesuai ketentuan.
3) Meja dan kursi pimpinan 1 set
4) Meja dan kursi tamu 1 set
5) Lemari
6) Papan statistik
7) Simbol kenegaraan
8) Tempat sampah
9) Jam Dinding
74. Kepala Sekolah melengkapi ruang 1) Luas Ruangan minimal 5 m2
guru dengan luas minimum 56 m2 2) Rasio luas ruangan 4 m2/guru
dan rasio 4m2/guru dengan sarana
sesuai ketentuan. 3) Meja dan kursi 1 set / guru
5) Lemari
6) Papan statistik
7) Papan Pengumuman
8) Tempat cuci tangan
9) Tempat sampah
10) Jam Dinding
75. Kepala Sekolah melengkapi tempat 1) Luas ruangan minimum 12 m2
beribadah bagi warga sekolah 2) Perlengkapan ibadah sesuai kebutuhan.
ketentuan. 3) Terdapat 1 buah lemari/rak.
4)  terdapat1 1buah
Terdapat buahjam
jamdinding.
dinding.

 ketersediaan
ketersediaan air.
air.
5) Ketersediaan air.
76. Kepala Sekolah mengadakan / 1) Kantin menempati area tersendiri.
melengkapi kantin yang memenuhi 2) Luas kantin sesuai dengan kebutuhan peserta didik ,
ketentuan dengan luas total minimum 12 m.
3) Kantin memperhatikan aspek kebersihan, kesehatan,
keamanan.
4) Kantin memiliki sanitasi yang baik.
5) Kantin menyediakan makanan dan minuman yang
sehat dan bergizi bagi siswa, guru, dan tenaga
kependidikan

77. Kepala Sekolah melengkapi ruang 1) Luas ruangan minimum 9 m2
konseling dan sarana sesuai
ketentuan. 2) Meja dan kursi 1 set/guru

CHEK-
NO KOMPONEN LIST

4) Lemari
5) Papan statistik
6) Papan pengumuman
7) Instrument konseling
8) Buku sumber
9) Jam dinding
10) Media pengembangan kepribadian
78. Kepala Sekolah melengkapi / 1) Menampung minimal satu rombongan belajar
mengadakan ruang laboratorium IPA 2) Jumlah kursi siswa mencukupi 1 rombongan belajar
dan perlengkapannya prasarana
yang lengkap sesuai ketentuan 3) Meja kerja 1 buah/6 siswa
dengan kondisi baik. 4) Meja demonstrasi 1 buah
5) Meja persiapan 1 buah
6) Lemari alat 1 buah
7) Lemari bahan 1 buah
8) Bak cuci berfungsi
9) Meja dan kursi guru
10) Papan tulis
11) Alat pemadam kebakaran
12) Kotak P3K
13) Kotak kelistrikan
79. Kepala Sekolah 1) Menampung minimal satu rombongan belajar
melengkapi/mengadakan ruang 2) Jumlah kursi siswa mencukupi 1 rombongan belajar
bengkel praktek dan
perlengkapannya prasarana yang 3) Meja kerja 1 buah/6 siswa
lengkap sesuai ketentuan dengan 4) Meja demonstrasi 1 buah
kondisi baik. 5) Meja persiapan 1 buah
6) Lemari alat 1 buah
7) Lemari bahan 1 buah
8) Bak cuci
9) Meja dan kursi guru
10) Papan tulis
11) Alat pemadam kebakaran
12) Kotak P3K
13) Kotak listrk
14) Lemari Asap
80. Kepala Sekolah 1) Ruang kelas
pembelajaran umum (RPU) masing 2) Ruang perpustakaan
sarana dan perlengkapanya yang 3) Ruang laboratorium biologi/fisika/kimia/IPA
kondisi baik. 4) Ruang laboratorium komputer
5) Ruang laboratorium bahasa
81. Kepala Sekolah 1) RPK memenuhi ketentuan jenis, rasio, dan deskripsi
pembelajaran khusus(RPK) masing 2) RPK memenuhi ketentuan jenis dan rasio
sarana dan perlengkapanya yang 3) RPK memenuhi ketentuan jenis
kondisi baik. 4) RPK kurang memenuhi ketentuan jenis
5) Tidak memiliki RPK
82. Kepala Sekolah melengkapi / 1) Ruangan tersendiri

mengadakan ruang UKS dan 2)
 Tempat
Tempat tidur
tidur 1
1 set
set
perlengkapanya prasarana yang  Lemari 1 buah
lengkap sesuai ketentuan dengan 3)  Lemari 1
 Meja 1 buah buah
kondisi baik. 4) Kursi 12 buah
 Meja buah
5) 
 Catatan kesehatan siswa
Kursi 2 buah
 Perlengkapan P3K
6) 
 Catatan
Tandu 1 kesehatan
buah siswa
7) Selimut 1 buahP3K
 Perlengkapan
8)  Tandu
 Tensimeter
1 buah1 buah
 Thermometer badan 1 buah
9)  Selimut 1 buah
 Timbangan badan 1 buah
 Pengukur tinggi badan 1 buah
Halaman 93  Tempat
INSTRUMEN KINERJA KEPALA cucu tangan
SEKOLAH 2018
 Tempat sampah
10)  Tensimeter 1 buah
11)  Thermometer badan 1 buah

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
12)  Timbangan badan 1 buah

13)  Pengukur tinggi badan 1 buah
14)  Tempat cucu tangan
15)  Tempat sampah
83. Kepala Sekolah 1)  Memiliki luas minimum 30% dari luas total seluruh
mengadakan/melengkapi ruang ruang pada bangunan
sirkulasi yang sesuai ketentuan. 2)  Lebar minimal 1,8 m
3)  Tinggi minimal 2,5 m
4)  Dapat menghubungkan ruang ruang dengan baik
5)  Beratap, memperoleh cahaya dan udara yang cukup
6)  Terawat dengan baik
7)  Bersih dan nyaman
84. Kepala sekolah mengadakan / 1) Luas ruangan minimum 2 m2 setiap unit
melengkapi jamban (WC/Toilet) 2)  Memenuhi rasio: 1 unit/ 40 peserta didik laki-laki dan
dengan luas dan sarana sesuai 1 unit / 30 peserta didik perempuan dan 1 jamban
ketentuan. untuk guru dan karyawan
3)  Tersedia air yang cukup

