SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : Lutfi Umasangaji,S.Tr.Kep

Tempat/tgl lahir : Mangoli 16-04-1996
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Desa Mangoli Kecamatan Mangoli Tengah Kabupaten
Kepulaaun Sula

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Orang Tua

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : Wahab Umasangaji

Tempat/tgl lahir : 06-07-1957
Alamat : Desa Mangoli Kecamatan Mangoli Tengah Kabupaten
Kepulaaun Sula

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui 23, Agustus 2021

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

SAHRUDIN UMASANGAJI LUTFI UMASANGAJI,S.Tr.Kep

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lutfi Umasangaji,S.Tr.Kep

Tempat/tgl lahir : Mangoli 16-04-1996
Suku : MALUKU
Agama : Islam
Alamat : Desa Mangoli Kecamatan Mangoli Tengah Kabupaten
Kepulaaun Sula

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun
sesuai ketentuan Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang
perubahan atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui 23, Agustus 2021

Orang tua yang menyatakan,
MATERAI

10.000,-

WAHAB UMASANGAJI LUTFI UMASANGAJI,S.Tr.Kep

                                                  Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

SAHRUDIN UMASANGAJI
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA
DAERAH POLDA MALUKU UTARA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : Lutfi Umasangaji,S.Tr.Kep Agama : Islam

Kawin/Belum kawin : Belum
Jenis Kelamin Pria Alamat : Desa Mangoli
Tempat Lahir : Mangoli Kecamatan Desa Mangoli Kabupaten Kepulauan
Tanggal Lahir : 16-04-1996 Sula
Suku : Maluku
Tinggi Badan : 165.9 cm KECAKAPAN
Berat badan : 55 kg Bahasa Menulis
Rambut : Hitam Tidak ada Tidak ada
Mata : Bulat
Ciri lain : Tidak ada
Golongan :O
Darah
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : Madarasah Ibtidaiyah Tidak ada
Mangoli
SMP : Madrasah Tsanawiya
AL-Hijrah Mangoli
SMA : SMA N 1 Mangoli ........................................................................
PT/Akd : Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ . ........................................................................
....................................................................... ........................................................................
Pengalaman kerja :
Tenaga Kontrak Covid19 RSUD TERNATE

POLDA MALUKU UTARA

KELUARGA
1. Nama ayah kandung : Wahab Umasangaji
Tempat/tanggal lahir : Mangoli, 06-07-1957
Pekerjaan : Petani/Kebun
Alamat : Desa Mangoli Kecamatan Mangoli Tengah Kabupaten
Kepulauan Sula

2. Nama ibu kandung

Tempat/tanggal lahir : Sarah Umacina
Pekerjaan : Petani/Kebun
Alamat : Desa Mangoli Kecamatan Mangoli Tengah Kabupaten
Kepulauan Sula

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir : -
Pekerjaan : -
Alamat : -

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir : -
Pekerjaan : -
Alamat : -

5. Saudara
N Nama Lengkap P/ Usia/T Kandung/Tiri/An Pekerja Alamat
o W hn gkat an
1 Junaidi Umasangaji P Kandung Petani
2 Amrin Umasangaji P Kandung PLTU
3
Haris Umasangaji Petani

6. Saudara dari bapak

No Nama P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
Lengkap
- - - - - -

7. Saudara dari ibu

 No Nama P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
Lengkap
- - - - - -

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. -
b. -
c. -
d. -
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. Bola kaki
b. -
c. -
d. -

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. -
b. -
c. -
d. -

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
SAHRUDIN UMASANGAJI (warna) LUTFI UMASANGAJI,S.Tr.Kep
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA MALUKU UTARA

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/575/III/2021 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : Lutfi Umasangaji,S.Tr.Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Mangoli,16-04-1996
Pendidikan : D-IV KEPERAWATAN
Alamat : Desa Mangoli Kecamatan Mangoli Tengah Kabupaten
Kepulaaun Sula

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH POLDA MALUKU UTARA

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara
Polri.
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
POLDA MALUKU UTARA, pada hari Senin tanggal 23 Agustus 2021 sebagai bukti terjadinya
hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH POLDA MALUKU UTARA

MATERAI
10.000,-

LUTFI UMASANGAJI,S.Tr.Kep
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Lutfi Umasangaji,S.Tr.Kep

b. Tempat/tgl lahir : Mangoli,16-04-1996
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : D-IV KEPERAWATAN
e. Alamat : Desa Mangoli Kecamatan Mangoli Tengah Kabupaten
Kepulaaun Sula

