SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap :
Ns.Nurhasni, S.Kep Nip. 19770430 200604 2 011
2. Tempat / Tgl.Lahir :
Keumuning, 30 April 1977
3. Jenis Kelamin Pr:
4. A g a m a :
Islam
5. Kebangsaan :
Indonesia
6. Pangkat / Golongan :
Pembina / IV/a
7. Jabatan Struktural / Fungsional :
Perawat Madya
8. Pada Instansi,Dep / Lemb :
Dinas Kesehatan Kab.Aceh Timur
9. Masa kerja Golongan :
16 Tahun 09 Bulan Masa Kerja Tambahan:-
10. Digaji menurut :
PP.No.11 Tahun 2008 Dengan Gaji Pokok Rp. 3.901.500
11. Alamat Lengkap :
Dusun Musdalia Desa Keumuneng Kec.Peureulak
Kabupaten Aceh Timur
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : Ns.Nurhasni, S.Kep
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ……………………………………..
………………………………………………………………………………………………………….
b. Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp………………………………….
c. Mempunyai pension / Pensiun janda : Rp………………………………….
d. Kawin sah dengan

Nama Istri / Tanggal

Pekerjaan / Penghasilan
No. Suami Kelahiran Keterangan
Perkawinan Pendidikan Sebulan
Tanggungan ( Umur )

24 Maret 1983 Karyawan

1. Irham 15 Mei 2015 Rp.1.000.000  
swasta

e. Mempunyai anak – anak seperti dalam daftar disebelah, yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( aa ) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
II. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( aa ) dan ANAK ANGKAT yang masih menjadi
tanggungan tetapi masuk dalam daftar gaji
f. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( Dua ) orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Peureulak, 15 Desember 2020

Ka.Subbag Tata Usaha Yang Menerangkan
UPTD Puskesmas Peureulak

FATIMAH, AM.Keb Ns.NURHASNI, S.Kep

NIP19750707 200701 2 003 NIP.19770430 200604 2 011