SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : JUHRIA MINA GEREDENGGO, S,Pd
2. Tempat Tanggal Lahir : KAIMANA,24 MEI 1983
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. A g a m a : ISLAM
5. Status Perkawinan : MENIKAH
6. Jabatan Struktural / Fungsional : GURU GEOGRAFI
7. Pengkat / Golongan Ruang : PENATA TK.I (III/d)
8. Pada Instansi / Dep / Lembaga : SMA NEGERI 1 FAKFAK DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH
RAGA KAB.FAKFAK
9. Masa Kerja Golongan : 12 TAHUN 07 BULAN
10. Alamat Tempat Kerja : JLN. KIHAJAR DEWANTARA
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan tersebut bekerja pula sebagai ……………………………………………………. Dengan
mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………
b. Mempunyai pension / pension janda sebesar Rp. …………………………
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Yang mempunyai tanggunggan
Nama Istri / Suami Tanggal Pekerjaan / Keterangan
NO
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah ( AK, AT, AA )
1. MUHAMMAD SAPRI AHEK, 11 JUNI 1983 10 MARET 2008 PNS/GURU SUAMI
S.Pd
2. RISTYA AFIFAH AHEK 26 AGUSTUS -- PELAJAR ANAK KANDUNG
2011
3 SITI MARYAM MAYALIBIT 15 MARET 2016 - PELAJAR ANAK KANDUNG
AHEK

Yang Tidak mempunyai tanggunggan

Nama Istri / Suami Tanggal Pekerjaan / Keterangan
NO
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah ( AK, AT, AA )
08 MARET
1. YUSUF MAYALIBIT AHEK -- TK PAUD Anak Kandung
2018

a. Jumlah anak seluruhnya ( 3 ) Tiga orang ( yang menjadi tanggungan dan yang tidak termasuk
dalam daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar /
palsu, saya bersedia dituntut berdasarkan Undang – undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua yang telah saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Fakfak, 04 Maret 2023

Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Yang menerangkan,
Olah Raga Kabupaten Fakfak

MAHMUD LA BIRU, S.SOS,MM JUHRIA MINA GEREDENGGO, S.Pd

NIP. 196507021990031013 NIP.198305242009092001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ESROM ROY MADMUAR
2. Tempat Tanggal Lahir : Fakfak 13 November 1981
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. A g a m a : Kristen Protestan
5. Status Perkawinan : Kawin
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Pengadministrasi Umum
7. Pengkat / Golongan Ruang : Pengatur Muda (II/a)
8. Pada Instansi / Dep / Lembaga : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Kab. Fakfak
9. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 09 Bulan
10. Alamat Tempat Kerja : Jln. Cendrawasih
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan tersebut bekerja pula sebagai ……………………………………………………. Dengan
mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………
b. Mempunyai pension / pension janda sebesar Rp. …………………………
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Yang mempunyai tanggunggan

Nama Istri / Suami Tanggal Pekerjaan / Keterangan
NO
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah ( AK, AT, AA )
Mengurus
1. ENDAH WULAN NURJANAH 23-02-1987 Kawin Istri
Rumah Tangga
2. ALFANILA SALSA BILA MADMUAR 03-11-2009 _ SD Anak Kandung
MIKHAEL ROMARYO GLEN
3. 20-03-2015 _ _ Anak Kandung
MADMUAR

Yang Tidak mempunyai tanggunggan

Nama Istri / Suami Tanggal Pekerjaan / Keterangan
NO
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah ( AK, AT, AA )
VANESSA PUTRI
1. 22-01-2018 _ _ Anak Kandung
MADMUAR

a. Jumlah anak seluruhnya 2 ( dua ) orang ( yang menjadi tanggungan dan yang tidak termasuk dalam
daftar gaji (1 orang).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar /
palsu, saya bersedia dituntut berdasarkan Undang – undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua yang telah saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.