4)  Kondisi jamban selalu bersih
5)  Setiap unit memenuhi sarana: 1 kloset, 1 tempat air,
1 gayung, 1 gantungan pakaian, 1 tempat sampah
85. Kepala Sekolah mengadakan dan 1)  Luas ruangan minimum 21 m2
melengkapi gudang dengan sarana
sesuai ketentuan. 2)  Lemari dan rak
3)  Pintu gudang dapat dikunci
4)  Tertata dengan baik
86. Kepala Sekolah melengkapi / 1)  Tersedia area khusus

mengadakan tempat parkir
kendaraan/sepeda yang sesuai 2)  Sesuai standar yang ditetapkan dalam perda atau
ketentuan. permen
3)  Memiliki sistim pengamanan
4)  Dilengkapi dengan rambu rambu lalu lintas
5)  Dijaga oleh petugas khusus
87. Kepala Sekolah mengadakan dan 1)  Luas ruangan minimum 1000 m2

melengkapi tempat bermain, 2)  Rasio minimum 3 m²/siswa
berolahraga, berkesenian,
keterampilan, dan upacara. 3)  Permukaan datar dengan drainase yang baik dan
tidak digunakan untuk tempat parkir
4)  Terdapat bendera dan tiang bendera
5)  Peralatan olahraga
6)
 Peralatan seni budaya
7)  Peralatan keterampilan
1.1.2.7 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pembiayaan
88. Kepala Sekolah mengalokasikan 1) Alokasi dana pengembangan saspras
anggaran pada Rencana Kerja dan 2) Alokasi dana pengembangan pendidik
Anggaran Sekolah (RKAS)
3) Alokasi dana pengembangan tenaga kependidikan
4) Alokasi dana modal kerja
89. Kepala sekolah mengalokasikan 1) Alokasi pembelian alat tulis sekolah (ATS)
anggaran untuk biaya operasi non 2) Alokasi pembelian bahan dan alat habis pakai (BAHP)
personalia yang mencakup 9
komponen utama 3) Alokasi pemeliharaan dan perbaikan ringan
4) Alokasi daya dan jasa
5) Transportasi/perjalanan dinas
6) Alokasi konsumsi
7) Alokasi biaya asuransi
8) Biaya Alokasi pembinaan peserta didik/ekstrakurikuler
9) Alokasi biaya pelaporan
90. Kepala Sekolah memiliki dokumen 1) Dokumen investasi sarana dan prasarana tahun
investasi sarana dan prasarana berjalan
secara lengkap.
2) Dokumen investasi sarana dan prasarana satu tahun
yang lalu

3) Dokumen investasi sarana dan prasarana dua tahun
yang lalu
CHEK-
NO KOMPONEN LIST
91. Kepala Sekolah membelanjakan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana

biaya untuk pengembangan pendidik
B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
berdasarkan RKA C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana
E. < 61% sesuai rencana
92. Kepala Sekolah merealisasikan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana
modal kerja sebesar yang tertuang
dalam RKA selama 1 tahun terakhir.
C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
93. Kepala Sekolah menyampaikan biaya 1) Gaji
operasional untuk guru dan tenaga
2) Honor kegiatan
kependidikan
3) Insentif
4) Tunjangan lain
pengadaan alat tulis sesuai RKA
dalam 1 tahun terakhir. C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
pengadaan bahan dan alat habis
pakai untuk kegiatan pembelajaran C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
sesuai RKA pada tahun berjalan
rencana biaya pemeliharaan dan
perbaikan berkala sarana dan B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
prasarana sesuai RKA.

97. Kepala Sekolah merealisasikan biaya A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana
pengadaan daya dan jasa sesuai
RKA pada tahun berjalan. B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana


CHEK-
NO KOMPONEN LIST
transportasi dan perjalanan dinas
serta konsumsi selama 1 tahun
berjalan. C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
pembinaan peserta didik dan
kegiatan ekstrakurikuler sebesar yang B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
tertuang dalam RKA selama 1 tahun
terakhir. C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana

anggaran untuk pelaporan dalam 1
tahun terakhir.
101. Sumbangan pendidikan dari 1) Sistematis
masyarakat selama 1 tahun terakhir,
2) Transparan
dikelola secara sistematis,
transparan, efisien, akuntabel 3) Efisien
4) Akuntabel
102. Kepala Sekolah memiliki dokumen 1) Buku Kas Umum
pembukuan keuangan 1 tahun
2) Buku Pembantu
terakhir
3) Buku Kas Pembantu Bank
4) Buku pembantu pajak tahun berjalan
103. Kepala Sekolah memiliki laporan - Laporan pertanggungjawaban keuangan tahun berjalan
pertanggungjawaban keuangan
selama 1 tahun terakhir.
1.1.2.8 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pengelolaan

104. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB).
pengelolaan kesiswaan yang
meliputi: (1) Penerimaan Peserta 2) Layanan konseling.
Didik Baru (PPDB), (2) layanan
3) Kegiatan ekstrakurikuler pramuka dan ekstrakurikuler
konseling, (3) ekstrakurikuler, (4)
lainnya.
pembinaan prestasi, (5) penelusuran
alumni 4) Pembinaan prestasi.
5) Penelusuran alumni
105. Kepala Sekolah menyusun pedoman 1) Dokumen peraturan tentang standar pembiayaan yang
pengelolaan pembiayaan investasi berlaku
disusun mengacu pada standar 2) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur
pembiayaan, (2) mengatur tentang tentang sumber pemasukan, pengeluaran dan jumlah
sumber pemasukan, pengeluaran, dana yang dikelola
3) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur
tentang penyusunan dan pencairan anggaran, serta
anggaran, (4) mengatur tentang
penggalangan dana di luar dana investasi dan
operasional
membelanjakan anggaran, (5)
mengatur tentang pembukuan.

disusun mengacu pada standar
pembiayaan, (2) mengatur tentang
sumber pemasukan, pengeluaran,
anggaran, (4) mengatur tentang
membelanjakan anggaran, (5) 4) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan Mengatur
mengatur tentang pembukuan. tentang kewenangan dan tanggung jawab kepala
sekolah dalam membelanjakan anggaran pendidikan
sesuai dengan peruntukannya
CHEK-
NO KOMPONEN LIST
5) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan. Mengatur

tentang pembukuan semua penerimaan dan
pengeluaran serta penggunaan anggaran, untuk
dilaporkan kepada komite sekolah, serta institusi di
atasnya
106. Kepala Sekolah meningkatkan A. Penerbitan tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota
promosi sekolah melalui media meningkat.
cetak/elektronik B. Penerbitan tingkat Nasional, dan/atau Provinsi atau
Pilih / Cheklist Salah Satu: Kab/Kota meningkat
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nilai C. Penerbitan tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat.
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00
D. Penerbitan tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat
E. Tidak ada peningkatan Penerbitan
Uraian Promosi Sekolah

Th. Ini Th. Keterangan
Lalu
Melalui Penerbitan Nasional
Melalui Penerbitan Provinsi
Melalui Penerbitan Kab/Kota
107. Kepala Sekolah meningkatkan A. Prestasi tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota
prestasi sekolah dalam Bidang meningkat.
Sosial, Keindahan, Kebersihan B. Prestasi tingkat Nasional dan atau Provinsi atau
Sekolah, dan Kewirausahaan Kab/Kota meningkat.
C. Prestasi tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat.
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. D. Prestasi tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E.
Nilai 0,00
E. Tidak ada peningkatan prestasi
Uraian Prestasi Sekolah

