SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : NNNNNNNNNNNN NIP. 111111111111
2. Tempat / Tanggal lahir : MELAWI, dd-mm-yyyy
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Katholik
5. Status Kepegawaian : CPNS
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Ahli Pertama / Analis Kepegawaian
7. Pangkat / Golongan : III/a
8. Pada Instansi / Departemen : Dinas Kesehatan
9. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun / 0 Bulan
10. Digaji Menurut : Keputusan BUPATI MELAWI NO : 821 / 238 TAHUN 2020
11. Gaji pokok : 80 % X Rp. 2.579.400 = Rp. 2.063.520
12. Alamat / Tempat Tinggal : NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
13. Mulai Kerja : 22 Desember 2020

Menerangkan dengan Sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp.....................................
b. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Pekerjaan / Keterangan

No
Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA)

1 NNNNNNNN Istri
2 NNNNNNNN - - Anak Kandung
c. Jumlah anak seluruhnya 1 (satu) anak yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui, Nanga Pinoh, 02 Agustus 2021

Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
Kabupaten Melawi

dr. AHMAD JAWAHIR NNNNNNNNNN

NIP 19680525 200012 1 005 NIP 111111111111111