SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap/ NIP : OCTAVIANA TITHIN LATOWONG / 19911024 202012 2 018
2. Tempat/tgl. Lahir : Toraja Utara, 24 Oktober 1991
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. A g a m a : Katolik
5. Status Kepegawaian : CPNSD
6. Pangkat / Golongan : CPNS/ III/a
7. Jabatan Struktural / Fungsional: Calon AHLI PERTAMA- PERAWAT
8. Pada Instansi / Lembaga : PEMERINTAH KABUPATEN BUTON
9. Masa Kerja Golongan : 00 tahun 00 bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok
Rp. 2.579.400 x 80% = 2.063,520-
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
b. Dengan mempunyai penghasilan sebesar Rp. ……… perbulan
Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp. ……… perbulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

TANGGAL
NAMA
KELAHIRAN/ PERKAWINAN PEKERJAAN/ KET.
NO SUAMI/ISTRI/ANAK
UMUR SEKOLAH
- - - - -

Jumlah anak seluruhnya ( - ) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar /palsu, saya
bersedia dituntut di muka hakim (Pengadilan) berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI :
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN
PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA Pasarwajo, 18 Januari 2021
KAB.BUTON Yang menerangkan,

Drs. AWALUDDIN OCTAVIANA TITHIN L, S.Kep.,Ns

Pembina Utama Muda, IV/c NIP. 19911024 202012 2 018
NIP. 19680717 198810 1 002