SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya selaku orang tua / wali :

Nama : KARSITO, S.Pd

Tempat/tgl lahir : TRENGGALEK, 30 - 07 - 1951
Pekerjaan : PENSIUNAN PENGAWAS SEKOLAH
Alamat : DSN KRAJAN RT. 03 RW.01 DS. REJOWINANGUN
KEC. TRENGGALEK
KAB. TRENGGALEK

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini
mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan yang berlaku.

Nama : HERLAMBANG PRIYO TRAPSILO

Tempat/tgl lahir : TRENGGALEK, 15-02-1994
Alamat : DSN KRAJAN RT. 03 RW.01 DS. REJOWINANGUN
KEC. TRENGGALEK
KAB. TRENGGALEK

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan

diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya
sanggup mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan Negara baginya, menurut
ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Trenggalek, 2013

Lurah / Kepala Desa Saya yang bertanda tangan

MUSTAQIM KARSITO, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HERLAMBANG PRIYO TRAPSILO

Tempat/tgl lahir : TRENGGALEK, 15-02-1994
Suku : JAWA
Agama : ISLAM
Alamat : DSN KRAJAN RT. 03 RW.01 DS. REJOWINANGUN
KEC. TRENGGALEK
KAB. TRENGGALEK

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan
menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang
dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk
memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Trenggalek, ………………2013

Orang tua / wali yang menyatakan,

Materai
6.000,-

KARSITO, S.Pd HERLAMBANG PRIYO TRAPSILO

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa

MUSTAQIM
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama lengkap : HERLAMBANG PRIYO Agama : ISLAM

TRAPSILO Kawin/BelumKawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : Pria/Wanita *) Alamat : DSN. KRAJAN
RT. 03 RW.01 DS. REJOWINANGUN
Tempat Lahir : TRENGGALEK
KEC. TRENGGALEK
Tanggal Lahir : 13 – 02 - 1994
KAB. TRENGGALEK
Suku : JAWA
Tinggi badan : 171 cm KECAKAPAN
Berat Badan : 62 kg Bahasa Menulis
Rambut : HITAM LURUS JAWA MENULIS HURUF
Mata : COKLAR JAWA
Ciri lain :- INDONESIA MENULIS MEMBACA
Golongan Darah :B BHS. INDONESIA
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN 1 POGALAN - 10 BESAR OLIMPIADE KOMPUTER
SMP : SMPN 1 TRENGGALEK - JUARA 1 LOMBA FUTSAL TK SMA
SMA : SMAN 1 TRENGGALEK - JAMBORE PELAJAR MUSLIM
PT/Akd :- Prestasi :
……………………………………………………. - PARADE DRUM BAND SURYA SEWA
……………………………………………………. DI GRAHADI SURABAYA
…………………………………………………….
Pengalaman kerja :
PARTISIPAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN MAHASISWA ISI SURAKARTA
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : KARSITO, S.Pd

Tempat/tgl lahir : TRENGGALEK, 30 - 07 - 1951
Pekerjaan : PENSIUNAN PENGAWAS SEKOLAH
Alamat : DSN KRAJAN RT. 03 RW.01 DS. REJOWINANGUN
KEC. TRENGGALEK
KAB. TRENGGALEK

2. Nama ibu kandung : AMINATUN, S.Pd

Tempat/tgl lahir : TRENGGALEK, 10 - 08 - 1958
Pekerjaan : PENSIUNAN PENGAWAS SEKOLAH
Alamat : DSN KRAJAN RT. 03 RW.01 DS. REJOWINANGUN
KEC. TRENGGALEK
KAB. TRENGGALEK
3. Nama ayah wali
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 Istiana W 39 Th Kandung Guru Kec.Kedungrejo
Andiyawati Kab. Cilacap
2 Danang Setyo P 29 Th Kandung POLRI Kec. Suruh
Wibowo, SH Kab. Trenggalek

