S U R AT K E T E R AN G AN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : BOMBA USMAN, SE NIP : 19681010 199204 1 001

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Padang 10 10 1968
3. Jenis Kelamin : Laki laki
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Penata III/c
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 14 Tahun 00 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhya 15 Tahun 03 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010.
: Rp. 3.260.500.
11. Alamat : Jln. Imam Bonjol Gang Beruang N0. 6b Meulaboh

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - 0 Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - 0 Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. Ernaliza. S.Ag 38 Tahun 19 9 - 2001 PNS ISTRI

2. Ullya Baliza Tasya 9 Tahun - Sekolah AK

3. Naifa Carisa Nafathin 4, 5. Tahun - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji )

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh, 07 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. BOMBA USMAN, SE .=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19681010 199204 1 001
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :ROSMA NIP : 19640517 198603 2 002

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Lamie 17-05-1964
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Penata TK.I III/d
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 22 Tahun 0 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya 23 Tahun 7 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010
: Rp. 3.691.100.
11. Alamat : Jln.Imam Bonjol Lr.Drien Datok No.8 Seuneubok Aceh Barat

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - 0 Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - 0 Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. Drs.Muslim Raden, Msi 14-05-1963 26-04-1991 PNS Suami

d. Jumlah anak seluruhnya orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji )

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh, 07 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. R O S M A .=
NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 1964 0517 198603 2 002
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ARMAIDI NIP : 19650930 198910 1 001

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Meulaboh 30 09 - 1965
3. Jenis Kelamin : Laki laki
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawanl
7. Pangkat / Golongan : Penata III/c
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 18 Tahun 0 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhya 18 Tahun 9 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010.
: Rp. 3.139.900.
11. Alamat : Jln. Sisingamangaraja

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - 0 Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - 0 Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. Safrinda 2 04 1968 09 03 - 1990 IRT Istri

2. Rindi Purnama Putra 18 01 1993 - Mahasiswi AK

3. Kalvin Kurniawan 07 04 - 2003 - SD AK

d. Jumlah anak seluruhnya orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ) I orang (Yuli Dian Sari/Tahun1991)

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh, 07 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=.Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. ARMAIDI .=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19650930 198910 1 001
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Syarifah Husnah .A.Md.Keb NIP : 19700424 199011 2 00 1

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Jeuram 24-04-1970
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Penata TK.I III/d
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 18 Tahun 0 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya 18 Tahun 8 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010.
: Rp. 3.469.100 .
11. Alamat : Jln. Bungong Jaroe No. 151 Meulaboh

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - 0 Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - 0 Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. Saifullah SH 01 Juni 1971 3 Juni 1996 PNS Suami

d. Jumlah anak seluruhnya orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji )

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh 07 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. SYARIFAH HUSNAH.A.Md.Keb. =

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19700424 199011 2 001
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ERNIMA NIP : 19600621 198101 2 00 1

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Meulaboh 27-11-1967
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Penata TK.I. III/d
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 19 Tahun 9 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya 26 Tahun 7 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010.
: Rp.4.050.900 .
11. Alamat : Jln. Swadaya N0.51 Meulaboh

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - 0 Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - 0 Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

d. Jumlah anak seluruhnya orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji )

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui :
Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Meulaboh, 10 Juli 2014
Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.=
NIP. 19690604 200212 2 001 =. ERNIMA .=
NIP. 19600621 198101 2 001
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : NILA KESUMA, AMK NIP : 19660314 198603 2 001

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Banda Aceh 05 - 11 - 1959
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I III/d
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 27 Tahun 0 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya 26 Tahun 0 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010.
: Rp.3.927.200.
11. Alamat : Jln. Jln Swadaya Lr. Delima 2 No.11

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - 0 Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - 0 Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

d. Jumlah anak seluruhnya orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji )

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh, 07 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. NILA KESUMA, AMK .=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19591105 198209 2 001
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : HANIFAH.AMK NIP : 19810531 200604 2 018

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Simpang Tiga 31-05-1981
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda III/a
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 06 Tahun 09 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya 09 Tahun 09 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010.
: Rp. 2.064.500 .
11. Alamat : Jln. Syiah Kuala Suak Ribee Meulaboh

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - 0 Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - 0 Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. Firdaus 19- 04- 1976 Kawin PNS Suami

2. Muhammad Syauqi 31- 07- 2009 Tk.Seroja AK

d. Jumlah anak seluruhnya orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji )

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui :
Meulaboh, 07 Juli 2014
Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.=
=. HANIFAH, AMK.=
NIP. 19690604 200212 2 001
NIP. 19810531 200604 2 018
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : NURBAITY NIP : 19680823 198903 2 004

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Alue Bilie 23 08 - 1968
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Penata TK.I. III/d
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 20 Tahun 0 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya 25 Tahun 4Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010.
: Rp.3.578.400.
11. Alamat : Jln.Geuruete Kel.Kuta Padang Kec.Johan Pahlawan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - 0 Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - 0 Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. Huzaifi Ramadhan 27 01 - 1997 - MAS RIAB AK

2 Balqis Anisa 14 07 - 1999 MAS IQ AK

3 Salsabila 22 04 - 2002 MTsS MBO AK

4 Jihan Humairah 26 08 - 2004 MIN MBO AK

d. Jumlah anak seluruhnya orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji )

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh, 07 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. NURBAITY .=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19680823 198903 2 004
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Hj.YULIATI. AMK NIP : 19730601 199302 2 00 1