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui 23, Agustus, 2021

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
10.000,-

SAHRUDIN UMASANGAJI LUTFI UMASANGAJI,S.Tr.Kep

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA MALUKU UTARA

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lutfi Umasangaji,S.Tr.Kep
Tempat/tgl lahir : Mangoli,16-04-1996
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Desa Mangoli Kecamatan Mangoli Tengah Kabupaten
Kepulaaun Sula

selaku orang tua :

Nama : Wahab Umasangaji

No Ujian :
Tempat/tgl lahir : Mangoli, 06-07-1957
Pendidikan : SD
Alamat : Desa Mangoli Kecamatan Mangoli Tengah Kabupaten
Kepulaaun Sula

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Orang Tua

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
 23, Agustus 2021
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua

MATERAI
10.000,-

LUTFI UMASANGAJI,S.Tr.Kep WAHAB

UMASANGAJI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : Lutfi Umasangaji,S.Tr.Kep

Alamat : Desa Mangoli Kecamatan Mangoli Tengah Kabupaten
Kepulaaun Sula
Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2021
Nomor Peserta :

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui 23, Agustus 2021

ORANG TUA Saya yang menyatakan
Materai
(Tanda Tangan) (Tanda Tangan)
Rp 10.000,-
WAHAB UMASANGAJI
LUTFI UMASANGAJI,S.Tr.Kep
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,

NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : Lutfi Umasangaji,S.Tr.Kep

Tempat/Tanggal lahir
Agama
Jenis kelamin
Pendidikan terakhir
Alamat lengkap rumah
: Mangoli,16-04-1996
: ISLAM
: Laki-Laki
: D-IV KEPERAWATAN
: Desa Mangoli Kecamatan Mangoli Tengah Kabupaten
Kepulaaun Sula

Nomor telepon : 082223148646

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar
Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

23, Agustus 2021

Yang menyatakan,

LUTFI UMASANGAJI,S.Tr.Kep
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM
YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : Lutfi Umasangaji,S.Tr.Kep

Tempat/Tanggal lahir
Agama
Jenis kelamin
Pendidikan terakhir
Alamat lengkap rumah
: Mangoli,16-04-1996
: Islam
: Laki-Laki
: D-IV KEPERAWATAN
: Desa Mangoli Kecamatan Mangoli Tengah Kabupaten
Kepulaaun Sula

Nomor telepon : 082223148646

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam
Organisasi Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945,
Nkri Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

23,Agustus 2021

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

LUTFI UMASANGAJI,S.Tr.Kep
 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli
2. IJAZAH SMP Asli
3. IJAZAH Asli
SMA/SEDERAJAT
4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli
AKREDITASI & -Akreditasi, dengan IPK 2,75
NILAI IPK
5. AKTE KELAHIRAN Asli
LAHIR
6. KARTU TANDA Asli
PENDUDUK
7. KARTU KELUARGA Asli
8. SURAT - Asli, bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
9. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
10. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN (SKCK)
11. SURAT - Asli
PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
12. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
13. DAFTAR RIWAYAT - Asli
HIDUP - Sesuai format yang telah
ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
14. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
15. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
PERJANJIAN
IKATAN DINAS
16. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan

17. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan

18. SURAT - Asli, bermaterai

PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK ditetapkan
MENDUKUNG ATAU
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN
PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
19. TIDAK - Asli, bermaterai
MELAKUKAN - Sesuai format yang telah
PERBUATAN YANG ditetapkan
MELANGGAR
NORMA AGAMA,
NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL
DAN NORMA
HUKUM
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH Dilegalisir
SMA/SEDERAJAT

4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir

5. AKREDITASI & -Akreditasi, dengan IPK 2,75

NILAI IPK

6. AKTE KELAHIRAN Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

LAHIR barcode tidak perlu di legalisir

7. KARTU TANDA Dilegalisir

PENDUDUK

8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir
9. SURAT - Bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
10. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
11. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN (SKCK)
12. SURAT - Sesuai format yang telah
PERSETUJUAN ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
13. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah
HIDUP ditetapkan
 - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
16. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
PERJANJIAN setempat (sesuai KTP/KK)
IKATAN DINAS
17. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
18.
SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan

19. SURAT - Asli, bermaterai

PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK ditetapkan
MENDUKUNG ATAU
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN
PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20.
TIDAK - Asli, bermaterai
MELAKUKAN - Sesuai format yang telah
PERBUATAN YANG ditetapkan
MELANGGAR
NORMA AGAMA,
NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL
DAN NORMA
HUKUM;