PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jl. Pemuda No. 181 Telp. (0405) 21930

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN
TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : FATIMAH, S.Pd Nip. 19750303 201412 2 001

2. Tempat/Tanggal Lahir : KOLAKA, 03 MARET 1975
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. A g a m a : ISLAM
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan : GURU KELAS
7. Pangkat/Golongan Ruang : PEMBINA TK.I, GOL. III/b
8. Unit Kerja : SDN I UNAMENDAA
9. Masa Kerja Golongan : 11 Tahun 09 Bulan, Masa Kerja Tambahan -
10. Gaji Pokok : Rp. 3.139.400 Terhitung Mulai 1 APRIL 2021
11. A l a m a t : DUSUN IV PATIMURA, DESA UNAMENDAA,
KEC. WUNDULAKO
Menerangkan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai :
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiunan Janda Rp. - Sebulan
c. Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut :

Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No Nama Istri/ Suami/ Anak
Lahir/ Umur Perkawinan Sekolah AK, AT, AA

1 ABDULLAH 18-04-1979 06-09-2000 MEKANIK SUAMI

2 RIFKI PERDANA 15-06-2007 - SMP AK
3 FAD’L AKYAS 14-03-2009 - SMP AK

d. Jumlah Anak seluruhnya : .......... ( ........ ) Orang (yang menjadi tanggungan, termasuk yang
tidak masuk dalam daftar Gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (Palsu), saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan hak saya.

Kolaka, 31 Desember 2021

Mengetahui :
Kepala Dinas Dikbud Kab. Kolaka Yang Menerangkan,

ABD. HARIS RAHIM, S.Pd.,M.Pd HASNAWATI, S.Pd. SD

Nip. 196401011988031057 NIP. 196312311985122071

 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jl. Pemuda No. 181 Telp. (0405) 21930

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN
TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : FATIMAH, S.Pd. Nip. 197503032014122001

2. Tempat/Tanggal Lahir : KOLAKA, 03 MARET 1975
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. A g a m a : ISLAM
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan : GURU KELAS
7. Pangkat/Golongan Ruang : PENATA MUDA TK.I / III.b
8. Unit Kerja : SDN I UNAMENDAA
9. Masa Kerja Golongan : 11 Tahun 9 Bulan, Masa Kerja Tambahan -
10. Gaji Pokok : Rp. 3.139.400 Terhitung Mulai 1 APRIL 2021
11. A l a m a t : DUSUN IV DESA UNAMENDAA KEC. WUNDULAKO
Menerangkan sesungguhnya bahwa saya :
d. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai :
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
e. Mempunyai Pensiun/Pensiunan Janda Rp. - Sebulan
f. Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut :

Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No Nama Istri/ Suami/ Anak
Lahir/ Umur Perkawinan Sekolah AK, AT, AA

1 ABDULLAH 18-04-1979 06-09-2000 MEKANIK SUAMI

2 RIFKI PERDANA 15-06-2007 SMP AK

3 FAD’L AKYAS 14-03-2009 SMP AK

d. Jumlah Anak seluruhnya : 2 ( DUA ) Orang (yang menjadi tanggungan, termasuk yang
tidak masuk dalam daftar Gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (Palsu), saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan hak saya.

Kolaka, 31 Desember 2021

Mengetahui :
Kepala Dinas Dikbud Kab. Kolaka Yang Menerangkan,

ABD. HARIS RAHIM, S.Pd.,M.Pd FATIMAH, S.Pd

Nip. 196401011988031057 NIP. 197503032014122001