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Meulaboh 01-06-1973
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Penata TK.I III/d
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 12 Tahun 2 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya 16 Tahun 0 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010.
: Rp. 3.363.200
11. Alamat : Jln. Cendrawasih Lr.Guru Yunus No.02 Ujong Baroh A

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - 0 Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - 0 Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

N0 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. Agus Suhadi 9 8 - 1972 8 9 - 2005 Pedagang Suami

2. Muhammad Hazmy Sahputra 28 9 - 1998 SMA AK
3 Nayla AL-Asyi 05 12 - 2007 SD AK
4 Johan Al Khalil 21 09 2012 - AK

d. Jumlah anak seluruhnya orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji )

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui :
Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Meulaboh, 07 Juli 2014
Yang menerangkan

=. ANDI LIDIAWATI .=
NIP. 19690604 200212 2 001 =. Hj. YULIATI, AMK .=
NIP. 19730601 199302 2 001
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : HAM ZAH NIP : 19700524 200701 1 007

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Paya, 24-05-1970
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda II//a
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 17 Tahun 0 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya 18 Tahun 3 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010.
: Rp. 2.365.200 .
11. Alamat : Jln. Meulaboh T.Tuan Desa Paya Peunaga Kec. Meureubo

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - 0 Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - 0 Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

N0 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. Nurjaliah 05 -03-1974 09-08-1993 IRT Isteri

2. Herijal Saputra 09-03-1994 - Mahasiswa AK

3. Muhammad Dailami 12-12-2001 - SLTP AK

4. Handika Darul Nafis 2008 - SD AK

d. Jumlah anak seluruhnya orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji )

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh, 07 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. H A M Z A H .=
NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19700524 200701 1 007
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : SUZANA LENNY NIP : 19680310 199103 2 006

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Banda Aceh 10-03-1968
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Penata TK.I III/d
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 17 Tahun 0 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya 17 Tahun 1 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010.
: Rp.4.081.115 .
11. Alamat : Lapang Cot Kandeh

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

b. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - 0 Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - 0 Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. Zubaili 09 05 1062 13 10 - 1988 SMA Suami

-
2. Bobby Yolanda Dirgantara 05 10 1989 Mahasiswa AK

3. Gadis Belliana 22 12 1996 - Mahasiswa AK

d. Jumlah anak seluruhnya orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji )

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh, 07 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. SUZANA LENNY .=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19680310 199103 2 006
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : YUSMAIDAR, Amd.Keb NIP : 19660905 198903 2 013

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Blang Pidie , 05-09-1966
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Penata TK.I. III/d
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 21 Tahun 0 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya 22 Tahun 4 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010.
: Rp. 4.443.500 .
11. Alamat : Jln. Manekroo Lrg Gajah N0.4 Meulaboh

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - 0 Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - 0 Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

N0 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. Arsyian 29 01 - 1962 17-07-1990 PT.BRI Suami

2. Benny Apriyanda 30 04 1991 Mahasiswa AK

3. Andri Gunandar 16 08 1994 - Siswa AK

d. Jumlah anak seluruhnya orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji )

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh, 10 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. YUSMAIDAR .=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19660905 198903 2 013
 SU R A T K E T E R A N G A N
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : YUMNADIANSYAH.SE NIP : 19701023 199303 1 007

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Meulaboh 23-10-1970
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda TK.I III/b
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 16 Tahun 0 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya 16 Tahun 3 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010.
: Rp. 3.095.700 .
11. Alamat : Jln. Syiah Kuala Lr. Paro Kuta Padang Meulaboh

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - 0 Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - 0 Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. Inawati 25-12-1975 12 12 -1996 IRT Istri

2, Selivia Farhani 20-09-1997 SMA AK

3. Yasmin Naziha 24-03-2009 TK AK

d. Jumlah anak seluruhnya orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji )

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh, 07 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. YUMNADIANSYAH.SE.=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19701023 199303 1 00 7
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Dra. SUWARNI NIP : 19590405 198101 2 001

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Matangglumpang Dua 05-04-1959
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Pembina IV/a
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 22 Tahun 07 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhya 33 Tahun 10 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010.
: Rp. 4.492.400 .
11. Alamat : Jln. Malem Diwa Lr. Gunong Meuh No.57 Kuta Padang
Meulaboh

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - 0 Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - 0 Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

N0 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. Drs.Fahri Kasim 05-09-1954 18-10-1982 Pensiunan Suami

d. Jumlah anak seluruhnya orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji )

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh, 07 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. Dra. SUWARNI .=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19590405 198101 2 00 1
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : RAMAITA NIP : 19650210 198911 2 00 1

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Keude Tanjong Aceh Barat 10 Februari 1965
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Pembina IV/a
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 14 Tahun 11 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhya 18 Tahun 10 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010.
: Rp. 3.190.500 .
11. Alamat : Jln. Bungong Joroe N0. 24 Seuneubok Meulaboh

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - 0 Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - 0 Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

N0 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1.

d. Jumlah anak seluruhnya orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji )

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui :
Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Meulaboh 1 Februari 2013
Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.=
NIP. 19690604 200212 2 001 =. RAMAITA .=
NIP. 19650210 198911 2 00 1
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ZUNAIMAR NIP : 19690408 199401 2 002

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Keude Teunom,08 04 - 1969
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Stah UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Penata III/c
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 14 Tahun 9 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhya 15 Tahun 8 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010.
: Rp. 2.951.100 .
11. Alamat : Seuneubok Meulaboh Aceh Barat