Th. Ini Th. Keterangan
Lalu
Jumlah Prestasi Tingkat Nasional
Jumlah Prestasi Tingkat Provinsi
Jumlah Prestasi Tingkat Kab/Kota
108. Kepala Sekolah meningkatkan A. 3 (Tiga) jenis bantuan meningkat dari tahun
pembiayaan dan sarana prasarana sebelumnya.
melaui bantuan pemerintah dan atau B. 2 (dua) jenis bantuan meningkat dari tahun
masyarakat. sebelumnya.
C. 1 (satu) jenis bantuan meningkat dari tahun
Pilih / Cheklist Salah Satu: sebelumnya.
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai D. Ada bantuan untuk sekolah
0,00
E. Tidak ada bantuan untuk sekolah
Jenis Bantuan Th. Ini Th. Keterangan

Lalu
Bantuan Operasional Sekolah
Bantuan Peserta didik
Bantuan Sarana dan Prasarana
1.1.3 Pengawasan dan Evaluasi
1.1.3.1 Kepala Sekolah melaksanakan Pengawasan
109. Kepala Sekolah merencanakan - Dokumen Program Pengawasan dan Evaluasi Guru
Program Pengawasan dan Evaluasi dan Tenaga Kependidikan
110. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen pemantauan proses pembelajaran
Program Pengawasan Guru melalui
2) Data hasil pemantauan
kegiatan pemantauan proses
pembelajaran 3) Laporan hasil pemantauan
4) Program tindak lanjut hasil pemantauan

111. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen pemantauan pelaksanaan tugas tenaga
Program Pengawasan Tenaga kependidikan (wakil kepala sekolah, tenaga
Kependidikan laboratorium, tenaga perpustakaan, dan tenaga
administrasi sekolah)
2) Data hasil pemantauan

3) Laporan hasil pemantauan
4) Program tindak lanjut hasil pemantauan

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
1.1.3.2 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi

112. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Dokumen Raport Mutu Sekolah sebagai hasil
evaluasi dalam pelaksanaan sistem pemetaan mutu sekolah
penjaminan mutu internal (SPMI)
sekolah 2) Perencanaan Peningkatan Mutu yang dituangkan
dalam RKS
3) Program Pelaksanaan Pemenuhan Mutu dalam
Pengelolaan Sekolah
mutu
mutu
6) Program Tindak Lanjut Berupa strategi pemenuhan
mutu tahun beriktnya berdasarkan monitoring dan
evaluasi
113. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Format instrumen evaluasi kurikulum dan evaluasi
evaluasi kurikulum dan pembelajaran pembelajaran
2) Data hasil evaluasi kurikulum
3) Data Hasil Evaluasi Pembelajaran
4) Laporan Hasil Evalusai Kurikulum dan Pembelajaran
5) Program Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Pembelajaran
114. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen Evaluasi Pendayagunaan Guru dan Tenaga
evaluasi pendayagunaan guru dan Kependidikan
tenaga kependidikan
2) Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Guru
3) Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Tenaga
Kependidikan
115. Kepala Sekolah mempersiapkan diri - SK dan Job Diskripsi Tim Penjaminan Mutu Internal
untuk Akreditasi Sekolah Sekolah
116. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Laporan Pengawasan dan Evaluasi

tenaga kependidikan 3) Program Tindak lanjut Hasil Pengawasan dan Evaluasi
1.1.4 Kepemimpinan Sekolah

117. Kepala Sekolah menyusun dan 1) Struktur Organisasi Sekolah
menetapkan struktur organisasi
sekolah 2) Uraian Tugas / Job Deskripsi
118. Kepala Sekolah menempatkan guru - SK Pembagian Tugas GTK Guru dan Tenaga
dan atau tenaga kependidikan dalam Kependidikan
SOTK yang telah ditetapkan.
119. Kepala Sekolah mendelegasikan 1) SK Pembagian Tugas GTK dan tugas tambahan
sebagian tugas kepada wakil kepala sesuai dengan tupoksinya
sekolah yang relevan dengan bidang
2) Uraian Tugas personal sekolah / Job Deskripsi
tugas.
120. Kepala Sekolah membuat rencana 1) Program Kerja Sekolah

kerja strategis dan rencana kerja
2) Renstra / RIP / RKJM
tahunan untuk pelaksanaan
peningkatan mutu 3) Rencana Kerja Tahunan (RKT - RKS dan RKAS)
121. Kepala Sekolah membuat keputusan 1) RKAS yang telah disahkan

anggaran sekolah dengan
2) Daftar Hadir Rapat: guru, komite sekolah, dan
mempertimbangkan masukan guru,
penyelenggara sekolah
komite sekolah, dan penyelenggara
sekolah (khusus bagi swasta) 3) Notulen / Berita Acara
122. Kepala Sekolah berkomunikasi untuk 1) Surat Undangan Rapat

menciptakan dukungan intensif dari
orang tua siswa dan masyarakat. 2) Jurnal Sekolah
3) Notulen / Berita Acara Rapat
123. Kepala Sekolah memprogramkan 1) Data guru berprestasi yang diberi penghargaan oleh
peningkatan motivasi kerja pendidik sekolah
dan tendik dengan menggunakan
sistem pemberian penghargaan dan 2) Data tenaga kependidikan berprestasi yang diberi
sangsi atas pelanggaran peraturan penghargaan oleh sekolah
dan kode etik 3) Data guru yang diberi sanksi atas pelanggaran
peraturan dan kode etik
4) Data tenaga kependidikan yang diberi sanksi atas
pelanggaran peraturan dan kode etik

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
124. Kepala Sekolah menciptakan 1) Lingkungan pembelajaran yang Aman

lingkungan pembelajaran yang efektif 2) Lingkungan pembelajaran yang Bersih
bagi siswa
3) Lingkungan pembelajaran yang Nyaman
4) Kelengkapan sarana pembelajaran
125. Kepala Sekolah Mengembangkan 1) Upacara hari besar nasional
Program Keteladanan Sikap dan
Perilaku yang menjaga nama baik 2) Peringatan hari besar keagamaan
lembaga, profesi, dan kedudukan
/jabatan 3) Bakti Sosial
4) Keikutsertaan lomba prestasi siswa, pendidik, dan
tenaga kependidikan
126. Kepala Sekolah Memfasilitasi 1) Foto-foto kegiatan sekolah

pengembangan, penyebarluasan,
dan pelaksanaan visi pembelajaran
2) Laporan Kegiatan
yang dikomunikasikan dengan baik
dan didukung oleh komunitas sekolah
127. Kepala Sekolah menjalin kerja sama 1) Dokumen MoU dengan orang tua siswa
dengan orang tua siswa, masyarakat,
dan komite sekolah 2) Dokumen MoU dengan masyarakat
3) Dokumen MoU dengan Komite Sekolah
1.1.5 Sistim Informasi Manajemen (SIM) Sekolah
128. Kepala Sekolah mengelola sistem 1) Fasilitas Informasi
informasi manajemen yang memadai
untuk mendukung administrasi
pendidikan yang efektif, efisien dan 2) Sumber Daya Informasi
akuntabel
129 Kepala Sekolah meningkatkan A. Peningkatan ≥ 40% dari tahun sebelumnya, jumlah
Pengembangan Teknologi Informasi komputer ≥25% jumlah siswa, dan pengembangan IT
dan Komunikasi Sekolah ≥75%.
B. Peningkatan ≥ 20% dari tahun sebelumnya, jumlah
komputer ≥25% jumlah siswa, dan pengembangan IT
≥75%.
C. Peningkatan ≤ 20% dari tahun sebelumnya, jumlah
komputer ≥25% jumlah siswa, dan pengembangan IT ≥
50%.
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. D. Sekolah memiliki komputer dan ada pengembangan IT
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai di sekolah.
0,00
E. Tidak ada pengembangan IT di sekolah
Pengembangan TI Th. Ini Th. Keterangan

