SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Selasa tanggal Empat bulan April tahun 2022, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : INDAH SETIWATI MALIK

Nomor Pendaftaran : 423134362

Tempat, tanggal lahir : Teminabuan, 06 April 2005

Asal Sekolah : SMK YAPIS Teminabuan

Nomor Induk Siswa (NIS) : 336820

Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0054521586

Alamat rumah : Pasar Ampera

Benar-benar TIDAK Memiliki Kendaraan Roda 4. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan
sebenar-benarnya dan untuk dpergunakan sebagaimana mestinya.

Dinyatakan di : Sorong Selatan

Pada tanggal : 04 April 2023
Mengetahui, Yang menyatakan,
Orangtua/Wali Calon Mahasiswa

Abdul Malik INDAH SETIWATI MALIK

orangtua/wali** Nama terang dan tanda tangan**

Ketua RT Tetangga Terdekat

…………………………………… …………………………………………….
Nama terang dan tanda tangan** Nama terang dan tanda tangan**