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - 0 Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - 0 Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

N0 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. Sidik Imhan, S.Sos 30-08-1953 07-03-1991 Pensiunan Suami

d. Jumlah anak seluruhnya orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji )

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Meulaboh, 07 Juli 2014

Mengetahui :
Yang menerangkan
Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan

=. ZUNAIMAR .=
=. Dr.ANDI LIDIAWATI.=
NIP. 19690408 199401 2 002
NIP. 19690604 200212 2 001
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Dr. ANDI LIDIAWATI NIP:19690604 200212 2 001

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Banda Aceh, 04-06-1969
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Penata Tk.I III/d
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 8 Tahun 4 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya 14 Tahun 1 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010.
: Rp. 3.260.500 .
11. Alamat : Jln. Kesehatan No.11 Drien Rampak Meulaboh

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - 0 Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - 0 Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

N0 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. Deswira Diansyah, SE 04 12-1969 09 -03-2001 Karyawan BRI Suami

Meulaboh

2. Al Thariq Daffa Asdira 14 052002 - SLTP AK

3. Mutiara Dira Alifa 01 08- 2011 - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji )

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh, 07 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= Dr.ANDI LIDIAWATI.=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19690604 200212 2 001
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Dr. Susanti NIP : 19691021 200012 2 001

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Banda Aceh, 21 10 - 1970
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Pembina IV/a
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 14 Tahun 0 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhya 15 Tahun 04 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010.
: Rp. 2.717.600 .
11. Alamat : Jln. Kesehatan No. 5 Komplek Perum Dokter

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - 0 Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - 0 Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

N0 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. Alauddin.SE 10 08 1966 Kawin Swasta Suami

2. Meuwya Astrie Israr 17 09 1999 Belum MTsN AK

3. Chairunisa Yasmin Israr 14 07 2004 Belum- SD AK

d. Jumlah anak seluruhnya orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji )

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh 2 Februari 2013

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. Dr. Susanti .=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19681021 200012 2 001
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : MULYANI. AMK NIP : 19640610 198803 2 003

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Meulaboh, 10-06-1964
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Penata TK.I III/d
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 18 Tahun 1 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya 20 Tahun 4 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010.
: Rp. 3.578.400.
11. Alamat : Jl.Cut Nyak Dhien No.63

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - 0 Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - 0 Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

d. Jumlah anak seluruhnya orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji )

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh, 07 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. MULYANI. AMK--.=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19640610 198803 2 003
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : YUFNITA NIP : 19760305 200504 2 001

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Tapak Tuan 05-03-1976
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda III/a
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 12 Tahun 0 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya 12 Tahun 3 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010.
: Rp. 2.633.500.
11. Alamat : Jl.Beringin Maju No.38 Suak Ribee

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - 0 Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - 0 Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. Mustafa Husin 20-10-1967 01-03-1997 Wiraswasta Suami

2. Sofvia Silviana 07 -12-1997 SLTA AK

3. Frisca Musvita Alayda 23-09-2002 MTsN AK

4. Emailza 15-10-2008 SD AK

5. Syakira 03-12-2012 - AK

d. Jumlah anak seluruhnya orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji )

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh, 07Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. YUFNITA .=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP.19760305 200504 2 001
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : SELLY HANDAYANI, A.Md.Keb NIP: 19820811 200604 2 007

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Padang 11-08-1982
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I III/b
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 05 Tahun 6 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya 05 Tahun 6 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010.
: Rp.2.424.700.
11. Alamat : Asrama POM Peunaga Paya Kec.Meureubo Aceh Barat

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - 0 Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - 0 Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. Alamsyah 13 06 - 1983 05 12 - 2007 TNI AD SUAMI

2. Aqil Badransyah 10 01 - 2009 - TK AK

3. Akmal Nadransyah 09 06 - 2012 - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji )

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh, 07 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =.SELLY HANDAYANI, A.Md.Keb-.=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19820811 200604 2 007
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Drg.Erna Marta Kristiana NIP : 19750610 200904 2 005

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Surakarta, 10-06-1975
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Kristen Protestan
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Penata III/c
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 03 Tahun 06 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya 05 Tahun 07 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010.
: Rp 2.308.400
11. Alamat : Jln. Kesehatan Lr. Medis No.6 Meulaboh AcehBarat

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. Hadi Wibawa, SP 11 08 - 1972 11 08 - 2001 S1 Suami

2. Krisandy Surya Wibawa 24 11 - 2003 SD AK

3. Kristian Chandra wibawa 30 04 - 2009 TK AK

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh, 07 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. Drg. ERNA MARTA KRISTIANA -.=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19750610 200904 2 005
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : MULYANI, SKM NIP : 19700825 199001 2 001

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Keude Linteng 25 08- 1970
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Fungsional
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 16 Tahun 0 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya 18 Tahun 0 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010.
Rp. 3.469.100
11. Alamat : Jl.Manek Roo Lr.Singa Kec.Johan Pahlawan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. Ir.H.Babussalam 11 09 - 1963 11 02- 1001 Swasta Suami

2. Balyan Budi Pratama 30 12 - 1991 Mahasiswa AK

3. Ade Rahmat Mulyawan 04 05 - 1995 Eks.Siswa AK

4. Try Adha Riski Ryanda 05-04-1998 Siswa AK

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh, 07 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. MULYANI, SKM .=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19700825 199001 2 001
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : TETY ROSMELI, Amd.Keb NIP :19771115 200701 2 001