Lalu
Jumlah Komputer Sekolah Orang
Memiliki Jaringan Internet %
Memiliki Website Sekolah Orang
Memiliki email Sekolah %
%
Pembelajaran
Memanfaatkan TIK untuk Penilaia
Orang
Hasil Pembelajaran
%
Pengembangan Sekolah
130. Kepala Sekolah menyediakan 1) Web/email sekolah/sms/WA
fasilitas informasi yang efisien, efektif
2) Brosur
dan mudah diakses;
3) Papan pengumuman
4) Kotak saran
 Buku Penghubung siswa dengan orang tua siswa
5) Buku Penghubung siswa dengan orang tua siswa
131. Kepala Sekolah menugaskan 1) SK Pengelola data pokok pendidikan
seorang guru atau tenaga
kependidikan untuk mengelola data
2) Rincian Tugas pengelola Dapodik
pokok pendidikan

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
132. Kepala Sekolah melaporkan data - SK Pengelola data pokok pendidikan

informasi sekolah yang telah
terdokumentasikan kepada
Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan, dan kepada Kepala
Dinas Pendidikan Provinsi /
Kabupaten / Kota sesuai
kewenangan.
133. Kepala Sekolah memfasilitasi atau 1) Forum Komunika Orang Tua Siswa Per tingkat
mengembangkan Program/Forum kelas/kelas/angkatan
Komunikasi antar warga sekolah
2) Foto foto kegiatan
yang efisien dan efektif.
1.2 PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN

1.2.1 Perencanaan Pengembangan Kewirausahaan
1.2.1.1 Kepala Sekolah merencanakan Pengembangan Kewirausahaan
134. Kepala Sekolah merencanakan 1) Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan
pengembangan Kewirausahaan
memuat Program Pengembangan Jiwa Kewirausahaan
Program Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan
1.2.2 Pelaksanaan Pengembangan Kewirausahaan
1.2.2.1 Melaksanakan program pengembangan jiwa kewirausahaan dan pengembangan UP
135. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa 1) RPP yang memuat rencana pembelajaran untuk
untuk menumbuhkan keterampilan menumbuhkan keterampilan berpikir dan bertindak
berpikir dan bertindak kreatif, kreatif, produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, dan
produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, komunikatif
dan komunikatif melalui pengalaman
pembelajaran
2) Hasil kerja dan karya siswa
3) Foto foto aktifitas siswa
136. Kepala Sekolah meningkatkan 1) Hasil Karya Guru
karya/ide yang berguna
bagi pengembangan sekolah 2) Hasil Karya Siswa
3) Hasil Karya Tendik Lainnya
137. Kepala Sekolah Memberdayakan 1) MoU dengan Instansi / Lembaga lain
peran serta masyarakat dan
membangun kemitraan dengan 2) Sister School
lembaga lain yang relevan dalam
3) Kemitraan dengan sekolah lain
melakukan berbagai kegiatan
138. pengelolaan
Kepala pendididkan
Sekolah melakukan - Dokumen Laporan memuat pelaksanaan dan hasil
Pengembangan Unit Produksi Program Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan
Kewirausahaan, dan/atau
Pemagangan
1.2.3 Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan

1.2.3.1 Melaksanakan Evaluasi program pengembangan kewirausahaan
139. Kepala Sekolah menyusun laporan 1) Laporan Hasil Evaluasi Program Pengembangan
Evaluasi Program Pengembangan Kewirausahaan
Kewirausahaan
2) Laporan evaluasi Program Pengembangan Jiwa
Kewirausahaan
3) Laporan evaluasi Program Pengembangan Unit
Produksi Kewirausahaan
1.3 SUPERVISI GURU DAN TENDIK
1.3.1 Perencanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
1.3.1.1 Kepala Sekolah merencanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
140. Kepala Sekolah merencanakan 1) Dokumen Program Supervisi guru dan Tenaga
Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
Kependidikan 2) Instrumen Supervisi Guru
3) Instrumen Supervisi Tenaga Kependidikan
1.3.2 Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
1.3.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
Supervisi Guru Guru
Supervisi Tenaga Kependidikan Tenaga Kependidikan

CHEK-
NO KOMPONEN LIST
1.3.3 Evaluasi Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan

1.3.3.1 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil target Pelaksanaan Program Supervisi Guru
Program Supervisi Guru
Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil target Pelaksanaan Program Supervisi Tenaga
Program Supervisi Tenaga Kependidikan
Kependidikan
145. Kepala Sekolah menyusun Laporan - Dokumen Laporan Hasil Evaluasi Program Supervisi
Hasil Evaluasi Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
………………………….., …………………….20 ……
Mengetahui, Observer,
Kepala Sekolah
…………………………………………… ……………………………………………
NIP. ………………………………………. NIP. ……………………………………….

Menguasai karakteristik peserta didik
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru dapat mengidentifikasi karakteristik belajar setiap peserta didik
1
di kelasnya.
Guru memastikan bahwa semua peserta didik mendapatkan
2 kesempatan yang sama untuk berpartisipasi aktif dalam kegiatan
pembelajaran.
Guru dapat mengatur kelas untuk memberikan kesempatan belajar
3 yang sama pada semua peserta didik dengan kelainan fisik dan
kemampuan belajar yang berbeda.
Guru mencoba mengetahui penyebab penyimpangan perilaku peserta
4 didik untuk mencegah agar perilaku tersebut tidak merugikan peserta
didik lainnya.
Guru membantu mengembangkan potensi dan mengatasi kekurangan
5
peserta didik.
Guru memperhatikan peserta didik dengan kelemahan fisik tertentu
agar dapat mengikuti aktivitas pembelajaran, sehingga peserta didik
6
tersebut tidak termarginalkan (tersisihkan, diolok-olok, minder,
dsb.).
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran yang
mendidik
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru memberi kesempatan kepada peserta didik untuk menguasai

1 materi pembelajaran sesuai usia dan kemampuan belajarnya melalui
pengaturan proses pembelajaran dan aktivitas yang bervariasi.
Guru selalu memastikan tingkat pemahaman peserta didik terhadap

2 materi pembelajaran tertentu dan menyesuaikan aktivitas
pembelajaran berikutnya berdasarkan tingkat pemahaman tersebut.
Guru dapat menjelaskan alasan pelaksanaan kegiatan / aktivitas yang

3 dilakukannya, baik yang sesuai maupun yang berbeda dengan
rencana, terkait keberhasilan pembelajaran.
Guru menggunakan berbagai teknik untuk memotiviasi kemauan