Fakfak,
Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda Yang menerangkan,
dan Olah Raga Kabupaten Fakfak

HERMANTO HOBROUW, S.Pd ESROM ROY MADMUAR

NIP. 19650430 198610 1005 NIP.19811113 201510 1 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : SELFINA RARIARU, S.Pd
2. Tempat Tanggal Lahir : Fakfak, 12 Mei 1978
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Katholik
5. Status Perkawinan : Kawin
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru
7. Pengkat / Golongan Ruang : Penata Muda (III/a)
8. Pada Instansi / Dep / Lembaga : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Kab. Fakfak
9. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 05 Bulan
10. Alamat Tempat Kerja : Kampung Lusiperi
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan tersebut bekerja pula sebagai ……………………………………………………. Dengan
mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………
b. Mempunyai pension / pension janda sebesar Rp. …………………………
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Yang mempunyai tanggunggan

Nama Istri / Suami Tanggal Pekerjaan / Keterangan
NO
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah ( AK, AT, AA )
1. YOHANIES B. SIRFEFA 15-02-1974 09-10-2012 Wiraswasta Suami
2. LORENZO B. SIRFEFA 05-08-2018 _ _ Anak Kandung

Yang Tidak mempunyai tanggunggan

Nama Istri / Suami Tanggal Pekerjaan / Keterangan
NO
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah ( AK, AT, AA )

1.

1. Jumlah anak seluruhnya 3 (Tiga ) orang ( yang menjadi tanggungan dan yang tidak termasuk dalam
daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar /
palsu, saya bersedia dituntut berdasarkan Undang – undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua yang telah saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Fakfak, 05 Juli 2021

Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Yang menerangkan,
Olah Raga Kabupaten Fakfak

HERMANTO HOBROUW, S.Pd SELFINA RARIARU, S.Pd

NIP. 19650430 198610 1005 NIP. 19830815 201510 1001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : MASNA TURUA, S.Pd.I
2. Tempat Tanggal Lahir : Fakfak, 01 Oktober 1987
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Status Perkawinan : Kawin
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional / Guru
7. Pengkat / Golongan Ruang : Penata Muda (III/a)
8. Pada Instansi / Dep / Lembaga : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Kab. Fakfak
9. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 06 Bulan
10. Alamat Tempat Kerja : Jln. Kokas
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan tersebut bekerja pula sebagai ……………………………………………………. Dengan
mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………
b. Mempunyai pension / pension janda sebesar Rp. …………………………
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Yang mempunyai tanggunggan
Nama Istri / Suami Tanggal Pekerjaan / Keterangan
NO
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah ( AK, AT, AA )
1 NELPI ERLINA TAMPU BOLONG 06-11-1978 KAWIN Ibu Rumah Tangga ISTERI
2 GILLBERT MANUSUN SIMANJUNTAK 07-04-2006 - PELAJAR AK
3 ACHTUR MIRACLES SIMANJUNTAK 18-08-2009 - PELAJAR AK

Yang Tidak mempunyai tanggunggan

Nama Istri / Suami Tanggal Pekerjaan / Keterangan
NO
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah ( AK, AT, AA )
1 ANGRAENI MUARA SIMANJUNTAK 05-08-2011 - PELAJAR AK
2 MERVIN DANA SIMANJUNTAK 11-03-2013 - PELAJAR AK
3

11. Jumlah anak seluruhnya Tiga ( 4 ) orang ( yang menjadi tanggungan dan yang tidak termasuk
dalam daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar /
palsu, saya bersedia dituntut berdasarkan Undang – undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua yang telah saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Fakfak,18 Maret 2019

Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Yang menerangkan,
Olahraga Kabupaten Fakfak

HERMANTO HOBROUW, S.Pd HERWIN SIAMNJUNTAK, A.Ma.Pd

NIP. 19650430 198610 1005 NIP. 19680208 200502 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ACHMAD UMARA
2. Tempat Tanggal Lahir : AMBON, 12 APRIL 1982
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. A g a m a : ISLAM
5. Status Perkawinan : KAWIN
6. Jabatan Struktural / Fungsional : STRUKTURAL
7. Pengkat / Golongan Ruang : PENGATUR MUDA (II/a)
8. Pada Instansi / Dep / Lembaga : DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA KAB. FAKFAK
9. Masa Kerja Golongan : 12 TAHUN , 07 BULAN
10. Alamat Tempat Kerja : JL. CENDRAWASIH - FAKFAK
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan tersebut bekerja pula sebagai ……………………………………………………. Dengan
mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………
b. Mempunyai pension / pension janda sebesar Rp. …………………………
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Yang mempunyai tanggunggan
Nama Istri / Suami Tanggal Pekerjaan / Keterangan
NO
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah ( AK, AT, AA )
1 IBU RUMAH
INDUR ATMIYAH HEREMBA 25-06-1994 08-06-2014 ISTRI
TANGGA
2 SITI FATIMA HEREMBA 20-11-2018 - - AK
3