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Bale, 15-11-1977
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Pengatur II/c
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 16 Tahun 1 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya 17 Tahun 0 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010.
Rp . 2.569.500
11. Alamat : Desa Leuhan Kec.Johan Pahlawan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. Fachruddin 12 06 - 1969 07 05 - 2000 Wiraswasta Suami

2. Mahyal Fahmi 18 08 2002 SLTP AK

3. Irfan Meldian 06 05 - 2004 SD AK

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh, 10 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. TETY ROSMELI .=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP.19771115 200701 2 001
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : SYAFRIDA YETTI, Amd.Keb NIP : 19780327 200701 2 001

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Rundeng 27-03-1978
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Pengatur II/c
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 16 Tahun 0 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhya 17 Tahun 3 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010.
Rp .2.569.500
11. Alamat : Jl. Tgk Dirundeng Lr.Rajawali No.109

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. Ir. Khairil Ansar 07 -08 1968 02 02 - 1999 Karyawan Suami

Swasta

2. Zhahwa Churairah Ansar 05 10 2000 SLTP AK

3. Adji Farhan Ansar 11 02 - 2003 SD AK

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh, 10 juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. SYAFRIDA YETTI .=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19780327 200701 2 001
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ERNA WINTA NIP : 19781205 200701 2 002

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Meulaboh 5 12 - 1978
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Pengatur II/c
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 16 Tahun 1 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya 17 Tahun 0 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010.
Rp. 2.569.500
11. Alamat : Komplek CRS Leuhan Putro Ijo

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. Sri Deviana 10 12 1997 SMA AK

2. Rizki Dwi Guna 17 04 - 2003 SD AK

3. Putri Assyifa 04 03 - 2007 SD AK

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh, 10 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. ERNA WINTA .=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP.19781205 200701 2 02
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ELFI NEFDIANI. NIP :19651114 199401 2 001

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Jakarta, 14 11 - 1965
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Penata . III/c
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 15 Tahun 03 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhya 15 Tahun 06 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010. Rp.3.128.200.
11. Alamat : Jln.Letnan Mubin Lrg. Rencong No.190 Desa lapang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1.

2.

3.

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh 7 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. ELFI NEFDIANI -.=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19651114 199401 2 001
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : NURILAM NIP :19630427 198602 2 002

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Suak Raya 27 04 - 1963
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Penata TK.I III/d
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 22 Tahun 00 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhya 22 Tahun 05 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010. Rp. 3.691.100.
11. Alamat : Jln. Syah Kuala

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1.

2.

3.

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh 7 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. NURILAM .=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19630427 198602 2 002
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : KHALISNI NIP : 19830304 200312 2 002

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Meulaboh 04-03-1983
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Pengatur II/c
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 9 Tahun 10 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya 10 Tahun 7 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010.
Rp. 2.015.100
11. Alamat : Jl.Manek Roo Lr.Nangka I Kel.Ujong Baroh Kec.Johan
Pahlawan Kab. Aceh Barat

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. Salihin 04 07 - 1974 10 - 8- 2004 SMU Suami

2. Maratil Nabil 25 09 - 2005 MIN AK

3. Dinil Fadhillah 13 11 - 2008 TK AK

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh, 07 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. KHALISNI .=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP.19830304 200312 2 002
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : NURHAYATI NIP : 19761218 200604 2 008

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Aceh Barat 18-12-1976
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Pengatur Tk.I II/d
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : Tahun Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhya 17 Tahun 05 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010.
: Rp. 2.526.600
11. Alamat : Jl.Letkol Rahman Lr.Basoka

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. M. Ryan 23-02-2000 MTsN AK

2. M. Harsya 29-09-2003 SD AK

3. M. Farras 28-01-2010 PAUD AK

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh, 07 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. NURHAYATI -.=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19761218 200604 2 008
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : NURLITA NIP : 19650421 198501 2 001

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Arongan 21 04 - 1965
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Penata TK.I. III/d
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 8 Tahun 6 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya 24 Tahun 6 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010.
: Rp. 3.807.300.
11. Alamat : Komplek Islamic Relief Blang Beurandang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. -

2. -

3. -

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh, 07 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. NURLITA .=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19650420 198501 2 001
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ROSNAH, A.Md.Keb NIP : 19750605 200604 2 016

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Meulaboh, 05 06 - 1975
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Pengatur Tk.I II/d
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 17 Tahun 0 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya 18 Tahun 8 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010.
: Rp. 2.678.200.
11. Alamat : Jln. Putro Ijo Desa Leuhan Kec. Johan Pahlawan
Kab. Aceh Barat

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. Mawardi 06 08 1971 10 08 - 1998 Wiraswasta Suami

2. Wardatul Jannah MR 11 08 1999 Siswi AK

3. Raudhatul Khairi MR 14 10 - 2002 Siswi AK

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh, 07 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. ROSNAH, A.Md.Keb -.=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19750605 200604 2 016
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Dr.H.Said Syuherman.SY.M.Kes. NIP : 19570705 198812 1 001

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Linggi 05 07 - 1957
3. Jenis Kelamin : Laki -laki
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Pembina TK.I. IV/b
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 19 Tahun 04 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhya 24 Tahun 02 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010. Rp. 3.614.300.
11. Alamat : Lrg Kesehatan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. Anna Lely. Harahap 06 08 - 1963 11 03 - 1990 IRT Istri