4
belajar peserta didik.
Guru merencanakan kegiatan pembelajaran yang saling terkait satu
5 sama lain, dengan memperhatikan tujuan pembelajaran maupun
proses belajar peserta didik.
Guru memperhatikan respon peserta didik yang belum/kurang
memahami materi pembelajaran yang diajarkan dan
6
menggunakannya untuk memperbaiki rancangan pembelajaran
berikutnya.
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4

Pengembangan kurikulum
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
1 Guru dapat menyusun silabus yang sesuai dengan kurikulum.
Guru merancang rencana pembelajaran yang sesuai dengan silabus
2 untuk membahas materi ajar tertentu agar peserta didik dapat
mencapai kompetensi dasar yang ditetapkan.
Guru mengikuti urutan materi pembelajaran dengan memperhatikan
3
tujuan pembelajaran.
Guru memilih materi pembelajaran yang: a) sesuai dengan tujuan
pembelajaran, b) tepat dan mutakhir, c) sesuai dengan usia dan
4 tingkat kemampuan belajar peserta didik, dan d) dapat dilaksanakan
di kelas e) sesuai dengan konteks kehidupan sehari-hari peserta
didik.
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
Kegiatan pembelajaran yang mendidik
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru melaksanakan aktivitas pembelajaran sesuai dengan rancangan

1 yang telah disusun secara lengkap dan pelaksanaan aktivitas tersebut
mengindikasikan bahwa guru mengerti tentang tujuannya.
Guru melaksanakan aktivitas pembelajaran yang bertujuan untuk

2 membantu proses belajar peserta didik, bukan untuk menguji
sehingga membuat peserta didik merasa tertekan.
Guru mengkomunikasikan informasi baru (misalnya materi
3 tambahan) sesuai dengan usia dan tingkat kemampuan belajar
peserta didik.
Guru menyikapi kesalahan yang dilakukan peserta didik sebagai
tahapan proses pembelajaran, bukan semata-mata kesalahan yang
harus dikoreksi. Misalnya: dengan mengetahui terlebih dahulu
4
peserta didik lain yang setuju atau tidak setuju dengan jawaban
tersebut, sebelum memberikan penjelasan tentang jawaban yang
benar.
Guru melaksanakan kegiatan pembelajaran sesuai isi kurikulum dan

5
mengkaitkannya dengan konteks kehidupan sehari-hari peserta didik.
Guru melakukan aktivitas pembelajaran secara bervariasi dengan

waktu yang cukup untuk kegiatan pembelajaran yang sesuai dengan
6
usia dan tingkat kemampuan belajar dan mempertahankan perhatian
peserta didik.
Guru mengelola kelas dengan efektif tanpa mendominasi atau sibuk
7 dengan kegiatannya sendiri agar semua waktu peserta dapat
termanfaatkan secara produktif.
Guru mampu menyesuaikan aktivitas pembelajaran yang dirancang
8
dengan kondisi kelas.
Guru memberikan banyak kesempatan kepada peserta didik untuk
9
bertanya, mempraktekkan dan berinteraksi dengan peserta didik lain.
Guru mengatur pelaksanaan aktivitas pembelajaran secara sistematis

untuk membantu proses belajar peserta didik. Sebagai contoh: guru
10
menambah informasi baru setelah mengevaluasi pemahaman peserta
didik terhadap materi sebelumnya.
Guru menggunakan alat bantu mengajar, dan/atau audio-visual

11 (termasuk TIK) untuk meningkatkan motivasi belajar peserta didik
dalam mencapai tujuan pembelajaran.
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
Pengembangan potensi peserta didik
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru menganalisis hasil belajar berdasarkan segala bentuk
1 penilaian terhadap setiap peserta didik untuk mengetahui tingkat
kemajuan masing-masing.
Guru merancang dan melaksanakan aktivitas pembelajaran yang
2 mendorong peserta didik untuk belajar sesuai dengan kecakapan
dan pola belajar masing-masing.
Guru merancang dan melaksanakan aktivitas pembelajaran untuk
3 memunculkan daya kreativitas dan kemampuan berfikir kritis
peserta didik.
Guru secara aktif membantu peserta didik dalam proses
4 pembelajaran dengan memberikan perhatian kepada setiap
individu.
Guru dapat mengidentifikasi dengan benar tentang bakat, minat,

5
potensi, dan kesulitan belajar masing-masing peserta didik.
Guru memberikan kesempatan belajar kepada peserta didik sesuai

6
dengan cara belajarnya masing-masing.
Guru memusatkan perhatian pada interaksi dengan peserta didik
7 dan mendorongnya untuk memahami dan menggunakan informasi
yang disampaikan.
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4

Komunikasi dengan peserta didik
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru menggunakan pertanyaan untuk mengetahui pemahaman dan

menjaga partisipasi peserta didik, termasuk memberikan
1
pertanyaan terbuka yang menuntut peserta didik untuk menjawab
dengan ide dan pengetahuan mereka.
Guru memberikan perhatian dan mendengarkan semua pertanyaan
dan tanggapan peserta didik, tanpa menginterupsi, kecuali jika
2
diperlukan untuk membantu atau mengklarifikasi
pertanyaan/tanggapan tersebut.
Guru menanggapinya pertanyaan peserta didik secara tepat, benar,
3 dan mutakhir, sesuai tujuan pembelajaran dan isi kurikulum, tanpa
mempermalukannya.
Guru menyajikan kegiatan pembelajaran yang dapat
4
menumbuhkan kerja sama yang baik antar pesertadidik.
Guru mendengarkan dan memberikan perhatian terhadap semua

5 jawaban peserta didik baik yang benar maupun yang dianggap
salah untuk mengukur tingkat pemahaman peserta didik.
Guru memberikan perhatian terhadap pertanyaan peserta didik dan

6 meresponnya secara lengkap dan relevan untuk menghilangkan
kebingungan pada peserta didik.
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
Penilaian dan evaluasi
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru menyusun alat penilaian yang sesuai dengan tujuan
1 pembelajaran untuk mencapai kompetensi tertentu seperti yang
tertulis dalam RPP.
Guru melaksanakan penilaian dengan berbagai teknik dan jenis

penilaian, selain penilaian formal yang dilaksanakan sekolah, dan
2 mengumumkan hasil serta implikasinya kepada peserta didik,
tentang tingkat pemahaman terhadap materi pembelajaran yang
telah dan akan dipelajari.
Guru menganalisis hasil penilaian untuk mengidentifikasi

topik/kompetensi dasar yang sulit sehingga diketahui kekuatan dan
3
kelemahan masing-masing peserta didik untuk keperluan remedial
dan pengayaan.
Guru memanfaatkan masukan dari peserta didik dan

merefleksikannya untuk meningkatkan pembelajaran selanjutnya,
4
dan dapat membuktikannya melalui catatan, jurnal pembelajaran,
rancangan pembelajaran, materi tambahan, dan sebagainya.
Guru memanfatkan hasil penilaian sebagai bahan penyusunan