Yang Tidak mempunyai tanggunggan

Nama Istri / Suami Tanggal Pekerjaan / Keterangan
NO
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah ( AK, AT, AA )
1
2

b. Jumlah anak seluruhnya Dua ( 2 ) orang ( yang menjadi tanggungan dan yang tidak termasuk dalam
daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar /
palsu, saya bersedia dituntut berdasarkan Undang – undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua yang telah saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Fakfak, 21 Maret 2019

Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Yang menerangkan,
Olah Raga Kabupaten Fakfak

HERMANTO HOBROUW, S.Pd ACHMAD UMARA

NIP. 19650430 198610 1005 NIP.19820412 201510 1 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

A. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : RONALDO YENSENEM, S.Pd
2. Tempat Tanggal Lahir : Opiaref, 18 Ferbuari 1982
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Kristen Katholik
5. Status Perkawinan : NIKAH
6. Jabatan Struktural / Fungsional : FUNGSIONAL / GURU
7. Pengkat / Golongan Ruang : PENATA TK (III/d)
8. Pada Instansi / Dep / Lembaga : DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA KAB. FAKFAK
9. Masa Kerja Golongan : 10 TAHUN , 11 BULAN
10. Alamat Tempat Kerja : Jln, Trikora 2 Danaweria
B. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan tersebut bekerja pula sebagai ……………………………………………………. Dengan mendapat
penghasilan sebesar Rp. …………………………
b. Mempunyai pension / pension janda sebesar Rp. …………………………
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Yang mempunyai tanggunggan

Nama Istri / Suami Tanggal Pekerjaan / Keterangan
NO
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah ( AK, AT, AA )
1. SANTI KHURNIAWATI Madiun 13/01/2013 Guru Honorer Istri
Madiun
2. LEINCE ARCHANGELA - Pelajar AK
YENSENEM 30/03/2014
3. Fakfak
CILSIA DWI MANGRINE - - AK
YENSENEM 13/09/2016

Yang Tidak mempunyai tanggunggan

Nama Istri / Suami Tanggal Pekerjaan / Keterangan
NO
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah ( AK, AT, AA )
Fakfak,
1 JENOS TROAS YENSENEM - - AK
25/09/2019

C. Jumlah anak seluruhnya Tiga ( 3 ) orang ( yang menjadi tanggungan dan yang tidak termasuk dalam daftar
gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar / palsu, saya
bersedia dituntut berdasarkan Undang – undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua yang telah
saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Fakfak, 25 Ferbuari 2021

Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Yang menerangkan,
Olah Raga Kabupaten Fakfak

HERMANTO HOBROUW, S.Pd RONALDO YENSENEM, S.Pd

NIP. 19650430 198610 1005 NIP.19820218 200605 1 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. A g a m a :
5. Status Perkawinan :
6. Jabatan Struktural / Fungsional :
7. Pengkat / Golongan Ruang :
8. Pada Instansi / Dep / Lembaga :
9. Masa Kerja Golongan :
10. Alamat Tempat Kerja :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan tersebut bekerja pula sebagai ……………………………………………………. Dengan mendapat
penghasilan sebesar Rp. …………………………
b. Mempunyai pension / pension janda sebesar Rp. …………………………
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

I. Yang mempunyai tanggunggan

Nama Istri / Suami Tanggal Pekerjaan / Keterangan
NO
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah ( AK, AT, AA )
1.
2.
3.

II. Yang Tidak mempunyai tanggunggan

Nama Istri / Suami Tanggal Pekerjaan / Keterangan
NO
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah ( AK, AT, AA )
1
2
3

III. Jumlah anak seluruhnya ( ) orang ( yang menjadi tanggungan dan yang tidak termasuk dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar / palsu, saya
bersedia dituntut berdasarkan Undang – undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua yang telah
saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Fakfak......................... 2022

Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Yang menerangkan,
Olah Raga Kabupaten Fakfak

MAHMUD LA BIRU, S.Sos, M.M ............................................