2. Said Husainy 08 09 1991 Mahasiswa AK

3. Said Fadhillah 04 03 - 1997 SMA AK

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh 1 Februari 2013

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. Dr.H.SAID SYUHERMAN.SY.M.Kes -.=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19570705 198812 2 001
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : HAYATUL WARDANI NIP : 19810101 200604 2 009

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Pidie 01-01-1981
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda III/a
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 06 Tahun 03 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya 08 Tahun 03 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010.
: Rp. 2.651.100.
11. Alamat : Jln. SM.Raja Kel.Drien Ramapak Kec.Johan pahlawan
Kab.Aceh Barat

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. Muslim.Skh 05 05 1978 28 04 - 2007 S1 Suami

2. Nazwa Syakira 26 02 2008 SD AK

3. Nahya Mahira 14 11 - 2010 - AK

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh, 07 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. HAYATUL WARDANI.AMK -.=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19810101 200604 2 009
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : MARDIANA, A.Md.Keb NIP : 19860626 201003 2 002

2. Tempat/ Tgl. Lahir :Tanjong Meulaboh 26-06-1986
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Pengatur II/c
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 4 Tahun 10 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya 05 Tahun 4 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010.
: Rp. 2.464.560.
11. Alamat : Desa Pasie Jambu Kec.Kaway XVI

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. Samsul Bahri 10 07 - 1980 12 03 - 2009 Wiraswasta Suami

2. Juvita Nasari 05 11 - 2010 - AK

3.

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh, 07 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. MARDIANA, A.Md.Keb -.=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19860626 201003 2 002
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : MARDEWI NIP : 19800803 200801 2 004

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Meukek 03 08- 1980
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Pengatur II/c
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 14 Tahun 3 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhya 14 Tahun 6 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010.
Rp. 2.278.300.
11. Alamat : Desa Blang Berandang. Komplek IOM No.18

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1.

2.

3.

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh 07 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. MARDEWI .=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19800803 200801 2 004
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : DARLINA NIP : 19700702 199012 2 001

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Meulaboh, 02 07 - 1970
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Penata III/c
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 16 Tahun 10 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhya 18 Tahun 07 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010. Rp. 2.886.200.
11. Alamat : Jln. Blang Pulo II. Ujung Barah Kec. Johan Pahlawan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. Nasruddin.SE 10 07 1962 04 07 - 1991 Wiraswasta Suami

2. Vira Afrinanda 11 04 - 1992 Ak

3. Rahmad Wahyudinata 28 09 - 1994 Ak

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh Darlina 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. DARLINA-.=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19700702 199012 2 001
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : HERNI AFRIAN NIP : 19780420 200701 2 001

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Seumantok 20-04-1978
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Pengatur II/c
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 14 Tahun 5 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya Tahun Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010.
: Rp. 2.491.100.
11. Alamat : Desa Lapang Dns.Cot Kandeh

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. Syahmidan.Amd 19 02-1971 15-11-1998 D-III Suami

2. Defri Mulia Syahera 26 121999 SLTA AK

3. Zeta Adriyanda Syahar 22 07-2004 SD AK

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh, 07 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. HERNI AFRIAN .=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19800420 200701 2 001
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : SITI ZAHARA.A.Md.Keb NIP : 19791124 200504 2 002

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Tanjong 24 Nopember 1979
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Pengatur II/c
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 13 Tahun 06 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhya 14 Tahun 02 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010. Rp. 2.706.300.
11. Alamat : Desa Leuhan Komplek ARMY

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. Edi Sucipto 01 10 1974 10 Oktober 1998 Swasta Suami

2. Nadirayatul Husna 17 03 - 2000 Ak

3. Nisa Ghelya Haneha 22 02 - 2009 Ak

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui :
Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Meulaboh 7 Juli 2014
Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.=
NIP. 19690604 200212 2 001 =. SITI ZAHARA.A.Md.Keb-.=
NIP.19791124 200504 2 002
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : HERMALINDA, AMK NIP : 19740601 200312 2 005

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Meulaboh, 01-061974
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda III/a
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 14 Tahun 0 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya 14 Tahun 9 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010.
Rp. 2.879.400.
11. Alamat : Jln. Cut Mutia Lrg Delima No.02 Meulaboh Aceh Barat

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. M.Djamil 22 12 1970 22 04 - 1998 PNS Suami

2. M.Alif Rizki 28 04 - 2009 - AK

3.

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh, 07 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. HERMALINDA, AMK .=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19740601 200312 2 005
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : SYARIFAH HANUM NIP : 19650205 198501 2 001

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Nigan 05-02-1965
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Penata TK.I III/d
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 8 Tahun 6 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya 24 Tahun 6 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010.
Rp 3.807.300 .
11. Alamat : Jl.Sm.Raja No.223 Lapang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1.

2.

3.

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh, 07 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. SYARIFAH HANUM .=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19650205 198501 2 001
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ERNITA NIP :19731126 200604 2 001

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Jeuram 26 11 - 1973
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Pengatur II/c
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 15 Tahun 07 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhya 16 Tahun 09 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010. Rp. 2.569.500.
11. Alamat : Lrg. Kedondong Ujung Baroh

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. M. Nasir 07 01 1970 22 - 04 - 1998 Suami

2. M.Rustam 14 05 1999 Ak

3. Alfia Hulmizan 26 10 - 2003 Ak

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui :
Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Meulaboh 7 Juli 2014
Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.=
NIP. 19690604 200212 2 001 =. ERNITA -.=
NIP. 19731126 200604 2 007
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : YUSNANIDAR NIP : 19730504 200604 2 011

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Umong seuribe 04-05-1973
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Pengatur Tk.I II/d
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 19 Tahun 0 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya 19 Tahun 9 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010.
Rp.2.276.600 .
11. Alamat : Dusun Cot Kandeh Desa Lapang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. Arsulaiman 27-11-1971 25-05-1996 TNI-AD Suami

2.