5
rancangan pembelajaran yang akan dilakukan selanjutnya.
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial dan kebudayaan
nasional
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan
0 1 2
Guru menghargai dan mempromosikan prinsip-prinsip Pancasila
1
sebagai dasar ideologi dan etika bagi semua warga Indonesia.
Guru mengembangkan kerjasama dan membina kebersamaan

2 dengan teman sejawat tanpa memperhatikan perbedaan yang ada
(misalnya: suku, agama, dan gender).
Guru saling menghormati dan menghargai teman sejawat sesuai

3
dengan kondisi dan keberadaan masing-masing.
Guru memiliki rasa persatuan dan kesatuan sebagai bangsa
4
Indonesia.
Guru mempunyai pandangan yang luas tentang keberagaman

5
bangsa Indonesia (misalnya: budaya, suku, agama).
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru bertingkah laku sopan dalam berbicara, berpenampilan, dan
1 berbuat terhadap semua peserta didik, orang tua, dan teman
sejawat.
Guru mau membagi pengalamannya dengan teman sejawat,

2 termasuk mengundang mereka untuk mengobservasi cara
mengajarnya dan memberikan masukan.
Guru mampu mengelola pembelajaran yang membuktikan bahwa

guru dihormati oleh peserta didik, sehingga semua peserta didik
3
selalu memperhatikan guru dan berpartisipasi aktif dalam proses
pembelajaran.
Guru bersikap dewasa dalam menerima masukan dari peserta didik

4 dan memberikan kesempatan kepada peserta didik untuk
berpartisipasi dalam proses pembelajaran.
5 Guru berperilaku baik untuk mencitrakan nama baik sekolah.

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, rasa bangga menjadi guru
Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru mengawali dan mengakhiri pembelajaran dengan tepat
1
waktu.
Jika guru harus meninggalkan kelas, guru mengaktifkan siswa
2 dengan melakukan hal-hal produktif terkait dengan mata pelajaran,
dan meminta guru piket atau guru lain untuk mengawasi kelas.
Guru memenuhi jam mengajar dan dapat melakukan semua

3 kegiatan lain di luar jam mengajar berdasarkan ijin dan persetujuan
pengelola sekolah.
Guru meminta ijin dan memberitahu lebih awal, dengan
memberikan alasan dan bukti yang sah jika tidak menghadiri
4
kegiatan yang telah direncanakan, termasuk proses pembelajaran
di kelas.
Guru menyelesaikan semua tugas administratif dan non-

5
pembelajaran dengan tepat waktu sesuai standar yang ditetapkan.
Guru memanfaatkan waktu luang selain mengajar untuk kegiatan

6
yang produktif terkait dengan tugasnya.
Guru memberikan kontribusi terhadap pengembangan sekolah dan
7 mempunyai prestasi yang berdampak positif terhadap nama baik
sekolah.
8 Guru merasa bangga dengan profesinya sebagai guru.
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak diskriminatif
Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru memperlakukan semua peserta didik secara adil,
1 memberikan perhatian dan bantuan sesuai kebutuhan masing-
masing, tanpa memperdulikan faktor personal.
Guru menjaga hubungan baik dan peduli dengan teman sejawat

2 (bersifat inklusif), serta berkontribusi positif terhadap semua
diskusi formal dan informal terkait dengan pekerjaannya.
Guru sering berinteraksi dengan peserta didik dan tidak membatasi

perhatiannya hanya pada kelompok tertentu (misalnya: peserta
3
didik yang pandai, kaya, berasal dari daerah yang sama dengan
guru).
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
Komunikasi dengan sesama guru, tenaga kependidikan, orang tua,
peserta didik, dan masyarakat
Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru menyampaikan informasi tentang kemajuan, kesulitan, dan
potensi peserta didik kepada orang tuanya, baik dalam pertemuan
1
formal maupun tidak formal antara guru dan orang tua, teman
sejawat, dan dapat menunjukkan buktinya.
Guru ikut berperan aktif dalam kegiatan di luar pembelajaran yang

2 diselenggarakan oleh sekolah dan masyarakat dan dapat
memberikan bukti keikutsertaannya.
Guru memperhatikan sekolah sebagai bagian dari masyarakat,

3 berkomunikasi dengan masyarakat sekitar, serta berperan dalam
kegiatan sosial di masyarakat.
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
Penguasaan materi, struktur, konsep dan pola pikir keilmuan yang
mendukung mata pelajaran yang diampu
Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru melakukan pemetaan standar kompetensi dan kompetensi

dasar untuk mata pelajaran yang diampunya, untuk
1 mengidentifikasi materi pembelajaran yang dianggap sulit,
melakukan perencanaan dan pelaksanaan pembelajaran, dan
memperkirakan alokasi waktu yang diperlukan.
Guru menyertakan informasi yang tepat dan mutakhir di dalam

2
perencanaan dan pelaksanaan pembelajaran.
Guru menyusun materi, perencanaan dan pelaksanaan
pembelajaran yang berisi informasi yang tepat, mutakhir, dan yang
3
membantu peserta didik untuk memahami konsep materi
pembelajaran.
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
Mengembangkan keprofesionalan melalui tindakan yang reflektif
Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru melakukan evaluasi diri secara spesifik, lengkap, dan
1
didukung dengan contoh pengalaman diri sendiri.
Guru memiliki jurnal pembelajaran, catatan masukan dari kolega
2 atau hasil penilaian proses pembelajaran sebagai bukti yang
menggambarkan kinerjanya.
Guru memanfaatkan bukti gambaran kinerjanya untuk
mengembangkan perencanaan dan pelaksanaan pembelajaran
3
selanjutnya dalam program Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan (PKB).
Guru dapat mengaplikasikan pengalaman PKB dalam
4 perencanaan, pelaksanaan, penilaian pembelajaran dan tindak
lanjutnya.
Guru melakukan penelitian, mengembangkan karya inovasi,
5 mengikuti kegiatan ilmiah (misalnya seminar, konferensi), dan
aktif dalam melaksanakan PKB.
Guru dapat memanfaatkan TIK dalam berkomunikasi dan
6
pelaksanaan PKB.
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
Menguasai teori dan praksis pendidikan
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
terpenuhi)
0 1 2
BK, sesuai dengan landasan dan prinsip-prinsip pendidikan serta
1
pembelajaran yang aktif, kreatif, mandiri, dan berpusat pada peserta
didik/konseli.

2 BK, sesuai dengan usia, tahap perkembangan, dan kebutuhan peserta
didik/ konseli.

3 BK, sesuai dengan keragaman latar belakang budaya, ekonomi, dan
sosial peserta didik/konseli.
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4

Mengaplikasikan perkembangan fisiologis dan psikologis serta
perilaku konseli.
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
terpenuhi)
0 1 2

1 BK sesuai dengan kebutuhan perkembangan mental, emosional,
fisik, dan gender

2
BK sesuai dengan kebutuhan bakat, minat, dan potensi pribadi.

3 BK sesuai dengan harapan untuk melanjutkan pendidikan dan
pilihan karir

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
Menguasai esensi pelayanan bimbingan dan konseling jalur, jenis dan
jenjang satuan pendidikan.
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
terpenuhi)
0 1 2
1 memenuhi esensi layanan pada jalur satuan pendidikan formal,
nonformal dan informal.