NIP. 19650702 199003 1 013 NIP........................................
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

I. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : RUDOLF KOMBER, A.Ma.Pd
2. Tempat Tanggal Lahir : Brongkendik, 06 Juni 1974
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Kristen Katholik
5. Status Perkawinan : NIKAH
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional / Guru
7. Pengkat / Golongan Ruang : Pengatur Tk.I (II/d)
8. Pada Instansi / Dep / Lembaga : DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA KAB. FAKFAK
9. Masa Kerja Golongan : 20 TAHUN , 04 BULAN
10. Alamat Tempat Kerja : Jln. Cenderawasih
II. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan tersebut bekerja pula sebagai ……………………………………………………. Dengan mendapat
penghasilan sebesar Rp. …………………………
b. Mempunyai pension / pension janda sebesar Rp. …………………………
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

III. Yang mempunyai tanggunggan

Nama Istri / Suami Tanggal Pekerjaan / Keterangan
NO
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah ( AK, AT, AA )
1. YOSINTA HINDOM 09-01-1978 27/10/2007 Guru Honorer Istri

2. PATRISIYUS FERDINAN 27/10/2007 Pelajar AK

28-04-2013
KOMBER
3. YANWARIS PETER KOMBER 16-02-2015 27/10/2007 - AK

IV. Yang Tidak mempunyai tanggunggan

Nama Istri / Suami Tanggal Pekerjaan / Keterangan
NO
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah ( AK, AT, AA )
1 HERMANUS KRIS KOMBER 24-12-2020 - - AK

Jumlah anak seluruhnya Sartu ( 1 ) orang ( yang menjadi tanggungan dan yang tidak termasuk dalam daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar / palsu, saya
bersedia dituntut berdasarkan Undang – undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua yang telah
saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Fakfak, 27 Mei 2021

Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Yang menerangkan,
Olah Raga Kabupaten Fakfak

HERMANTO HOBROUW, S.Pd RUDOLF KOMBER, A.Ma.Pd

NIP. 19650430 198610 1005 NIP.19740606 200312 1 010
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

I. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : SELFINA RARIARU, S.Pd
2. Tempat Tanggal Lahir : FakFak, 12 Mei 1978
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Katholik
5. Status Perkawinan : NIKAH
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional / Guru
7. Pengkat / Golongan Ruang : Penata Muda (III/a)
8. Pada Instansi / Dep / Lembaga : DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA KAB. FAKFAK
9. Masa Kerja Golongan : 10 TAHUN , 05 BULAN
10. Alamat Tempat Kerja : Jln.Yosudarso ( SD Inpres 1 Wagom)
II. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. isamping jabatan tersebut bekerja pula sebagai ……………………………………………………. Dengan mendapat
penghasilan sebesar Rp. …………………………
b. Mempunyai pension / pension janda sebesar Rp. …………………………
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

III. Yang mempunyai tanggunggan

Nama Istri / Suami Tanggal Pekerjaan / Keterangan
NO
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah ( AK, AT, AA )
1. YOHANES B. SIRFEFA 15-02-1974 09/10/2012 Karyawan Swasta Suami
2. LORENZO BIMARA SIRFEFA 23-04-2007 - Pelajar AK
3. MICHAEL MIZERI SIRFEFA 18-02-2012 - Pelajar AK

IV. Yang Tidak mempunyai tanggunggan

Nama Istri / Suami Tanggal Pekerjaan / Keterangan
NO
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah ( AK, AT, AA )
1 THRESIA. S. SIRFEFA 15-10-2015 - - AK

Jumlah anak seluruhnya Tiga ( 3 ) orang ( yang menjadi tanggungan dan yang tidak termasuk dalam daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar / palsu, saya
bersedia dituntut berdasarkan Undang – undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua yang telah
saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Fakfak, 02 Juli 2021

Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Yang menerangkan,
Olah Raga Kabupaten Fakfak

HERMANTO HOBROUW, S.Pd SELFINA RARIARU, S.Pd

NIP. 19650430 198610 1005 NIP.19780512 200605 2 004
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

I. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : EFENDI, S.Pd.SD
2. Tempat Tanggal Lahir : FakFak, 15 Agustus 1970
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Status Perkawinan : NIKAH
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional / Guru
7. Pengkat / Golongan Ruang : Pembina Tk.I (IV/b)
8. Pada Instansi / Dep / Lembaga : DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA KAB. FAKFAK
9. Masa Kerja Golongan : 20 TAHUN , 07 BULAN
10. Alamat Tempat Kerja : SD Negeri Kotam
II. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan tersebut bekerja pula sebagai ............................................................. Dengan
mendapat penghasilan sebesar Rp...............................
b. Mempunyai pension / pension janda sebesar Rp. …………………………...
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

III. Yang mempunyai tanggunggan

Nama Istri / Suami Tanggal Pekerjaan / Keterangan
NO
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah ( AK, AT, AA )
1. WA SAEBA S.Pd.I 06-01-1982 08/12/1999 Ibu Rumah Tangga Istri
2. ASRYANI. L. PAUS PAUS 25-12-2002 - Pelajar AK

IV. Yang Tidak mempunyai tanggunggan

Nama Istri / Suami Tanggal Pekerjaan / Keterangan
NO
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah ( AK, AT, AA )
1. NINIEK.E.LA ALI MUDA 30-03-1999 MENIKAH PNS AK
2. SARIDA.L. PAUSPUS 22-01-2017 - - AK

Jumlah anak seluruhnya Empat ( 4 ) orang ( yang menjadi tanggungan dan yang tidak termasuk dalam daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar / palsu, saya
bersedia dituntut berdasarkan Undang – undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua yang telah
saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Fakfak, 05 Juli 2021

Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Yang menerangkan,
Olah Raga Kabupaten Fakfak

HERMANTO HOBROUW, S.Pd EFENDI, S.Pd.SD

NIP. 19650430 198610 1005 NIP.19700815 199603 1 005
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

I. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : SAHRUDIN, S.Pd.I
2. Tempat Tanggal Lahir : Dasan Menak Kalijaga, 31 Desember 1977
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Status Perkawinan : NIKAH
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional / Guru
7. Pengkat / Golongan Ruang : Penata Muda (III/a)
8. Pada Instansi / Dep / Lembaga : DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA KAB. FAKFAK
9. Masa Kerja Golongan : 05 TAHUN , 01 BULAN
10. Alamat Tempat Kerja : SD Inpres 2 Bomberay
II. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. isamping jabatan tersebut bekerja pula sebagai ……………………………………………………. Dengan mendapat
penghasilan sebesar Rp. …………………………
b. Mempunyai pension / pension janda sebesar Rp. …………………………
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

III. Yang mempunyai tanggunggan

Nama Istri / Suami Tanggal Pekerjaan / Keterangan
NO
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah ( AK, AT, AA )
1. RUHAMA 01-07-1981 05-01-2000 Tukang Jahit ISTRI
2. LINDA WARDATUL AENI 04-02-2001 - Pelajar AK
3. R.ELFANDY SAHRUL ISLAM 14-03-2011 - Pelajar AK

IV. Yang Tidak mempunyai tanggunggan

Nama Istri / Suami Tanggal Pekerjaan / Keterangan
NO
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah ( AK, AT, AA )
1 - - - - AK

Jumlah anak seluruhnya Tiga ( 3 ) orang ( yang menjadi tanggungan dan yang tidak termasuk dalam daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar / palsu, saya
bersedia dituntut berdasarkan Undang – undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua yang telah
saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Fakfak, 05 Juli 2021

Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Yang menerangkan,
Olah Raga Kabupaten Fakfak

HERMANTO HOBROUW, S.Pd SAHRUDIN, S.Pd.I

NIP. 19650430 198610 1005 NIP.19771231 200909 1 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

I. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : BAIQ HILMIATI, S.Pd
2. Tempat Tanggal Lahir : Lombok Timur, 31 Desember 1979
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Status Perkawinan : NIKAH
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional / Guru
7. Pengkat / Golongan Ruang : Penata (III/c)
8. Pada Instansi / Dep / Lembaga : DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA KAB. FAKFAK
9. Masa Kerja Golongan : 07 TAHUN , 01 BULAN
10. Alamat Tempat Kerja : Madrasah Tsanawiyah Negeri Fakfak
II. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. isamping jabatan tersebut bekerja pula sebagai ……………………………………………………. Dengan mendapat
penghasilan sebesar Rp. …………………………
b. Mempunyai pension / pension janda sebesar Rp. …………………………
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

III. Yang mempunyai tanggunggan

Nama Istri / Suami Tanggal Pekerjaan / Keterangan
NO
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah ( AK, AT, AA )
1. ASIS Fakfak 22-01-1995 Swasta Suami
CALISTA HUMAIRAH
2. Fakfak 20-12-2020 - AK
RUMONING
3.