3.

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh, 07 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. YUSNANIDAR .=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19730504 200604 2 011
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : DEWI MARLINA NIP : 19801023 200012 2 002

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Takengon 23 Oktober 1980
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I II/d
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 08 Tahun 00 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhya 08 Tahun 07 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010. Rp.2.163.100.
11. Alamat : Jln. Swadaya Ujung Baroh

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1.

2.

3.

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh 5 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. DEWI MARLINA.=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19801023 200012 2 002
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ELLITA NIP : 19630107 198403 2 003

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Ulee Lheue 07 10 - 1963
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Penata TK.I III/d
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 25 Tahun 3 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya 29 Tahun 3 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010.
Rp 4.448.200
11. Alamat : Jln. Malin Diwa Lr.Bukula Kuta Padang Meulaboh

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. Zulfatan 05 08 1960 07 09 - 1985 PT. PLN Suami

2. Emilia Sasmita 27 04 1993 Mahasiswi AK

3. Afiztlullah 21 12 - 2000 Siswa AK

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh, 07 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. E L L I T A .=
NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19630107 198403 2 003
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : FATIMAH SYAM NIP : 19590710 198201 2 001

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Meulaboh 10 07- 1959
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Penata TK.I III/d
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 28 Tahun Bulan 0 Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhya 18 Tahun 6 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010.
Rp.4.050.900.
11. Alamat : Jln. Gajah Mada No. 4

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. Surya Harahap 02 02 1970 03 Nop 1994 Swasta Suami

2. M. Rizki Rasam 14 04 - 1997 SMA AK

3. Rahmad Dylta 28 09 - 1999 SMP AK

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh, 10 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. FATIMAH SYAM -.=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19590710 198201 2 001
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : RAMISAH.AMK NIP : 19690610 199001 2 001

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Geulumpang Payong, 10 Juni 1969
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Penata TK.I. III/d
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 18 Tahun 0 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhya 24 Tahun 0 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010. Rp.3.045.800.
11. Alamat : Jln. Ujung Barasok Desa Lapang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1.

2.

3.

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh 1 Februari 2013

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. RAMISAH.AMK -.=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19690610 199001 2 001
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : SITI BAIDAH NIP : 19640516 198412 2 001

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Beureugang 16-05-1964
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Penata TK.I III/d
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 24 Tahun 0 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya 29 Tahun 6 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010.
Rp 3.591.800.
11. Alamat : Gp.Drien Rampak Lr.Cot Lawang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. Drs.H. Idrus 10 10 - 1961 24 06 - 1986 PNS Suami

2.

3.

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh, 07 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. SITI BAIDAH .=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP.19640516 198412 2 001
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : DIAN APRILIA, AMK NIP : 19800414 200604 2 003

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Aceh Barat , 14 04 - 1984
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I III/b
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 5 Tahun 6 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhya 6 Tahun 2 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010.
Rp2.424.700.
11. Alamat : Jl.Sm.Raja Gampa Meulaboh Aceh Barat

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1.

2.

3.

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh, 07 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. DIAN APRILIA, AMK.=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19800414 200604 2 003
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ANA FATYANI. AMK. NIP : 19851221 200904 2 003

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Meulaboh, 21 Desember 1985
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Pengatur II/c
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 05 Tahun 00 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhya 07 Tahun 00 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010. Rp2.293.500.
11. Alamat : Jln.Thamrin. Suak Indrapuri.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1.

2.

3.

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh 7 juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. ANA FATYANI.AMK.=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19851221 200904 2 003
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ELI SUSANTI, AMK NIP : 19820115 200604 2 004

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Aceh selatan, 15-01-1982
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda III/a
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 2 Tahun 6 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya 3 Tahun 3 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010.
Rp.2.390.600.
11. Alamat : Jln.H.Daud Dariah II. Lrg Manggis Desa Ujung Baroh

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. Ady Suwarman 04 08 - 1982 10 01 - 2008 POLRI Suami

2. Sabrina Nabila Putri 28 11 - 2010 - - AK

3.

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh, 07 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. ELI SUSANTI, AMK.=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19820115 200604 2 004
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ELISA ROSITA NIP : 19800330 200701 2 001

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Meulaboh 30 03 - 1980
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda TK.I II/b
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 11 Tahun 0 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya 13 Tahun 0 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010.
Rp.2.050.500.
11. Alamat : Jln. Perdaganggan Lr. Seulada Panggong

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. Muslim 30 12 1975 05 04 - 2001 SMK Suami

2. M. Dermawan 10 09 2005 SD AK

3. Suci Putri Lestari 20 06- 2010 TK AK

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh, 07 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. ELISA ROSITA.=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 198003030 200701 2 001
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : AZMARANI NIP : 19750828 200504 2 002

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Alue Bilie, 28 08 - 1975
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Pengatur II/c
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 17 Tahun 06 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhya 17 Tahun 09 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010. Rp.3.261.900.
11. Alamat : Jln Nibong

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. Teuku Zulfikar 13 02 1970 17 - 06 - 2000 PNS Suami