2 memenuhi esensi layanan pada jenis satuan pendidikan umum,
kejuruan, keagamaan, dan khusus.

3 memenuhi esensi layanan pada jenjang satuan pendidikan usia dini,
dasar dan menengah, serta tinggi.

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4

Beriman dan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
terpenuhi)
0 1 2
1 Guru BK/Konselor berpenampilan rapih dan bersih.
Guru BK/Konselor berbicara dengan santun dan jujur kepada peserta

2
didik/konseli.
Guru BK/Konselor bersikap dan mendorong kepada peserta

3
didik/konseli untuk bersikap toleran.
Guru BK/Konselor memperlihatkan konsistensi dan memotivasi

4
peserta didik/konseli dalam melaksanakan ibadah.
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
Menghargai dan menjunjung tinggi nilai-nilai kemanusiaan,
individualitas dan kebebasan memilih.
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
terpenuhi)
0 1 2
Guru BK/Konselor merencanakan layanan BK yang mengacu

1 kepada pengaplikasian pandangan dinamis tentang manusia
sebagai mahluk bermoral spiritual, sosial, & individu.
Pelayanan BK yang dirancang oleh Guru BK/Konselor mendorong

2
kepada pengembangan potensi positif individu.
Rancangan pelayanan BK mengacu kepada kebutuhan dan

3
masukan balik peserta didik/konseli.
Pelayanan BK dirancang untuk mengembangkan sikap toleran

4
dalam menjunjung hak azasi manusia pada peserta didik/konseli.

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4

Menunjukkan integritas dan stabilitas kepribadian yang kuat.
Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
terpenuhi)
0 1 2
Guru BK/Konselor menunjukkan kepribadian, kestabilan emosi

1
dan perilaku yang terpuji, jujur, sabar, ramah, dan konsisten.
Guru BK/Konselor menunjukkan kepekaan dan bersikap empati

2
terhadap keragaman dan perubahan.
Guru BK/Konselor menampilkan toleransi tinggi terhadap peserta

3
didik/konseli yang menghadapi 116tress dan frustasi.

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
Menampilkan kinerja berkualitas tinggi.
Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
terpenuhi)
0 1 2
Guru BK/Konselor memotivasi peserta didik/konseli untuk

1
berpartisipasi aktif dalam layanan BK yang diberikan.
Guru BK/Konselor melaksanakan pelayanan BK yang efektif

2 sesuai dengan rancangan untuk mencapai tujuan pelayanan BK
dalam waktu yang tersedia.
Guru BK/Konselor melaksanakan tugas layanan BK secara

3 mandiri, disiplin, dan semangat agar peserta didik/konseli
berpartisipasi secara aktif.

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4

Mengimplementasikan kolaborasi internal di tempat bekerja.
Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
terpenuhi)
0 1 2
Guru lain dapat menunjukkan contoh penggunaan hasil pelayanan
1 BK untuk membantu peserta didik/konseli dalam proses
pembelajaran yang dilakukannya.
Guru BK/Konselor merencanakan pelayanan BK dengan

2
menyertakan pihak-pihak terkait di sekolah.
Guru BK/Konselor dapat menunjukkan bukti bagaimana
3 menjelaskan program dan hasil layanan BK kepada pihak-pihak
terkait di sekolah.
Guru BK/Konselor dapat menunjukkan bukti permintaan guru lain

4
untuk membantu penyelesaian permasalahan pembelajaran.

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
Berperan dalam organisasi dan kegiatan profesi BK.
Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
terpenuhi)
0 1 2
Guru BK/Konselor mentaati Kode Etik organisasi profesi BK

1
(seperti MGBK, ABKIN, atau organisasi profesi sejenis lainnya).
Guru BK/Konselor berpartisipasi aktif dalam proses

2
pengembangan diri melalui organisasi profesi guru BK/Konselor.
Guru BK/Konselor dapat memanfaatkan organisasi profesi

3 BK/Konselor untuk membangun kolaborasi dalam pengembangan
program BK.
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4

Mengimplementasikan kolaborasi antarprofesi.
Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
terpenuhi)
0 1 2

1
Guru BK/Konselor dapat berkolaborasi dengan institusi atau

2
profesi lain untuk mencapai tujuan pelayanan BK.
Guru BK/Konselor dapat memanfaatkan keahlian lain untuk

3 membantu penyelesaian permasalahan peserta didik/konseli sesuai
kebutuhan.

4

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
Menguasai konsep dan praksis penilaian (assessment) untuk
memahami kondisi, kebutuhan, dan masalah konseli.
Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
terpenuhi)
0 1 2
Guru BK/Konselor dapat mengembangkan instrumen non-tes
1 (pedoman wawancara, angket, atau format lainnya) untuk
keperluan pelayanan BK
Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan instrumen non-tes

2 untuk mengungkapkan kondisi aktual peserta didik/konseli
berkaitan dengan lingkungan.
Guru BK/Konselor dapat mendeskripsikan penilaian yang

3 digunakan dalam pelayanan BK yang sesuai dengan kebutuhan
Guru BK/Konselor dapat memilih jenis penilaian (Instrumen

Tugas Perkembangan/ITP, Alat Ungkap Masalah/AUM, Daftar
4
Cek Masalah/DCM, atau instrumen non-tes lainnya) yang sesuai
dengan kebutuhan layanan bimbingan dan konseling.

5
mengungkapkan kemampuan dasar dan kecenderungan pribadi

6 mengungkapkan masalah peserta didik/konseli (data catatan
pribadi, kemampuan akademik, hasil evaluasi belajar, dan hasil
psikotes).
Guru BK/Konselor dapat menampilkan tanggung jawab

7 profesional sesuai dengan azas BK (misalnya kerahasiaan,
keterbukaan, kemutakhiran, dll.) dalam praktik penilaian.
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
Menguasai kerangka teoretik dan praksis BK.
Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
terpenuhi)
0 1 2
Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan hakikat pelayanan BK
1
(tujuan, prinsip, azas, fungsi, dan landasan).
Guru BK/Konselor dapat menentukankan arah profesi bimbingan

2
dan konseling (peran sebagai guru BK/konselor).
Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan dasar-dasar pelayanan

3
BK.
Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan pelayanan BK sesuai

4
kondisi dan tuntutan wilayah kerja.
Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan pendekatan

5 /model/jenis pelayanan dan kegiatan pendukung bimbingan dan
konseling.
Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan praktik format

6
(kegiatan) pelayanan BK.
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4

Merancang program BK.
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
terpenuhi)
0 1 2
Guru BK/Konselor dapat menganalisis kebutuhan peserta
1
didik/konseli.
Guru BK/Konselor dapat menyusun program pelayanan BK yang

2 berkelanjutan berdasar kebutuhan peserta didik/konseli secara
komprehensif dengan pendekatan perkembangan.
Guru BK/Konselor dapat menyusun rencana pelaksanaan program

2
pelayanan BK.
Guru BK/Konselor dapat merencanakan sarana dan biaya

3
penyelenggaraan program pelayanan BK.
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
Mengimplementasikan program BK yang komprehensif.
Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
terpenuhi)
0 1 2
1 Guru BK/Konselor dapat melaksanakan program pelayanan BK.
Guru BK/Konselor dapat melaksanakan pendekatan kolaboratif

