SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : Muhamad Solihin, A.Md NIP.199409022022031004

2. Tempat/tgl lahir : Jakarta, 02-09-1994
3. Jenis Kelamin : Pria
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : CPNS
6. Jabatan Struktural/ : PENGELOLA PEMASARAN
Fungsional
7. Pangkat/Golongan : Pengelola, II/C
8. Pada Instansi, Dep./ : DIREKTORAT LAYANAN DAN PENGEMBANGAN USAHA
Lembaga KEMENTERIAN KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA
9. Masa Kerja Golongan : 3 th 0 bl - Masa kerja tambahan - Masa kerja
seluruhnya 3 th 0 bln
10. Digaji menurut : PP No. 15 th.2019 Dengan gaji pokok Rp1.841.440,-
mulai 1 April 2022
11. Alamat/tempat tinggal : Kp. Manggah RT 06 RW 12 No. 94 Kec. Pancoran Mas Kel.
Depok, Kota Depok-Jawa Barat. Pos 16431
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
-
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp 0 - 0 sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp 0 - 0 sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb :
Tanggal
Nama istri/suami/anak Pekerjaan/ Keterangan
No. Kelahiran
Tanggungan Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA)
(umur)
1. -
2.

d. Jumlah anak seluruhnya : 0 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji)

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ternyata tidak
benar (palsu), Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Jakarta, 1 April 2022

Kepala Satuan Kerja/UPT/Stasiun Daerah, Yang menerangkan,

Dedi Suparman, S.Sos.MM Muhamad Solihin

NIP. 196905281991031003 NIP. 199409022022031004
CATATAN :
AK = anak kandung;
AT = anak tiri;
AA = anak angkat
*) = coret yang tidak perlu