2. Cut Thacha Zara Rahayu 21 03 2001 SD Ak

3. Cut Tara Maqfirah 11 10 - 2005 SD Ak

4 Cut delisa hafiza 09 02 --2013 -- AK

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh 4 JULI 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =.AZMARANI -.=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19750828 200504 2 002
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ERLITA.AMK NIP : 19780525 200504 2 001

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Matang Glumpang Dua 25 Mei 1978
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda TK.I III/b
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 06 Tahun 00 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhya 06 Tahun 09 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010. Rp.1.755.800.
11. Alamat : JLn Abadi Lrg Angsana No.105 Rundeng Kab.Aceh Barat

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. Samsul Bahri 23 12 1971 06 04 - 2000 PNS Suami

2. Ersa Fitria 30 01 2000 Ak

3. Muhammad Farhan 19 09 - 2004 Ak

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh 4 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. ERLITA.AMK -.=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19780525 200504 2 001
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : SORAYA ROSYANTI NIP : 19690714 199203 2 002

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Kota Madya Medan 14-07-1969
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Penata III/c
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 16 Tahun 0 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya 21 Tahun 0 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010.
Rp.2.837.500
11. Alamat : Jln. Nasional No.27 Rundeng Kec. Johan Pahlawan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. - -

2.

3.

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh, 07 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. SORAYA ROSYANTI .=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19690714 199203 2 002
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : JULIANA, Amd.Ak NIP : 19820710 200504 2 002

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Banda Aceh 10-07-1982
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I II/d
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 7 Tahun 6 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya 9 Tahun 2 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010.
Rp. 2.249.800.
11. Alamat : Jln. Syah Kuala LK.IV.Kuta Padang Meulaboh

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. Hendra Sahputra, Sp 02-11-1980 03-08-2007 PNS Suami

2.

3.

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh, 07 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. JULIANA, Amd.Ak -.=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP.19820710 200504 2 002
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : DAHLIANA NIP : 19640618 198903 2 002

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Banda Aceh 18 06 - 1964
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Penata TK.I III/d
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 22 Tahun 0 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya 23 Tahun 4 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010.
Rp.3.482.100
11. Alamat : Jln.Purnama Komp.Transito No.01

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. Muhammad Nasir, SE 25-12-1963 22-05-1989 PNS Suami

2.

3.

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh, 07 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. DAHLIANA .=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19640618 198903 2 002
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : RUSMIATI.AR, SKM NIP : 19650804 198703 2 002

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Latong 04-08-1965
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Penata TK.I III/d
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 22 Tahun 0 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya 22 Tahun 3 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010.
Rp.3.884.800
11. Alamat : Gampa

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. - -

2.

3.

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh, 07 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. RUSMIATI.AR, SKM.=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19650804 198703 2 002
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ELIDAR.AMK. NIP : 19740701 199302 2 001

2. Tempat/ Tgl. Lahir : T.Tuan 1 Juli 1974
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Penata TK.I. III/d
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 16 Tahun 00 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhya 21 Tahun 05 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010. Rp.3.363.200
11. Alamat : Jln. KLK Lrg Seulanga Lapang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. - -

2.

3.

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh 7 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. ELIDAR.AMK -.=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19740701 199302 2 001
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : MALA ROSTINA NIP :19710807 200012 2 001

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Meulaboh 17 Agustus 1971
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda TK.I III/b
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 08 Tahun 04 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhya 08 Tahun 07 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010. Rp.2.579.800
11. Alamat :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. - -

2.

3.

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh 7 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =.MALA ROSTINA -.=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP.19710807 200012 2 001
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : PARIDAH. NIP : 19690910 199001 2 002

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Padang Mancang 10 09 - 1969
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Penata TK.I. III/d
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 18 Tahun 00 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhya 19 Tahun 03 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010. Rp.3.469.100
11. Alamat : Jln. Bakti Pemuda Lrg. Kibas

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. - -

2.

3.

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh 7 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. PARIDAH.=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19690910 199001 2 002
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : R O S N A H. NIP : 19600306 198711 2 001

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Parom 6 Maret 1960
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Penata TK. I. III/d
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 19 Tahun 11 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhya 21 Tahun 09 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010. Rp. 3.665.424
11. Alamat : Drien Rampak

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. Ali Munir 06 06 1966 29 10 - 2004 Swasta Suami

2. Muhammad Quswaini 07 12 - 2004 06 03 - 2012 SD Ak

3.

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh 7 Juni 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. R O S N A H -.=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19600306 198711 2 001
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : DARLINAWATI.AMK. NIP : 19722207 199202 2 001

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Padang 22 Juli 1972
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Penata TK.I. III/d
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 16 Tahun 00 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhya 17 Tahun 05 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010. Rp3.834.048
11. Alamat : Jln. Geurutee Lrg Paro LK.II. Kel Kuta Padang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. Azmi 20 05 - 1963 26 12 - 1992 Dagang Suami

2. Winda Andria Azmi 19 07 - 1993 Ak

3. Mitra Wulandari 19 05 - 1996 Ak

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh 7 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. DARLINAWATI.AMK-.=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19722207 199202 2 001
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : JURIAH DAUD.A.Md.Keb NIP : 19660810 198503 2 001

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Purwodadi 10-08-1966
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Penata TK.I. III/d
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 22 Tahun 0 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhya 23 Tahun 04 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010.
Rp.3.482.100
11. Alamat : Jln. Imam Bonjol Lr. Domba No.8

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. - -

2.

3.