2
dengan pihak terkait dalam pelayanan BK.
Guru BK/Konselor dapat memfasilitasi perkembangan akademik,

3
karier, personal/ pribadi, dan sosial peserta didik/konseli.
Guru BK/Konselor dapat mengelola sarana dan biaya program

4
pelayanan BK.
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4

Menilai proses dan hasil kegiatan BK.
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
terpenuhi)
0 1 2
Guru BK/Konselor dapat melakukan evaluasi proses dan hasil
1
program pelayanan BK.
Guru BK/Konselor dapat melakukan penyesuaian kebutuhan

2
peserta didik/konseli dalam proses pelayanan BK.
Guru BK/Konselor dapat menginformasikan hasil pelaksanaan

3
evaluasi pelayanan BK kepada pihak terkait.
Guru BK/Konselor dapat menggunakan hasil pelaksanaan evaluasi

4 untuk merevisi dan mengembangkan program pelayanan BK
berdasarkan analisis kebutuhan.
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4
Memiliki kesadaran dan komitmen terhadap etika professional.
Bukti / Fakta Skor

Tidak ada
terpenuhi)
0 1 2
Guru BK/Konselor dapat memberdayakan kekuatan pribadi, dan

1
keprofesionalan guru BK/konselor.
Guru BK/Konselor dapat meminimalisir dampak lingkungan dan

2
keterbatasan pribadi guru BK/konselor.
Guru BK/Konselor dapat menyelenggarakan pelayanan BK sesuai

3 dengan kewenangan 130rofessi etik p130rofesional guru
BK/konselor.
Guru BK/Konselor dapat mempertahankan objektivitas dan

4
menjaga agar tidak larut dengan masalah peserta didik/konseli.
Guru BK/Konselor dapat melaksanakan layanan pendukung sesuai

kebutuhan peserta didik/konseli (misalnya alih tangan kasus,
5
kunjungan rumah, konferensi kasus, 130instrumen bimbingan,
himpunan data).
Guru BK/Konselor dapat menghargai identitas profesional dan

6
pengembangan profesi.
Guru BK/Konselor dapat mendahulukan kepentingan peserta

7
didik/konseli daripada kepentingan pribadi guru BK/konselor.

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4

Menguasai konsep dan praksis penelitian dalam BK.
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
terpenuhi)
0 1 2
Guru BK/Konselor dapat mendeskripsikan jenis dan metode
1
penelitian dalam BK.
2 Guru BK/Konselor mampu merancang penelitian dalam BK.
3 Guru BK/Konselor dapat melaksanakan penelitian dalam BK.
Guru BK/Konselor dapat memanfaatkan hasil penelitian dalam BK

4
dengan mengakses jurnal yang relevan.
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
1
X ≤ 100% = 4

Tugas 08-IST1 PKKS - 15-2018 - PERMENDIKBUD NO.15 TAHUN 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tugas 08-IST1 PKKS - 15-2018 - PERMENDIKBUD NO.15 TAHUN 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM INSTR SEJAWAT

 DATA KEPALA SEKLH  PK-GURU MP/KLS  FORM INSTR SISWA

PNIL KINERJA KS FORM INSTR ORG TUA

a. Nama Guru (KS) :

Periode penilaian Formatif Waktu

Tanggal Mulai bekerja :

Tanda tangan Tanda tangan

IDENTITAS KEPALA SEKOLAH YANG DINILAI

Guru memberi kesempatan kepada peserta didik untuk menguasai

Guru selalu memastikan tingkat pemahaman peserta didik terhadap

Guru dapat menjelaskan alasan pelaksanaan kegiatan / aktivitas yang

Guru menggunakan berbagai teknik untuk memotiviasi kemauan

Penilaian untuk Kompetensi 3

Guru melaksanakan aktivitas pembelajaran sesuai dengan rancangan

Guru melaksanakan aktivitas pembelajaran yang bertujuan untuk

Guru melaksanakan kegiatan pembelajaran sesuai isi kurikulum dan

Guru melakukan aktivitas pembelajaran secara bervariasi dengan

Guru mengatur pelaksanaan aktivitas pembelajaran secara sistematis

Guru menggunakan alat bantu mengajar, dan/atau audio-visual

Guru dapat mengidentifikasi dengan benar tentang bakat, minat,

Guru memberikan kesempatan belajar kepada peserta didik sesuai

Penilaian untuk Kompetensi 6

Guru menggunakan pertanyaan untuk mengetahui pemahaman dan

Guru mendengarkan dan memberikan perhatian terhadap semua

Guru memberikan perhatian terhadap pertanyaan peserta didik dan

Guru melaksanakan penilaian dengan berbagai teknik dan jenis

Guru menganalisis hasil penilaian untuk mengidentifikasi

Guru memanfaatkan masukan dari peserta didik dan

Guru memanfatkan hasil penilaian sebagai bahan penyusunan

Guru mengembangkan kerjasama dan membina kebersamaan

Guru saling menghormati dan menghargai teman sejawat sesuai

Guru mempunyai pandangan yang luas tentang keberagaman

Guru mau membagi pengalamannya dengan teman sejawat,

Guru mampu mengelola pembelajaran yang membuktikan bahwa

Guru bersikap dewasa dalam menerima masukan dari peserta didik

5 Guru berperilaku baik untuk mencitrakan nama baik sekolah. x

Bukti / Fakta Skor

Guru memenuhi jam mengajar dan dapat melakukan semua

Guru menyelesaikan semua tugas administratif dan non-

Guru memanfaatkan waktu luang selain mengajar untuk kegiatan

Bukti / Fakta Skor

Guru menjaga hubungan baik dan peduli dengan teman sejawat

Guru sering berinteraksi dengan peserta didik dan tidak membatasi

Bukti / Fakta Skor

Guru ikut berperan aktif dalam kegiatan di luar pembelajaran yang

Guru memperhatikan sekolah sebagai bagian dari masyarakat,

Bukti / Fakta Skor

Guru melakukan pemetaan standar kompetensi dan kompetensi

Guru menyertakan informasi yang tepat dan mutakhir di dalam

Bukti / Fakta Skor

Guru BK/Konselor dapat menunjukkan dalam perencanaan layanan

Guru BK/Konselor dapat menunjukkan dalam perencanaan layanan

Penilaian untuk Kompetensi 2

Peserta didik/konseli diberi kesempatan dalam memperoleh layanan

Peserta didik/konseli diberi kesempatan dalam memperoleh layanan

Peserta didik/konseli diberi kesempatan dalam memperoleh layanan

Total skor untuk kompetensi 2 0

Layanan BK yang diprogramkan oleh guru BK/ Konselor telah

Layanan BK yang diprogramkan oleh guru BK/ Konselor telah

Total skor untuk kompetensi 3 0

Penilaian untuk Kompetensi 4

Bukti / Fakta Skor

1 Guru BK/Konselor berpenampilan rapih dan bersih.