IV. Yang Tidak mempunyai tanggunggan

Nama Istri / Suami Tanggal Pekerjaan / Keterangan
NO
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah ( AK, AT, AA )
1 - - - - AK

Jumlah anak seluruhnya ( 2 ) orang ( yang menjadi tanggungan dan yang tidak termasuk dalam daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar / palsu, saya
bersedia dituntut berdasarkan Undang – undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua yang telah
saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Fakfak, 14 Juli 2021

Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Yang menerangkan,
Olah Raga Kabupaten Fakfak

HERMANTO HOBROUW, S.Pd BAIQ HILMIATI, S.Pd

NIP. 19650430 198610 1005 NIP.19791231 200909 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

I. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : HAYATI RUMONING, S.Pd.SD
2. Tempat Tanggal Lahir : Fakfak, 02 Mei 1977
: Lombok Timur, 31 Desember 1979
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Status Perkawinan : Menikah
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional / Guru
7. Pengkat / Golongan Ruang : Penata (III/c)
8. Pada Instansi / Dep / Lembaga : DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA KAB. FAKFAK
9. Masa Kerja Golongan : 13 TAHUN , 11 BULAN
10. Alamat Tempat Kerja : SD Inpres 1 Fakfak
II. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. isamping jabatan tersebut bekerja pula sebagai ……………………………………………………. Dengan mendapat
penghasilan sebesar Rp. …………………………
b. Mempunyai pension / pension janda sebesar Rp. …………………………
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

III. Yang mempunyai tanggunggan

Nama Istri / Suami Tanggal Pekerjaan / Keterangan
NO
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah ( AK, AT, AA )
1. ASIS Fakfak 22-01-1995 Swasta Suami
CALISTA HUMAIRAH
2. Fakfak 20-12-2020 - AK
RUMONING
3.

IV. Yang Tidak mempunyai tanggunggan

Nama Istri / Suami Tanggal Pekerjaan / Keterangan
NO
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah ( AK, AT, AA )
1 - - - - AK

Jumlah anak seluruhnya ( 2 ) orang ( yang menjadi tanggungan dan yang tidak termasuk dalam daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar / palsu, saya
bersedia dituntut berdasarkan Undang – undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua yang telah
saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Fakfak, 14 Juli 2021

Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Yang menerangkan,
Olah Raga Kabupaten Fakfak

HERMANTO HOBROUW, S.Pd HAYATI RUMONING, S.Pd.SD

NIP. 19650430 198610 1005 NIP.19770502 200605 2 002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

I. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ASMAWATI, S.Pd
2. Tempat Tanggal Lahir : Baadia, 03 Mei 1976
: Lombok Timur, 31 Desember 1979
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Status Perkawinan : Menikah
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional / Guru
7. Pengkat / Golongan Ruang : Penata (III/c)
8. Pada Instansi / Dep / Lembaga : DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA KAB. FAKFAK
9. Masa Kerja Golongan : 12 TAHUN , 06 BULAN
10. Alamat Tempat Kerja : SD Negeri Karas
II. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. isamping jabatan tersebut bekerja pula sebagai ……………………………………………………. Dengan mendapat
penghasilan sebesar Rp. …………………………
b. Mempunyai pension / pension janda sebesar Rp. …………………………
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

III. Yang mempunyai tanggunggan

Nama Istri / Suami Tanggal Pekerjaan / Keterangan
NO
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah ( AK, AT, AA )
1. SULAMI 10-07-1980 30-09-2006 PNS Suami
2. MUHAMMAD IBNU FAHMI 22-10-2007 - Pelajar AK

3 BINTI FATHIA KAMIL 04-02-2012 - Pelajar AK

IV. Yang Tidak mempunyai tanggunggan

Nama Istri / Suami Tanggal Pekerjaan / Keterangan
NO
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah ( AK, AT, AA )