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh 10 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. JURIAH DAUD.A.Md.Keb.=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP.19660810 198510 2 001
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : IRMA HEVALIANI NIP : 19691028 200701 2 006

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Meulaboh, 28 10 - 1969
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda TK.I. II/b
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 17 Tahun 00 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhya 20 Tahun 00 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010. Rp.2.542.900
11. Alamat : Jln. Beringin Maju Desa Suak Ribee

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. Jakir Abu Bakar- 14 06 - 1973 15 05 - 2014 Swasta

2.

3.

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh 7 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. IRMA HEVALIANI.=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19691028 200701 2 006
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : FLORIDA SHANTI NIP : 19780110 200701 2 001

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Meulaboh, 10 Januari 1978
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Pengatur II/c
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 17 Tahun 00 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhya 17 Tahun 05 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010. Rp. 2.569.500
11. Alamat : Jln. Makam Pahlawan No.103 LK.I Gampong Rundeng

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. Yuliar 07 07 - 1973 30 04 - 1998 Wira Swasta Suami

2. Muti Keumala Desi 03 12 1999 Ak

3. Nova Febrianti 27 02 - 2003 Ak

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh 7 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. FLORIDA SHANTI.=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19780110 200701 2 001
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : HARTETY NIP : 19720701 199203 2 003

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Cot Seumeurung 01 07 - 1972
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Penata III/c
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 16 Tahun 07 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhya 17 Tahun 04 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010. Rp.3.226.700.
11. Alamat : Jln. Syiah Kuala Lr, Cempaka Kuning Desa Suak Ribee

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. - -

2.

3.

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh 7 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =.HARTETY.=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19720701 199203 2 003
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : RISTI CHAIRUNNISA.AMKG/ NIP :19891004 201103 2 001

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Banda Aceh 04 Oktober 1989
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Pengatur II/c
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 04 Tahun 10 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhya 05 Tahun 11 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010. Rp. 2.056.100.
11. Alamat : Jln. Syiah Kuala No.108 Kuta Padang Kec.Johan Pahlawan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. - -

2.

3.

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh 7 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =.RISTI CHAIRUNNISA,AMKG.=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP.19891004 201103 2 001
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : DEWI MARLINDA. NIP : 19810606 200012 2 001

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Leuhan 6 Juni 1981
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda TK.I. III/b
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 08 Tahun 00 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhya 08 Tahun 07 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010. Rp.2.734.600
11. Alamat : Desa Leuhan Lr. Putro Ijo

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. - -

2.

3.

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh 7 Juli 2013

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. DEWI MARLINDA.=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19810606 200012 2 001
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : MAULITA DEWI NIP : 19770301 200604 2 013

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Banda Aceh 1 Maret 1977
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I. I II/d
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 06 Tahun 07 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhya 7 Tahun 09 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010. Rp. 2.678.200
11. Alamat : Jln.T.Umar No. 100 Ujung Kalak

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. Mawardi 21 01 1975 Wiraswasta Suami

2. Rassya Tania Islami 10 10 - 2002 Ak

3. M.Rakha Farhanda 06 07 - 2006 Ak

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh 7 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =.MAULITA DEWI.=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19770301 200604 2 013
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : RATNA JUWITA NIP : 19740426 200604 2 004

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Banda Aceh 26 April 1974
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I. II/d
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 19 Tahun 04 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhya 19 Tahun 04 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010. Rp.3.348.500
11. Alamat : Jln. Imam Bonjol

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. SAWALUDDIN 10-12-1966 19 April 1999 SWASTA SUAMI

2. SARAH ZATIRA AWALYAH 06 -04 - 2000 Pelajar Ak

3. M.ZACKY OCZAWIRA 15 10 - 2002 Pelajar Ak

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh 7 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. RATNA JUWITA=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19740426 200604 2 004
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : JAMALUDDIN NIP : 19670512 199101 1 001

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Krung Ceh 12 Mei 1967
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Penata TK.I. III/d
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 17 Tahun 03 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhya 17 Tahun 00 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010. Rp.2.957.500
11. Alamat : Jln Kesehatan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1. Darmiwati 01 05 1968 15 04 - 1993 PNS Istri

2. Rini Andriyani 21 01 1994 Ak

3. Rizki Juliansyah 27 07 - 1999 Ak

4. Jumaidir Wanda 01 05 - 2001 Ak

d.Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh 7 Februari 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. JAMALUDDIN.=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP.19670512 199101 1 001
 S U R AT K E T E R AN G AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Dinda Anggraini NIP : 198880704 201003 2 001

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Sinabang, 04 07 - 1988
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Ag a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
7. Pangkat / Golongan : Pengatur II/c
8. Pada Instansi. Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab Aceh Barat
9. Masa kerja Golongan : 05 Tahun 0 Bulan Masa kerja Tambahan
Masa kerja seluruhya 05 Tahun 04 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010.
: Rp.2.200.500.
11. Alamat : Jln. SM.Raja Desa Lapang Dusun Cot Kandeh

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utamatersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - 0 Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - 0 Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

1 NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGUNGAN SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR ( UMUR ) PERKAWINAN

1.

2.

3.

d. Jumlah anak seluruhnya orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji )

Keterangn ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Meulaboh 7 Juli 2014

Ka. UPTD Puskesmas Johan Pahlawan Yang menerangkan

=. Dr.ANDI LIDIAWATI.= =. DINDA ANGGRAINI .=

NIP. 19690604 200212 2 001 NIP. 19880704 201003 2 001