SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : Muhammad Jamil

Tempat/tgl lahir : Benteng Selayar, 12 Oktober 1962
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : BTN Kemala Town House, Kec. Baruga, Kota Kendari,
Sulawesi Tenggara

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Ayah Kandung

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : Akbar Al Gazali Azhari

Tempat/tgl lahir : Lipu, 30 Mei 1998
Alamat : BTN Kemala Town House, Kec. Baruga, Kota Kendari,
Sulawesi Tenggara

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Kendari, 25 Januari 2023

Lurah/Kepala Desa saya yang bertanda tangan

………………. Akbar Al Gazali Azhari

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Akbar Al Gazali Azhari

Tempat/tgl lahir : Lipu, 30 Mei 1998
Suku : Selayar
Agama : Islam
Alamat : BTN Kemala Town House, Kec. Baruga, Kota Kendari,
Sulawesi Tenggara

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Kendari, 25 Januari 2023

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

Muhammad Jamil Akbar Al Gazali Azhari

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI TENGGARA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : Akbar Al Gazali Agama : Islam

Azhari Kawin/Belum kawin : Belum kawin
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : BTN Kemala Town
Tempat Lahir : Lipu House, Kec. Baruga, Kota Kendari, Sulawesi
Tenggara
Tanggal Lahir : 30 Mei 1998
Suku : Selayar
Tinggi Badan : 172 cm KECAKAPAN
Berat badan : 70 kg Bahasa Menulis
Rambut : Hitam bergelombang Indonesia Indonesia
Mata : Hitam Buton Utara Buton Utara
Ciri lain : Gagah
Golongan Darah :A
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : Negeri 19 Kulisusu B.inggris, beladiri taekwondo, penggunaan
aplikasi gambar 3D
SMP : Negeri 6 Kulisusu
SMA : Negeri 1 Kulisusu
PT/Akd : Univesitas Halu Oleo, Prestasi:
Fakultas Teknik Jurusan Arsitektur Ketua Osis SMP 6 Kulisusu, lulusan terbaik
SMP 6 Kulisusu tahun 2014, Paskibraka
periode 2016-2017.
Pengalaman kerja :
pengawas lapangan pembangunan BTN PT. Nasyatuh, pengawas lapangan BTN PT. Bumi
Sulawesi Jaya, konsultan perencanaan permandian mata air matawawatu, drafter interior
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : Muhammad Jamil

Tempat/tanggal lahir : Benteng Selayar, 12 Oktober 1962
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : BTN Kemala Town House, Kec. Baruga, Kota Kendari,
Sulawesi Tenggara

2. Nama Ibu Kandung : Nurmin

Tempat/tanggal Lahir : Ujung Pandang, 23 Juni 1962
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Laode Gure

3. Nama ayah wali : -

Tempat/tanggal lahir : -
Pekerjaan : -
Alamat : -

4. Nama ibu wali : -

Tempat/tanggal lahir : -
Pekerjaan : -
Alamat : -

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 Achmad Jaelani P 34 Kandung Pns Saraea, Buton
2 Tita Fatmawati W 26 Kandung Wiraswata Utara
Jl. Laode Gure

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. Osis SMPN 6 Kulisusu, ketua Osis, 2012-2013
b. Osis SMAN 1 Kulisusu, anggota, 2015-2016
c. Himpunan Mahasiswa Arsitektur, anggota, 2018-2019
d. Himpunan Mahasiwa Wandaka, koordinator, 2017-2018

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :

a. Bela Diri
b. Bliard
c. Football
d. Lari
e. Sepeda

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
........................................ (warna) Akbar Al Gazali Azhari
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Akbar Al Gazali Azhari

b. Tempat/Tgl Lahir : Lipu, 30 Mei 1998
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : S-1 Arsitektur
e. Alamat : BTN Kemala Town House, Kec. Baruga, Kota Kendari,
Sulawesi Tenggara

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Kendari, 25 Januari 2023

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
10.000,-

........................................... Akbar Al Gazali Azzhari

Camat ................................