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 Sudarto P 69 Th Kandung Pens. PNS Kec.Kampak
Kab. Trenggalek
2 Liwung Sumarno P 66 Th Kandung Pens. PNS Wonocolo Surabaya
3 Suyatno, S.Pd P 54 Th Kandung Pens. PNS Gandusari Trenggalek
4 Sukarnianto, S.Pd P 51 Th Kandung Pens. PNS Sedayu Gresik

7. Saudara pdari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 Suparlan P 63 Th Kandung Swasta Bekasi Jawa Barat
2 Bachtiar P 61 Th Kandung Pens. PNS Wonocolo Surabaya
3 Sujito, S.KM P 59 Th Kandung Pens. PNS Gandusari Trenggalek
4 Sunarti, S.Pd W 57 Th Kandung Pens. PNS Karangsuko
Trenggalek
 Lain-lain :
1. Oraganisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. PASSUS SMAN 1 TRENGGALEK TH 2010
b. SEKSI KEROHANIAN ISLAM SMAN 1 TRENGGALEK TH 2010
c. –
d. –

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :

a. FUTSAL
b. VIK NES
c. –
d. –

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. –
b. –
c. –
d. –

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan sesuatu kejahatan
b. Tidak pernah perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya
bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa Tanda tangan

Pas foto
MUSTAQIM 4x6 HERLAMBANG PRIYO TRAPSILO
(warna)
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor
ST/273/II/2013 Tanggal 7 Februari 2013 tentang Penerimaan Brigadir Polisi T.A. 2013.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama
Nama : HERLAMBANG PRIYO TRAPSILO
Tempat/tgl lahir : TRENGGALEK, 15-02-1994
Pendidikan : SMAN IPA
Alamat : DSN KRAJAN RT. 03 RW.01 DS. REJOWINANGUN
KEC. TRENGGALEK
KAB. TRENGGALEK

IL KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR

Bertindak atas narna KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selaniutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1
.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Brigadir Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Brigadir
Polri dengan golongan 2A

/ Pasal ……….
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahan sendiri tidak menvelesaikan
pendidikan pcmbentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA
setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas
Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani
dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjiamn Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Surabaya, pada hari ….. tanggal ….. sebagai bukti terjasinya hubungan hokum dalam dinas
keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR _
SEKRETARIS

Materai
6.000

Dra. MINARTI HERLAMBANG PRIYO TRAPSILO

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP. 65060024
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : HERLAMBANG PRIYO TRAPSILO
b. Tempat/tgl lahir : TRENGGALEK, 15-02-1994
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA IPA
e. Alamat : DSN KRAJAN RT. 03 RW.01 DS. REJOWINANGUN
KEC. TRENGGALEK
KAB. TRENGGALEK

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saai ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku di
lingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Trenggalek, ………………2013

Lurah / Kepala Desa yang menyatakan,

Materai
6.000

MUSTAQIM HERLAMBANG PRIYO TRAPSILO

 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KARSITO, S.Pd
Tempat/tgl lahir : TRENGGALEK, 30 - 07 - 1951
Pekerjaan : PENSIUNAN PENGAWAS SEKOLAH
Alamat : DSN KRAJAN RT. 03 RW.01 DS. REJOWINANGUN
KEC. TRENGGALEK
KAB. TRENGGALEK

selaku orang tua/wali dari :

Nama : HERLAMBANG PRIYO TRAPSILO

No. Ujian :-
Tempat/tgl lahir : TRENGGALEK, 15-02-1994
Pendidikan : SMA N IPA
Alamat : DSN KRAJAN RT. 03 RW.01 DS. REJOWINANGUN
KEC. TRENGGALEK
KAB. TRENGGALEK

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak
lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon sebelum
mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri

Demikian surat pernyataan ini sava buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak
manapun.

Trenggalek, 2013
yang membuat pernyataan,
Calon siswa orang tua wali

Materai
6.000

HERLAMBANG PRIYO TRAPSILO KARSITO, S.Pd