SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap : NAUFAL LAUDZA ISLAMY, A.Md.Tra NIP. 19980823 202102 1 001
2. Tempat/Tgl Lahir : Pekalongan, 23 Agustus 1998
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan/ : CPNS II/C
Status Kepegawaian : CPNS
7. Jabatan Struktural/fungsional : Pengatur Lalu Lintas Jalan
Jenis Kepegawaian : CPNS Daerah Otonom
8. Pada Instansi Dep/Lemb. : Dinas Perhubungan Kota Pekalongan
9. Masa kerja golongan : 3 tahun Masa Kerja Tambahan 1 bulan, masa kerja seluruhnya 3 tahun 1 bulan.
10. Digaji menurut : PP No. 15 Tahun 2019 dengan Gaji Pokok : Rp 1,841,440 ,-
11. Alamat/Tempat Tinggal : Jalan Sulawesi Kergon Gang XI Kelurahan Bendan Kergon
12. No. NPWP :

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya,

a. disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat panghasilan sebesar Rp --- sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp --- sebulan
c. kawin sah dengan :

TANGGAL
Nama Istri / Suami
No. Kelahiran Pekerjaan Penghasilan Keterangan
Tanggungan Perkawinan
( Umur )

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji

e. Jumlah anak seluruhnya - (---) orang, yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan
anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pekalongan, 1 Maret 2021

Mengetahui :
KEPALA DINAS PERHUBUNGAN
KOTA PEKALONGAN Yang Menerangkan,
Drs. SLAMET PRIHANTONO, MM
Pembina Utama Muda NAUFAL LAUDZA ISLAMY,A,Md.Tra
NIP. 19620413 198503 1 010 NIP. 19980823 202102 1 001
 DAFTAR KELUARGA

No.
NAMA TANGGAL LAHIR PEKERJAAN
Urut

ROMZANAH Pekalongan 23-07-1964 Pedagang

DAFTAR KELUARGA

PEKERJAAN NIK

Pedagang 3326066307640000