Jumlah anak seluruhnya ( 2 ) orang ( yang menjadi tanggungan dan yang tidak termasuk dalam daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar / palsu, saya
bersedia dituntut berdasarkan Undang – undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua yang telah
saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Fakfak, 30 November 2021

Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Yang menerangkan,
Olah Raga Kabupaten Fakfak

HERMANTO HOBROUW, S.Pd ASMAWATI, S.Pd

NIP. 19650430 198610 1005 NIP.19760503 200605 2 002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

I. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : SULAMI
2. Tempat Tanggal Lahir : Trenggalek, 10 Juli 1980
: Lombok Timur, 31 Desember 1979
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. A g a m a : Islam
5. Status Perkawinan : Menikah
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional Umum
7. Pengkat / Golongan Ruang : Pengatur Muda Tk.i (II/b)
8. Pada Instansi / Dep / Lembaga : DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA KAB. FAKFAK
9. Masa Kerja Golongan : 14 TAHUN , 09 BULAN
10. Alamat Tempat Kerja : SMP Negeri 1 Karas
II. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. isamping jabatan tersebut bekerja pula sebagai ……………………………………………………. Dengan mendapat
penghasilan sebesar Rp. …………………………
b. Mempunyai pension / pension janda sebesar Rp. …………………………
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

III. Yang mempunyai tanggunggan

Nama Istri / Suami Tanggal Pekerjaan / Keterangan
NO
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah ( AK, AT, AA )

1. ASMAWATI 03-05-1976 30-09-2006 PNS ISTRI

IV. Yang Tidak mempunyai tanggunggan

Nama Istri / Suami Tanggal Pekerjaan / Keterangan
NO
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah ( AK, AT, AA )

Jumlah anak seluruhnya ( 2 ) orang ( yang menjadi tanggungan dan yang tidak termasuk dalam daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar / palsu, saya
bersedia dituntut berdasarkan Undang – undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua yang telah
saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Fakfak, 30 November 2021

Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Yang menerangkan,
Olah Raga Kabupaten Fakfak

HERMANTO HOBROUW, S.Pd SULAMI

NIP. 19650430 198610 1005 NIP.19800710 201510 1 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : LOCE KARETH, S.Pd
2. Tempat Tanggal Lahir : Ayamaru, 15 Ferbuari 1963
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Kristen Protestan
5. Status Perkawinan : Menikah
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional Tertentu (Guru )
7. Pengkat / Golongan Ruang : Pembina Tk.I ( IV/b )
8. Pada Instansi / Dep / Lembaga : Dinas Pendidikan Pemuda Dan Olah Raga Kab.Fakfak
9. Masa Kerja Golongan : 30 Tahun 00 Bulan
10. Alamat Tempat Kerja : Jln. Cenderawasih
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan tersebut bekerja pula sebagai ……………………………………………………. Dengan
mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp. …………………………
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Yang mempunyai tanggunggan
Nama Istri / Suami Tanggal Pekerjaan / Keterangan
NO
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah ( AK, AT, AA )
1. PERMENAS SRAUN,S.Sos 19-07-1964 25-07-1989 PNS SUAMI

Yang Tidak mempunyai tanggunggan

Nama Istri / Suami Tanggal Pekerjaan / Keterangan
NO
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah ( AK, AT, AA )
1. ORTIES SAM VIRGO SRAUN 31-10-1987 - PTT Anak Kandung
Pegawai Bank
2. PRISCA SELVINA SRAUN 02-10-1989 20-05-2019 Anak Kandung
Papua(BPD)
3. ALVIN ROYSON SRAUN 20-04-1993 20-05-2016 PNS Anak Kandung
4. HOLANDIA NOVALIN SRAUN 05-11-1996 - - Anak Kandung
5 GREES TRAIDA SRAUN 16-08-2000 - Pelajar Anak Kandung

d. Jumlah anak seluruhnya ( ) orang ( yang menjadi tanggungan dan yang tidak termasuk dalam
daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar /
palsu, saya bersedia dituntut berdasarkan Undang – undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua yang telah saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Fakfak, 11 Januari 2022

Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Yang menerangkan,
Olah Raga Kabupaten Fakfak

HERMANTO HOBROUW, S.Pd LOCE KARETH, S.Pd

NIP. 19650430 198610 1005 NIP. 19630215 198410 2 012