SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawahini :

1. Nama Lengkap : VERLIN SYAMSUDDIN,S.Pd
2. NIP : 19841216 201001 2014
3. Tempat/TanggalLahir : LAPULU,16 DESEMBER 1984
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Agama : ISLAM
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural/Fungsional : GURU
8. Pangkat/Golongan : PENATA MUDA/IIIa
9. Pada Instansi / Dept / Lembaga : SDN 33 Kendari/Dinas Pendidikan Kepemudaan dan
Olahraga Kota Kendari
10. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 03 Bulan
Masa Kerja Tambahan : 1 Tahun 06 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan :11 Tahun 09 Bulan
11. Digaji menurut PP.No. 15 Tahun 2019
Dengan gaji pokok : Rp.3.012.000
12. Terhitung mulai tanggal : 1 APRIL 2022
13. Alamat Tempat Tinggal : JL.DEWI SARTIKA,RT.004/RW.002
14. HP : 085340116934
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:`
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :……………….
b. Mempunyai pensiun/pension janda : RP………/sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb:
Tanggal Ket.
Nama
Pekerjaan/ (WF,CR
No Isteri/Suami/Anak Kelahiran
Perkawinan Sekolah ,AK,
Tanggungan (Umur)
AT,AA)
1 ENDANG BINTUHAN,13-03-1983 18 -11-2018 WIRASWASTA/SMA
2 STEVANI VAUSIA LAPULU,31 -08 2003 - MAHASISWA AK
ALMUNAWARAH HAMSA
-
3 KHAIRUL ADIYAKSA KENDARI,25-09-2009 PELAJAR AK
SYAWAL
4 OCTO KURNIAWAN LAPULU,22-10-2010 - PELAJAR AK
HAMSA
d. Jumlah anak seluruhnya, (03) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kendari, 2023

Kepala SDN 33 Kendari Yang menerangkan

MUKHAJIR BADDU, S.Pd VERLIN SYAMSUDDIN,S.Pd

Pembina Tk.I / IV B NIP.19841216 201001 2014
NIP 197301111995041001

CATATAN:
WF = wafat
CR = cerai
AK = anak kandung
AT = anak tiri
AA = anak angkat
*) = coret yang tidak perlu